2. 1. Ph n hành chínhầ
• Họ và tên: PHẠM TRẦN CHÍ TH.
• Tuổi : 24 tháng
• Địa chỉ: Hương Long – Tp. Huế
• Ngày vào viện: 15h30 ngày 15-11-2015
• Ngày làm bệnh án: 20h30 ngày 16-11-2015
3. 2. Bệnh sử
2.1 Lý do vào viện: Nôn và đại tiện phân lỏng
2.2 Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát lúc 0h giờ ngày 15/11, trẻ đột ngột thức giấc và
nôn, lượng nhiều, nôn thức ăn và sữa của buổi tối. Trẻ không
quấy khóc, không kích thích, sau đó trẻ tiếp tục ngủ. Từ sáng
ngày 15/11 trẻ bắt đầu đi cầu phân lỏng tóe nước, lượng nhiều
khoảng 4 lần, phân vàng, không nhầy, không máu kèm nhiều lần
són phân nước. Trẻ nôn 7-8 lần, lượng nhiều, nôn tất cả mọi thứ.
Người nhà khai trẻ có cảm giác thèm nước, uống nước háo hức
và sờ trẻ thấy nóng nên cho uống thuốc hạ sốt không rõ. Người
nhà lo lắng nên cho trẻ vào viện.
4. 2. Bệnh sử
2.3 Ghi nhận lúc vào viện
•Trẻ tỉnh, vẻ mệt
•Da môi hồng
•Không có dấu mất nước
•Cứng cổ âm tính
•Tim đều rõ
•Ho có đàm và chảy mũi dịch trong
•Nôn tất cả mọi thứ
•Phân lỏng, sệt vàng, ít nhầy 5-6 lần
•Bụng mềm
Mạch: 120 lần/phút
Nhiệt độ: 37,8 o
C
Nhịp thở: 30 lần/phút
Cân nặng: 16 kg
5. 2. Bệnh sử
Diễn tiến tại bệnh phòng
Thời gian 17h Ngày 15/11 7h ngày 16/11
Diễn tiến
bệnh
- Trẻ tỉnh, vẻ mệt, tiếp xúc tốt
- Da môi hồng
- Không có dấu mất nước
- Mạch: 120 lần /phút
- Nhiệt: 37.8o
C
- Nhịp thở: 30 lần/phút
- Trẻ tỉnh, linh hoạt
- Da môi hồng
- Không có dấu mất nước
Mạch: 110 lần/phút
Nhiệt: 38 0
C
Huyết áp: 100/60 mmHg
Nhịp Thở: 30 lần/phút
- Đại tiện 03 lần từ 15h (ngày 15-
11) đến 7h ( ngày 16-11), phân lỏng
nhầy, không máu
- Mắt không trũng
- Nếp véo da mất nhanh
- Bụng mềm
6. 3. Tiền sử
3.1 Bản thân
•Trẻ sinh mổ, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3.1kg.
•Bú sữa ngoài, không bú sữa mẹ.
•Tiêm đầy đủ các vacxin theo chương trình mở rộng.
•Phát triển thể chất bình thường.
•4 ngày trước ngày vào viện trẻ ho có đàm, kèm chảy mũi nước dịch trong,
không sốt. Đi khám tại BV TP và được điều trị bằng siro ho + thuốc không
rõ loại. Hiện tại vẫn ho và sổ mũi.
•Chưa phát hiện tiền sử dị ứng.
3.2 Gia đình
•Chị họ ( 17 tháng) cùng sinh sống có những biểu hiện triệu chứng tương tự,
nhập viện cùng lúc với bé.
7. 4. Thăm khám hiện tại
4.1 Toàn thân
•Trẻ tỉnh, linh hoạt
•Da niêm mạc hồng
•Không phù, không xuất huyết
•Mắt không trũng
•Nếp véo da bụng mất nhanh
Mạch: 120 lần/phút
Nhịp thở: 30l/ph
Nhiệt độ: 37.80
C
Huyết áp: 90/60mmHg
Cân nặng:16kg
8. 4. Thăm khám hiện tại
4.2 Cơ quan
4.2.1 Tiêu hóa
• Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn.
