Artroscopía de rodilla, indicaciones, meniscopatías, instrumental, equipamiento

1. ARTROSCOPIA DE RODILLA
Dr. JOSE CORTEZ SOTO
TRAUMATÓLOGO
HNERM
DICIEMBRE 2012

3. ALGORITMO
• HISTORIA
• EQUIPO
• CARTILAGO
• ANATOMIA
• LESIONES DE RODILLA

4. Historia
Visión directa de la articulación por medio de un sistema óptico
Watanabe (1954)
Actualmente la artroscopía se realiza por medio de una video
cámara.

5. “Desde Hipócrates hasta los tiempos actuales, se ha observado que una lesión
ulcerada del cartílago articular es un gran problema, y una vez que se ha
lesionado nunca se recupera”.
Hunter, W: on the structure and deseases of articulating cartilage. Philos TRns R Soc London B Biol Sci 9:267, 1743.
“no se han dado casos, pienso yo, en los que una lesión de cartílago se haya
reparado o que una porción perdida se restaure con un nuevo y correctamente
formado cartílago articular en los humanos”
Paget J: Healing of injuries in various tissues. Lect Surg Pathol T:262, 1853

6. HISTORIA
• 1743 Hunter.- Lesiones ulceradas del cartílago articular nunca se recuperan.
• 1851 Paget.- No se han dado casos de recuperación correcta de cartilago.
• 1932 Bennett.- La respuesta reparadora depende de la profundidad de la lesión
inicial.
• 1975 Engkvist.- Reconstrucción del cartilago articular con injerto pericondral.
• 1985 Grande.- Cultivo de condrocitos autólogos.

7. Equipo
• Sistema óptico
• Iluminación
• Instrumentación
• Quirófano
• Documentación

8. Artroscopio Standard, 4 mm

9. Vainas y Mandriles

10. Iluminación
• Fuentes de luz : lámparas halógenas,
lámparas de metaldehído, lámparas de
xenón.
• Cables de luz : fibra óptica , cable de gel.
• En sus extremos llevan los adaptadores
para las fuentes de luz y el artroscopio.

11. Instrumentación
• Instrumental
• Equipos accesorios
• Bomba de infusión
• Equipo motorizado

12. Instrumental
• Aguja hipodérmica o de punción lumbar
• Gancho palpador
• Pinzas Basket
• Tijeras
• Bisturí
• Pinzas de aprehensión o Kocher
• Curetas, limas , escoplos

13. Equipos Accesorios
• Bisturí eléctrico
• Set de sutura meniscal
• Set de ligamentoplastias
• Set de injertos osteocartilaginosos
• Láser
• Vaporizadores por radiofrecuencia

16. Set Ligamentoplastía

17. Calibrado de pastillas y tendón
Marcado interfase y pastilla
“femoral”
Perforaciones pastillas broca con
tope
Paso de hilos de nº 2 (dos por
pastilla)

18. Equipos Motorizados
• Sinoviótomo
• Cutter
• Fresas

19. Equipo Motorizado

20. Quirófano
• Mesa Ortopédica
• Sujetador de pierna (leg holder)
• Torniquete
• Aspirador
• Sistema de irrigación
• Colocación del equipo

25. ANATOMIA DE RODILLA
• ANATOMIA RODILLA
• MENISCOS
• CARTILAGO HIALINO

27. ANATOMIA
Vista interna Vista externa

28. Hueco poplíteo Vista interna: el LLI y la pata de ganso

29. Plato tibial y meniscos: vista superior
1- Menisco interno
Menisco Menisco 2- LLI
externo en interno en 3- cuerno anterior
forma de O forma de C 4- ligamento inter meniscal
5- LCA
6- Menisco externo cuerno anterior
7- LLE
8- Poplíteo
9- menisco externo cuerno posterior
10- Ligamento de Wrisberg
11- LCP

30. ANATOMIA VASCULAR DE LOS MENISCOS
• perimeniscal capillary plexus originates from branches of the
inferior medial and lateral geniculate arteries
• perimeniscal plexus forms circumferential vessels and
penetrating radial vessels

31. Vascularización únicamente periférica que proviene de la cápsula ligamentaria
(zona roja)
donde cicatrizan mejor las lesiones es en la zona roja

32. ESTRUCTURA DE LOS MENISCOS
• circumferential “hoop” fibers
• superficial randomly oriented fibers
• radially oriented “tie” fibers

