Bài giảng hình ảnh học thần kinh sọ não GS Clarisse. Tải bài giảng tại: https://hinhanhykhoa.com/

1. Tai biến mạch não Hình ảnh
. Tất cả các bệnh nhân nghi tai biến mạch não đều cần được chụp Cắt lớp vi tính (CLVT) không tiêm thuốc cản quang cấp cứu
CLVT giúp: - Phân biệt tai biến mạch não (TBMN) là nhồi máu hay thiếu máu
- Xác định:. Các tổn thương: vị trí, số lượng, kích thước...?
. Các hậu quả của tổn thương lên các cấu trúc bình thường: giãn não thất, thoát vị?
. Các nhà lâm sàng cần có các dữ kiện sau:
. Triệu chứng lâm sàng: - Tri giác, liệt nửa người, thất ngôn, liệt thần kinh sọ?.... Xảy ra cố định hay tạm thời?
- Tuổi? tình trạng toàn thân? Tiền sử? Cao huyết áp, đái đường, viêm mạch chi dưới, nhồi máu cơ tim?
. CLVT, các xét nghiệm cơ bản
Những dư kiện này cho phép: . Xác lập tổng kê tổn thương
. Xác định bệnh nguyên
. Chỉ định: - Nếu có thể trong một thời gian ngắn 1 phim chụp Cộng hưởng từ (CHT) sọ não
- Ngay lập tức một siêu âm Doppler mạch cổ , 1 Doppler qua thực quản
. Xác định điều trị
. Xác định tiên lượng
. Trường hợp đặ biệt là chỉ định tiêm tiêu sợi huyết cấp cứu. Khi đó cần có chụp CLVT hoặc nếu có thể chụp CHT tối cấp, tối đa là trong
3h sau khi có những triệu chứng lâm sàng đầu tiên.
. Trong thực tế, chẩn đoán trên CLVT có thể đưa ra là:
- Một nhồi máu não:
. Chỉ định 1 siêu âm Doppler các động mạch cổ
. Nếu Doppler bình thường hay chỉ có một hẹp động mạch (ĐM)dưới 50%: làm CHT sọ não
. Nếu Doppler phát hiện một hẹp trên 50%: làm một CHT các động mạch cổ và CHT sọ não
... CHT làm chỉ 1 khám xét hay nếu có thể cả 2: CHT sọ rồi mới làm CHT động mạch cổ
Tổng hợp: - Lâm sàng (tiếng thổi của động mạch cảnh?) + Doppler + CHT động mạch cổ ( hẹp trên 70%):
Nếu phù hợp: quyết định ngay một phẫu thuật hay nong ĐM (ĐM cảnh, ĐM sống)
Nếu không phù hợp: Làm ngay Angioscanner ( chụp mạch trên CLVT) / máy CLVT đa dãy đầu dò
Làm lại Doppler bởi một bác sĩ khác để đối chiếu
- Một máu tụ sâu, ở người cao tuổi: dừng, không chụp CHT, chụp mạch, chỉ theo dõi tiến triển trên VLVT
Nếu máu tụ ở thùy, chảy máu màng não, máu tụ sâu trong nhu mô ở người trẻ: Chụp mạch cảnh và sống nền, chụp luôn CHT

2. - 2 / Tiến triển theo thời gian của các nhồi máu não
- 4h tới ngày thứ 5: phù não mạch sinh
Các dấu hiệu trên CLVT, CHT: T1 , T2 , xung khuyếch tán (diffusion)
- Ngày thứ 5 tới 60: . Hoạt động của các đại thực bào = phù, tăng tính thấm các mao mạch
Hậu quả : - ‘’ Hiệu ứng sương mù - fogging effect ‘’ trên CLVT: CLVT không tiêm bình thường
- Đồng thời có nhồi máu phù não-chảy máu
- ... Ngấm thuốc cản quang
- ... Hoại tử phần vỏ dạng mảnh
. Giãn mạch: tưới máu ‘’ xa xỉ (de luxe) ‘’
Trường hợp đặc biệt: Bệnh thoái hóa dạng bột , bệnh mạch của cao huyết áp, Bệnh mạch sau hồi phục (angiopathie posterieure
reversible) , CADASIL
- Muộn: - Nhồi máu ổ khuyết, teo não, khuyết não chất trắng (leuco araiose) , giãn khoảng Virchov Robin
- Đồng thời : Sẹo thần kinh đệm (gliose cicatricielle) , khoang rỗng não (cavité porencephalique)
- Rất sớm : tiêm tiêu sợi huyết cấp cứu? Hình ảnh trong 3h đầu sau khi có các dấu hiệu lâm sàng
- 3 / Hình ảnh và bệnh nguyên của các nhồi máu não: tim, động mạch chủ và các động mạch vùng cổ, các động mạch não
. Các ĐM cổ: xơ vữa? Loạn sản xơ cơ ĐM? Các hậu qua: lóc tách? Hẹp ? Huyết khối ?
. Các ĐM não: nhồi máu và phình động mạch, nhồi máu và lóch tách động mạch não, thoái hóa dạng bột
Viêm mạch: lupus , bệnh Gougerot ...
- ĐM não trước - ĐM mạch mạc trước
- ĐM não giữa - ĐM thân nền, các ĐM tiểu não
- ĐM não sau - Nhồi máu vùng giáp ranh
- 1 / Vị trí và hình thái nhồi máu não: Vùng tưới máu của các động mạch
Nhồi máu não Hình ảnh
hinhanhykhoa.com

