Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Tổng quan siêu âm đàn hồi và ứng dụng trong cơ xương khớp, Bs Liêm

Siêu âm cơ xương khớp, Medic
https://hinhanhykhoa.com

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all
  • Be the first to comment

Tổng quan siêu âm đàn hồi và ứng dụng trong cơ xương khớp, Bs Liêm

  1. 1. Bs Lê Thanh Liêm Khoa Siêu Âm, Trung Tâm Y Khoa Medic 09/12/2015 1
  2. 2. 1. Tổng quan. 2. Nguyên lý – Phân loại. 3. Tạo hình đàn hồi Biến dạng mô (Strain Elastography). 4. Tạo hình đàn hồi Sóng biến dạng (Shear Wave Elastography). 5. Ứng dụng của siêu âm đàn hồi trong bệnh lý Gan, Tuyến vú, Tuyến giáp và Các cơ quan khác. 6. Ứng dụng Siêu âm đàn hồi trong Cơ xương khớp. 7. Kết luận. 2/25/2016 2
  3. 3. 2/22/2017 3 K J Parker et al, Imaging the elastic properties of tissue: the 20 year perspective Phys. Med. Biol. 56 (2011) R1–R29, USA Siêu âm đàn hồi _ bước ngoặc mới trong ngành siêu âm chẩn đoán.
  4. 4. 2/22/2017 4  Đo đàn hồi tĩnh cho vú và khối u tiền liệt tuyến, đã được báo cáo vào năm 1991 bởi Ophir và cs.  Tạo hình đàn hồi dùng lực bức xạ âm (Sugimoto, 1990) tác động trực tiếp trong mô đó là shear wave elasticity imaging.  Tại Việt Nam: TE (Medic – 2005)  SSI, ARFI, HiRTE, GE... (Strain Elastography – Shear Wave Elastography).  Tương lai: Siêu âm đàn hồi khối (Bulk Elastography).
  5. 5. 2/22/2017 5  Những thay đổi về độ đàn hồi mô (elasticity) hay độ cứng mô (stiffness) có liên quan đến biến đổi bệnh lý (pathology). Stanislav Emelianov, Ultrasound Elasticity Imaging, Ultrasound imaging and therapeutics
  6. 6. 2/25/2016 6  Siêu âm đàn hồi là một chiều kích mới của siêu âm chẩn đoán để khảo sát độ cứng của mô (Sờ ảo - Virtual Touch).  Siêu âm đàn hồi giúp chẩn đoán các bướu mô mềm chính xác hơn, làm giảm việc sinh thiết không cần thiết.
  7. 7. B – Mode Phản âm Giải phẫu Doppler Chuyển động Dòng máu chảy Strain Cấu trúc cơ học Độ cứng mô 2/22/2017 7 Gia tăng sự tin cậy của chẩn đoán: nhờ thu thập và kết hợp nhiều thông tin hơn.
  8. 8.  Với cùng một lực tác dụng, mô mềm biến dạng nhiều và mô càng cứng biến dạng càng ít. Điều đó được mã hóa màu thành bản đồ đàn hồi (Elastogram).  Nhiều loại mô mềm có cùng phản âm nhưng có độ cứng khác nhau. 2/25/2016 8
  9. 9.  Có 2 loại sóng âm, Sóng dọc đè nén vào mô làm cho mô biến dạng và sinh ra Sóng biến dạng (Shear Wave) là sóng ngang.  Sóng dọc có trong chất rắn và chất lỏng  Sóng ngang chỉ có trong chất rắn và bề mặt chất lỏng (có độ nhớt thấp). Shear Wave 92/25/2016
  10. 10. 10Copyright © Siemens AG 2010. All rights reserved. Shear Wave Sóng tới là sóng dọc Vận tốc sóng âm trong mô: ~1540 m/s Sóng biến dạng là sóng ngang, vận tốc trong mô: 0 - 10 m/s Phương trình sóng biến dạng E (Young’s Modulus, Pa)= 3ρc2 ρ = mật độ mô, (Gan: 1000 kg/m3) c = vận tốc sóng biến dạng (m/s). Đo vận tốc sóng biến dạng  Độ cứng Độ cứng mô càng tăng thì vận tốc sóng biến dạng càng tăng. Mô đun đàn hồi = Hệ số tỷ lệ stress/strain (Pascal). 2/25/2016
  11. 11. - Siêu âm có nhiều cách tạo hình đàn hồi, được phân làm 2 loại chính: tĩnh (Quasi-static)và động (dynamic). Gọi là tĩnh khi mô phản ứng với một sự đè ấn chậm. Gọi là động khi mô phản ứng với sự đè ấn nhanh hoặc rung động. 2/25/2016 11 - Cách phân loại khác: tạo hình đàn hồi biến dạng mô (Strain Elastography) và tạo hình đàn hồi sóng biến dạng (Shear Wave Elastography). Quasi-static Dynamic
  12. 12. - Dùng đầu dò đè ấn rất nhẹ (thường < 0,5 mm), mô dời chỗ được đo ở mỗi độ sâu. - Với mô mềm, mô gần với đầu dò dời chỗ nhiều và mô xa đầu dò thì dời chỗ ít nhất. - Mô rất cứng thì lực ấn làm toàn bộ khối di chuyển, phần xa giống như phần gần đầu dò. 2/25/2016 12
  13. 13. - Mức độ dời chỗ mô sẽ được hiển thị trên elastogram, màu sắc của tổn thương chồng trên hình b-mode, mô cứng được hiển thị bằng màu đen và mô mềm được hiển thị bằng màu trắng (VTI). - Khối u thường cứng hơn mô xung quanh nên hiểu hiện là một khối đen trên nền trắng. 2/25/2016 13 VTI Esie Touch
