Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Cấp Cứu Tăng Đường Huyết

Cấp Cứu Tăng Đường Huyết - Biến chứng chuyển hóa cấp do đái tháo đường

  • Login to see the comments

Cấp Cứu Tăng Đường Huyết

  1. 1. Biến chứng chuyển hóa cấp do đái tháo đường ThS. Trịnh Ngọc Anh Khoa Nội tiết – Đái tháo đường – BV Bạch Mai Bộ môn Nội tổng hợp – Trường Đại học Y Hà Nội
  2. 2. Các điểm chính  Nhiễm toan xeton (TXT) và Tăng áp lực thẩm thấu (TALTT) do đái tháo đường (ĐTĐ): - Chẩn đoán - Xử trí ban đầu
  3. 3. Tăng glucose máu cấp  Tăng glucose máu cấp: - Tăng phản ứng - ĐTĐ từ trước - ĐTĐ mới phát hiện  Hậu quả: giảm miễn dịch, rối loạn chức năng nội mạc, gia tăng quá trình viêm, stress oxy hóa
  4. 4. Nhiễm TXT do ĐTĐ  Là cấp cứu rất thường gặp do ĐTĐ, tỷ lệ ngày càng gia tăng  4-9% ĐTĐ nhập viện hàng năm  Chi phí: > $800 triệu/năm  Tỷ lệ tử vong 5-10%: tăng theo tuổi Fishbein HA et al, Diabetes in America, NDDG, 1995; Geiss LS MMWR, CDC Surveill Summ 42:1-20, 1993; Kitabchi, Umpierrez etal, Diabetes Care 24:131-153, 2001
  5. 5. Tỷ lệ nhiễm TXT theo NHDS  Gia tăng 1980 - 2003 Source: CDC/NCHS, National Hospital Discharge Survey (NHDS). www.cdc.gov/nchs /about/major/hdasd/nhds.htm, accessed 12/2008
  6. 6. Số lượng ca nhiễm TXT gia tăng trong > 10 năm qua 1996 2001 2006 60000 70000 80000 90000 100000 110000 120000 130000 140000 Số ca nhiễm TXT tăng mỗi năm 35.11%. Từ < 100,000 ca/năm vào 1996 đến 134,663 ca/năm vào 2006 Source: Center for Disease Control http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/complications_national.htm
  7. 7. Chi phí điều trị nhiễm TXT gia tăng kể từ các năm 90’s Hospitalisation Charges – US estimated at $2.4 billion in 2006 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0 500000 1000000 1500000 2000000 2500000 3000000 DKA Total Annual Hospitalisation Charges, $ ('000s) Key Statistics (Source: HCUP) - 2006 - Number of DKA episodes 136,510 - Mean Length of Stay 3.5 days - Mean charges per episode $17,559 - Total DKA-related Hospitalisation Cost $2.4 billion Source: Center for Disease Control http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/complications_national.htm
  8. 8. Tỷ lệ tử vong theo tuổi < 18 18-44 45-64 65-84 >85 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 Mortality (%) Group (yrs) Overall 2006 mortality rate for DKA: 0.41% Source: Center for Disease Control http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/complications_national.htm
  9. 9. Type 1s account for the majority of primary DKA episodes Primary DKA Episodes 134,663(2006) T1 Child (<20) T1 Adults (>=20) T2 USA Type 2’s account for 34% of primary DKA episodes and over 50% of secondary DKA episodes Source: NHDS, 2006 56% 34% Bệnh gặp chủ yếu ở ĐTĐ typ 1
  10. 10. Yếu tố khởi phát nhiễm TXT
  11. 11. Lâm sàng Dấu hiệu mất nước Dấu hiệu nhiễm toan Biểu hiện khác: - Đau bụng - Rối loạn ý thức - Tụt huyết áp
  12. 12. Solveid Ranijbar –Arc Intern Med 2005
  13. 13. Chẩn đoán  Xác định Δ: - Glucose máu >14.6mmol/l (250mg/dl) - Toan hóa máu với pH <7.3 - Bicarbonate máu <15mmol/l - Cetôn máu cao hoặc cetôn niệu dương tính mạnh  Thở nhanh + Ceton niệu dương tính mạnh + Glucose máu caoPhân độ nặng nhiễm TXT Nhẹ Vừa Nặng pH 7.2 – 7.3 7.1 – 7.2 < 7.1 HCO3- (mmol/l) 10 - 15 5 - 10 < 5