3. qui trình khám CHT
Nhồi máu não thực sự trên lâm sàng hay thiếu máu não thoáng qua
- 1 / Có thể làm 2 lần CHT, cách nhau một hay vài ngày :
- Khám lần 1 :sọ :
- T1 ngangl SE
- khuếch tán b 1000 và bản đồ ADC
- T2 ngang FLAIR
- T2 * ngang
- T2 đứng ngang SE echo muộn
( - hiếm khi làm T1 gado : chỉ tiêm duy nhất trong trường hợp can thiệt khi có hẹp ĐM... Không mổ khi nhồi máu có
dấu hiệu phá vỡ hàng rào máu não )
- Khám lần 2 : các động mạch cổ và ĐM não:
- làm lại chuỗi xung T1 SE và T2 FLAIR ngangnếu khoảng cách giữa 2 lần chụp trên 36H:
Tiến triển giải phẫu của ổ nhồi máu??
- lóc tách các ĐM cổ? T1 fat sat cắt ngang từ C5 tới nền sọ
- nghiên cứu đa giác Willis : dòng chảy động mạch trên TOF 3D , sử lý hình ảnh
- Chụp mạch CHT: chụp mạch các động mạch vùng cổ và sọ, 50 lát cắt mặt phẳng trán, xử lý hình ảnh
- chụp sọ: T1 gadolinium ngang , không làm ở lần khám 1 , đánh giá phá vỡ hàng rào máu não?
- 2 / Những thông tin thu được ở lần chụp CHT 1 : dài 30 phút
. Sọ : 5 xung cơ bản
- T1ngang SE - khuyếch tán và bản đồ ADC ngang - T2 ngang FLAIR - T2 * ngang- T2 SE đứng dọc
echo muộn
. Tiếp theo
- Lâm sàng nghi lóc tách ĐM vùng cổ : T1 ngang Fat Sat ... trước tiêm thuốc Gado
- Nếu có thể nghiên cứu đa giác Willis : TOF 3D ... trước tiêm thuốc Gado
- Nghi hẹp động mạch cảnh, ĐM sống ( tai biến thoáng qua, tiếng thổi, viêm đa mạch, siêu âm Doppler hẹp có ý nghĩa
Chụp mạch trên CHT dự kiến trước khi chụp bệnh nhân / đường tĩnh mạch
50 lớp, mặt phảng trán, 1 mm , trong 30 giây sau tiêm gado , xử lý hình ảnh các động mạch cổ và sọ
Nều đã có chụp mạch CHT : chụp sọ - T1 gado ngang : đánh giá hàng rào máu não

4. 3 / Trường hợp đặc biệt : Nhồi máu dưới 4h / Chỉ định tiêm tiêu sợi huyết ?
Các khả năng - 3 - 1 : không có CHT ngay lập tức:
CLVT không tiêm thuốc cản quang, hoặc có tiêm nếu có thể+ chụp mạch trên CLVT+ CLVT tưới máu
- 3 - 2 : có CHT ngay lập tức : làm CHT, có nhiều thông tin hơn CLVT
3 - 1 . Hoặc protocole ‘’ đơn giản ‘’ : lâm sàng + CLVT không tiêm cản quang ( chất lượng cao ) bình thường
. Quyết định tiêm tiêu sợi huyết chỉ dựa trên lâm sàng+ CLVT , nhưng cấn đảm bảo các tiêu chuẩn an toàn cụ thể
. Thái độ ít tốn kém và cho phép tận dụng được thời gian : không làm CHT
Các tiêu chuẩn lâm sàng: . Giảm-mất vân động đột ngột, thất ngôn, liệt TK sọ ... Và không cải thiện lâm sàng
. Nguy cơ rấtcao có TBMN :tuổi, tiền sử bệnh động mạch
. Không có tiền sử đau nửa đầu , không chấn thương , không có tăng áp lực nội sọ
. Không có tiền sử viêm tắc tĩnh mạch
CLVT không tiêm cản quang : bình thường , đặc biệt . Không có khối tăng tỉ trọng / máu cục
. Không có khối giảm tỉ trọng / nhồi máu phù não cố định
. Loại trừ tụ máu dưới màng cứng , một khối choán chỗ: u , abcès ...
. Xoang tĩnh mạch bình thường ... Có nghi ngờ: tiêm : viêm tắc tĩnh mạch ?
xét nghiệm cấp : loại trừ giảm đường huyết, nhiễm độc
. Nếu có CLVT đa dãy đầu dò cáp cứu
và tốt hơn có thể làm, đọc 1 CLVT tưới máu cũng như chụp mạch-CLVT :
. Sau CLVT không tiêm , bìnhthườngl
. CLVT tưới máu, chụp mạch-CLVT : . Thông xuốt của các mạch não ? Huyết khối ĐM não giữa ?
. Lưu lượng máu não , thể tích máu não : vùng còn có thể hồi phục?
3 – 2 . Nếu tốt nhất làm CHT ngay lập tức để xác định vùng còn có thể hồi phục
- scout view, T1 SE ngang, hoặc T1 SE đứng dọc để định vị
- Hình ảnh CHT khuyếch tán và bản đồ ADC
- T2 FLAIR ngang
- T2 * ngang
- Dòng ĐM trên TOF 3D / đa giác Willis , ĐM não giữa , thân nền
- đồng thời tìm bóc tách ĐM vùng cổ : T1 ngang Fat Sat , từ C4 tới nền sọ
(trước tiêm Gado )
- Hình ảnh CHT khuyếch tán và sử lý hình ảnh :
CHT tưới máu – CHT khuyếch tán = vùng có thể hồi phục ( mismatch ) = vùng nhồi máu hiện tại, có thể hồi phục sau
tiêm tiêu sợi huyết