  14. 14.  Strain elastography đã được áp dụng rất rộng rãi.  Việc phân biệt lành và ác dựa vào: (1) Độ cứng tương đối của tổn thương (Elasticity Score - ES) dựa theo Elastogram. (2)Tỷ lệ diện tích của tổn thương trên Elastogram so với hình siêu âm B- Mode (Area Ratio - AR). Ung thư thường xâm lấn mô xung quanh, tạo ra một viền cứng hiển thị trên elastogram mà không thấy được trên hình siêu âm B-Mode (AR cao). (3) Tỷ lệ độ biến dạng của tổn thương so với mô xung quanh (Strain Ratio - SR). Ung thư có xu hướng cứng nhiều hơn so với các mô xung quanh (SR cao), trong khi tổn thương lành tính thường có độ cứng tương tự mô xung quanh (SR thấp). 2/25/2016 14
  15. 15.  Strain Elastography: Tạo hình đàn hồi “tĩnh” – hay “động”? Có nhiều cách gọi khác: “Sonoelastography” “External Compression Elastography” “Freehand Compression Elastography”  Hạn chế của kỹ thuật: lệ thuộc vào người khám, tạng nằm sâu. 2/25/2016 15
  16. 16. Shear Wave Elastography:Thuộc loại tạo hình đàn hồi “động”.  Sử dụng một rung động hoặc một xung đẩy nhanh  Gây biến dạng mô (strain)  Tạo sóng biến dạng truyền chậm qua mô (shear wave)  Dùng siêu âm theo dõi (tracking). 2/25/2016 16 Shear Wave E (Pa)= 3ρc2 ρ = 1000 kg/m3 c = vận tốc sóng biến dạng (m/s).
  17. 17. Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (Shear wave Elastography):  Siêu âm đàn hồi thoáng qua (Transient elastography -Fibroscan).  Tạo hình xung lực bức xạ âm (ARFI - acoustic radiation force impulse).  Tạo hình sóng biến dạng Supersonic (SSI - Supersonic Shear Imaging).  GE Shear Wave Elastography.  S-Shearwave (RS80A).  ……………………… 2/25/2016 17
  18. 18. 2/25/2016 18  Sóng biến dạng được tạo ra ở đầu dò  Sau đó truyền vào gan.  Định lượng vận tốc của sóng biến dạng, lập lại 10 lần (kPa).  Được chấp nhận rộng rải và có nhiều nghiên cứu chứng minh độ chính xác cao.  Hạn chế: béo phì và báng bụng, xơ hóa gan không đồng dạng. không thấy được vùng ROI.
  19. 19.  Kỹ thuật SSI: nhiều chùm xung đẩy (Pushing beams) được tạo ra theo độ sâu tăng dần trong mô. Một chùm xung đẩy tương ứng với lực bức xạ âm, làm dời chỗ mô gan vài μm. Các chùm xung đẩy nối tiếp ở 5 độ sâu cách nhau 4,25 mm, tạo ra nón sóng biến dạng lan truyền trong mô. Kết quả kPa hoặc m/s.  Hạn chế của kỹ thuật SSI: khó khám vùng sâu. 2/25/2016 19
  20. 20. 2/25/2016 20 GE Shear Wave Elastography - Elastogram. - Quantitative tissue stiffness (kPa hoặc m/s). GEHealthcare - Whitepaper - LOGIQ E9 Shear Wave Elastography
  21. 21. 21 White Paper : Tissue Strain Analysis, John Benson BS, RDMS, RDCS
  22. 22.  Xung lực âm (# 2,67 MHz) tạo lực nén vào mô trong thời gian rất ngắn (# 0,1s)  mô di chuyển khoảng 1 đến 20 microns và trở lại vị trí cũ.  Mức độ di chuyển được theo dõi bằng sóng âm và mã hóa thành bản đồ đàn hồi VTI (Virtual Touch Tissue Imaging).  Định lượng vận tốc sóng biến dạng truyền qua mô (VTQ - Virtual Touch Tissue Quantification) nhờ chùm sóng âm siêu nhạy (tracking beam, PRF thấp)do đầu dò phát ra. 2/25/2016 22
  23. 23. 23 VTIQ
  24. 24. 2/22/2017 24  Đo tốc độ siêu âm SV (sound velocity) là phương pháp mới định lượng xơ hóa gan không xâm lấn đầy hứa hẹn.  Các thay đổi của tốc độ siêu âm SV ở gan phản ánh độ cứng của gan và tương ứng với các giai đoạn xơ hóa ở bệnh nhân viêm gan mạn.  Vì mô được xem như đẳng hướng (isotropic), độ đàn hồi sóng biến dạng có tương quan với độ đàn hồi Young. Do đó tốc độ siêu âm SV phản ánh chặt chẽ các đặc điểm đàn hồi.  Tốc độ SV bình thường trong khoảng 1540 đến 1650 m/s. Tốc độ siêu âm SV 1589 m/s hay cao hơn có nghĩa là chai gan (cirrhosis) với độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm tính lần lượt là 80%, 82%, 76%, 70%, và 86%.
