thuynhu

1. SUY TIM MẠN
PGS. TS. CHÂU NGỌC HOA
BỘ MÔN NỘI – KHOA Y – ĐHYD TP.HCM

2. nh ngh a suy timĐị ĩ
1987
Osler Lewis Wood Braunwald Wilson
Harris
1988
1995
Cohn
Task
Force
B t th ng c aấ ườ ủ
tim
Tri u ch ngệ ứ
Không ho tạ
ng hi uđộ ệ
quả
18921892 19331933 19501950 19801980 19851985

3. Nghiên c u Framingham (1948- 1988)ứ
 T vong sau 5 n mử ă : 75% (nam), 62%
(n )ữ
 Thời gian trung bình sống sau có ∆ có suy tim

1,7 n m (nam)ă

3,2 n m (n )ă ữ
TIÊN LƯỢNG SUY TIM
DÒCH TEÃ HOÏC

4. Ghi chuù:
TÑ: tieåu ñöôøng ÑTN: ñau thaét ngöïc
VK: vieâm khôùp BPM: beänh phoåi maïn
ST: suy tim
CÁC BỆNH MẠN TÍNH & CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
% TÑ VK BPM ÑTN ST
-35.6
-50.4
-55.8
-60.6
-70
-80
-60
-40
-20
0
%
%
%
%
%
Thayđổichấtlượngcuộcsốngxấuhơn
DICH TỄ HỌC

6. Ñieàu trò suy tim: Thaäp nieân 1980 trôû veà
tröôùc
• Thuoác duøng: lôïi tieåu + digoxin.
• Lôïi tieåu: giaûm trieäu chöùng sung huyeát,
khoâng giaûm töû vong.
• Digoxin: khoâng giaûm töû vong trong suy tim taâm
thu maïn (nghieân cöùu DIG).

7. nh ngh a suy timĐị ĩ
1987
Osler Lewis Wood Braunwald Wilson
Harris
1988
1995
Cohn
Task
Force
B t th ng c aấ ườ ủ
tim
Tri u ch ngệ ứ
Không hoạt
động hiệu quả
18921892 19331933 19501950 19801980 19851985

8. SUY TIM
SÖÏ HOAÏT HOÙA THAÀN KINH THEÅ DÒCH TRONG SUY
TIM
SINH LYÙ BEÄNH
Kích thích
Renin
Kích thích heä
giao caûm
Taêng
Vasopressin
Phoùng thích
Norepinephrine
Angiotensin
II
Söùc caûn
haäu taûi taêng
Aldosterone
Suy tim
nhieàu hôn
-Endothelin
-Natriuretic peptid
-Cytokin

10. 10

11. 11

12. 12

13. – Muïc tieâu ñieàu trò
– Nguyeân taéc ñieàu trò
• Ñieàu trò nguyeân nhaân
• Ñieàu trò yeáu toá thuùc ñaåy suy
tim
• Ñieàu trò noäi khoa
+ Duøng thuoác
+ Khoâng duøng thuoác
– Chìa khoùa söï thaønh coâng
• Kieán thöùc thaày thuoác
• Thaày thuoác – beänh nhaân.
ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÏN
SUY TIM – ÑIEÀU TRÒ

14. ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG DUØNG THUOÁC
– Haïn cheá muoái vaø nöôùc
Muoái: trung bình 6 – 10 g sodium/ngaøy
• Cheá ñoä aên giaûm ½ löôïng muoái
+ Khoâng theâm muoái, chaám khi aên
+ Khoâng duøng thöùc aên naáu saün (baùn)
+ Khoâng duøng thöïc phaåm ñoùng hoäp
• Cheá ñoä aên giaûm coøn ¼ toång löôïng sodium haøng
ngaøy
+ Thöïc teá raát khoù aùp duïng
+ Nhö treân + Khoâng neâm muoái vaøo thöùc aên khi
naáu
Nöôùc: Suy tim nheï – trung bình : 1500 – 2000 ml
Suy tim naëng : 500 – 1000 ml
SUY TIM – ÑIEÀU TRÒ