5. ĐM não trước Đm não giữa ĐM não sau
- 1/ Vị trí và hình thái nhồi máu não: Vùng tưới máu của các động mạch

6. Vùng tưới máu của động mạch não giữa
. Toàn bộ ĐM não giữa ... Hiệu ứng khối , tắc ngẹn bán phần dòng lưu thông dịch não tuỷ
. Còn vùng tưới máu ĐM não trước, sau.
T2 FLAIR
155
Chú ý: các hồi thái dương
T1 , T2 , T3 , T4 , T5 :
chỉ cực thái dương thuỳ
là được tưới máu
bởi đm não giữa

7. Lâm sàng : - bán manh 1/2, 1/4 , động kinh
- cơn BJ thị giác
- đồng thời đau dạng tổn thương đồi thị
Vùng tưới máu :
- 4 / 5 trước các hồi T1 et T2 (Thái dương)
còn tôn trọng điểm thái dương
- thuỳ chẩm : giới hạn ngoài hình chữ nhật / điểm sừng chẩm
- thuỳ đỉnh : vùng tưới máu động mạch não sau
lan tới trên trần não thấy bên
- 2 / 3 trong sau đồi thị
- cuống đại não : la substantia nigra (chất đen)
Vùng tưới máu động mạch não sau
Nhồi máu một phần ĐM não sau phải

8. Nhồi máu vùng giáp ranh do giảm lưu lượng máu : tổn thương ở vùng giữa 2 vùng tưới máu
- Nhồi máu vùng giáp ranh giữa ĐM não giữa
ĐM não sau
Giữa ĐM não giữa
ĐM não sau
- Bóc tách nguyên phát động mạch cảnh trong ở một phụ nữ trẻ
- Liệt nửa người không hoàn toàn tiển tiển nhanh ; điều trị chống đông ; hồi phục không hoàn toàn

9. Vùng tưới máu động mạch màng mạch trước
- 1 / Tưới máu cánh tay sau bao trong : liệt nửa ngưới không hoàn toàn
nhồi máu mới đồi thị ngoài
Nhồi máu phần sau cánh tay sau của bao trong
T2 SE densitè de protons Khuyếch tán : bản đồ ADC T2 FLAIR T2 SE

10. - ĐM tiểu não sau dưới : PICA hay ĐM tiểu não dưới
Hệ thống ĐM sống nền : vùng tưới máu các ĐM tiểu não
. Vùng tưới máu PICA phải :
nhánh bán cầu dưới
nhồi máu hình tam giác bán phần ĐM PICA
trái
. Không có tổn thương vùng ĐM AICA , trước
- Hội chứng Wallenberg :nhồi máu động mạch cho hố bên hành não
- PICA trái thấy ; PICA phải không thấy
- không tổn thương vùng tưới máu ĐM tiểu não trước dưới
- PICA : tưới máu 90 / 100 bán cầu tiểu não
nhồi máu đơn độc động mạch cho
hố bên hành não
hinhanhykhoa.com

11. - ĐM tiểu não trước dưới : AICA hay ĐM tiểu não giữa
ĐM tai trong là một nhánh của ĐM AICA : chóng mặt , điếc một bên đột ngột
Nhồi máu chảy máu của AICA
Nhồi máu phù não của PICA
Nhồi máu phù não của AICA
Nhồi máu vùng gấp ranh giữa PICA và AICA

12. - Superior Cerebellar Artery : SCA
ĐM tiểu não trên
hemi vermis superieur
- Tưới máu nhánh xiên ĐM thân nền
hinhanhykhoa.com

13. Các ĐM cuống đại não : hướng đi xuống , giới hạn trong đúng đường giữa
Không tổn thương vùng tưới máu của các động mạch cuống não từ nhánh của ĐM não sau
T2 FLAIR T2 SE
Di chứng nhồi máu vùng giáp giữa
. ĐM tiểu não sau, ở phía ngoài,
. Vùng tưới máu nhánh xiên ĐM thân nền, ở phía trong
T2 SE
Nhồi máu nhánh xiên cuống đại não