  25. 25. - Xơ hóa gan (Liver Fibrosis) hay Xơ gan (Cirrhosis) là một hệ quả của tất cả các bệnh gan mãn tính và tiến triển. - Gan bình thường: Độ nhớt cao, Vận tốc thấp, Độ cứng thấp. - Xơ Gan: Giàu collagen, Vận tốc cao, Độ cứng cao. http://www.epgonline.org
  26. 26.  Xâm lấn:  Sinh thiết gan: tiêu chuẩn vàng - F0 F4 theo Metavir  Những bất lợi của sinh thiết gan: Tốn kém, phải nhập viện và Biến chứng (1/1000) như Đau (30%), chảy máu đáng kể (1-2%), Tử vong: 0,01-0,3% , Khó lập lại, Không nhạy để phát hiện tiến triển hay hồi phục,...  Các phương pháp không xâm lấn:  Tests máu: APRI Index, Fibro Test, … Độ nhạy và đặc hiệu thấp.  Chẩn đoán hình ảnh: ▪ Siêu âm thường quy - Siêu âm đàn hồi. ▪ CT Scanner. ▪ Cộng hưởng từ thường quy - Cộng hưởng từ đàn hồi.
  27. 27.  Ưu điểm: - Không xâm lấn; Có thể Định lượng; Độ chính xác cao; Dễ thực hiện, dễ làm lại; Có tính lập lại. - Sự kết hợp với giữa định lượng độ cứng gan với siêu âm thường quy (B-Mode và Doppler) trong cùng một lần khám, là lợi thế rất lớn, giúp đánh giá toàn diện và chẩn đoán chính xác hơn.  Shear wave-based Elastography: - Transient elastography. - ARFI - acoustic radiation force impulse. - SSI - Supersonic Shear Imaging. - GE Shear Wave Elastography.
  28. 28. 5 kPa F0 F1 F2 7,1 kPa F3 8,7 kPa F4 14,5 kPa VÙNG ROI Sinh thiết gan: 1/ 50000 Đo độ đàn hồi gan: 1/500 Vận tốc sóng biến dạng được tính ở vị trí 2,5 – 6,5 cm dưới bề mặt da
  29. 29. 65F, tăng Triglyceride máu và men gan. Sinh thiết gan: Viêm gan mỡ không do rượu. Xơ hóa gan F4 (Metavir)
  30. 30.  Theo kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật gan: "Các khối u ác tính thường cứng hơn mô gan bình thường và u lành tính.“  Vài báo cáo gần đây cho thấy, Siêu âm đàn hồi gan có thể phân biệt các tổn thương gan khu trú như HCC, di căn gan, adenoma, FNH, u mạch máu gan.  Tuy nhiên, giá trị của kỹ thuật ARFI trong chẩn đoán phân biệt U gan vẫn còn nhiều tranh cải: (1) Heide R et. al. (Ultraschall Med 2010; 31:405):Giá trị độ cứng cao xảy ra trong lành tính cũng như các tổn thương ác tính. Nên không cho phép chẩn đoán phân biệt giữa chúng. (2)A Gallottiet al. (ESGAR 2010, European Journal of Radiology 81 (2012, 451– 455): Nghên cứu 40 tổn thương gan. Kết quả: Có sự chồng lấp về độ cứng giữa tổn thương lành và ác tính. 2/25/2016 32
  31. 31.  Group I: Metastases and CCC  Group II: HCCs  Group III: hemangiomas Cut-off V= 2m/s Độ nhạy: 74% Độ đặc hiệu: 82% Cho SH, Lee JY, Choi BI, et al. UMB 2010; 36:202-20806/12/2016 33
  32. 32. 06/12/2016 34  Bn nam, 38 tuổi.  Lý do khám: Da ửng đỏ, tiêu ra máu đỏ tươi.  Siêu âm phát hiện: Nghi Viêm gan Nốt gan 14x14x13mm.
  33. 33. 06/12/2016 35
  34. 34. 06/12/2016 36  Bn nam, 38 tuổi.  Lý do khám: Da ửng đỏ, tiêu ra máu tươi.  Siêu âm phát hiện: Nghi Viêm gan Nốt gan 14x14x13mm.  Siêu âm đàn hồi: Viêm gan mạn _ Fibrosis (F4). U gan (HCC? Nốt tái tạo? Hemangioma? Nốt nhiễm mỡ khu trú?)
  35. 35. 06/12/2016 37  Siêu âm đàn hồi: Viêm gan mạn _ Fibrosis (F4). U gan Cứng hơn mô gan nền.  Nghĩ HCC.
  36. 36. 06/12/2016 38  Cộng hưởng từ: Viêm gan mạn. U gan phải 15mm, nghĩ HCC.  Xét nghiệm: HCV (+). AFP = 268.9 ng/ml. PLT = 34.000 GGT = 405.1 U/L AST = 234.3 U/L ALT = 154.6 U/L
  37. 37. 2/22/2017 39
  38. 38. 2/22/2017 40 Xếp loại BIRADS-US PPV 0 Chưa hoàn chỉnh I Bình thường II Lành tính Nang, hạch trong vú, tụ dịch sau phẫu thuật, nang biến chứng, hạt silicon, bướu sợi tuyến đã biết, hamartoma. III Nhiều khả năng lành tính, theo dõi sau 6 tháng. Khối đặc, bờ đều, trục ngang - đa nang nhỏ - nang biến chứng đơn độc. <2% IV Nghi ngờ ác tính IVA Thấp IVB Trung bình IVC Cao - Có bất thường nghi ngờ ác tính. - Tổn thương mang đặc điểm lành tính nhưng gia tăng kích thứơc. >2% - 95% >2 - ≤ 10% >10 - ≤ 50% >50 - ≤ 95% V Nhiều khả năng ác tính Tổn thương đặc với đặc điểm ác cao hoặc rất cao: halo (+), dày > ngang, bờ không đều hay tạo góc, giãm âm không đều, không di động > 95% VI Ung thư đã biết
  39. 39. Su Hyun Lee, Practice guideline for the performance of breast ultrasound elastography, Ultrasonography 33(1), January 2014
  40. 40. Krouskop TA, Garra BS, Hall T. Ultrasonic Imaging, 1998 2/22/2017 42 Siêu âm đàn hồi là kỹ thuật hình ảnh không xâm lấn.  Hỗ trợ cho chẩn đoán phân biệt u vú lành tính và ác tính.  Hạn chế sinh thiết không cần thiết.  Chỉ ra chỗ sinh thiết phù hợp nhất.
