Nouvelles recommandations d'experts dans la prise en charge d'un choc cardiogénique compliquant un SCA

1. CIC-P Nancy
Quoi de neuf dans le SCA ?
Comment je prends en charge un choc
cardiogénique ?
Tahar CHOUIHED
SAMU – Service d’Urgences, CHRU de Nancy
Centre d ’Investigation Clinique Plurithématique
.

2. CIC-P Nancy
Introduction
• C’est une pathologie rare
• MAIS … grave : Moralité +++++++
• L’année 2015: référentiels ++++

3. CIC-P Nancy
Trends in thirty-day mortality in patients with acute myocardial infarction
according to the presence of cardiogenic shock.
Nadia Aissaoui et al. Eur Heart J 2012;33:2535-2543

4. CIC-P Nancy
CC post arrêt cardiaque
Bp de décès par CC !!

5. CIC-P Nancy
Année 2015 : Référentiels ..

6. CIC-P Nancy
Quoi de neuf dans le Choc
Cardiogénique ?
Physiopathologie
Vers un nouveau paradigme ?

7. CIC-P Nancy
Ancien Paradigme

8. CIC-P Nancy
Nouveau paradigme

9. CIC-P Nancy
Systemic Inflammatory Response Syndrome AfterAcute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic
Shock
Arch Intern Med. 2005;165(14):1643-1650. doi:10.1001/archinte.165.14.1643
Flowchart of the categorization of SHOCK (SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK) trial
patients (n = 302). CS indicates cardiogenic shock; SIRS, systemic inflammatory response syndrome.

10. CIC-P Nancy
Systemic Inflammatory Response Syndrome AfterAcute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic
Shock
Arch Intern Med. 2005;165(14):1643-1650. doi:10.1001/archinte.165.14.1643
Hemodynamic Measurements of the 297 Study Patients*
Table Title:

11. CIC-P Nancy

12. CIC-P Nancy
Choc cardiogénique a également
une composante vasoplégique
Physiopathologie
Vers un nouveau paradigme ?

13. CIC-P Nancy
EPIDEMIOLOGIE
• 70% de Choc Cardio.
– => SCA ST + ou NSTEMI haut risque
• Mortalité ++++ (40%) (hors ECMO)
• 4,2 % à 8,6% des SCA ST+
– Se complique de CC
Nadia Aissaoui et al. Eur Heart J 2012;33:2535-2543

14. CIC-P Nancy
Choc cardiogénique: Etiologies
• L’ischémie myocardique
• Myocardiopathie dilatée terminale
• Myocardite aiguë
• Incompétence valvulaire aiguë
• Intoxication médicamenteuse

15. CIC-P Nancy
Choc cardiogénique: Etiologies
• Les tachy-arythmies
– Supraventriculaires rapides
– Ventriculaires
– TACFA
• Les bradyarythmies
• Post Arrêt cardiaque

16. CIC-P Nancy
Critères prédictifs de CC
• Souvent retardé !!!!
– CC survient dans 2/3 cas dans les 48 h
– Age
– Fc > 75/min
– Diabète
– Pontage coronaire
– Insuffisance Cardiaque Aigue
Trends in Management and Outcomes of Patients With Acute Myocardial Infarction Complicated by
Cardiogenic Shock
JAMA. 2005;294(4):448-454. doi:10.1001/jama.294.4.448
Hasdai and al
Journal of the American College of Cardiology
Volume 35, Issue 1, January 2000, 136–143

17. CIC-P Nancy
Coronarographie …… à tout prix

18. CIC-P Nancy
Coronarographie …… à tout prix

19. CIC-P Nancy
Current evidence from randomized clinical trials in CS in the PCI era.
Holger Thiele et al. Eur Heart J 2015;36:1223-1230

20. CIC-P Nancy
• Importance de la coronarographie
– Quelque soit le délai +++++
• Si pas de salle de cathétérisme
– Thrombolyse et transfert « à discuter»(ESC)
Coronarographie …… à tout prix

21. CIC-P Nancy
En pratique en urgence….
• ECG +++++++
• PA pincée
– Défaut d’éjection du VG
⇒Svt en relation avec Hypovolémie ou Défaillance
Cardiaque
• Ventilation
– Intubation > VNI

22. CIC-P Nancy
En pratique en urgence….
• Sédation
– Utilisation de la kétamine
– Intérêt de la curarisation

23. CIC-P Nancy
En pratique en urgence….
• Choix des cathécholamines
=> Adrénaline => Fc, Arythmie et acidose
Critical Care Medicine March 2011 - Volume 39 - Issue 3 - pp 450-455
Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics,
lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective,
randomized pilot study*, Levy, Bruno , and al
Shock. 2014 Apr;41(4):269-74
Increasing mean arterial pressure in cardiogenic shock secondary to myocardial infarction: effects
on hemodynamics and tissue oxygenation. Perez and al
=> Noradrénaline : Index Cardiaque et de la SvO2 et la lactatémie

24. CIC-P Nancy
En pratique en urgence….

25. CIC-P Nancy
Current evidence from randomized clinical trials in CS in the PCI era.
Holger Thiele et al. Eur Heart J 2015;36:1223-1230

26. CIC-P Nancy
Orientation

27. CIC-P Nancy
Orientation
• En Primaire vers une centre polyvalent +++
– Angioplastie 24h/24h et 7j/7
– Réanimation polyvalente
– Chirurgie Cardio-Vasculaire
– Maîtrisant les techniques d’assistances
– ROLE DU CENTRE 15 +++

28. CIC-P Nancy
Pour aller un peu plus loin ….

29. CIC-P Nancy
CPBIA et EBM
AUCUNE PREUVE FORMELLE DE SON
BENEFICE DANS LE CHOC CARDIOGENIQUE

30. CIC-P Nancy
A systematic reviewand meta-analysis of
intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation
myocardialinfarction: should we change the
guidelines?
K. D. Sjauw et al. European Heart Journal (2009)
Meta-analyse de cohorte CPIAB dans IDM
compliqué de choc cardiogénique
Meta-analyse d’études randomisées de l’utilisation
de la CPIAB dans IDM STEMI

31. CIC-P Nancy
Intérêt CPBIA

32. CIC-P Nancy
Intérêt CPBIA

33. CIC-P Nancy
THE AMERICAN JOURNAL OF CARDIOLOGY 2010;105:967–971

34. CIC-P Nancy
TAKE HOME MESSAGES
• CC est une pathologie grave
• Des recommandations récentes
• Prise en charge multidisciplinaire
– Urgentistes, Cardiologues, Réanimateurs
– Chirurgien Cardiovasculaire
• Filière de soins à définir par région
– Autour d’un centre expert

35. CIC-P Nancy
Take Home Message NA
• La plus adaptée en urgence pour
« Keep the patient alive !!!!!!! »
• Ne pas en faire trop !!!
– Avoir de objectifs de PAS modeste
• Connaître les effets délétères
• Imprégnation la plus courte possible pour accéder à
• la coronarographie et à l’angioplastie
• la CPBIA
• l’ECMO

36. CIC-P Nancy
Take Home Messages CPBIA
• Intérêt discuté
• Mais si cela peut maintenir le patient vivant en
attendant l’ECMO
– Pourquoi pas OUI ++

37. CIC-P Nancy
Merci de votre attention
t.chouihed@chu-nancy.fr