14. - 2/ Tiến triển theo thời gian của nhồi máu não
. 4h tới 5 ngày : phù não cơ chế mạch sinh
. Hình ảnh - CLVT : các dấu hiệu ban đầu
- CHT : T1 , T2 , khuyếch tán để loại khẳng điịnh đặc điểm mới của tổn thương
Nhồi máu não là . Ban đầu là tổn thương chất xám
. Sau đó là tổn thương chất xám và trắng
. Cuối cùng là bệnh chất trắng
T2 FLAIR T2 SE
Nhồi máu cũ , 6 tháng ,
. Tăng tín hiệu chất trắng
. Quay trở lại bình thường
của tín hiệu chất xám
giãn sừng trán do teo não
Nhồi máu mới , 2ngày ,
. Tăng tín hiệu chất xám
. Tăng tín hiệu ít hơn
của chất trắng
nhồi máu / 24 h
Tăng tín hiệu chất xám
hinhanhykhoa.com

15. Nhồi máu não :
- Những giờ đầu tiên : phù não độc tế bào sau đó trong vòng 3 tới 6 h, phù não mạch sinh của chất xám
tiếp đó là phù chất xám và chất trắng
- số lượng và hình thái khác nhau của các tiểu ĐM xa của chất xám
Thiếu Oxy : tăng tính thấm của hàng rào vùng chất xám
- hậu quả : nhồi máu = phù não = giảm tỉ trọng ...
dấu hiệu đầu tiên trên CLVT là xoá các cấu trúc của chất xám :vỏ não, ruban thuỳ đảo , nhân bèo
- tổn thương đặc biệt này của chất xám có các dấu hiệu xuất hiện từ ngày thứ 8 :
. Bắt thuốc có trọn lọc Gado ở các cấu trúc này
. Tiến triển thành hoại tử mảnh
Hình thái khác biệt của các tiểu ĐM
Vị trí . Của chất xám
. Của chất trắng
Nhồi máu ĐM não giữa phần vỏ, mới

16. CLVT : các đáu hiệu sớm của nhồi máu
- 1 / giảm tỉ trọng chất xám
Tiến triển sau 48hThất ngôn đột ngột CLVT giờ thứ 6
Bên trái giảm tỉ trọng chất xám thuỳ đảo
CLVT giờ thứ 6
Bên phải giảm tỉ trọng chất xám vỏ não thuỳ trán và thuỳ đảo
Tiển triển sau 36h Tài liệu của Cl Manelfe
hinhanhykhoa.com

17. - 2 / hình ảnh trực tiếp của máu cục trong lòng mạch trên CLVT : ‘’dấu hiệu sợi dây‘’
Nhồi máu trong vùng: . 2 ĐM não trước
. ĐM não giữa trái
Do huyết khối ĐM cảnh trong trái
và thiểu sản nhánh ngang của ĐM não trước phải
Máu cục trong ĐM não trước trái
Máu cục trong ĐM não giữa trái
Máu cục nhánh xa Đm não giữa bên trái

18. T1 T2 SE 1° echo 2° echo T2 FLAIR
Khuyếch tán b 0 b 1000 bản đồ ADC T1 gado
CHT : các dấu hiệu sớm của nhồi máu não xem kĩ thuật/ CHT khuyếch tán
Nhồi máu nhân bèo-vân phải giờ thứ 6 :
đồng tín hiệu T1 , tăng T2 , tăng tín hiệu / khuyếch tán b 1000 , giảm tín hiệu/ bản đồ ADC ; T1 gado : khôg bắt thuốc
Ghi chú : nhồi máu mới và cũ đều tăng tín hiệu như nhau trên T2... CHT khuyếch tán là không thể thiếu
Ví dụ: : Nhồi máu ổ khuyết nhân bèo-vân trái cũ : tín hiệu bình thường trên khuyếch tán
hinhanhykhoa.com

19. 1 - nhồi máu mới , 4 h, trước rãnh trung tâm trái :đồng tín hiệu T1, tăng T2 , tăng trên khuyếch tán b1000, giảm trên bản đồ ADC
2 - nhồi máu cũ , 5 tháng , trước rãnh trung tâm phải : đồng tín hiệu T1, tăng T2 , đồng tín hiệu trên khuyếch tán b 1000 , đồng tín
hiệu trên ADC
giãn thân não thất bên
3 - nhồi máu rất cũ , từ nhiều năm , đỉnh phải : giảm tín hiệu T1 , tăng T2 , giảm trên khuyếch tán b 1000 , tăng trên bản đồ ADC
tương ứng với dịch não tuỷ : giãn nhiều rãnh cuộn não, sẹo mô TK đệm kêt hợp không
quan sát được thấy
T1 T2 Spin Echo , 2° echo T2 FLAIR T2 Echo Gradient
Khuyếch tán b 1000 bản đồ ADC T2 Spin Echo
Nhồi máu 3 giai đoạn khác nhau :
1
2
3

20. CHT : các đáu hiệu sớm kháccủa nhồi máu
- 1 / tăng tín hiệu trong lòng mạch : do mất dòng chảy, do có máu cục nội mạch
Dòng chảy bình thường của ĐM cảnh trong phải: giảm tín hiệu , tăng tín hiệu do huyết khối / cục máu đông của ĐM cảnh trong trái
-2 / hình ảnh dòng chảy, TOF 3D nhìn thấy cụ máu đông giảm tín hiệu trong lòng mạch của ĐM não giữa -
dòng chảy giảm ở hạ lưu
hinhanhykhoa.com