  41. 41. 2/25/2016 43 Fatma einhom Moukhtar và cộng sự nghiên cứu trên 410 bệnh nhân (196 lành tính và 214 ác tính): Kết quả: - Elasticity Score Cutoff giữa Score 3 và 4: độ nhạy 81,2%, độ đặc hiệu 89,5%. - Tăng độ chính xác đối với tổn thương vú BIRADS 3,4  làm giảm sinh thiết và tránh bỏ sót tồn thương ác tính. ORIGINAL ARTICLE: Real-time tissue elastography combined with BIRADS-US classification system for improving breast lesion evaluation
  42. 42. 2/22/2017 44 Cysts, Score 1 Fibroadenoma, Score 3 Department of Diagnostic lmaging ASS 2 lsontina, Gorizia, ltaly Medullary carcinoma, Score 5
  43. 43. 2/22/2017 45 2012, W. Ben Hassen, Pháp: Đánh giá độ cứng tổn thuơng vú BIRADS 4 bằng kỹ thuật ARFI:  Nghiên cứu trên 112 tổn thương (62 ác tính, 50 lành tính).  Giá trị VTQ: Tổn thương ác tính: V=3,34 ± 1,16 m/s. Tổn thươnglành tính: V= 1,82 ± 0,53 m/s (p<0.0001) Cutoff: V=2,2 m/s. Độ nhạy = 95% ; Độ đặc hiệu = 84% ; PPV=87%; NPV=93%; AUC: 0,949 (95% CI: 0,887-0,983).  Kết hợp siêu âm thông thường và ARFI (sử dụng Cutoff 2,2 m/s).  có thể tránh được 84% trường hợp sinh thiết không cần thiết: 83% BIRADS 4a; 50% BIRADS 4b; 13% BIRADS 4c. W. Ben Hassen et al, Scientific Exhibit, Poster No. C-1477, ECR 2012
  44. 44. 46 2015, Li Tang, et al, China: A novel two-dimensional quantitative shear wave elastography for differentiating malignant from benign breast lesions:  Nghiên cứu 133 tổn thương(26 ác tính, 107 lành tính) / 98 bệnh nhân  Giá trịVTQ: Tổn thươngác tính: V=3,34 ± 1,16 m/s. Tổn thươnglành tính: V= 1,82 ± 0,53 m/s (p<0.0001) Cutoff: V=3,68 m/s Độ nhạy = 93,3% ; Độ đặc hiệu = 79,4% .  Kết hợp cả VTIQ và BIRADS: Làm tăng độ đặc hiệu nhưng không làm giảm độ nhạy chẩn đoán.
  45. 45. 2/22/2017 47
  46. 46. 06/12/2016 48  Năm 2008, thực hiện FNAB dưới hướng dẫn của siêu âm ở 3674 hạt giáp trên 3414 bệnh nhân.  Các đặc điểm siêu âm cho thấy có liên quan có ý nghĩa với ác tính: (1) Có thành phần đặc (solid component), (2) Echo kém (hypoechogenicity) - echo rất kém (marked hypoechogenicity), (3) Có múi nhỏ (microlobulated) hoặc đường viền không đều (irregular margins), (4) Vi vôi hóa (microcalcifications), (5) Chiều cao lớn hơn chiều rộng.
  47. 47. 06/12/2016 49  Khi số dấu hiệu siêu âm nghi ngờ tăng lên, xác suất phù hợp và nguy cơ ác tính cũng gia tăng.  Các tác giả đề nghị TIRADS: - Nhóm 3: không có dấu hiệu siêu âm nghi ngờ. - Nhóm 4a: 1 dấu hiệu siêu âm nghi ngờ. - Nhóm 4b: 2 dấu hiệu siêu âm nghi ngờ. - Nhóm 4c: 3 hay 4 dấu hiệu siêu âm nghi ngờ. - Nhóm 5: 5 dấu hiệu siêu âm nghi ngờ.
  48. 48. 2/25/2016 50 ARFI MODE LÀNH TÍNH ÁC TÍNH EI: Rago ES SR 1,2,3 < 3.5 4,5 (1) ≥ 3.5 VTI: Rago ES 1,2,3 4,5 (1) VTQ: SWV < 2.87 m/s ≥ 2.87 m/s (2) VTIQ: SWV < 3.54 m/s ≥ 3.54 m/s (3) (1) Yin Young Kwak, Ultrasound elastography for thyroid nodules: recent advances, Ultrasonography 2014 Apr; 33(2): 75–82. (2) Xu JM et al, Radiology. 2015 Jan;274(1):307. (3) Ghobad Azizi, Thyroid Nodules and Shear Wave Elastography: A New Tool in Thyroid Cancer Detection, Ultrasound in Medicine & Biology, Volume 41, Issue 11, Nov 2015, Pages 2855–2865. ES: Elastiscity Score; SR: Strain Ratio; SWV: Shear Wave Velocity.
  49. 49. Strain elastographic scores by Rago et al. (2007). Score 1: indicated even elasticity in the whole nodule. Score 2: indicated elasticity in a large part of the nodule. Score 3: indicated elasticity only at the peripheral part of the nodule. Score 4: indicated no elasticity in the nodule. Score 5: indicated no elasticity in the nodule or in the area showing posterior shadowing. Yin Young Kwak, Ultrasound elastography for thyroid nodules: recent advances, Ultrasonography 2014Apr; 33(2): 75–82.
