Contoh audit plan dan instrumen audit pkm

1. PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
JL. RawaBelut No. Telp (0266) 210767-Sukabumi
No Unit kerja/Sasaran
audit
Auditor Proses/kegiatan
yang diaudit
Standar/kriteria
yang digunakan
sebagai acuan
Tanggal/
waktu
audit I
Tanggal/
waktu
audit II
Tempat pelaksanaan
1 Pendaftaran
Poli KIA
Tim 1 (dr.
selvi,nindya,sk
m)
Waktu tunggu
pelayanan
Kelengkapan
pengisianrekam
medis
Indikatortunggu
pendaftaran
Sop pendaftaran
Sop pengisian
rekammedis
12 juni 2017
13 Juni 2017
12 Sep2017
13 Sep2017
pendaftaran
Poli Kia
2
Poli Umum
Laboratorium
Tim 2 (bd.fitri,
nanangAfAm.k
ep)
Kelengkapan
pengisianrekam
medis,
Waktu tunggu
hasil
Laboratorium
Sop pengisian
rekammedis
Indikatorwaktu
tungguhasil
12 Juni 2017
13 Juni 2017
12 Sept2017
13 Sep2017
Poli Umum
Lab
3 Apotek
ugd
Tim 3 (bd.
falmiyarti,
hettyAMG,
bd. novieta)
Kesalahan
pemberianobat
Kelengkapan
pengisianrekam
medis, SOPpengisian
rekammedis
12 Juni 2017
14 Juni 2017
12 Sep2017
14 Sep2017
Apotek
UGD
4 Pemegangprogram Tim 2 (bd.fitri, Pelaksanaan RUK 2018 15 Juni 2017 15 Sep2017 Puskesmas

2. kesling nanangAfAm.k
ep)
kegiatan RPK2017
5 PemegangProgram
Tb
Tim 3 (bd.
falmiyarti,
hettyAMG,
bd.novieta)
Pencatatandan
pelaporan
program TB
SOPPencatatan
dan pelaporan
15 Juni 2017 15 Sept2017 Puskesmas
6 Admen Tim 1 (dr.
selvi,nindya,sk
m)
Pencatatandan
pelaporan
laporanbulanan
SOPPencatatan
dan pelaporan
6 Juli 2017 6 Sept2017 Puskesmas
Mengetahui,
Kepala KetuaTimMutu
UPT PuskesmasLimusnunggal UPT PuskesmasLimusnunggal
dr. Arief Budiman IisKamsiahSP,SKM
NIP. 19810919 201001 1012 NIP.19640926198503 2 004

3. PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
JL. RawaBelut No. Telp (0266) 210767-Sukabumi
Nama unityangdiaudit : Unit Pendaftaran
Auditor : drg. Selviawati kurnia
Waktu pelaksanaan : 12 juni 2017
InstrumenAudit : standarakreditasi puskesmasBabVII,indikatorwaktutunggupendaftaran
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas
7.1.1. 1
Apakahpetugasmemanggil pasien
sesuai nomorurutsesuai poli
tujuan?
Apakahpetugasmemanggil pasien
sesuai nomorurutantri?
Apakahpetugasmenanyakansudah
pernahberobat?
Apakahpetugasmenanyakankartu
jaminankesehatan?
Apakahpetugasmenanyakanpoli
yang dituju?
Apakahpetugasmembuatkartu
berobatsesuai kode kecamatan?
Apakahpetugasmembuatkartu
rekammedisbaru?
Apakahpetugasmemasukankartu
identitaspasienke e pus?
Apakahpetugasmenarikbiaya
retribusi sesuai perda?
Apakahpetugasmemberitahu
Petugasmemanggil
pasiensudahsesuai
nomorurut pasien
sesuai poli tujuan.
Pencarianrekammedis
masihlamakarena
pasientidakmembawa
kartu berobatatau
identitasyanglain
Kunjunganpasienbaru
tidakmembawakartu
identitas
Kunjunganpasienlama
tidakmembawakartu
berobat
SDM kurang
Memasang
pengumumanagar
setiapkali berobat
membawakartu
berobatatau identitas
Pengajuan
penambahansdm