33. Funciones de los meniscos
Amortiguador
Estabilizador
Distribuidor de fluidos
Rol propioceptivo

34. CARTILAGO HIALINO

35. Distribución zonal del colágeno

36. Reparación Cartílago articular
• Condrocitos no se dividen tras adolescencia
• Tipo único celular
• Avascular, aneural, alinfático
• Hipocelular, hipometabólico
• Condrocitos no migran

37. CARTILAGO HIALINO VS
FIBROCARTILAGO
Hyaline Cartilage vs. Fibrocartilage
Hyaline cartilage Fibrocartilage
• Hard tissue • Soft tissue
• Type II collagen • Type I collagen
• High proteoglycan concentration • Low proteoglycan
• Organized structure concentration
• Readily able to absorb shock, • Disorganized structure
withstand compression and • Does not handle the forces
shearing forces found in the knee as well as
Hyaline cartilage
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38. COMPOSICION DEL CARTILAGO
ARTICULAR
Articular Cartilage Composition
Structure Defines Function Type II Collagen
Fibers
• Chondrocytes (5 %)
– Create and maintain collagen and other
matrix proteins
– Only chondrocytes are genetically
predisposed to this function
• Matrix
– Proteoglycans (5-10 %) Chondrocyte
• Bind water molecules and provide sheer
strength
– Type II Collagen (10-20%)
• Provide tensile strength
• Water (60-80%)
Proteoglycans
– Important part of material properties &
Surface function
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39. ARTROSCOPIA DE RODILLA
En los siguientes casos:
1. LESIONES DE MENISCOS. Remodelación o sutura meniscal.
2. PLASTIAS DE LIGAMENTOS CRUZADOS.
3. CONDROMALACIA ROTULIANA. MAL ALINEAMIENTO
ROTULIANO.
4. LESIONES OSTEOCONDRALES.
5. ARTROSIS DE RODILLA.
6. PLICA SINOVIAL
7. CUERPOS LIBRES INTRAARTICULAR.
8. DIAGNOSTICA.

40. LESION DE MENISCOS
• Actualmente > estudios.
• El tratamiento de las lesiones meniscales sigue
siendo un reto.
• Gran importancia de meniscos en:
– Rol biomecánico.
– Distribución de carga.
– Nutrición del cartílago.
– Propiocepción.
– Lubricación de la articulación.

41. Rol mecánico de estabilizador de los cóndilos sobre la tibia
Rol de calce estabilizador que A. TRILLAT
ha ilustrado con este esquema (con la
diferencia de que los meniscos son
móviles).

42. Amortiguador
Transmisión de 40 a 90 % de la carga
Post-menisectomía:
aumenta 235 % en las zonas de apoyo de las cargas
aumenta 75 % de la superficie de contacto
Baratz y Fu 1986 (Film Fuji)

43. En compresión
Meniscos y cartílagos son requeridos de
manera similar
Compartimiento externo Compartimiento interno

44. Mecanismos de las lesiones verticales
El mecanismo mas frecuente de lesión es
aplastamiento del cuerno posterior durante la
genuflexión
Fisura periférica oblicua Vertical

45. TIPOS DE LESIONES MENISCALES
• Longitudinal
– “Asa de balde”
• Horizontal
• Oblicuo
• Flap
• Radial
• Combinaciones

46. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• ARTROSCOPIA
– MENISCECTOMIA PARCIAL
– REPARACIÓN MENISCAL.
Current Concepts In Meniscal Surgery: Foreword The Journal of Knee Surgery Volume 21 Number 2 By Claude T. Moorman III, MD 2008
The Meniscus W. Randall Schultz, MD, MS Austin, TX January 17, 2009

47. MENISCECTOMÍA

48. INDICACIONES PARA REPARAR
• Desgarros longitudinales en la periferie de 10
a 30%
• Desgarros que se desplacen mas de 3mm
• Desgarros que puedan cicatrizar:
– Desgarros periféricos < 10mm
– Desgarros radiales pequeños < 3mm
Kalliakmanis A, Zourntos S, Bousgas D, Nikolaou P. Comparison of arthroscopic meniscal repair results using 3 different meniscal repair devices in anterior
cruciate ligament reconstruction patients. Arthroscopy. 2008;24:810-6.
Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography assessment. Am J Sports Med.
2008;36:1489-95 .