  50. 50. 06/12/2016 52
  51. 51. Có nhiều nghiên cứu cho thấy ứng dụng siêu âm đàn hồi trong chẩn đoán bệnh lý các cơ quan khác như:  Túi mật.  Lách.  Tụy.  Tuyến nước bọt.  Hạch bạch huyết.  Da.  Cơ xương khớp.  Mạch máu.  Sản phụ khoa. 2/22/2017 53
  52. 52. 2/22/2017 54
  53. 53.  Lao da 2/22/2017 55
  54. 54.  Carcinoma tế bào đáy. 2/22/2017 56
  55. 55. 1. Palle Lalitha et al, Musculoskeletal Applications of Elastography: a Pictorial Essay of Our Initial Experience, Korean J Radiol. 2011 May- Jun; 12(3): 365–375). 2. Arcidiacono et al, Real-time Shear Wave and Strain Sonoelastography in muscles and tendons, Department of radiology, Genova, Italy - ECR 2015 / C-2384. 3. Erik L. Ridley Et al, Shear-wave elastography aids monitoring of tendinopathy, German researchers recently reported at the RSNA 2015 meeting in Chicago. 2/22/2017 58
  56. 56.  Từ năm 2008, các nhà nghiên cứu ở Ai Cập và Áo, sử dụng siêu âm đàn hồi thời gian thực để khảo sát mô mềm hay chẩn đoán rách gân ở gân gót, khuỷu tay và vai.  Tobias De Zordo và cộng sự, sử dụng siêu âm đàn hồi để đánh giá gân Achilles. Khảo sát 25 bệnh nhân bệnh gân mãn tính và 25 người khỏe mạnh.  Kết quả: siêu âm đàn hồi có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác như siêu âm tiêu chuẩn trong việc phát hiện những bất thường gân ở bệnh nhân có và không triệu chứng. 2/22/2017 59
  57. 57.  Nghiên cứu khác đánh giá siêu âm đàn hồi 32 bệnh nhân trước đó chẩn đoán viêm lồi cầu và 28 tình nguyện viên khỏe mạnh. So sánh kết quả với siêu âm tiêu chuẩn và siêu âm Doppler. Sonoelastography có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, và giá trị tiên đoán dương và âm 100%, 89%, 94%, 88% và 100%, so với 95%, 89%, 91%, 88%, và 95% của siêu âm thông thường.  Các nhà nghiên cứu từ Ai Cập sử dụng sonoelastography để đánh giá gân trên gai, đã so sánh kết quả với MRI và thấy rằng sonoelastography là một phương pháp nhạy để chẩn đoán rách chóp xoay.  Trong tương lai, các nhà nghiên cứu cần xác định lợi ích chẩn đoán, tiên lượng và tiềm năng của siêu âm đàn hồi so với siêu âm B-Mode và Doppler. 2/22/2017 60
  58. 58.  Palle Lalitha và cộng sự, Báo cáo kinh nghiệm bước đầu sử dụng kỹ thuật free hand compression trên máy GE, đầu dò linear 8-12 MHz. a. Gân Achilles  Ở người trẻ khỏe mạnh: Gân cứng, thể hiện một màu xanh chiếm ưu thế.  Bệnh nhân bệnh gân (tendinopathy) và chứng đau gân gót (achillodynia): gân mềm đồng nhất, chủ yếu màu đỏ.  Sự khác biệt này phát hiện trước khi có những thay đổi trên siêu âm B-mode.  Rách gân Achilles, có độ cứng đồng đều ở gân và các khu vực màu đỏ tại đầu gân chỗ rách, có thể do phù nề hay xuất huyết. 2/22/2017 61 Musculoskeletal Applications of Elastography: a Pictorial Essay of O ur Initial Experience, Korean J Radiol. 2011 MayJun; 12(3): 365–375).
  59. 59. Gân gót cứng ở người trẻ bình thường Gân gót cứng trung gian ở người lớn tuổi không có triệu chứng Gân gót mềm ở người lớn tuổi có triệu chứng2/22/2017 62
  60. 60. b. Gân trên gai (Supraspinatus)  Siêu âm đàn hồi thời gian thực cho thấy các thông tin tương tự như gân Achilles.  Gân ở người trẻ tuổi không có triệu chứng thường cứng, thể hiện bằng màu xanh chiếm ưu thế. Trong khi gân viêm mềm hơn, có màu đỏ.  Rách gân trên gai, màu xanh dương và màu xanh lá cây trong hầu hết gân cùng với màu đỏ tại vị trí rách.  Các nghiên cứu thực hiện bởi Schreiber et al, nhằm mục đích sử dụng siêu âm đàn hồi thời gian thực để đánh giá để chẩn đoán teo cơ, thoái hóa mỡ chóp xoay, bất thường tính chất đàn hồi. 2/22/2017 63
  61. 61. supraspinatus tendon of tear Normal supraspinatous tendon. Supraspinatous tendinosis. 2/22/2017 64
  62. 62. c. Dây chằng quạ mõm cùng vai  Chóp xoay tiếp xúc với dây chằng quạ mõm cùng vai, do đó độ co giãn của dây chằng có thể là một yếu tố trong chẩn đoán rách chóp xoay.  Nghiên cứu tính đàn hồi của dây chằng này tiếp xúc trực tiếp với chỗ rách: Khi không rách chóp xoay, tỷ lệ căng của các dây chằng quạ mõm cùng vai tương quan nghịch với tuổi (r=-0,825,). Khi rách chóp xoay, tỷ lệ căng của các dây chằng (23,75 ± 15,05) cao hơn so với khi không rách (12,62 ± 7,94). Trong rách chóp xoay, tỷ lệ căng của các dây chằng bị đau (14,37 ± 10,15) thấp hơn so với dây chằng không đau (33,12 ± 13,59).  Như vậy dây chằng quạ mõm cùng vai trở nên cứng với lão, cứng khi rách chóp xoay và trường hơp có triệu chứng cứng hơn không triệu chứng.