• Tạm thời nhịn ăn.
• Đại tiện trên 10 lần/24h, trong đó 4 lần đi phân nhiều nước
(khoảng 7 phần nước) lượng khoảng 100ml, phân vàng, lợn
cợn , nhầy, không lẫn máu. Những lần còn lại són phân.
• Bụng mềm, không chướng ...
• Gan lách không lớn.
• Âm ruột bình thường.
9. 4. Thăm khám hiện tại
4.2 Cơ quan
4.2.2 Hô hấp
•Ho ướt
•Không khó thở
•Chảy mũi nước dịch trong
•Rì rào phế nang nghe rõ
•Chưa nghe rales bệnh lý
4.2.3 Tuần hoàn
•Tim nghe đều, T1 T2 nghe rõ
•Chưa nghe âm bệnh lý
10. 4. Thăm khám hiện tại
4.2 Cơ quan
4.2.4 Thận – Tiết niệu
•Tiểu thường, lượng #1 lít/24h, nước tiểu vàng trong
•Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
4.2.5 Tai mũi họng
•Không đau, rát họng. Lưỡi gà không sưng đỏ.
•Không phát hiện họng đỏ, amiđan không sưng.
4.2.6 Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường
11. 5. Cận lâm sàng
5.1 Công thức máu (18h17p 15/11/2015)
Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
WBC 7.19 4-10 K/µL
NEU% 62.4 40-80 %
NEU# 4.49 2.0-7.5 K/µL
LYM% 19.1 10-50 %
LYM# 1.37 1.5-4.0 K/µL
BASO# 0.01 0.0-0.2 K/µL
BASO% 0.1 0.0-2.5 %
MONO% 17.0 0.0-12 %
MONO# 1.22 0.0-1.0 K/µL
EOS% 1.4 0.0-7.0 %
EOS# 0.10 0.0-0.5 K/µL
RBC 5.22 4.0-5.8 M/µL
HGB 13.1 13-17 g/dL
HCT 37.8 34-51 %
PLT 257 150-450 K/µL
12. 5. Cận lâm sàng
5.1 Sinh hóa máu (18h19p 15/11/2015)
Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
Glucose 3.8 4.1 - 5.9 mmol/l
Na+ 136 135 - 145 mmol/l
K+ 3.5 3.5 – 5.0 mmol/l
Chloride 100 97 – 111 mmol/l
Calci toàn phần 2.47 2.00 – 2.70 mmol/l
CRP 6.9 0.0 – 8.0 mg/l
13. 6. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán
6.1 Tóm tắt
Bệnh nhi nam, 24 tháng tuổi, vào viện vì nôn và đại tiện phân lỏng
nhiều lần, qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra các hội
chứng và các dấu chứng có giá trị sau:
1. Hội chứng tiêu chảy cấp
- Chưa có tiền triệu ở đường tiêu hóa
- Đại tiện trên 10 lần/24h trong đó 4 lần đi lỏng, nhiều nước,
phân vàng.
- Không thấy máu trong phân trên lâm sàng.
2. Dấu chứng không mất nước
- Trẻ tỉnh, linh hoạt
- Mắt không trũng
- Uống nước háo hức
- Nếp véo da bụng mất nhanh
14. 6. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán
6.1 Tóm tắt
3. Dấu chứng viêm long đường hô hấp trên
- Ho ướt
- Chảy mũi nước dịch trong
- Sốt nhẹ liên tục cả ngày
4. Các dấu chứng có giá trị
- WBC, CRP lúc vào viện nằm trong giới hạn bình
thường
- Chị họ ( 27 tháng) cùng sinh sống có những biểu hiện
triệu chứng tương tự, nhập viện cùng lúc với bé.
Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy cấp không mất nước
15. 6. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán
6.2 Biện luận
Chẩn đoán tiêu chảy cấp trên bệnh nhân đã rõ với đại
tiện phân vàng, lỏng, tóe nước,lợn cợn,tần số 4 lần/24h, không
có máu trong phân. Thời gian từ lúc bắt đầu tiêu chảy là 3
ngày.