21. ngày thứ 5 tới 60 : . Hoạt động của các thực bào = tỉ lệ proteine cao và tăng tính thấm thành mao mạch
hậu quả : 1 - ‘’ hiệu ứng sương mù ‘’ trên CLVT
2 - nhồi máu phù não-xuất huyết
3 - bắt thuốc cản quang
4 - hoại tử vỏ não dạng mảnh
. Giãn mạch : tưới máu quá mức ‘’ de luxe ‘’
1/ tỉ lệ proteine cao : tổn thương đồng tỉ tọng, thậm trí tăng tỉ trọng trên CLVT
- giảm tỉ trọng liên quan tới phù mạch sinh biến mất : ‘’ hiệu ứng sương mù ‘’
tổn thương thành đồng tỉ trọng ... Nguy cơ không thấy trên CLVT không tiêm cản quang
- sau đó tổn thơng có thể thành tăng tỉ trọng tự nhiên : thậm chí thành hoại tử vỏ dạng mảnh
2/ bất thương tính thấm hàng rầomú não :
- khả năng chuyển từ nhồi máu thể phù sang thể phù-xuất huyết ... Tiến triển xuất huyết này có thể rất sớm ... Nhồi máu
chảy máu gần như toàn thể
- bắt thuốc cản quang :
1 / Vì vậy, sau 5 ngày tiến triển lâm sàng, CLVT không tiên « bình thường » cần thêm thì có tiêm thuốc cản quang ...
Thấy bắt thuốc cản quang iode
2 / hạn chế : trên cLVT, do ‘’ hiệu ứng sương mù ‘’ và nếu thiếu hoàn cảnh lâm sàng, sự bắt thuốc này đôi khi dẫn
đến nguy cơ một chẩn đoán sai giữa nhồi máu và u não
1 / ‘’ hiệu ứng sương mù ‘’ trên CLVT
CLVT không tiêm ngày
thứ 5 sau khi có các dấu
hiệu lâm sàng ...
Khoảng ngày thư 5, CLVT
không tiêm có thể trở
thành bình thường
CLVT có tiêm
Nhồi máu vùng 2 ĐM não sau có thể
do tắc nhất thời đầu xa của ĐM thân
nền

22. CLVT không tiêm ngày thứ 6 CLVT có tiêm
Bắt thuốc cản quang
. Theo hình ảnh vùng tưới máu
. Tổn thương ưu tiên chất xám
CLVT không tiêm ngày thứ 7 CLVT có tiêm
Giảm tỉ trọng kín đáo thuỳ chẩm phải
đọc kết quả ?
Nhồi máu ĐM não sau
CLVT bình thường
2 / nhồi máu phù - xuất huyết
.hình ‘’ máu tụ sâu ‘’ trên T1 ... Nhưng hình dáng theo đúng vùng tưới máu của các nhánh động mạch vân trên cả 3 mặt phẳng
. đặc biệt khối máu tụ có trục lớn nằm ngang ; trên T2 , phù não lân cận máu tụ cũng theo vùng tưới máu ĐM vân
... Một máu tụ nguyên phát sẽ cỏtục lớn chiều trước sau và không kèm phù não lân cận
. Theo hình vùng tưới máu các ĐM bèo-vân : giới hạn ngang làchiều cao của trần thân não thất ; không tổn thương động mạch thuỳ đảo :
nhồi máu phù - xuất huyết ĐM não giữa phần sâu..Khi đó cấn làm tổn kê bệnh nguyên của nhồi máu chứ không phải của một máu tụ trong não
T1 gado , 3 mặt phẳng , tương tự T1 không tiêm T2 SE

23. 3 / hoại tử vỏ não dạng mảnh : từ ngày thứ 8, hoặc hay gặp hơn trong trường hợp nhồi máu nhiều
CLVT không tiêm CLVT có tiêm
Tăng tỉ trọngtwj nhiên kín đáo các rãnh vỏ
do tăng tỉ lệ proteine :
hiệu ứng cácđại thực bào
Nhồi máu vùng 2 động mạch não trước ngày thứ 12 :
- T1 : hoạt động thực bào dẫn đến tăng tín hiệu do tăng tỉ lệ proteine
- T2 * : tăng tín hiệu trên T1 không phải do xuất huyết sau nhồi máu ... Không có hemosiderine trên T2 *
- T1 gado : . Không có bắt thuốc ...không có tương quan giữa tăng tỉ lệ proteine và phá vỡ hàng rào máu não
- tổn thương giới hạn ở vùng chất xám
Phá vỡ hàng rào máu não vùng chất xám
T1 T2 FLAIR T2 * T1 Gado

24. T2 FLAIR T1 gado
- nhồi máu giáp ranhđỉnh chẩm trái giữa ĐM não giữa và não sau,
... Nhồi máu cũ hay mới ?
- Nếu không có khuyếch tán: CHT T1 gado cho phép khẳng định
tínhchất mới có của tổn thương đỉnh trái
CLVT
- Di chứng nhồi máu ĐM não giữa phảit
mất cảm giác không hoàn toàn mặt-tay phải ,
hội chứng Gertsman
- Có khả năng tổn thương mới vùng đnhr trái... CLVT :
giảm tỉ trọng kín đáo trên đọc KQ cũ
như những tổn thương khác
trả lời :
. 1/ thêm một CLVT có tiêm
. 2/ tốt nhất CHT : . Khuyếch tán
. Nếu không có khuyếch tán: CHT T1 gado
4 / bắt thuốc cản quang hay Gado
T1 T2 * T1 gado
Nhồi máu vùng ĐM não sau trái
. Ngày thứ 9
. Nhồi máu phù não
không chuyễn sang xuất huyết
không tiến triển thành hoại tử vỏ dạng mảnh
... Bắt thuốc mạnh gadolinium
Không có tương quan giữa . Tăng tín hiệu do tăng proteine
. Bắt thuốc gadolinium

