Bài giảng "An Thần, Giãn Cơ Trong Thở Máy" Bs. Ngô Chí Hiếu - Khoa Hồi Sức Bệnh Viện Tim Hà Nội.

1. Sö dông An thÇn gi·n c¬
trong thë m¸y
Bs. Ng« ChÝ HiÕu
Khoa Håi søc _ BÖnh viÖn tim HN

2. 18th Century Surgery
Original in the Royal College of Surgeons of England, London.

3.  TÇm quan träng an thÇn gi·n c¬ trong thë m¸y
 Ph¸c ®å sö dông an thÇn gi·n c¬ trong thë m¸y
 Tai biÕn trong dïng an thÇn gi·n c¬ trong thë m¸y
Môc tiªu

4. Đại cương
 C¸c yÕu tè g©y sù bÊt æn cho BN TKNT
 Sî h·i, lo l¾ng: m«i truêng, m¸y mãc
 §au ®ín: thñ thuËt, VT, bÖnh
 ¸nh s¸ng, nhiÖt ®é, tiÕng ®éng,…
 Thuèc: adrenalin, dÞch truyÒn,…
 Chế độ m¸y thë

5.  HËu qu¶ c¸c t×nh tr¹ng trªn
 Truíc m¾t:
 Gi¶m oxy m¸u
 Thë chèng m¸y
 ChÊn thu¬ng phæi
 Stress (mÊt ngñ, XHTH,...)
KÐo dµi thêi gian thë m¸y vµ n»m viÖn
L©u dµi: sang chÊn thÇn kinh, t©m thÇn

6. §¹i cu¬ng
 Vai trß c¸c thuèc AT, gi¶m ®au vµ ¸p dông trong TKNT
 Môc ®Ých
 Gi¶m lo l¾ng, KT: Gi¶m nguy c¬ chÊn th¬ng ¸p lùc
 Thë theo m¸y: sù ®ång bé gi÷a bn vµ m¸y thë
 §¸p øng tèt víi stress
 DÔ ch¨m sãc, lµm thñ thuËt: ®Æt èng NKQ
 Gi¶m tiªu thô Oxy vµ s¶n xuÊt CO2

7.  Chua cã ph¸c ®å chuÈn
thèng nhÊt
 Mçi thuèc dïng ®Òu cã uu
nhuîc ®IÓm riªng
 Sö dông tuú thuéc kinh
nghiÖm
An thÇn gi·n c¬

8.  Theo dâi, ®¸nh gi¸ møc ®é an thÇn
 Mét sè b¶ng ®ang ®uîc SD
 OAA: 15®
 B¶ng Cambridge
 RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)
 ¦u : chia ®é cô thÓ
 Nhuîc: khã ¸p dông (dµi, kh«ng phï hîp trong TKNT)

9.  B¶ng RAMSAY
Møc ®é §¸p øng
1 Lo ©u, kÝch thÝch
2 Hîp t¸c, ®Þnh híng, yªn lÆng
3 Ngñ say, chØ ®¸p øng víi mÖnh lÖnh
4 §¸p øng víi tiÕng ®éng m¹nh
5 §¸p øng yÕu ít
6 Kh«ng ®¸p øng
¦u ®iÓm: §¬n gi¶n, phï hîp, ®¸nh gi¸ tu¬ng ®èi chÝnh
x¸c t×nh tr¹ng AT cña BN

10.  Theo dãi TD phô
 AT qu¸ s©u
 HA, h« hÊp
 ø ®äng
 TD tÝch luü
 Môc tiªu dïng AT: ®iÓm RAMSAY 3 (ngñ say, chØ ®¸p
øng víi mÖnh lÖnh)
 C¸c yÕu tè ¶nh háng ®Õn TD cña thuèc AT, gi¶m ®au
 Suy gan, thËn
 Läc m¸u
 T¬ng t¸c thuèc
 Phèi hîp thuèc:  lîi,  h¹i

11.  Theo dâi, ®¸nh gi¸ møc ®é gi¶m ®au
 Dùa vµo:
 Cã nguyªn nh©n ®au râ
 Hái (nÕu tØnh)
 B¶ng luîng gi¸
 VAS (Visual Analog scale): 10 ®
 FACES: 6 møc ®é dùa vµo quan s¸t nÐt mÆt