  14. 14. Cận lâm sàng  Creatinin máu tăng  Bạch cầu tăng  CPK, GOT + GPT, Amylase tăng  Na hiệu chỉnh bình thường/giảm, K tăng/bình thường  Tăng Anion gap = Na – (Cl + HCO3)  Giảm Phospho máu  Tăng Cholesterol TP và Triglyceride
  15. 15. Chẩn đoán phân biệt  TXT do rượu  ĐTĐ kèm nhiễm toan: - Toan Lactic - Suy thận - Suy hô hấp
  16. 16. Điều trị nhiễm TXT
  17. 17. Tỷ lệ tử vong do nhiễm TXT đã giảm kể từ 90’ Mortality due to DKA (per annum) Source: Center for Disease Control http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/complications_national.htm DKA Death Rates per 100,000 pop Overall 2006 mortality rate for DKA: 0.41%
  18. 18. Điều trị  Nhanh chóng làm chẩn đoán  Chuyển tuyến kịp thời  Mục tiêu: - Điều trị nhiễm toan bằng insulin TM - Điều chỉnh RLĐG - Bồi phụ dịch - Điều chỉnh glucose máu - Điều trị yếu tố khởi phát
  19. 19. Truyền insulin tĩnh mạch  Chỉ truyền insulin khi K máu >3.5 mmol/l  Dùng insulin thường (Regular) bolus TM 0.1UI/kg hay tiêm bắp 0.3UI/kg  Truyền TM từ 0.1UI/kg/giờ  Chỉnh tốc độ truyền  Khi glucose máu giảm <11.1mmol/l giảm insulin 0.02-0.05UI/kg/giờ duy trì glucose máu 8.3- 11.1mmol/l  pH máu, anion gap về bình thường
  20. 20. Bồi phụ K  K <3.3mmol/l truyền kali 20-30 mmol/h trước dùng Insulin.  3.5<K<5.5 mmol/l: bù 20-30 mmol K cho mỗi 1l dịch truyền vào (ECG không rối loạn, lượng nước tiểu, creatinin máu bình thường)  Bù 40-80 mmol K mỗi 1l dịch truyền vào nếu K<3.5 mmol/l.  K>5.5 mmol/l: không bù K
  21. 21. Truyền dịch  Thiếu hụt: 100ml/kg  2-3l NaCl 0.9% trong 1-3h đầu tiên ổn định DHST;  Duy trì 300-400ml/h + Dùng dung dịch đẳng trương nếu Na máu <150mmol/l + Dùng dung dịch nhược trương 0.45% khi Na máu >150mmol/l)  Khi glucose máu =11.1mmol/l (200mg/dl) truyền thêm glucose 5% 100- 200ml/h kết hợp với truyền muối duy trì glucose máu 8.3-11.1mmol/l.
  22. 22. Một số lưu ý  Hạ K máu  Phù não – xuất huyết não  Quá tải dịch  Nhiễm toan tái phát
  23. 23. Điều trị khác  Bicarbonate - Không sử dụng một cách hệ thống - Chỉ tiến hành ở bệnh viện tuyến trên trong trường hợp nặng  Tìm và điều trị yếu tố khởi phát  Chuyển insulin tiêm dưới da
  24. 24. Thời gian nằm viện trung bình Source:Center for Disease Control http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/complications_national.htm
  25. 25. Thời gian nằm viện kéo dài ở các bệnh nhân lớn tuổi Column4 18-44 45-64 65-84 >85 0 1 2 3 4 5 6 7 Age (Yrs) Source: Center for Disease Control http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/complications_national.htm
  26. 26. Tăng áp lực thẩm thấu do ĐTĐ  Gặp trong ĐTĐ typ 2: mất nước + tăng glucose máu nặng không nhiễm toan  Hiếm gặp hơn TXT, <1% tổng số bệnh nân ĐTĐ nhập viện  Hay gặp ở người già, béo phì  Diến biến bệnh âm thầm 2-3 ngày  Tỷ lệ tử vong cao hơn TXT: 5 - 20 %
  27. 27. B LO O D M USCLE Insulin Bệnh sinh 1. Giảm tiết insulin nhưng không thiếu hụt Không chuyển hóa acid béo  không tạo ce tôn 3. Tăng tân tạo glucose 4. Mất dịch trong lòng mạch
  28. 28. Yếu tố khởi phát  Mất nước nặng: tiêu chảy, ăn uống kém  Các stress nặng  Nhiễm khuẩn nặng  Tai biến mạch máu não  Tai biến điều trị: glucocorticoid, lợi tiểu, phenyltoin, thuốc ức chế miễn dịch
