Cấp Cứu Tăng Đường Huyết - Biến chứng chuyển hóa cấp do đái tháo đường

1. Biến chứng chuyển hóa cấp do đái
tháo đường
ThS. Trịnh Ngọc Anh
Khoa Nội tiết – Đái tháo đường – BV Bạch Mai
Bộ môn Nội tổng hợp – Trường Đại học Y Hà Nội

2. Các điểm chính
 Nhiễm toan xeton (TXT) và Tăng áp lực thẩm
thấu (TALTT) do đái tháo đường (ĐTĐ):
- Chẩn đoán
- Xử trí ban đầu

3. Tăng glucose máu cấp
 Tăng glucose máu cấp:
- Tăng phản ứng
- ĐTĐ từ trước
- ĐTĐ mới phát hiện
 Hậu quả: giảm miễn dịch, rối loạn chức năng
nội mạc, gia tăng quá trình viêm, stress oxy
hóa

8. Nhiễm TXT do ĐTĐ
 Là cấp cứu rất thường gặp do ĐTĐ, tỷ lệ ngày càng
gia tăng
 4-9% ĐTĐ nhập viện hàng năm
 Chi phí: > $800 triệu/năm
 Tỷ lệ tử vong 5-10%: tăng theo tuổi
Fishbein HA et al, Diabetes in America, NDDG, 1995; Geiss LS MMWR, CDC Surveill Summ 42:1-20, 1993;
Kitabchi, Umpierrez etal, Diabetes Care 24:131-153, 2001

9. Tỷ lệ nhiễm TXT theo NHDS
 Gia tăng 1980 - 2003
Source: CDC/NCHS, National Hospital Discharge Survey (NHDS). www.cdc.gov/nchs
/about/major/hdasd/nhds.htm, accessed 12/2008

10. Số lượng ca nhiễm TXT gia tăng trong > 10 năm
qua
1996 2001 2006
60000
70000
80000
90000
100000
110000
120000
130000
140000
Số ca nhiễm TXT
tăng mỗi năm
35.11%.
Từ < 100,000
ca/năm vào 1996
đến 134,663
ca/năm vào 2006
Source: Center for Disease Control
http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/complications_national.htm

11. Chi phí điều trị nhiễm TXT gia tăng kể từ các
năm 90’s
Hospitalisation Charges – US
estimated at $2.4 billion in 2006
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
DKA Total Annual
Hospitalisation Charges, $ ('000s)
Key Statistics (Source: HCUP) - 2006
- Number of DKA episodes 136,510
- Mean Length of Stay 3.5 days
- Mean charges per episode $17,559
- Total DKA-related
Hospitalisation Cost $2.4 billion
Source: Center for Disease Control
http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/complications_national.htm

12. Tỷ lệ tử vong theo tuổi
< 18
18-44
45-64
65-84
>85
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
Mortality (%)
Group (yrs)
Overall 2006
mortality rate for
DKA: 0.41%
Source: Center for Disease Control
http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/complications_national.htm

13. Type 1s account for the majority
of primary DKA episodes
Primary DKA Episodes
134,663(2006)
T1 Child (<20)
T1 Adults (>=20)
T2
USA
Type 2’s account for 34% of primary DKA episodes and over
50% of secondary DKA episodes
Source: NHDS, 2006
56%
34%
Bệnh gặp chủ yếu ở ĐTĐ typ 1

14. Yếu tố khởi phát nhiễm TXT

15. Lâm sàng
Dấu hiệu mất nước
Dấu hiệu nhiễm toan
Biểu hiện khác:
- Đau bụng
- Rối loạn ý thức
- Tụt huyết áp

17. Solveid Ranijbar –Arc Intern Med 2005

18. Chẩn đoán
 Xác định Δ:
- Glucose máu >14.6mmol/l (250mg/dl)
- Toan hóa máu với pH <7.3
- Bicarbonate máu <15mmol/l
- Cetôn máu cao hoặc cetôn niệu dương tính mạnh
 Thở nhanh + Ceton niệu dương tính mạnh + Glucose
máu caoPhân độ nặng
nhiễm TXT
Nhẹ Vừa Nặng
pH 7.2 – 7.3 7.1 – 7.2 < 7.1
HCO3- (mmol/l) 10 - 15 5 - 10 < 5

20. Cận lâm sàng
 Creatinin máu tăng
 Bạch cầu tăng
 CPK, GOT + GPT, Amylase tăng
 Na hiệu chỉnh bình thường/giảm, K tăng/bình
thường
 Tăng Anion gap = Na – (Cl + HCO3)
 Giảm Phospho máu
 Tăng Cholesterol TP và Triglyceride

