1. ÖZEL HASTANELERDE ÖZEL SAĞLIK
SİGORTASININ İŞLEYİŞİ VE
SORUNLARI
YRD. DOÇ. DR. CEM DİKMEN
ÖĞR. GÖR. DR. DİLEK LEYLA MAMÇU
BURCU İŞLER

2. Özel Sağlık Sigortaları;
sigortalıların sigorta süresi içerisinde
hastalanmaları veya herhangi bir kaza sonucu
yaralanmaları halinde ayakta veya yatarak
gerekli tedavi masraflarını poliçede yazılı
şartlarda karşılamak
üzere hazırlanmış planlardır.
2

3. Türkiye’de sigortaya olan talep üzerine yapılan
bir araştırmada, sigorta yaptırmak isteğinde olan
tüketiciler, yaptırmak istedikleri sigorta türleri
içerisinden ilk sıralarda %33,6’lık bir oran ile özel
sağlık sigortasını belirtmişlerdir.
3

4. • YAPILAN ÖN ÇALIŞMA SONUCU ELDE EDİLEN
BULGULARIMIZ
4

5. • Şirketlerin hazırladığı ürünler arasındaki farklı
fiyat uygulamalarının olduğu gözlemlenmiştir.
Sektörde yer alan sağlık sigorta poliçeleri, özel
şartlar, kapsam, anlaşmalı kurum ağı gibi
konularda genelde birbirine
benzer özellikler gösterse de,
en önemli farkın
fiyat olduğunu dile getirmek
mümkündür.
5

6. • Şirketlerin satış ve pazarlama ekiplerinin
verilen teminatlar hakkında yeterli bilgiyi
aktaramamaları nedeniyle sigortalıların doğru
bilgilendirilmesi konusunda aksaklıklar ortaya
çıkmaktadır.
6

7. • Sigorta sözleşmelerinde yazan detay bilgilerin
sigortalılar tarafından yeterince okunmaması
nedeniyle verilen teminatların, muafiyet ve
istisnaların net olarak algılanmadığı
görülmektedir.
Ayrıca grup sağlık sigortası kapsamına alınan
sigortalıların da teminat kapsamı hakkında
yeterince bilgi sahibi olmaları her zaman
mümkün olmamaktadır.
7

8. • Provizyon sürecinde, sigorta şirketinin,
hastanın tedaviyi alacağı kurum veya daha
önce tedavi aldığı diğer kurumlardan tetkik ve
tedavileriyle ilgili bilgi istemi doğrultusunda
zaman kayıpları yaşanması nedeniyle de
sorunlar yaşanabilmektedir.
8

9. Provizyon sürecinde en sık
karşılaşılan durumlar;
• Kurum hatlarına ulaşamamak
• Provizyon numarasının yanlış
verilmesi
• Provizyon sürelerinin uzaması
• Yanlış teminat limiti verilmesi
9

10. • Hastanenin talep ettiği hasta katılım payları
sorunların yaşanmasına neden olabilmektedir.
• Diğer taraftan da, hastane tarafından
istenebilecek, hastalığın teşhisi dışındaki tetkik
talepleri de şirketlerle hastane arasında
sorunların doğmasına neden olabilmektedir.
10

11. • Sigortalı adayının, sağlık özgeçmişinde azami
iyi niyetle doğru beyan verdiği
varsayılmaktadır. Fakat doğru bilgilerin
verilmemesi halinde, sigorta şirketleri
açısından sıkıntı yaşanabilmektedir.
11

12. • Hastaların, doktorlarını bilgilendirirken yanlış
bilgiler vererek doktorların hatalı anamnez
girmelerine neden olmaları da sigorta
şirketinin hastaneye olan güveninin
sarsılmasına yol açabilmektedir.
12

13. • Sağlık kuruluşlarının acil bölümüne gelen
hastaların masraflarını birçok sigorta şirketi
karşılama taraftarı olmamaktadır, bu durum da
hastayı ve hastaneyi mağdur etmektedir.
13

14. • 2011 yılında sadece sigorta şirketleriyle
hastalar ve hastaneler arasında açılmış 4700
adet dava olduğu saptanmış durumdadır.
Bu şikayetlerin büyük bir kısmı, yapılan
sözleşmelere konu edilen teminatların sigorta
şirketleri tarafından karşılanmamasından
kaynaklanmaktadır.
14

15. Öneriler
Özel sigorta satış kanallarının poliçeyi
düzenlerken poliçede bulunan özel ve genel
şartlar hakkında sigortalı adayına açık ve
güncel bilgi vermesi gerekmektedir.
15

16. Sigortalı adayının poliçedeki özel ve genel
şartları mutlaka okumasının sağlanması
gerekmektedir.
16

17. Sigorta şirketlerinin;
verilen teminatları, istisnaları, muafiyetleri,
varsa bekleme sürelerini ve yenileme
koşullarını sigortalı adayına işin başında açık ve
net olarak sigortalının anlayabileceği dille ifade
etmesi, yaşanılacak sorunların minimize
edilmesine yardımcı olacaktır.
17

18. Tüm sigorta şirketlerinin bilgilere kolayca
erişebileceği ortak bir bilgi bankası
kurulmasıyla, provizyon süreçlerinin
kısaltılması konusunda işe yarar hale
gelecektir.
18

19.  Sigorta şirketlerinin hastanelerde kullanılan
bilgi yönetim sistemleri ile entegre web
provizyon sistemini geliştirmesinin daha uygun
ve yararlı olacağı düşünülmektedir.
19

20.  Denetlemelerin daha sık olması aradaki
sorunların daha çabuk çözülmesine yardımcı
olacaktır.
20

21. TEŞEKKÜR EDERİZ
21