Après l'arrivée des antiagrégants modernes et des filières d'accès direct au cathétérisme, qu'en est-il aujourd'hui de nos pratiques en 2019.

1. Filière & Traitements
Nicolas Peschanski (Paul-Georges Reuter & Frédéric Lapostolle) @DocNikko
SCA
D.U. S.A.M.U.

2. !AstraZeneca©
!Sanofi©
!Lilly©
!Daiichi-Sankyo©
!Roche Diagnostics©
!ThermoFisher©
!Vygon SA©
!Verathon© Heartscape™
!Nihon-Koden©
!Zoll©

3. Au cœur de la
médecine d’urgence

4. Delay 1 month benefit
30 to 60 min 60 to 80 lives saved for 1000 patients
1 to 3 hours 30 to 50 lives saved for 1000 patients
Time from onset (hours)Boersma, Lancet, 1996
0 12 18 246
0
20
40
60
80
« Time is muscle »

5. Gersh, JAMA, 2005

9. Ce qui sauve le SCA ST+ ?
1. C’est la thrombolyse
2. C’est l’angioplastie
3. C’est la traitement médicamenteux
4.C’est l’USIC
5. Aucune de ces réponses !

10. Puymirat,JAMA,2012
Evolution de la mortalité de l’infarctus
(%)

11. Puymirat, Circulation, 2017

12. !Augmentation de la reperfusion et réduction des délais
!Reperfusion : 62% vs 53% (p=0,001)
!Délai admission : 244 vs 292 min (p<0,01)
!(N=1.922)!Lapandry, Presse Med, 2003
!Steg, Heart, 2006
!Réduction des délais
!de prise en charge
c
c

17. La douleur thoracique vous dit :
appelez le SAMU !

19. En cas de douleur thoracique ou de
paralysie, contacter immédiatement
le 15
I have a dream...

21. Thrombolyse vs angioplastie ?
1. Selon le délai douleur-appel
2. Selon l’âge
3. Selon le territoire de l’infarctus
4. Selon le délai de réalisation de l’angioplastie
5. Selon le service de cardiologie receveur

22. Quel délai présidait au choix entre
angioplastie et fibrinolyse ?
Premier contact médical-angioplastie
1. 30 min 2. 45 min
3. 60 min 4. 75 min
5. 90 min 6. 120 min

23. Ce qui a changé

25. N=192.509
Pinto, Circulation, 2006

27. Quelle proportion de nos patients
sont des « early presenters »
10% 20%
40% 60%
8.996 sur 14.734 SCA ST+ pris en charge en primaire
=> 33% de thrombolyses et 67% d’angioplasties

28. Quelle proportion de ces « early presenters »
a une angioplastie en < 60 minutes ?
5% 25%
50% 75%
8.996 sur 14.734 SCA ST+ pris en charge en primaire
=> 33% de thrombolyses et 67% d’angioplasties

29. Evolution des délais de réalisation des angioplasties
Angioplastie < 90 min
Quelle proportion de ces « early presenters »
a une angioplastie en < 60 minutes ?
< 5%
Courbe établie sur 15.000 patients !
Angioplastie > 90 min
Angioplastie < 60 min

30. Pari sur le temps

35. Quel délai préside au choix entre
angioplastie et fibrinolyse ?
Premier contact médical-angioplastie
1. 30 min 2. 45 min
3. 60 min 4. 75 min
5. 90 min 6. 120 min

38. 100%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0%
Guidelines delays respect
ESC 2012 ESC 2017
Lambert, publication en cours

39. 100%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0%
Guidelines delays respect
ESC 2012 ESC 2017
Lambert, publication en cours
4%
3
2
1
0%
In-hospital Mortality
ESC 2012 ESC 2017

41. • Statines
• Oxygène
• Antalgiques
• Dérivés nitrés
• Bêta-bloquants
• IEC
• Héparines
• Anti GP IIb/IIIa
• Aspirine
• Clopidogrel
• Prasugrel & Ticagrelor
• Cangrelor
• Bivalirudine
• Fondaparinux, etc…
Thérapeutiques « adjuvantes »