49. DEBRIDAMIENTO MENISCAL
• 2 a 4 ss  tejido fibroso invade desgarro.
• 8 a 16 ss  desgarro cicatrizado.
Kalliakmanis A, Zourntos S, Bousgas D, Nikolaou P. Comparison of arthroscopic meniscal repair results using 3 different meniscal repair devices in anterior
cruciate ligament reconstruction patients. Arthroscopy. 2008;24:810-6.
Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography assessment. Am J Sports Med.
2008;36:1489-95 .

50. SUTURA MENISCAL : DENTRO -
DENTRO

51. REPARACIÓN CON ANCLAS
• ANCLAS BIODEGRADABLES
• Fuerza tensil es la mitad de las suturas
verticales
• Complicaciones:
– Cuerpos libres.
– Formación de hematomas
– Lesiones osteocondrales
– Cicatrización incompleta.

53. COAGULOS DE FIBRINA
• Desgarros posterolaterales del menisco lateral
• 1 a 2 ml de coagulo de fibrina exógeno usado
para llenar desgarro y reparado con suturas.
• 5 casos reportados
– 5 cicatrizados (7 meses de seguimiento)
Kalliakmanis A, Zourntos S, Bousgas D, Nikolaou P. Comparison of arthroscopic meniscal repair results using 3 different meniscal repair devices in anterior
cruciate ligament reconstruction patients. Arthroscopy. 2008;24:810-6.
Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography assessment. Am J Sports Med.
2008;36:1489-95 .

54. Reparación con “anclas”
Bionx meniscal arrow (1996)
B Moyen

55. TRANSPLANTE DE MENISCOS
• CANDIDATO IDEAL
– Jóvenes
– Activos
– Dolor en
compartimento
previamente
meniscectomizado.
– Alineamiento normal.
– Mínimo o no daño de
cartílago.

56. SUTURA MENISCAL
• No diferencia significativa.
• Menor daño condral con FAST FIX

57. • El implante NO
previene la
degradación del
cartílago.

58. • 44 pacientes
– 80% cicatrización de desgarros simples.
– 68% asa de balde.
– 13% desgarros complejos.
• Predominantemente dentro – fuera
• Desgarro > 3mm  mayor tasa de falla.

59. • Poco alentador  meniscectomías.
• Desarrollo de implantes de colágeno.
• Terapia génica.

61. CONDROMALACIA ROTULIANA
• Desarrollo de fuerzas de alta compresión que
se aplican sobre la carilla lateral asociadas a
fuerzas de cizallamiento en la zona de la
cresta central.
• La forma de la rótula  no asociada al
desarrollo de condromalacia.
• Complicación de inmovilización prolongada de
MMII por fracturas.

62. CONDROMALACIA ROTULIANA
• Artropatía hemofílica  Hemartrosis.
• Post – Qx  reconstrucción de ligamentos.
Durante la Qx daño cartílago.
• Traumatismos directos  Fx hueso
subcondral.
• Fx rótula.

63. FISIOPATOGENIA
• Chirsman  un traumatismo
(microtraumatismos)  activa cascada
inflamatoria (PGs) degeneración
cartilaginosa  sinovitis crónica  cascada
inflamatoria.
• Trastorno bioquímico del cartílago???

64. CONDROMALACIA

65. EXAMEN CLÍNICO
• HISTORIA CLINICA
– Dolor en cara anterior de la rodilla
– Dolor al caminar, subir y bajar escaleras.
– Efusión recurrente.
– Crépito durante la flexión y extensión.
– No dolor al reposo.
• EXAMEN FÍSICO
– Crepitaciones.
– Subluxación lateral de la rótula.
– Genu valgo.
– Presión de la rótula hacia la tróclea femoral (Signo de
Clarkeâs)

66. TRATAMIENTO
• CONSERVADOR
– AINES.
– TERAPIA FÍSICA
• EJERCICIOS CONTRA RESISTENCIA.
• BICICLETA ESTACIONARIA.
• USO DE RODILLERA.
• MÍNIMO 6 MESES.

67. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Aquellas que alivian tensiones  realineación
– Liberación del retináculo lateral
– Realineaciones proximal y distal.
– Elevación de la tuberosidad tibial.
• Aquellas que actúan sobre cartílago
– Afeitado del cartílago.
– Resección, perforación y abrasión.