15. – Cheá ñoä sinh hoaït
• Haïn cheá vaän ñoäng theå löïc tuøy theo möùc
suy tim
+ Tieáp tuïc ngheà ñang laøm neáu ñöôïc,
ñieàu chænh cho thích hôïp khaû naêng cô
theå
+ Khuyeán khích tham gia hoaït ñoäng xaõ hoäi
• Nghæ ngôi taïi giöôøng : suy tim naëng
ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG DUØNG THUOÁC
SUY TIM – ÑIEÀU TRÒ-

16. • Ngöng thuoác laù
• Giaûm caân neáu thöøa caân
• Taäp theå duïc – reøn luyeän theå duïc: ñi boä
• Ngöøa thai
• Röôïu
• Chung ngua cum
ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG DUØNG THUOÁC
SUY TIM – ÑIEÀU TRÒ

17. Drug
Chronic heart failure
• ACE inhibitors-ATII antagonists
• Beta-blockers
• Aldosterone antagonists
• Angiotensin Receptor - Neprilysin Inhibitor
• Digoxin
• Diuretics
Therapies

18. – Digitalis (digoxin)
• ÖÙc cheá hoaït ñoäng men Na–K/ATPase → öù
sodium → keùo theo calcium vaøo noäi baøo
• Söû duïng ñöôøng tónh maïch vaø ñöôøng uoáng
• Chæ ñònh
+ Suy tim taâm thu vôùi rung nhó ñaùp öùng
thaát nhanh
+ Suy tim taâm thu nhòp xoang
• Thuoác laøm giaûm trieäu chöùng vaø soá laán
nhaäp vieän nhöng khoâng aûnh höôûng leân tyû
leä töû vong
THUOÁC TRÔÏ TIM
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

19. • Nghieân cöùu tieàn cöùu: 6800 beänh nhaân
• Suy tim maïn vaø nhòp xoang
• 2 nhoùm Lôïi tieåu + ÖCMC + Digoxin
Lôïi tieåu + ÖCMC + Placebo
• Ñieàu trò theo doõi 37 thaùng
• Keát luaän: Khoâng aûnh höôûng töû vong
chung
↓ tyû leä nhaäp vieän – ↓ trieäu chöùng
DIG (DIGITALIS INVESTIGATION GROUP) –
1997
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

20. – Taêng ñaøo thaûi muoái vaø nöôùc  giaûm
tieàn taûi
– Chæ ñònh: suy tim coù trieäu chöùng öù ñoïng
(I,B)
– Tuøy theo möùc ñoä öù ñoïng vaø chöùc naêng
thaän choïn caùc loaïi lôïi tieåu thiazide, lôïi
tieåu quai, lôïi tieåu tieát kieäm kali.
– Lôïi tieåu khaùng aldosterone: giaûm tæ leä töû
vong
vaø trieäu chöùng.(I,A)
THUOÁC LÔÏI TIEÅU
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

21. RALES (Randomized Aldactone Evaluation
Study)
SUY TIM – ÑIEÀU TRÒ
– Muïc ñích: ñaùnh giaù hieäu quaû giaûm tyû leä töû vong
cuûa spironolactone treân beänh nhaân
suy tim naëng
– Ñoái töôïng: 1663 beänh nhaân suy tim coù EF ≤ 35%
– Thôøi gian: 24 thaùng
ÖCMC + spironolactone (25 – 50 mg/ngaøy)
ÖCMC + placebo
– Keát quaû: Nhoùm ñöôïc duøng spironolactone coù tyû
leä
töû vong thaáp hôn 30% so vôùi placebo
2
nhoùm