42. Quizz

43. Briel, JAMA, 2006

44. Quizz

45. Oxygène
Supplémentation myocardique en 02
Aucun effet démontré…
Pourrait nuire au confort du patient

46. Quand était indiquée l’02 ?
1. Systématique
2. Si hypotension
3. Si Sp02 < 90%
4. Si Sp02 < 95%

48. Hofman, NEJM, 2017

49. Quizz

50. Antalgiques
Douleur et anxiété augmentent le tonus sympathique
Hyperadrénergie augmente PA et FC
=> Augmentation consommation d’O2
Pour ces raisons et pour le confort du patient
Antalgique : morphinique / morphinomimétique

52. Quizz

53. COMMIT, Lancet, 2005

55. Quizz

56. ‘’…routine use… is not therefore recommended’’
Dérivés nitrés
- G1 : TNT + remplissage pour PAM > 80 mm Hg
- G2 : TNT pour PAM de 60 à 75 mm Hg
Nanas,Chest,2004

57. La cible
le thrombus

58. Environnement pharmacologique
1986
Pas de traitement

59. Héparines

60. Quel anticoagulant avait le niveau
de recommandation le plus élevé ?
1. HNF
2. HBPM (enoxaparine)
3. Fondaparinux
4. Bivalirudine
5. Anticoagulants oraux
directs

61. Steg, Eur Heart J, 2012
Anticoagulants : qui avait le niveau
de recommandation le plus élevé

62. Quel anticoagulant a le niveau de
recommandation le plus élevé ?
1. HNF
2. HBPM (enoxaparine)
3. Fondaparinux
4. Bivalirudine
5. Anticoagulants oraux
directs

66. SCA non ST+
Roffi, Eur Heart J, 2015

68. Aspirine
ISIS-2 (Collaborative Group)
Lancet. 1988 Aug 13;2(8607):349-60

69. Quel antiagrégant avait le niveau de
recommandation le plus élevé (ATL) ?
1. Clopidogrel
2. Prasugrel
3. Ticagrelor
4. Cangrelor

70. SCA ST+
Traitement antiagrégant plaquettaire
ASA I B 55, 94
Clopidogrel avec dose de charge de 600 mg dès que possible I C -
Prasugrel I B 246, 252
Ticagrelor I B 248, 253
Steg, Eur Heart J, 2012

71. recommandation le plus élevé (ATL) ?
1. Clopidogrel
2. Prasugrel
3. Ticagrelor
4. Cangrelor

73. From Serebrauny, JACC, 2005
’’Non-répondeurs’’ au clopidogrel

74. § 1986 : ISIS 2 : mortalité
§ 1990 : GUSTO : mortalité + AVC
§ > 2000
• ASSENT 4 : mortalité + infarctus +
revascularisation + choc cardiogénique
• CLARITY : mortalité, infarctus,
revascularisation en urgence, TIMI 1 ou 0
Etudes : end-points
Lapostolle, Lancet, 2007

75. La dose optimale d’une molécule utilisée (évaluée)
seule n’est pas nécessairement la dose optimale de
cette molécule utilisée en association !
Cette « best » association n’a jamais été évaluée
Lapostolle, JAMA, 2006 & Lapostolle, BMJ, 2011
Etudes & Vraie vie

76. Etudes & Vraie vie
Park et al Ticagrelor vs Clopidogrel in Korean ACS patients
ORIGINALRESEARCH
ARTICLE
Park, Circulation 2019

77. Etudes & Vraie vie
Figure 2. Cumulative incidence of the primary safety end point and a secondary efficacy end point.
Downloadedfromhttp://ahajournals.orgby
Park, Circulation 2019

78. Vraie vie : aval des patients

80. • Indication de SMUR large
• Fibrinolyse pour early presenters et secondaires
• Accès direct à table de KT
• Aspirine + inhibiteur P2Y12
• HNF
• Pas de TNT ni de ß- et morphine à la demande

81. Les moments favorables pour intervenir passent
promptement et la mort survient si on a trop différé.
Il existe ainsi des occasions opportunes dans toutes les
maladies.
Hippocrate, 460-370 av JC