25. Trường hợp đặc biệt
- 1 / bệnh thoái hoá dạng bột
. Lắng đọng proteique trong thành động mạch
yếu tố thuận lợi : suy thận; đái đường; bệnh nhân già
. Nguyên nhân gây sa sút trí tuệ
. Tổn thương : chảy máu; nhồi máu
- máu tụ trong nhu mô nếu quyết định phẫu thuật... Khả năng tái phát ngay lập tức của máu tụ
- nhồi máu vỏ não; đa ổi; phù não hay phù não xuất huyết
những nhồi máu có thể xuất huyết
. Đánh giá tiến triển của bệnh bằng CHT : lan tràn của tổn thương
. Không có tiêu chuẩn chẩn đoán trên CHT .... Hay các phương pháp khám cận lâm sàng khác
. Chỉ đưa ra giả thiết bệnh thoái hóa dạng bột chứ không khẳng định được
nhồi máu
‘’ máu tụ ‘’ :
...nhồi máu
xuất huyết?
Bệnh nhân chạy
thận nhân tạo
... sa sút trí tuệ T2 FLAIR
CLVT

26. - 2 / bệnh mạch máu do tăng huyết áp
xuất huyết nhỏ lan tỏa; đối xứng; nhân xám trùn tâm; vùng giáp ranh chất xám-trắng
- 3 / bệnh não phần sau hồi phục được: posterior reversible encephalopathy syndrom : PRESS
. Co giật; nhiễm độc thai nghén; nghiện; suy giảm miễn dịch
. Nhồi máu phần sau 2 bên; có thể bắt thuốc cản quang do mất cân bằng hàng rào máu não
Chụp mạch CHT hay chụp mạch : co mạch
. Trong 2 tháng hồi phục trên lâm sàng và hình ảnh
CLVT : giảm tỉ trọng 2 thùy chẩm
hồi phục sau 10 ngày

27. các ổ khuyết não: nhồi máu xa ; ĐK dưới15 mm
- chẩn đoán dễ khi có các dấu hiệu lâm sàng rõ : tuổi; tiền sử bệnh mạch máu
- đôi khi chẩn đoán khó khi thiếu các triệu chứng; nhất là BN giữa 40 và 60 tuổi
1 / dấu hiệu hình ảnh nghĩ tới nhồi máu ổ khuyết 2 / dấu hiệu hình ảnh nghĩ tới xơ đa ổ
.tổn thương nằm xa thành các não thất
đối xứng
không tổn thương bán cầu tiểu não; thùy thái dương
.tổn thương ít giảm tỉ trọng trên CLVT;ít tăng tín hiệu T2
. Tổn thương dạng nốt châm trên của sổ hẹp
. Tổn thương tròn hay bầu dục
. Không bắt thuốc
trừ khi : ổ khuyết còn rất mới
. Phối hợp nhồi máu vỏ não cũ hay mới
vị trí tổn thương không có ít nghĩa:
- Tổn thương dưới vỏ
- Tổn thương thể trai
- Tổn thương thân não
. Tổn thương dưới màng não thất không đối xứng
. Tổn thương lan tỏa; không đối xứng; cả ở bán cầu tiểu não, cuống tiểu
não
thùy thái dương ,
. 1 hay nhiều tổn thương rât giảm tín hiệu trên T1 : ‘’ hốc đen ‘’
hay rất tăng tín hiệu trên T2
. Tổn thương đồng nhất hay hình nhẫn
. Tổn thương hình bầu dục , theo chiều các tĩnh mạch : viêm quanh tĩnh
mạch
. Bắt thuốc hình nhẫn hay toàn bộ một hay nhiều tổn thương
trong trường hợp ổ xơ hoạt động
. Phối hợp tổn thương giao thị , tủy sống
sau thời gian dài - ổ khuyết não : nhồi máu phần xa; ĐK dưới 15mm
- bệnh chât trắng khảm -leuco araiose : dày xơ- hyalin các động mạch xa / xem ‘’các dấu hiệu gián tiếp‘’
- di chứng nhồi máu vỏ não: thoái hóa mô đệm; teo não; ổ rỗng não

28. - tuổi : 50 tuổi, không tiền sử đặc biệt
- lâm sàng tương tự : mới yếu cảm giác tay phải; thoáng qua tái phát
Nhồi máu ổ khuyết
Xơ đa ổ