  63. 63. c. Dây chằng quạ mõm cùng vai
  64. 64. Rheumatoid arthritis of wrist. Elbow tuberculosis. 2/22/2017 67 d. Bao hoạt dịch - Phì đại bao hoạt dịch khớp thường thấy trong các rối loạn viêm và nhiễm trùng. - Với siêu âm đàn hồi - Bao hoạt dịch viêm do nhiễm trùng thường mềm, có màu đỏ. - Trường hợp màu xanh chiếm ưu thế gặp trong viêm bao họat dịch không do nhiễm trùng.
  65. 65.  Hemangiomas có tính chất mềm, thể hiện bằng màu đỏ chiếm ưu thế.  Neurofibromas cứng chắc hơn, với màu xanh. Median nerve neurofibroma. Hemangioma. 2/22/2017 68 e. Các tổn thương khác:
  66. 66. e. Các tổn thương khác:  Nang thường màu đỏ, cho thấy mềm mại đồng nhất. Tuy nhiên, tổn thương nang đôi khi hiển thị tất cả ba màu bên trong do ảnh giả.  Viêm quanh lồi cầu vùng khuỷu: trong hội chứng tennis, gân duỗi chung phù nề và mềm hơn.  Viêm cơ: độ đàn hồi thay đổi đáng kể trong giai đoạn đầu của bệnh, giai đoạn tiến triển thấy cơ tăng độ cứng, màu xanh chiếm ưu thế, có lẽ là do xơ hóa.  Viêm dây thần kinh: chủ đạo là màu đỏ (mềm), có thể do phù.  Viêm hoạt mạc dạng lông nốt tích tục sắc tố (PVNS): màu đỏ chiếm ưu thế, tới màu xanh lá cây và vài khu vực màu xanh dương.
  67. 67. Nang hoạt dịch cổ tay ( small ganglion cyst). Viêm cơ (Triceps myositis). 2/22/2017 70 e. Các tổn thương khác:
  68. 68. Lipoma Ulnar neuritis. 2/22/2017 71 e. Các tổn thương khác:
  69. 69. Pigmented villonodular synovitis. e. Các tổn thương khác:
  70. 70. 2/22/2017 73 - Arcidiacono và cộng sự, khảo sát Siêu âm thông thường và Siêu âm đàn hồi trong 24 người tình nguyện khỏe mạnh và 13 bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của gân chi dưới và hoặc bệnh lý cơ. - Mục đích: Mô tả rõ ràng các phương pháp siêu âm đàn hồi sóng biến dạng và siêu âm đàn hồi biến dạng mô (shear wave and strain sonoelastographic) ứng dụng trong cơ-gân và để đánh giá những lợi ích và tiềm năng của trong điều kiện khác nhau. Real-time Shear Wave and Strain Sonoelastography in muscles and tendons, Department of radiology, Genova, Italy - ECR 2015 / C-2384.
  71. 71.  Fig. 1: Strain Elastography. A) phân tích định tính: mô đun đàn hồi của các mô mềm được đại diện bởi một bản đồ mã màu chồng lên hình B-mode. Các giá trị thấp hơn được mô tả bằng màu đỏ và nhữnggiá trị cao hơn có màu xanh; B) Phân tích bán định lượng của bản đồ đàn hồi biến dạng mô (strain elastogram), với hai ROIs để xác định của mô đun đàn hồi của các mô mục tiêu. Hình lò so màu xanh bên dưới trái cả 2 elastograms chỉ ra rằng, áp lực thực hiện với các đầu dò thích hợp để tạo ra bản đồ đàn hồi.
  72. 72.  Fig. 3: Shear wave Elastography. Hình siêu âm đàn hồi sóng biến dạng mô mềm (cơ thẳng đùi): Các giá trị của các mô đun biến dạng ngang trong các khu vực mục tiêu được thể hiện bằng trung bình của một bản đồ màu, đại diện bởi thanh màu phía trên bên trái của màn hình. Có thể phân tích định lượng các vùng mô quan tâm bằng cách đặt một số ROIs (với kích thước thay đổi được) trên bản đồ và có được giá trị tương ứng ở góc dưới bên trái của màn hình. Lưu ý, trên bản đồ đàn hồi bên phải, khu vực cứng trong trung tâm của bản đồ tương ứng với mạc trung tâm cơ thẳng đùi.
  73. 73.  Fig. 4: Strain Elastographycủa cơ xương bình thường. A) Cắt ngang. B) Cắt dọc. Cả hai hình cho thấy một bản đồ đàn hồi đồng nhất của cơ, với màu xanh lá cây đại diện cho các sợi cơ có mô-đun đàn hồi trung gian; màu xanh dương và các điểm màu đỏ có thể đại diện cho cả hai xảo ảnh và mô liên kết hoặc chất béo giữa các sợi; lưu ý các mô mỡ dưới da trên đỉnh của elastogram trong B mềm đồng nhất so với các mô cơ bên dưới.