21. Chẩn đoán phân biệt
 TXT do rượu
 ĐTĐ kèm nhiễm toan:
- Toan Lactic
- Suy thận
- Suy hô hấp

22. Điều trị nhiễm TXT

23. Tỷ lệ tử vong do nhiễm TXT đã giảm kể từ 90’
Mortality due to DKA (per annum)
Source: Center for Disease Control
http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/complications_national.htm
DKA Death Rates per 100,000 pop
Overall 2006 mortality rate for DKA: 0.41%

24. Điều trị
 Nhanh chóng làm chẩn đoán
 Chuyển tuyến kịp thời
 Mục tiêu:
- Điều trị nhiễm toan bằng insulin TM
- Điều chỉnh RLĐG
- Bồi phụ dịch
- Điều chỉnh glucose máu
- Điều trị yếu tố khởi phát

25. Truyền insulin tĩnh mạch
 Chỉ truyền insulin khi K máu >3.5 mmol/l
 Dùng insulin thường (Regular) bolus TM 0.1UI/kg
hay tiêm bắp 0.3UI/kg
 Truyền TM từ 0.1UI/kg/giờ
 Chỉnh tốc độ truyền
 Khi glucose máu giảm <11.1mmol/l giảm insulin
0.02-0.05UI/kg/giờ duy trì glucose máu 8.3-
11.1mmol/l  pH máu, anion gap về bình thường

26. Bồi phụ K
 K <3.3mmol/l truyền kali 20-30 mmol/h trước
dùng Insulin.
 3.5<K<5.5 mmol/l: bù 20-30 mmol K cho mỗi
1l dịch truyền vào (ECG không rối loạn, lượng
nước tiểu, creatinin máu bình thường)
 Bù 40-80 mmol K mỗi 1l dịch truyền vào nếu
K<3.5 mmol/l.
 K>5.5 mmol/l: không bù K

27. Truyền dịch
 Thiếu hụt: 100ml/kg
 2-3l NaCl 0.9% trong 1-3h đầu tiên ổn định DHST;
 Duy trì 300-400ml/h
+ Dùng dung dịch đẳng trương nếu Na máu <150mmol/l
+ Dùng dung dịch nhược trương 0.45% khi Na máu >150mmol/l)
 Khi glucose máu =11.1mmol/l (200mg/dl) truyền thêm glucose 5% 100-
200ml/h kết hợp với truyền muối duy trì glucose máu 8.3-11.1mmol/l.

28. Một số lưu ý
 Hạ K máu
 Phù não – xuất huyết não
 Quá tải dịch
 Nhiễm toan tái phát

29. Điều trị khác
 Bicarbonate
- Không sử dụng một cách hệ thống
- Chỉ tiến hành ở bệnh viện tuyến trên trong
trường hợp nặng
 Tìm và điều trị yếu tố khởi phát
 Chuyển insulin tiêm dưới da

30. Thời gian nằm viện trung bình
Source:Center for Disease Control
http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/complications_national.htm

31. Thời gian nằm viện kéo dài ở các
bệnh nhân lớn tuổi
Column4
18-44
45-64
65-84
>85
0 1 2 3 4 5 6 7
Age (Yrs)
Source: Center for Disease Control
http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/complications_national.htm

33. Tăng áp lực thẩm thấu do ĐTĐ
 Gặp trong ĐTĐ typ 2: mất nước + tăng
glucose máu nặng không nhiễm toan
 Hiếm gặp hơn TXT, <1% tổng số bệnh nân
ĐTĐ nhập viện
 Hay gặp ở người già, béo phì
 Diến biến bệnh âm thầm 2-3 ngày
 Tỷ lệ tử vong cao hơn TXT: 5 - 20 %

34. B
LO
O
D
M
USCLE
Insulin
Bệnh sinh
1. Giảm tiết insulin nhưng không
thiếu hụt
Không chuyển hóa acid béo
 không tạo ce tôn
3. Tăng tân tạo glucose
4. Mất dịch trong lòng mạch

35. Yếu tố khởi phát
 Mất nước nặng: tiêu chảy, ăn uống kém
 Các stress nặng
 Nhiễm khuẩn nặng
 Tai biến mạch máu não
 Tai biến điều trị: glucocorticoid, lợi tiểu, phenyltoin,
thuốc ức chế miễn dịch

37. Lâm sàng
Dấu hiệu TKTW
 Hôn mê: xuất hiện từ từ, mệt, nhức đầu, kém
ăn, nôn mửa, đái nhiều, gầy sút cân  hôn
mê.
 Co giật
 Liệt nửa người thoáng qua
 Tăng thân nhiệt

38. Reproduced from Fulop M,Tannenbaum H, Dreyer N. Ketotic hyperosmolar coma. Lancet 1973;2:635

39. Lâm sàng
 Dấu hiệu mất nước toàn thể: véo da (+), nhãn cầu mềm,
niêm mạc miệng rất khô, bệnh nhân sút cân
 Không có các biểu hiện thở nhanh sâu, ít khi đau bụng
 Các biến chứng:
- Nhiễm khuẩn
- Huyết khối
- Chảy máu