12.  C¸c ®¸nh gi¸ l©m sµng: khã kh¨n
 Bn dïng gi·n c¬
 sù tu¬ng quan víi ho¹t ®éng thÇn kinh
 §iÖn n·o ®å qua chØ sè BIS (bispectrum index)
tu¬ng quan chÆt chÏ víi Ramsay, RAS, SAS
 Chua cã nghiªn cøu chuÈn khuyÕn c¸o dïng
®¸nh gi¸ cËn l©m sµng

13. Nguyªn t¾c:
 §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng bÖnh nh©n: dinh dìng, chøc
n¨ng gan thËn, tiÒn sö dïng thuèc vµ t¬ng t¸c
thuèc
 TÝnh chÊt thuèc tan trong mì hay kh«ng tan trong
mì
Sö dông thuèc an thÇn

14. Nguyªn t¾c:
 Khëi ®Çu t¸c dông nhanh
 Thêi gian t¸c dông ng¾n, dÔ chØnh liÒu
 Kh«ng tÝch luü thuèc
 Kh«ng ¶nh hëng tíi huyÕt ®éng
 Kh«ng g©y nhÞp tim nhanh, Hc cai thuèc
 Gi¸ rÎ
Lùa chän thuèc an thÇn

15. Tªn gèc: Phencyclidine
Gi¶m ®au g©y mª
Cã t¸c dông ph©n cùc
MÊt sù thøc tØnh
VÉn duy tr× ph¶n x¹: ho
Ketamine

16. T¸c dông phô:
 Mª s¶ng vµ ¶o gi¸c
 T¨ng nhÞp tim, t¨ng huyÕt ¸p
 Gi¶m co bãp c¬ tim
 T¨ng tiÕt ®êm r·i
Ketamine

17. ChØ ®Þnh:
 Gi¶m ®au nhanh nh thay b¨ng, c¾t läc vÕt thu¬ng
 An thÇn thë m¸y hen PQ
 Gi¶m ®au thë m¸y sau phÉu thuËt
Ketamine

18. LiÒu dïng:
 Gi¶m ®au nhanh iv 0,5 – 1 mg/kg, im 2-3 mg
 Gi¶m ®au thë m¸y sau phÉu thuËt: 10-30
mcg/kg/m kÕt hîp víi valium
Ketamine

19. Nhãm ho¸ häc: Benzodiazepine
C¬ chÕ t¸c dông: øc chÕ GABA ë TKTW g©y gi¶m
ngìng co giËt
Khëi ®Çu t¸c dông: 1-3 phót
Thêi gian t¸c dông: 30 phót
Cã ¸I tÝnh víi m« mì g©y tÝch luü thuèc
seduxen

20. T¸c dông phô thuéc theo liÒu
Gi¶m lo ©u
Chèng co giËt
øc chÕ TT h« hÊp kÐm morphine nhng céng hëng
m¹nh khi dïng víi morphine
Ýt t¸c dông lªn hÖ tim m¹ch
seduxen

21.  Do tÝnh tÝch luü thuèc g©y kÐo dµI thêi gian tØnh nªn
Ýt dïng ë d¹ng truyÒn tm
 Chñ yÕu dïng d¹ng liÒu ng¾t qu·ng
seduxen

22.  Lµ d¹ng benzodiazepine tm hay dïng nhÊt
 Khëi ®Çu td rÊt nhanh (0,5-5 phót)
 Thêi gian t¸c dông 2h
 Ph©n bè tèt vµ nhanh vµo m« mì
 Th¶I trõ chñ yÕu qua gan vµ thËn
Midazolam

23.  Midazolam
 Nhãm BZD: chlodiazepoxid (1955), diazepam(1959),
Oxazepam (1961), lorazepam(1971), Midazolam (1976)
 T/c lý hãa: TLPT: 362, tan trong nuíc (pH 3,5), mì (pH 7,4)
 Duîc ®éng häc: hÊp thu tèt: TM, TB, uèng
 G¾n víi Pr huyÕt tu¬ng 96%, vµo n·o nhanh TD nhanh
 ChuyÓn ho¸: qua gan (hÖ Cyt P450)
 Th¶i trõ qua thËn: chñ yÕu díi d¹ng chuyÓn ho¸
 T¸c dông: 2-3ph (TM), 15-30ph (TB)