29. Đặc biệt : tiêm tiêu sợi huyết cấp cứu ?
tối cấp, chẩn đoán hình ảnh trong 1-4h sau khi có các dấu hiệu lâm sàng
- mục đích : làm hết bít tắc động mạch cấp cứu
- Khái niệm ‘’ đơn vị đột quỵ ‘’ ... Bs cấp cứu , Bs thần kinh , chẩn đoán hình ảnh , sinh hóa , 24 h / 24
- Kĩ thuật : . Xem chương CLVT : không tiêm , CLVT tưới máu
chụp mạch CLVT các động mạch cổ, động mạch não
. Xem chương CHT: T1 , T2 , TOF 3D , chụp mạch CHT các động mạch cổ và não
- Triệu chứng : . CLVT bình thường ... Không co nhồi máu phù não, khong có xuất huyết:
điều kiện tuyệt đối để tiêm tiêu sợi huyết
. Xem các dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên CHT
- Kết quả: khả năng sử dụng tiêm tiêu sợi huyết cấp cứu : ‘’ - giảm tỉ lệ chết / phụ thuộc từ 62% xuống 56.4%
- Tỉ lệ 56 chết / phụ thuộc trên1000 bệnh nhân
- Cần điều trị 18 BN để cứu một BN‘’
hết bít tắc động mạch tự nhiên
của ĐM não giữa ngày thứ 5
... quá muộn ... Còn liệt nửa người

30. Lưu lượng máu não CBF : cerebral blood flow thể tich máu não CBV : cerebral blood volume
Lưu lượng máu, thể tich máu não : để đánh giá vùng có khả năng hồi phục dựa vào nghiên cứu tương quan của lưu lượng
và thể tích máu
- có thể cứu : lưu lượng thấp , thể tích máu còn đủ
- hoại tử : lưu lượng thấp , thể tích máu thấp
CLVT tưới máu ( không tương đương với CHT khuyếch tán)
document Chr. Cognard
hinhanhykhoa.com

31. IRM T2 FLAIR khuyếch tán tưới máu
16 giây 18 giây 20 giây 24 giây

32. Nhồi máu não rất mới, dưới 4 giờ : có thể chỉ định chống đông
xác định bởi xoá nền giữa tưới máu và khuyếch tán vùng ‘’tranh tối tranh sáng‘’ (vùng lờ mờ) ,
...phần nhồi máu có thể phục hồi được bởi chống đông
Tuy nhiên hiên nay khái niệm được thải luận ... chống đông dưới các tiểu chuẩn lâm sàng và
CLVT
-
-
Nghiên cứu khối lượng máu não :
‘’ nội dung‘’ của đường cong
MTT = mean time transit (thời gian lưu thông
trung bình)
thời gian xuất hiện gadolinium
CBB = cerebral blood flow (dòng chảy máu não)
khối lượng / đơn vị thời gian
hoại tử nếu dưới 18 ml / phút / 100 gram
lờ mờ nếu dưới 30 ml
Sụt tín hiệu
liên quan
đến của
gadolinium
Thời gian
CHT khuyếch tán và tưới máu
Tưới máu Khuyếch tán
=
Vùng lờ mờ
Tưới máu kém khuyếch tán
Tưới máu khuyếch tán
chỉ định tốt cho chống đông
chỉ định xấu cho chống đông

33. Liệt nửa người trái đột ngột : IRM sau giờ 45 phút
Sau tiêu sợi huyết nội mạch , sau 3 h 30
Nặng lên của nhồi máu bởi tiến triển tự nhiên
hoặc liên quan đến dùng thuốc chống đông
Dòng chảy động mạch TOF 3D T2 FLAIR khuyếch tán tưới máu
Dòng chảy động mạch TOF 3D khuyếch tán

35. - 4 / các ĐM của não ?
- IRM của dòng chảy TOF 3D +++
ARM gado
- Chụp mạch scanner
- Chụp mạch quy ước ?
- xơ vữa
- bóc tách động mạch/loạn sản
- bệnh Behcet , moya moya
- 3 / Các động mạch sống ?
- Lâm sàng : tiếng thổi
- Doppler +++
- ARM gado +++ ,
dissection T1 Fat Sat
- angiscanner ?
- Xơ vữa
- Loạn sản xơ cơ
- Hiếm gặp: Viêm động mạch
- 2 / Tim ?
- lâm sàng
- ĐTĐ
- Chụp tim phổi
- Siêu âm tim
siêu âm qua đường thực quản
- ngừng tim , rung nhĩ
- nhồi máu cơ tim
- bệnh Osler
- bệnh lý van
- u nhày nhĩ
- nhồi máu nghịcholies paradoxales
- 1 / Bệnh hệ thống
- Rối loạn đông máu
- Hội chứng kháng phospholipides
- lupus ban đỏ
- 3 / Hình ảnh và triệu trứng học của nhồi máu
xem : IRM / kỹ thuật / nghiên cứu các động mạch sống
nghiên cứu các động mạch não