22. Diuretics

23. ProbabilityofSurvival
Cardiovascular Division
Spironolactone
Placebo
Months
RR = 0.70
P < 0.001
0.40
0.50
0.80
0.70
0.60
1.00
0.90
0 12 24 36
Epleronone
Placebo
RR = 0.85
P < 0.008
0.40
0.50
0.80
0.70
0.60
1.00
0.90
0 12 24 36
Months
RR = 0.78
P = 0.014
0 12 24 36
0.50
0.40
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
Epleronone
Placebo
Reviews of Mechanisms : Pitt Heart Fail Rev 2012. Kamalov, JCV Pharm 2013.
RALES
(Severe HFrEF)
Pitt NEJM 1999
30% Risk Reduction
EPHESUS
(Post-MI)
Pitt NEJM 2003
15% Risk Reduction
EMPHASIS
(Mild HFrEF)
Zannad NEJM 2011
22% Risk Reduction
Months
Mineralocorticoid Receptor
Antagonists in HF

24. – ÖÙc cheá hoaït ñoäng heä RAA vaø heä giao
caûm
– Thuoác laøm giaûm trieäu chöùng vaø tyû leä
töû vong
– Chæ ñònh: moïi giai ñoaïn cuûa suy tim
– Lieàu thuoác: Duøng khôûi ñaàu lieàu thaáp
vaø taêng daàn ñeán lieàu ñích hay gaàn lieáu
ñích nhaát maø beänh nhaân dung naïp ñöôïc.
THUOÁC ÖÙC CHEÁ MEN CHUYEÅN
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ 2009

25. 25

26. Y học chứng cứ trong điều trị suy tim
Post – MI
LV dysfuntion
Mild
CHF
Moderate
CHF
Severe
CHF
AIRE/SAVE
(Ramipril/
Captoril)
SOLVD Treatment
(Enaplaril)
CONSENSUS
(Enaplaril)

27. Trial ACEI Placebo RR (95% CI)
Mortality
CONSENSUS I
SOLVD (T)
SOLVD (P)
Post-MI
SAVE
TRACE
AIRE
39% 54% 0.56 (0.34-0.91)
40%35% 0.82 (0.70-0.97)
15% 16% 0.92 (0.79-1.08)
25%20% 0.81 (0.68-0.97)
17% 23% 0.73 (0.60-0.89)
SMILE 5% 6.5% 0.75 (0.40-1.11)
Totals
0.78 (0.67-0.91)35% 42%
21% 25%
Enalapril (18.4 mg)
Drug (mean dose)
Enalapril (11.2 mg)
Enalapril (12.7 mg)
Captopril (150 mg)*
Ramipril (1.25-5 mg)†
Trandolapril (1-4 mg)†
Zofenopril (7.5-30 mg)†
* No mean given; target dose †
No mean given; dose range
ACE - I and Mortality in HF
Chronic HF
0.84

28. • 1987 : tác dụng phụ ho khan của ƯCMC
• 1990-1992 : Duncia và Blankly: ức chế thụ thể AT1
• 1990-2007 : Các nghiên cứu về ức chế thụ thể trong
điều trị bệnh lý tim mạch

29. Angiotensin Receptor Blocker (ARB) in
heart Failure
• Current evidence:
1. ELITE II
2. Val – HeFT
3. CHARM

30. ESC Guidelines. Eur Heart J 2012;33:1787-1847
Liều lượng các thuốc thường dùng điều trị suy tim

31. – ÖÙc cheá hoaït hoùa thuï theå β adrenergic:
öùc cheá
taùc ñoäng coù haïi cuûa kích thích giao caûm
keùo daøi
– Thuoác laøm giaûm tæ leä töû vong vaø trieäu
chöùng
– Chæ ñònh: duøng cho beänh nhaân suy tim ñoä
II – IV
THUOÁC ÖÙC CHEÁ BEÂTA
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