24.  §éng häc cña midazolam rÊt thay ®æi
 Sau truyÒn tm > 1h => ph©n bè vµo m« mì
 Khi ngõng truyÒn m« mì gi¶I phãng vµo m¸u
 Thêi gian håi phôc l©m sµng kÐo dµI vµI giê tíi vµI
ngµy ®Æc biÖt bn bÐo ph×
Midazolam

25.  T¸c dông gÊp 3 lÇn seduxen
 G©y øc chÕ trung t©m h« hÊp
 Tôt huyÕt ¸p ®Æc biÖt ë bn thiÕu dÞch
 Lùa chän an thÇn gi¶m lo ©u ®Çu tiªn trong ICU
Midazolam

26. LiÒu trong thë m¸y:
 LiÒu bolus 0,5-1mg/kg
 Thay ®æi theo ®¸p øng bn tõ 0,01-0,02 mg/kg/h
 T¨ng liÒu 0,5-1mg mçi 1-3h cho tíi khi ®¹t møc an
thÇn mong muèn
Midazolam

27. Hay sö dông trong ICU
Khëi ®Çu td chËm: 5-10 phót
Thêi gian ho¹t ®éng phô thuéc liÒu kho¶ng 4h sau
liÒu ®Çu 5-10 mg
Liªn hîp víi glucorunide t¹i gan
Th¶I trõ chñ yÕu qua thËn
morphine

28. Hay sö dông trong ICU
 Khëi ®Çu td chËm: 5-10 phót
 Thêi gian ho¹t ®éng phô thuéc liÒu kho¶ng 4h sau
liÒu ®Çu 5-10 mg
 Liªn hîp víi glucorunide t¹i gan
 Th¶I trõ chñ yÕu qua thËn
 T¨ng gi¶I phãng histamine trong hen PQ
morphine

29. Hay sö dông trong ICU
 Khëi ®Çu td chËm: 5-10 phót
 Thêi gian ho¹t ®éng phô thuéc liÒu kho¶ng 4h sau
liÒu ®Çu 5-10 mg
 Liªn hîp víi glucorunide t¹i gan
 Th¶I trõ chñ yÕu qua thËn
morphine

30.  T¨ng gi¶I phãng histamine trong hen PQ
 øc chÕ trung t©m h« hÊp
 Co th¾t c¬ oddi
morphine

31.  Khëi ®Çu td: 3-5 phót
 Thêi gian td chËm kÐm h¬n morphine
 G©y nhÞp nhanh
 Ýt g©y kÝch thÝch gi¶I phãng histamine
 Kh«ng g©y co th¾t c¬ oddi
 DÔ g©y nghiÖn
 Ýt dïng trong ICU
Meperidine- pethidine

32.  D¹ng opioid t¸c dông ng¾n
 T¸c dông m¹nh gÊp 80-100 lÇn morphine
 ChuyÓn ho¸ qua gan vµ th¶I trõ qua thËn nhng Ýt
thay ®æi ®éng häc khi suy gan thËn
 Cã thÓ td kÐo dµI do ph©n bè thuèc tõ mì vµo
m¸u
fentanyl

33.  Khëi ®Çu t¸c dông: 2-5 phót
 Thêi gian t¸c dông: 30-45 phót
 Ýt ¶nh hëng tíi søc co bãp c¬ tim
 G©y gi¶m HA do gi¶m tr¬ng lùc giao c¶m
 LiÒu bolus 25-100 mcg duy tr× 25-100 mcg/h
fentanyl

34.  Lµ thuèc g©y mª tÜnh m¹ch nhãm alkylphenol
 Tan trong mì vµ qua hµng rµo m¸u n·o
 Khëi ®Çu t¸c dông: 1-5 phót phô thuéc liÒu
 Thêi gian t¸c dông rÊt ng¾n (2-8phót)
 HiÕm khi td kÐo dµI > 60 phót sau ngõng truyÒn
Propofol