36. - Bệnh lý mạch cổ : . Xơ vữa? Loạn sản xơ – cơ mạch máu ? Viêm động mạch ? ...
. Hậu quả: bóc tách? hẹp? Huyết khối ?
. 1 / Xơ vữa động mạch:
. Tiến bộ của IRM trong việc nêu đặc trưng của plaque de type :
charnu , lipidique , chảy máu: huyết khối , vôi hoá ... antennes bề mặt là cần thiết
. IRM : lượng giá độ hẹp: ‘’ bằng mắt ‘’ hoặc đo
chú ý: . Đánh giá quá mức các hẹp trên 90 / 100 ... Tổn thương giả huyết khối
bởi rỗng tín hiệu gắn với tăng tốc nhanh của tốc độ tuần hoàn
. Chụp mạch scanner : đánh giá rất tốt các trường hợp hẹp nặng
. Kiểm soát sau phẫu thuất : hình nhiẽu do Stent
Huyết khối toàn bộ / nghiiên cứu chất lượng của tái tưới máu não bởi đa giác Willis ? Bóc tách?
/ nghiên cứu subclavian steel syndrome : huyết khối của một động mạch dưới đòn ,
bổ sung bởi ĐM sống ngược dòng
- Nguyên nhân từ tim :
nghi ngờ : - lâm sàng
- IRM : Nhồi máu nhiều ổ, hai bên , phát hiện sớm bằng xung khuyếch tan
khuyếch tán b 1000
. 2 / - loạn sản xơ cơ
chẩn đoán dễ bằng chụp mạch ,
chẩn đoán khó bằng ARM / đôj phân giải không gian kém
- Hiếm hơn : viêm động mạch : bệnh Takayashu
subclavian steel syndrom : huyết khối của ĐM dưới đòn trái
Dòng chảy đảo ngược của ĐM sống trái ; Hẹp nhiều ĐM

37. Bóc tách động mạch cổ
- Bệnh nhân trẻ , yếu tố nguy cơ về động mạch , Tiền sư THA , đau cổ tự nhiên hoặc sau một vi chấn thương ,
dạng tối thiểu hoặc tối đa của loạn sản xơ – cơ động mạch , bệnh Marfan , bệnh Ehlers Danlos ...
- Định khu bóc tách : đoạn dưới xương đá của ĐM cảnh trong , động mạch sống đoạn C2 , C3 , C4
- CHT: - 1 / động mạch giãn bởi bóc tách
- 2 / cục máu động trong thành : tín hiệu trên T1 tuỳ thuộc vào thời gian giữa bóc tách và chụp CHT; hình liềm
- 3 / bóc tách một hoặc hai bên
- 4 / lòng đm lệch tâm: tín hiệu tuỳ theo tốc độ dòng chảy / trống tín hiệu nếu dòng chảy nhanh, ngay cả sau tiêm gadolinium
có thể huyết khối cảnh, cục máu đông tiến triển lấp dần dòng chảy tới chỗ phân chia cảnh (phình cảnh)
- 5 / có thể có nhồi máu não bởi giảm lưu lượng hoặc cục nghẽn
- CLVT, nghiên cứu trên CLVT mạch máu: hẹp lệch tâm lòng mạch
ARM
Nghiên cứu các đm não
trên TOF 3D :
nghẽn đm não giữa
T1 Gado Fat Sat : cục đông ‘’ xoắn ‘’
Chú ý : các đm đốt sống tăng nhẹ tín
hiệu / hình ảnh bình thường, hình
vòng hoàn toàn đều

38. . 1 / phình đm và nhồi máu não
. Nhồi máu liên quan đến huyết khối một phần trong phình mạch
... Tiểu - cục nghẽn trong phình mạch
. Nhồi máu thứ phát do co thắt đm
. Nhồi máu sau điều trị
T1 T2 SE giảm tín hiệu dòng chảy T1 Gado : giảm tín hiệu dòng chảy hình ảnh dòng chảy đm TOF 3D
- bệnh học các đm não:
Loạn sản xơ cơ các đm cảnh
phình mạch bóc tách 2 siphon cảnh
. Bên phải: giả túi phình
. Bên trái : hẹp không đều
. 2 / phình mạch bóc tách trong sọ và nhồi máu não
T1 T1 gado , bù trừ dòng chảy
không đối xứng các đm não giữa

39. . 3 / Các đm não:
không đủ trên CLVT và CHT
trong chẩn đoán viêm đm não :
thăm khám ‘’bình thường‘’ ? Phù não lan toả ?
- viêm đm tiến triển tự phát: hội chứng Moya Moya
. Viêm đm nguyên nhân không rõ thấy ở trẻ em nhưng cũng
thấy ở người lớn
. Viêm đm tăng sinh tắc nghẽn các đm gần:
đa giác Willis ,
đoạn A1 và M1 của các đm não
. Phát triển một mạng lưới nối thông
bởi các đm vân (striées)
- bệnh hiếm:
. Nhồi máu đm não giữa ở trẻ em
. Tăng tín hiệu hai bên trên T1.. Và không trên T2
đối xứng, nhân xám trung tâm
/ hình ảnh không đặc hiệu
. Teo não
. Chẩn đoán: bệnh lý tế bào thể hạt (cytopathie mitochondriale)
. 4 / khái niệm ‘’ co thắt các đm não‘’ :
. Chẩn đoán khó : hẹp xơ vữa ?
hậu quả của giảm lưu lượng do cục nghẽn ?
. Nguyên nhân đau đầu migrain ?
. Các nguyên nhân do thày thuốc: xuất phát từ cựa mạch đen
(dérivé de l’ ergot de seigle) ?
. Các nguyên nhân độc tố ?
. Trường hợp đặc biệt : co thắt và chảy máu màng não
... Chụp mạch thường qui còn cần thiết
để chẩn đoán co thắt đm
T1
T2 FLAIR
T2 Spin Echo