68. Cartilage Degeneration
DEGENERACION DEL CARTILAGO
Outerbridge Classification System
CLASIFICACION DE Outerbridge
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69. AFEITADO ROTULIANO
• Eliminar fragmentos del cartílago
• Conservadora  no evidencias de
regeneración.
• Depende de la gravedad
– 83% efectivo en grado I, 73% grado II y III y 20% en
IV.
• Aumenta efectividad asociado a otro
procedimiento.

70. Fisiología meniscal

71. Lesiones osteocondrales
• Fuerzas de cizallamiento, pueden lesionar el
cartílago articular y separación del hueso
subcondral.
• La carga crónica repetida puede producir fatiga y
fracaso de la superficie articular.
• Procesos agudos pueden no dar lugar a daño en
todo el espesor, sino el comienzo de un deterioro
crónico de todo el espesor.

72. OPCIONES DE TRATAMIENTO
• Lavado
• condroplastia
• Estimulacion de fibrocartilago
• Autoinjerto osteocondral
• Aloinjertos
• Cultivo de condrocitos e implantacion

73. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LESIONES
CONDRALES
1. Lavado
Lavado del líquido
sinovial con restos
articulares libres,
enzimas liberadas y
mediadores de
inflamación.
2. Desbridamiento
-colgajos o cuerpos
libres, cartílago
degenerado, -
sinovitis
hipertrófica,
osteofítos.
HUBBARD MSJ. “Articular debridement vs washout for degeneration of
medial femoral condyle” JBJS Br. 78:217 1996

74. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LESIONES
CONDRALES
1. Perforaciones múltiples
Aperturas en el hueso subcondral para la
invasión de células mesenquimáles y
fibroblastos.
2. El tejido de reparación degenera en
fibrocartílago por las propiedades elásticas
del hueso subcondral y trabecular varían por
los efectos de absorción de impactos.

75. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LESIONES
CONDRALES
3. Artroplastia de abrasión
• Raspado superficial del hueso subcondral.
4. Espongiolización
• Extirpación de hueso subcondral dejando libre el trabecular
• Se emplea en lesiones amplias de rótula y tróclea.
JOHNSON LO. “Arthroscopic abrasion arthroplasty . Historical and pathological perspective” Arthoscopy 2:54. 1986FICAT RP. “Spongiolization. A nex treatment of deseases patellae” Clin Orthop144:74, 1979

76. TERAPIA CELULAR INDUCTORA DE
CONDROGENESIS
1. Injerto perióstico. El Periostio posee potencial condroide.
ODRISCOLL SW “Condrogenesis in periosteal explants” JBJS Am. 76:1042, 1994

77. INJERTO OSTEOCONDRAL
Autoinjerto (mosaicoplastia)
• Cilindros osteocondrales extraídos
de la cara lateral del cóndilo femoral
de 2 x2cm.
• Resultados buenos en lesiones
pequeñas.
MATSUSUE Y. ”Arthoscopy multiple osteocondral transplantation to the condral defect in
the knee associate with anterior cruciate ligament disruption” Arthroscopy
9:318, 1993

78. CULTIVO DE CONDROCITOS
• Indicaciones para Transplante
Autologo de condrocitos:
1. Lesiones sintomaticas
2. Afectan todo el espesor del cartilago
3. Pac. Entre 15 y 55 años
4. Lesiones III y IV de Outerbridge
5. Osteocondritis discecante
6. No desviaciones varo-valgo
7. Contensión y soporte del defecto

79. TECNICA QUIRURGICA: BIOPSIA
Surgical Technique- Biopsy
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80. TECNICA QUIRURGICA: CULTIVO DE
CONDROCITOS
Surgical Technique- Cell Culturing
 Biopy sent to Genzyme
Biosurgery, Cambridge,
MA
 Chondrocytes are
isolated and expansion
through cell culture
begins
 Expansion phase takes
approximately 4-5
weeks from date biopsy
received
66 2.A
03

81. Concentrado de Plaquetas
Factores de Crecimiento

82. CONDROMALACIA

83. OSTEOCONDRITIS DISECANTE

84. CUERPOS LIBRES

85. PLICA SINOVIAL
1– Fondo de saco sub-cuadricipital
2- Plica supra-patelar
3- Plica medio-patelar
4- Trayecto del ligamento lateral
5- Ligamento adiposo
6– Plica infra-patelar

87. MUCHAS
GRACIAS
jacs3110@hotmail.com
Cel.: 972 528 114