40. Chẩn đoán
 Glucose máu >33.4 mmol/l (600mg/dl)
 pH >7.3
 Bicarbonate >15 mmol/l
 Xe tôn máu, xe tôn niệu thấp
TALTT TXT
Glucose máu (mmol/l) >33.3 >14.6
pH máu >7.3 <7.3
HCO3- (mmol/l) >15 <15
ALTT máu hữu dụng
(mOsmol/l)
>320 <320
Ceton máu – niệu (-) Cao

41. Cận lâm sàng
 Tăng Na máu hiệu chỉnh
= Na đo được + (Glucose – 5.5)x0.3 [mmol/l]
 Tăng ALTT máu hiệu dụng
= 2 x (Na+K) + Glucose (mOsmol/l)
 Tăng ure, creatinin máu

42. Điều trị
 Điều trị ban đầu
- Tử vong cao  chuyển tuyến kịp thời
- Cấp cứu ban đầu: truyền dịch, bồi phụ K, truyền insulin
- Thủ thuật: sonde dạ dày, sonde tiểu, catheter TMTT
- Mục tiêu:
+ Bồi phụ thể tích dịch thiếu hụt
+ Điều chỉnh RLĐG
+ Điều chỉnh rối loạn glucose máu
+ Điều trị yếu tố khởi phát
+ Dự phòng biến chứng

43. Bồi phụ thể tích
 Thiếu hụt: 100-200ml/kg
 Bồi phụ ½ thể tích thiếu hụt trong 12 giờ đầu và ½ còn lại
trong 24 giờ tiếp
 Bắt đầu truyền NaCl 0.9% với 2-3 lit/1-2h đầu  ổn định
các dấu hiệu sinh tồn.
 Truyền muối nhược trương 250-500ml/h. Tốc giảm Na <10
mmol/l/24 giờ.
 Khuyến khích BN uống nước/Bơm nước qua sonde dạ dày
 Glucose máu <16.7mmol/l truyền glucose 5% kết hợp với
muối nhược trương 150-250ml/h

45. Bồi phụ K
 K<3.3 mmol/l phải bù K 20-30 mmol/giờ
trước truyền insulin
 K từ 3.3-5.5 mmol/l bồi phụ 20-30 mmol cho
mỗi 1l dịch truyền vào duy trì K máu 4-5
mmol/l
 K>5.5 mmol/l không cần truyền thêm K, theo
dõi điện giải đồ 2 giờ/lần

46. Truyền insulin
 Đảm bảo thể tích dịch lòng mạch + K >3.3 mmol/l
 Bolus TM insulin regular 0.1UI/kg
 Truyền TM 0.05-0.1UI/kg/h, mục tiêu giảm 2.8 – 5
mmol/l/giờ (Kittabbchi 2009)
 Chỉnh liều theo glucose mao mạch.
 Glucose <16.7mmol/l truyền glucose 5% + giảm
insulin 0.02-0.05UI/kg/giờ  Duy trì glucose máu
14-16.7mmol/l  bệnh nhân tỉnh, ăn đường miệng

47. Một số lưu ý
 Sốc – tụt huyết áp
 Hạ K máu
 Phù não
 Quá tải dịch
 Huyết khối

48. Điều trị khác
 Kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn
 Heparin trọng lượng phân tử thấp liều cao đến khi
bệnh nhân đi lại được.
Nguy cơ huyết
khối TM sâu
TALTT do
ĐTĐ
Nhiễm khuẩn
huyết
Đợt câp bệnh
hệ thống
ĐTĐ không có
biến chứng
Hazard ratio 16.3 19.3 21 3.0
CI 10 - 25 13 - 29 15 - 31 2.1 – 4.5
Keenan CR 2007: High risk for venous thromboembolism in diabetics with hyperosmolar state: comparison with
other acute medical illnesses

49. Điều trị
 Chuyển insulin tiêm dưới da: Bn tỉnh, ăn
đường miệng, ALTT <320 mOsmol/kg
 Thời gian trung bình: 72 giờ
 Tập vận động càng sớm càng tốt
 Giáo dục dự phòng biến chứng về sau

50. Tóm tắt
 Nhiễm TXT và TALTT là 2 biến chứng nguy hiểm, chẩn
đoán: glucose, ALTT, khí máu, ce tôn máu – niệu
 Cấp cứu nhiễm TXT ưu tiên insulin, lưu ý điện giải đồ
 Cấp cứu TALTT ưu tiên bồi phụ dịch, điện giải, insulin, dự
phòng huyết khối
 Tử vong: sốc, hạ K máu, phù não