32. Carvedilol
Placebo
Survival %
0 50 100 150 200 250 300 350 400 days
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
Risk reduction=65%
p<0.001
0 200 400 600 800 days
1.0
0.8
0.6
0
Bisoprolol
Placebo
p<0.0001
Survival %
Risk reduction=34%
Mortality %
0 3 6 9 12 15 18 21 months
20
15
10
5
0
Placebo
Metoprolol CR/XL
p=0.0062
Risk reduction=34%
US Carvedilol Program
Lieäu phaùp cheïn β trong suy tim: Töû vong do moïi nguyeân
nhaân
CIBIS-II MERIT-HF
.
100
90
80
60
70
50
240 20161284 28 months
Placebo
Carvedilol
Survival %
p=0.00014
COPERNICUS
Risk reduction=35%
N=1094
N=2647 N=3991
N=2289

33. 34
Effect of Beta Blockade on Outcome
in Patients With HF and Post-MI LVD
↓ 23% mortality (p =.031)25 BIDpost-MI
LVD
carvedilolCAPRICORN5
↓ 35% mortality (p = .0014)25 BIDseverecarvedilolCOPERNICUS4
↓ 34% mortality (p = .0062)200 QDmild/
moderate
metoprolol
succinate
MERIT-HF3
↓ 34% mortality (p <.0001)10 QDmoderate/
severe
bisoprololCIBIS-II2
↓ 48% disease progression
(p= .007)
6.25-
25 BID
mild/
moderate
carvedilolUS Carvedilol1
Outcome
Target
Dose (mg)
HF
SeverityDrugStudy
1. Colucci WS et al. Circulation 1196;94:2800-6.
2. CIBIS II Investigators. Lancet 1999;353:9-13.
3. MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-7.
4. Packer M et al. N Engl J Med 2001;3441651-8.
5. The CAPRICORN Investigators. Lancet 2001;357:1385-90.

34. ESC Guidelines. Eur Heart J 2012;33:1787-1847
Liều lượng các thuốc thường dùng điều trị suy tim

35. LCZ696:Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition
LCZ696
Angiotensin
receptor blocker
Inhibition of
neprilysin

36. www.escardio.org/guidelines
6
Therapeutic
algorithm for
a patient with
symptomatic HFrEF

38. 1750
1800
1850
1900
1950
2000
Digitalis
(William Withering, 1785)
Discovery of diuretic
Aldosterone. Sylvia and James Tait 1954
1985 ACE inhibitors
1995 B –blockers
1999 Angiotension receptor
(AT-I) antagonists
2000 Aldosterone
antagonists
2007 Ức chế reninế kênh If
2012 ARNI
Rice diet (Walter Kempner, 1939)
Chỉ tác động đếnChỉ tác động đến
triệu chứngtriệu chứng
Tác động đếnTác động đến
tiên lượngtiên lượng
L ch s c a i u tr n i khoaị ử ủ đ ề ị ộ
suy tim

39. – Daãn xuaát Nitô:
 Suy tim do suy vaønh
 Hoã trôï ñieàu trò suy tim ( ↓ gaùnh naëng suy tim)
 ISDN + Hydralazine
– ÖÙc cheá calci:
 ÖÙc cheá calci theá heä thöù II: Amlodipine
+ Khoâng khuyeán khích söû duïng
+ Boå sung ñieàu trò trong kieåm soaùt ñau ngöïc
MOÄT SOÁ THUOÁC KHAÙC (1)
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

40. – Thuoác khaùng ñoâng: Heparin – AVK
– Aspirine:
 Thuoác ñöôïc duøng roäng raõi treân beänh nhaân suy
va
– Dobutamin:
 Giai ñoaïn suy tim naëng
 Lieàu thaáp 2 – 5 µg/kg/phuùt
 Caûi thieän trieäu chöùng, nhöng coù theå taêng tyû leä
töû vong
– Thuoác choáng loaïn nhòp:
 Amiodarone
MOÄT SOÁ THUOÁC KHAÙC (2)
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

41.  Ñieàu trò phaãu thuaät : van tim,
beänh maïch vaønh
 Ñaët maùy taïo nhòp
 Caáy maùy phaù rung
 Dụng cụ hỗ trợ thất
 Gheùp tim
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