Về biến chứng mất nước, theo phân loại IMCI trên bệnh
nhân chỉ có dấu hiệu trẻ uống nước háo hức được người nhà
mô tả. Tuy nhiên thăm khám lâm sàng trẻ tỉnh, linh hoạt, không
có mắt trũng, nếp véo da bụng mất nhanh. Nên chúng em đánh
giá không mất nước.
16. 6. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán
6.2 Biện luận
Về nguyên nhân gây tiêu chảy cấp ở trẻ, trẻ vào viện với tiêu
chảy cấp chưa có tiền triệu, thăm khám thấy trẻ không có vẻ mặt
nhiễm trùng, CLS có bạch cầu và CRP đều nằm trong giới hạn bình
thường nên em không hướng đên nguyên nhân do nhiễm khuẩn. Trên
lâm sàng bệnh nhân có tiền sử 3 ngày trước ở trẻ có sốt nhẹ, liên tục,
có biểu hiện viêm long đường hô hấp trên ( ho, chảy mũi nước), thăm
khám lâm sàng bệnh nhân đại tiện phân lỏng tóe nước, phân vàng,
lợn cợn, không nhầy, không máu , em hướng đến tiêu chảy nguyên
nhân do virus thường gặp trên trẻ: Rotavirus và Adenovirus.Tuy
nhiên, triệu chứng về tiêu hóa ở bệnh nhân này trội hơn so với triệu
chứng ở hô hấp, kết hợp dịch tể tiêu chảy do Rotavirus thường gặp
nhất ở Việt Nam xảy ra quanh năm đặc biệt tăng vào tháng mát trời
và mưa lạnh ( tháng 10, 11, 12), chiếm hơn 80% tiêu chảy ở trẻ dưới
3 tuổi nên em nghiêng về nguyên nhân tiêu chảy cấp trên bệnh nhi là
do nhiễm rotavirus.
17. 6. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán
6.2 Biện luận
Ngoài ra, tiền sử gia đình bệnh nhi có phát hiện chị họ cùng
sinh sống với trẻ cũng vào viện với những triệu chứng tương tự và
xảy ra cùng lúc với trẻ nên em không loại trừ trường hợp ngộ độc
thức ăn. Tuy nhiên đến hiện tại, khai thác chưa thấy trẻ có ăn uống
thức ăn lạ, những người thân còn lại trong gia đình chưa có các biểu
hiện ngộ độc thức ăn nên em vẫn nghiêng nhiều về chẩn đoán
nguyên nhân do rotavirus. Đề nghị làm thêm test Rotavirus để làm rõ
chẩn đoán.
Hiện tại bệnh nhân có ho ướt, sốt nhẹ cả ngày và chảy mũi
nước dịch trong, các triệu chứng trên chưa thuyên giảm. Em nghĩ
trên bệnh nhân có hội chứng viêm long đường hô hấp trên, thường
gặp do nhiễm virus. Đề nghị theo dõi thêm triệu chứng bệnh trong 1
tuần để có biện pháp điều trị cụ thể.
18. 6. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán
6.3 Chẩn đoán cuối cùng
Tiêu chảy cấp không mất nước, nghi do
nhiễm Rotavirus / Viêm mũi
19. 8. Bàn luận
Đặt câu hỏi:
1) Ở trẻ bị tiêu chảy nghi do Rotavirus . Mà
rotavirus là nguyên nhân hàng đầu gây kém dung
nạp lactose thứ phát thì có cần giảm lượng lactose
trên trẻ hay không?.
2)Nếu tiêu chảy không mất nước, kèm kém dung
nạp lactose thì làm gì trên bệnh nhi này?
3)Tiêu chảy không mất nước, điều trị theo phác đồ
A , Trẻ có nôn nhiều có cho trẻ uống kẽm không?
20. • 4/ Ch n đoán tiêu ch y c p không m t n cẩ ả ấ ấ ướ
trên b nh nhân có h p lý không?.T i saoệ ợ ạ
không ph i là tiêu ch y c p có m t n c đãả ả ấ ấ ướ
n đ nh?.ổ ị