  29. 29. Lâm sàng Dấu hiệu TKTW  Hôn mê: xuất hiện từ từ, mệt, nhức đầu, kém ăn, nôn mửa, đái nhiều, gầy sút cân  hôn mê.  Co giật  Liệt nửa người thoáng qua  Tăng thân nhiệt
  30. 30. Reproduced from Fulop M,Tannenbaum H, Dreyer N. Ketotic hyperosmolar coma. Lancet 1973;2:635
  31. 31. Lâm sàng  Dấu hiệu mất nước toàn thể: véo da (+), nhãn cầu mềm, niêm mạc miệng rất khô, bệnh nhân sút cân  Không có các biểu hiện thở nhanh sâu, ít khi đau bụng  Các biến chứng: - Nhiễm khuẩn - Huyết khối - Chảy máu
  32. 32. Chẩn đoán  Glucose máu >33.4 mmol/l (600mg/dl)  pH >7.3  Bicarbonate >15 mmol/l  Xe tôn máu, xe tôn niệu thấp TALTT TXT Glucose máu (mmol/l) >33.3 >14.6 pH máu >7.3 <7.3 HCO3- (mmol/l) >15 <15 ALTT máu hữu dụng (mOsmol/l) >320 <320 Ceton máu – niệu (-) Cao
  33. 33. Cận lâm sàng  Tăng Na máu hiệu chỉnh = Na đo được + (Glucose – 5.5)x0.3 [mmol/l]  Tăng ALTT máu hiệu dụng = 2 x (Na+K) + Glucose (mOsmol/l)  Tăng ure, creatinin máu
  34. 34. Điều trị  Điều trị ban đầu - Tử vong cao  chuyển tuyến kịp thời - Cấp cứu ban đầu: truyền dịch, bồi phụ K, truyền insulin - Thủ thuật: sonde dạ dày, sonde tiểu, catheter TMTT - Mục tiêu: + Bồi phụ thể tích dịch thiếu hụt + Điều chỉnh RLĐG + Điều chỉnh rối loạn glucose máu + Điều trị yếu tố khởi phát + Dự phòng biến chứng
  35. 35. Bồi phụ thể tích  Thiếu hụt: 100-200ml/kg  Bồi phụ ½ thể tích thiếu hụt trong 12 giờ đầu và ½ còn lại trong 24 giờ tiếp  Bắt đầu truyền NaCl 0.9% với 2-3 lit/1-2h đầu  ổn định các dấu hiệu sinh tồn.  Truyền muối nhược trương 250-500ml/h. Tốc giảm Na <10 mmol/l/24 giờ.  Khuyến khích BN uống nước/Bơm nước qua sonde dạ dày  Glucose máu <16.7mmol/l truyền glucose 5% kết hợp với muối nhược trương 150-250ml/h
  36. 36. Bồi phụ K  K<3.3 mmol/l phải bù K 20-30 mmol/giờ trước truyền insulin  K từ 3.3-5.5 mmol/l bồi phụ 20-30 mmol cho mỗi 1l dịch truyền vào duy trì K máu 4-5 mmol/l  K>5.5 mmol/l không cần truyền thêm K, theo dõi điện giải đồ 2 giờ/lần
  37. 37. Truyền insulin  Đảm bảo thể tích dịch lòng mạch + K >3.3 mmol/l  Bolus TM insulin regular 0.1UI/kg  Truyền TM 0.05-0.1UI/kg/h, mục tiêu giảm 2.8 – 5 mmol/l/giờ (Kittabbchi 2009)  Chỉnh liều theo glucose mao mạch.  Glucose <16.7mmol/l truyền glucose 5% + giảm insulin 0.02-0.05UI/kg/giờ  Duy trì glucose máu 14-16.7mmol/l  bệnh nhân tỉnh, ăn đường miệng
  38. 38. Một số lưu ý  Sốc – tụt huyết áp  Hạ K máu  Phù não  Quá tải dịch  Huyết khối
  39. 39. Điều trị khác  Kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn  Heparin trọng lượng phân tử thấp liều cao đến khi bệnh nhân đi lại được. Nguy cơ huyết khối TM sâu TALTT do ĐTĐ Nhiễm khuẩn huyết Đợt câp bệnh hệ thống ĐTĐ không có biến chứng Hazard ratio 16.3 19.3 21 3.0 CI 10 - 25 13 - 29 15 - 31 2.1 – 4.5 Keenan CR 2007: High risk for venous thromboembolism in diabetics with hyperosmolar state: comparison with other acute medical illnesses
  40. 40. Điều trị  Chuyển insulin tiêm dưới da: Bn tỉnh, ăn đường miệng, ALTT <320 mOsmol/kg  Thời gian trung bình: 72 giờ  Tập vận động càng sớm càng tốt  Giáo dục dự phòng biến chứng về sau
  41. 41. Tóm tắt  Nhiễm TXT và TALTT là 2 biến chứng nguy hiểm, chẩn đoán: glucose, ALTT, khí máu, ce tôn máu – niệu  Cấp cứu nhiễm TXT ưu tiên insulin, lưu ý điện giải đồ  Cấp cứu TALTT ưu tiên bồi phụ dịch, điện giải, insulin, dự phòng huyết khối  Tử vong: sốc, hạ K máu, phù não

×