4. kepadapasienbahwakartutanda
berobat berlaku untuksatupasien
dan dibawasetiapkali berobat?
Apakahpetugasmenyerahkan
rekammediske unitterkait?
2 Indikatorwaktutunggu
pendaftaran
Apakahwaktutunggupasien< 15
menit?
Waktu tunggupasien
masihada yang lebih
dari 15 menit
Kunjunganpasien lama
tidakmembawakartu
berobat
Pencarianrekammedis
lamakarena tempat
penyimpananrekam
sempitdanmasih
menyatumasih
pendaftaran
Petugasrekammedis
dan pendaftarankurang
Memasang
pengumumanagar
setiapkali berobat
membawakartu
berobatatau identitas
Pengajuan
penambahansdm
Mengetahui,
Kepala KetuaTimMutu
UPT PuskesmasLimusnunggal UPT PuskesmasLimusnunggal
dr. Arief Budiman IisKamsiahSP,SKM
NIP. 19810919 201001 1012 NIP.19640926198503 2 004

5. PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
JL. RawaBelut No. Telp (0266) 210767-Sukabumi
Nama unityangdiaudit : Unit Poli KIA
Auditor : drg. selvi, nindya,skm
Waktu pelaksanaan : 13 juni 2017
InstrumenAudit : standarakreditasi puskesmasBabVIII
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Standar akreditasi puskesmas
bab VIII(8.4.4.2)
Apakahpetugasmencocokanno
rekammedis
Apakahpetugasmengisi identitas
denganlengkap
Apakahpetugasmengisi tanggal
kunjungan
Apakahpetugasmengisi hasil
anamnesa
Apakahpetugasmengisi hasil
pemeriksaanfisik
Apakahpetugasmenulisdiagnosa
Apakahpetugasmenulisterapi dan
tindakan
Apakahpetugasmelengkapi inform
consent
Apakahpetugasmengisi
tandatangandan nama jelasdan
nama jelas
Tulisankurangterbaca
sehinggaterapi atau
tindakanyangtertulisdi
rekammediskurang
terbaca
Tanda tangan dannama
jelastidakdi tulis
Tulisantidakterbaca
Informconsentkurang
lengkap
Tidakdicantumkan
nama pemeriksadan
tandangan
Sosialisasi sop
pengisianrekam
medislengkap

6. Mengetahui,
Kepala KetuaTimMutu
UPT PuskesmasLimusnunggal UPT PuskesmasLimusnunggal
dr. Arief Budiman IisKamsiahSP,SKM
NIP. 19810919 201001 1012 NIP.19640926198503 2 004

7. PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
JL. RawaBelut No. Telp (0266) 210767-Sukabumi
Nama unityangdiaudit : Unit Poli Umum
Auditor : bd. Fitri N, AmKeb,novietarianursiswanty,Am.Keb
Waktu pelaksanaan : 12 juni 2017
InstrumenAudit : standarakreditasi puskesmasBabVIII(SOPkelengkapanpengisianrekammedis?
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
SOPkelengkapanpengisian
rekammedis Bab VIII(8.4.4.2)
Apakahpetugasmencocokanno
rekammedis
Apakahpetugasmengisi identitas
denganlengkap
Apakahpetugasmengisi tanggal
kunjungan
Apakahpetugasmengisi hasil
anamnesa
Apakahpetugasmengisi hasil
pemeriksaanfisik
Apakahpetugasmenulisdiagnosa
Apakahpetugasmenulisterapi dan
tindakan
Apakahpetugasmelengkapi inform
consent
Apakahpetugasmengisi
tandatangandan nama jelasdan
nama jelas
Tulisankurangterbaca
sehinggaterapi atau
tindakanyangtertulisdi
rekammediskurang
terbaca
Tanda tangan dannama
jelastidakdi tulis
Tulisantidakterbaca
Informconsentkurang
lengkap
Tidakdicantumkan
nama pemeriksadan
tandangan
Sosialisasi sop
pengisianrekam
medislengkap

8. Mengetahui,
Kepala KetuaTimMutu
UPT PuskesmasLimusnunggal UPT PuskesmasLimusnunggal
dr. Arief Budiman IisKamsiahSP,SKM
NIP. 19810919 201001 1012 NIP.19640926198503 2 004

9. PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
JL. RawaBelut No. Telp (0266) 210767-Sukabumi
Nama unityangdiaudit : Unit Laboratorium
Auditor : bd. Fitri N,AmKeb,novietarianursiswanty,Am.Keb
Waktu pelaksanaan : 13 juni 2017
InstrumenAudit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Waktu tunggupenyerahan
hasil Laboratorium(Hb)
Apakahwaktutungguhasil
penyerahan hasil laboratorium(HB)
kurangdari 5 menit
Waktu tunggu
penyerahanhasil lab
masihada y lebihdr
standar yangdi
tentukan
Untuk hari senins/d
kamispasienbanyak
sehinggawaktumelibihi
standar yangdi
tentukan
Mengetahui,
Kepala KetuaTimMutu
UPT PuskesmasLimusnunggal UPT PuskesmasLimusnunggal
dr. Arief Budiman IisKamsiahSP,SKM
NIP. 19810919 201001 1012 NIP.19640926198503 2 004

11. PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
JL. RawaBelut No. Telp (0266) 210767-Sukabumi
Contohlaininstrumenaudit adalahchecklistuntukmenghitungcompliance rate suatuprosedur
No Kegiatan(diisi sesuai kegiatandalamSOP) Ya Tidak Tidakberlaku
Total
TingkatKepatuhan(compliance rate) JumlahYa dibagi denganjumlah(Ya+Tidak) x 100 %

12. CONTOHLAIN INSTRUMEN AUDIT UKMKIA
No Kriteriaaudit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekamkegiatan Fakta
lapangan
Temuan
audit
Rekomendasi
audit
1 Capaianindikator
UKM KIA
Bagaimanacakupan
K1, K4, Pertolongan
Nakes,Kunjungan
Neonatal
Lihatrekamhasilevaluasikinerja
Indikatorkinerjayang
tidaktercapai yang
mana
Mengapa indikator
tersebuttidak
tercapai
Lihatkalauadaupayaperbaikanmelalui
prosesPDCA
Adakahupayayang
dilakukanuntuk
mengupayakan
pencapaianindikator
kinerjatersebut
2 Prosedur
pelaksanaanANC
ibuhamil
Berapacompliance
rate ANCibuhamil
(gunakanchecklist)
Amati 12
pasienyang
diperiksa
ANC
Tahapan prosedur
yang manayang
seringtidak
dikerjakan?

13. PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
JL. RawaBelut No. Telp (0266) 210767-Sukabumi
Mengapa tahapan
tersebuttidak
dikerjakan?
CONTOHLAIN INSTRUMEN AUDIT GAWATDARURAT:
No Kriteriaaudit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuanaudit Rekomendasi audit
1 Pelaksanaantriase gawat
darurat
Adakahada prosedurtriase ?
Bagaimanapelaksanaantriase
gawat darurat (lakukanpengamatan
terhadappenangananpasiengawat
darurat)
Jikatidakdilakukansesuai prosedur,
mengapa?
Adakahupayayang dilakukanuntuk
mengupayakanpelaksanaantriase
sesuai denganprosedur?
2 Response time gawatdarurat Bagaimanacapaian response time
gawat darurat
Jikatidaktercapai mengapa?
Adakahupayayang sudahdilakukan

14. untukmengupayakanresponsetime
</= 5 menit?
CONTOHLAIN INSTRUMEN untukauditsasaran keselamatanpasien
No Kriteriaaudit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuanaudit Rekomendasi audit
1 CapaianSASARAN
KESELAMATAN PASIEN:
Kepatuhancuci tangan
Bagaimanacapaian kepatuhancuci
tangan di ruang rawat
Mengapa indikatortersebuttidak
tercapai
Adakahupayayang dilakukanuntuk
mengupayakanpencapaian
indikatortersebut
2 Capaiansasaran keselamatan
pasien:identifikasipasien
Bagaimanacapaian kepatuhan
identifikasipasienpadapelayanan
obat rawat jalan
Jikatidaktercapai,mengapa
Upaya apa yang sudahdilakukan