  74. 74.  Fig. 5: Shear wave elastography của cơ xương bình thường. A) Cắt dọc ở mức mạc giữa cơ bụng chân – cơ dép; B) Cắt ngang của cơ thẳng đùi, Vùng cứng ở trung tâm của bản đồ tương ứng mạc trung tâm. Độ đàn hồi trung bình của cơ bình thường lúc nghỉ ngơi dao động trong khoảng 22 ± 14 kPa trên mặt cắt dọc và 18 ± 13 kPa trên mặt cắt ngang. 2/22/2017 77
  75. 75.  Fig. 6: Elastographycủa gân bình thường. A) Strain elastography: gân cơ thẳng đùi có màu xanh dương đồng nhất, cứng hơn cơ xung quanh (màu đỏ và màu xanh lá cây). B) Shear wave elastography của gân gấp ngón cái dài, cấu trúc gân với 'màu sắc cứng': phân tích định lượng được thực hiện ở 3 vị trí ROIs, độ đàn hồi trung bình là 87 kPa. Độ đàn hồi trung bình của gân bình thường (lúc nghỉ ngơi và dọc theo trục dài) dao động 103 ± 75 kPa. 2/22/2017 78
  76. 76.  Fig. 7: Shear wave elastographycủa gân gót (calcaneal). Hai ROI đặt trên hai mô đồng nhất khác nhau: ROI 1 trên một vùng tương ứng với mô mỡ Kager, ROI 2 trên một vùng tương ứng với một phần của sợi gân Achille. Cả bản đồ đàn hồi và các giá trị định lượng cũng phản ánh sự khác biệt trong mô đun đàn hồi sóng biến dạng giữa hai mô này, với độ phân giải không gian tốt. 2/22/2017 79
  77. 77.  Fig. 8: Rách cơ. Bên trái là hình B-mode trên mặt cắt ngang phía sau xương gót, cho thấy rách lớp sâu của sợi cơ dép (soleus). Hình bên phải phân tích đàn hồi biến dạng mô trên vùng tổn thương, mềm hơn (màu đỏ) so với mô bình thường xung quanh. 2/22/2017 80
  78. 78.  Fig. 9 Mô sẹo - strain elastography: A) Hình vùng mô sẹo ở lớp sâu của khoeo trên B-mode; B) Phân tích đàn hồi biến dạng mô trong cùng một khu vực cho thấy độ cứng cao hơn toàn bộ khu vực (trong đó có một giới hạn tính chất cơ sinh học của các sợi cơ ở vị trí đó).
  79. 79.  Fig. 10: Mô sẹo - shear wave elastography: Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng cơ thẳng đùi. Hình ảnh B-mode bên trái cho thấy một vùng tăng âm xung quanh mạc trung tâm; Hình ảnh bên phải hiển thị bản đồ đàn hồi chồng lên vùng tổn thương cũng cho thấy cấu trúc cứng của mô sẹo và cũng được xác nhận bởi các phân tích định lượng thực hiện ở vị trí ROI.2/22/2017 82
  80. 80. NHẬN XÉT (TECHNICAL CONSIDERATIONS):  Strain elastography thu thập dữ liệu và giải thích các hình ảnh độ đàn hồi phụ thuộc rất lớn vào kinh nghiệm và kỹ năng của người thực hiện. Hơn nữa, kỹ thuật này chỉ cung cấp phân tích định tính và hoặc bán định lượng. Do đó, ảnh hưởng đáng kể đến việc ứng dụng lâm sàng về độ lặp lại và độ chính xác.  Ngược lại, bản chất định lượng của đàn hồi sóng biến dạng là một lợi thế và cho phép kỹ thuật này có thể lặp lại nhiều. 2/22/2017 83
  81. 81. NHẬN XÉT (TECHNICAL CONSIDERATIONS):  Trong cơ bình thường, sợi được sắp xếp trong bó song song với định hướng và độ cứng khác nhau, kết quả từ sự co cơ và căng thụ động, được tạo ra chủ yếu bởi mô liên kết. Cấu trúc hình học này, nó không phù hợp với các “tính đẳng hướng” thường được giả định cho mô và tính chất cơ học của nó gây khó khăn cho việc tạo hình 2D của sóng biến dạng đàn hồi trong cơ.  Cơ được khảo sát cắt ngang đẳng hướng là cách tốt nhất để giảm thiểu ảnh hưởng của bất đẳng hướng. 2/22/2017 84
  82. 82. 2/22/2017 85 Shear-wave elastography aids monitoring of tendinopathy December 15, 2015, German researchers recently reported at the RSNA 2015 meeting in Chicago. - Hình ảnh siêu âm truyền thống được sử dụng trong các bệnh gân để đánh giá sự thay đổi hình thái qua B-mode và thay đổi tưới máu bằng Doppler năng lượng. - Shear wave elastography gần đây đã được chứng minh là có khả năng phân biệt giữa các gân có triệu chứng và không có triệu chứng. - Gân Bệnh mềm hơn gân bình thường.
  83. 83.  Nghiên cứu 35 bệnh nhân với 47 gân có triệu chứng được khám lâm sàng chuẩn và siêu âm ở ba thời điểm khác nhau: trước khi điều trị, sau bốn tuần điều trị, và sau sáu tháng điều trị.  Mục đích: - Phân tích mối tương quan giữa độ cứng gân (bằng cách đo độ đàn hồi song biến dạng) và triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân có triệu chứng. - Cũng như so sánh độ nhạy của kỹ thuật so với B-mode và Doppler năng lượng để đánh giá đáp ứng điều trị.
  84. 84.  Tuổi trung bình là 43, 20 nam và 15 nữ. Trong số 47 gân, 17 gân Achilles có triệu chứng, 15 gân bánh chè có triệu chứng, và 15 gân lồi cầu cánh tay (humeral epicondylar) có triệu chứng. Bệnh nhân được điều trị vật lý trị liệu và giảm đau tại chỗ của thuốc mỡ polidocanol.  Một chuyên gia chỉnh hình thực hiện khám lâm sàng đầy đủ tại mỗi lần trong ba mốc thời gian và đánh giá các triệu chứng lâm sàng bằng cách tính toán điểm dựa trên một trong ba chỉ số để đo mức độ khiếm khuyết: Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A) cho gân Achilles, số điểm VISA-P cho gân bánh chè, và các khuyết tật của cánh tay, vai, và bàn tay, DASH cho các gân lồi cầu cánh tay. Các chỉ số tính toán mức độ triệu chứng trên thang điểm 100, với điểm số cao hơn cho thấy mức độ cao hơn của khiếm khuyết.