35.  G©y tôt huyÕt ¸p do gi·n m¹ch, øc chÕ c¬ tim
 §¸p øng tèt víi truyÒn dÞch
 T¸c dông chèng co giËt cßn tranh c·I
 Cã thÓ g©y ngõng thë sau liÒu bolus
 Thêi gian håi phôc rÊt nhanh, kh«ng tÝch luü thuèc
Propofol

36. T¸c dông phô kh¸c
 T¨ng mì m¸u, nªn dõng nÕu triglycerid > 500 g/l
 Toan lactic
 Mét sè b¸o c¸o lo¹n nhÞp tim, suy tim, toan chuyÓn
ho¸ nÕu liÒu > 80 mcg/kg/ph
Propofol

37. LiÒu luîng:
Bolus 0,5 mg/kg hoÆc truyÒn liÒu cao 50 mcg/kg/ph
TruyÒn duy tr×: 17-50 mcg/kg/phót tuú theo møc ®é
cÇn ®¹t
Propofol

38. ChØ ®Þnh dïng thuèc gi·n c¬:
 Phèi hîp kiÓm so¸t hoµn toµn khi an thÇn gi¶m ®au
kh«ng cã hiÖu qu¶
 Trong mét sè thñ thuËt thë m¸y: t¨ng th¸n khÝ cho
phÐp, HPQ nÆng, nghiÖm ph¸p huy ®éng phÕ nang..
 B¾t buéc dung sau khi ®· an thÇn tèt tr¸nh di chøng
vÒ mÆt t©m thÇn
C¸c thuèc gi·n c¬

39. Gåm 2 nhãm:
Gi·n c¬ khö cùc: Sucinyly choline
Kh«ng khö cùc: Tracrium (atracurium) Panvulon
(pancurolium)
gi·n c¬

40. T¸c dông kh«ng mong muèn:
 BÖnh lý thÇn kinh c¬ do dïng gi·n c¬ kÐo dµI
 BÖnh lý c¬, bÖnh lý ®a d©y TK, bÖnh lý khíp tk c¬
 NÆng lªn khi dïng phèi hîp corticoid (Hen PQ)
gi·n c¬

41. Succinyl choline (sucxamethonium)
LiÒu liÖt c¬: 0,5-1mg/kg
Thêi gian t¸c dông: 2-5 phót
TD phô:
T¨ng Kali m¸u
T¨ng ¸p lùc Néi sä, nhÞp chËm
gi·n c¬ succinyl choline

42. Tracrium:
LiÒu t¸c dông: 0,5 mg/kg
Thêi gian t¸c dông: 30-45 phót
TruyÒn tm: 0,25mg/kg/giê
Tù th¶I trõ
G©y gi¶I phãng nhÑ histamine
gi·n c¬ Tracrium, pavulon

43. Pavulon:
• LiÒu t¸c dông: 0,08 mg/kg
• Thêi gian t¸c dông: 60-80 phót
• TruyÒn tm: 0,025mg/kg/giê
• NhÞp tim nhanh
• Th¶I trõ qua thËn vµ ®uêng mËt
gi·n c¬ pavulon

44. CÊp ®é 1
Gi¶m ®au an thÇn
1. Midazolam
2. Morphine
3. Fentanyl
MøC §é dïng an thÇn gi·n c¬

45. CÊp ®é 2
Duy tr×
1. Midazolam
2. Fentanyl
MøC §é dïng an thÇn gi·n c¬

46. CÊp ®é 3:
Sö dông gi·n c¬
1. Tracrium
2. Panvulon
MøC §é dïng an thÇn gi·n c¬

47. Lùa chän:
 T×nh tr¹ng dinh dưìng, cn gan thËn
 BÖnh nguyªn nh©n
MøC §é dïng an thÇn gi·n c¬

48.  Tiªu chuÈn lý tuëng cña thuèc AT:
 TD nhanh, tØnh nhanh khi ngõng thuèc
 TD gi¶m ®au
 Ýt TD phô (HH, TH)
 Kh«ng ®éc, kh«ng tÝch luü, quªn thuËn chiÒu
 DÔ sö dông, gi¸ hîp lý
Bn ngñ gµ cßn thøc tØnh, cßn kh¶ n¨ng
giao tiÕp, thÝch nghi thñ thuËt can thiÖp
(RAMSAY: 2-3)

49. XIN C¶M ¥N !