  85. 85.  Siêu âm tiêu chuẩn bao gồm B-mode, power Doppler và shear-wave elastography được thực hiện bằng cách sử dụng một máy siêu âm Aixplorer (Supersonic Imagine) với đầu dò độ phân giải cao 15MHz và một khối gel đệm.  Một trong hai radiologists đã có kinh nghiệm siêu âm thực hiện nghiên cứu, trong đó bao gồm phân tích hệ thống của cả gân và mặt cắt ngang gân trong một trạng thái thư giản.  Bản đồ màu shear-wave elastography thu được ở đầu gần, giữa, và đoạn xa của gân và phân tích độ cứng của gân vùng ROI đã được thực hiện trong ba vùng đại diện. Tất cả các nghiên cứu siêu âm đã được tiến hành mà không biết về triệu chứng lâm sàng và điều trị của bệnh nhân.  Độ nhạy mỗi phương thức siêu âm được xếp nhóm như sau:  Shear-wave elastography: 87%  Doppler năng lượng: 72%  B-mode: 66%
  86. 86. Mối tương quan với các triệu chứng lâm sàng  Ngoài việc đánh giá sự hiện diện hay không của bệnh lý gân, shear- wave elastography mang dữ liệu định lượng có thể tương quan với các triệu chứng lâm sàng. Các giá trị độ đàn hồi song biến dạng tương quan chặt chẽ với điểm kiểm tra lâm sàng trong quá trình điều trị cho những bệnh nhân có cải thiện các triệu chứng.  Trong số 35 bệnh nhân, 22 bệnh nhân đã được cải thiện điểm lâm sàng VISA và DASH sau bốn tuần và 32 bệnh nhân cho thấy cải thiện sau sáu tháng điều trị.  Trong khi một số điểm kiểm tra lâm sàng cao hơn trên thang điểm 100 thường cho thấy một mức độ cao hơn của khiếm khuyết, các nhà nghiên cứu đảo ngược quy mô 100-0 để làm cho nó dễ dàng hơn để so sánh với các giá trị đo độ đàn hồi sóng biến dạng dựa trên kilopascals, một phép đo độ cứng mô (Table 1).
  87. 87. Correlation of clinical scores to shear-wave elastography values Prior to therapy After 4 weeks of therapy After 6 months of therapy Clinical exam score (0-100) 40 75 98 Shear-wave elastography 42 kPa 64 kPa 106 kPa Table 1
  88. 88.  Ngược lại với các mối tương quan rất cao (r = 0,80) giữa shear-wave elastography và điểm lâm sàng, kết quả power Doppler có tương quan trung bình (r = 0,59) và B-mode có tương quan thấp (r = 0,24) với điểm lâm sàng.  Shear-wave elastography cũng vượt trội so với B-mode và power Doppler để phát hiện gân đã được chữa lành. Table 2 Detection of tendon healing by ultrasound modality After 4 weeks of therapy After 6 months of therapy B-mode 1/22 patients (4.5%) 1/32 patients (3.1%) Power Doppler 9/22 patients (40.9%) 13/32 patients (39.4%) Shear-wave elastography 18/22 patients (81.8%) 28/32 patients (90.6%)
  89. 89.  B-mode và power Doppler có độ nhạy thấp ở mức cơ bản (low sensitivity at baseline), do đó khả năng phát hiện những thay đổi trong điều trị là rất thấp.  Như vậy, Shear-wave elastography tốt hơn siêu âm B-Mode và power Dopple trong đánh giá bệnh gân và giúp theo dõi đáp ứng điều trị với các số liệu định lượng của kỹ thuật có mối tương quan cao hơn nhiều với số điểm kiểm tra lâm sàng (theo Tiến sĩ Timm Dirrichs của Bệnh viện Đại học RWTH Aachen ở Aachen, Đức)
  90. 90. 06/12/2016 97 VTIQ Chóp xoay bình thường Rách Chóp xoay
  91. 91.  Siêu âm đánh giá đàn hồi mô đã được ứng dụng rộng rãi và đã được chứng minh hiệu quả trong chẩn đoán giai đoạn xơ hóa gan, phân biệt U tuyến vú, tuyến giáp, bệnh lý cơ xương khớp và nhiều bệnh lý khác.  Sonoelastography là một công cụ rất hứa hẹn trong việc đánh giá các gân và cơ. Tuy có một số hạn chế về kỹ thuật, nhưng rất hữu ích trong thực hành lâm sàng.  Strain elastography cung cấp các phép đo nhanh chóng, dễ dàng và bán định lượng các cấu trúc. 2/22/2017 98
  92. 92.  Shear wave elastography giúp khảo sát mô ở mức định lượng chính xác hơn và vượt qua giới han về độ sâu khảo sát. Tuy nhiên nhưng khó thực hiện hơn và thời gian kiểm tra lâu hơn Strain elastography (theo Arcidiacono và cộng sự).  Shear-wave elastography tốt hơn siêu âm B-Mode và power Dopple trong đánh giá bệnh gân giúp theo dõi đáp ứng điều trị.  Các nghiên cứu trong tương lai sẽ giúp kiểm tra tốt hơn các tính năng bên trong và tiềm năng của kỹ thuật, nhằm nâng cao sự tự tin chẩn đoán hình ảnh của cơ xương khớp. 2/22/2017 99
  93. 93. 2/22/2017 100

×