Este documento provee una introducción a la auditoría médica. Explica que la auditoría involucra el análisis de reclamaciones pagadas a proveedores para determinar si los servicios fueron adecuadamente admitidos y pagados. También identifica varias leyes como HIPAA y la Carta de Derechos del Paciente que deben cumplirse en el proceso de auditoría. Finalmente, resume los tipos de auditorías y las funciones principales de un auditor médico.
6. AUDITORÍA
• Es el proceso de evaluación de los expedientes médicos
del paciente, servicios y recursos humanos en los
centros de salud como son los hospitales, clínicas,
oficinas médicas, entre otros.
• Como parte del proceso de auditoría médica se debe
observar los diagnósticos, los procedimientos y
tratamientos médicos que estén de acuerdo con las
necesidades para mejorar la condición de salud del
paciente.
7. OTERO (2004)
•Expone:
“Que la especialidad médica denominada auditoría
ha sido definida como el conjunto de acciones
destinadas a la evaluación de la atención médica
mediante el análisis de su programa, contenido y
procesos, confrontándolos con las normas
vigentes orientadas al mejoramiento de calidad y
rendimiento”.
8. Continuación….
• Añade: “La auditoría es la confrontación de
determinadas actividades con pautas
consideradas por ser aceptadas y eficientes.
Con el uso de la metodología operativa, se
compara el grado de la calidad de la atención
proporcionada, con pautas o normas que son el
principios y prácticas aceptadas como correctas
por la profesión”.
9. PROPÓSITO
Mejorar la calidad de los servicios médicos,
observando los puntos débiles, las deficiencias y
la calidad en los procesos médicos como
administrativos, desde la atención al paciente al
momento en que este llega al centro de servicio
de salud.
Se verificará que todos los procedimientos
realizados al cliente estén registrados en el
expediente médico y que estén todas las pruebas
necesarias realizadas para diagnosticar una o
varias condiciones de salud.
10. GUTIÉRREZ (1992)
•Dice:
“La audotoría es la evaluación de la calidad de la
atencion médica, tal como se refleja en el
expediente médico.”
11. ¿QUÉ ESTUDIA?
Operaciones financieras
Contabilidad
Procesos administrativos
Datos del paciente
Firmas de apoyo
Documentos oficiales
Documentos ancilares
12. DEBER PRIMORDIAL
No es solo la evaluación exhaustiva de los
procesos administrativos como médicos, sino
ofrecer un análisis de los hallazgos y dar
recomendaciones constructivas sobre las
operaciones del centro de salud auditado.
13. TIPOS DE AUDITORÍAS
1. Auditoría Externa - es la actividad de
evaluar los procedimientos administrativos
y médicos de los centros de salud
realizados por compañías externas como
son los planes médicos. Su propósito es
obtener información sobre actividades
fraudulentas que puedan esclarecer casos
en los tribunales como son las malas
prácticas médicas, robo a planes, entre
otros.
14. TIPOS DE AUDITORÍAS
2. Auditoría Interna - actividad interna de
evaluación y corrección de los procesos
médicos como administrativos antes de
ser penalizados por compañías de planes
médicos antes de ser penalizados por los
planes médicos o departamentos
gubernamentales.
15. FUNCIONES PRINCIPALES
1. Realizar estudios especiales de acuerdo con los
programas respaldados por los reglamentos, leyes y
normas establecidas para la auditoría.
2. Verificar que todos los activos de la empresa de
servicios de salud estén distribuidos conforme a las
estipulaciones previas y controlados para evitar el mal
uso.
3. Analizar la información contable y financiera presentada.
(que estén a la par con las transacciones
administrativas y presupuestarias reales.
16. FUNCIONES PRINCIPALES
1. Evaluar y verificar los procesos administrativos.
(que estén de acuerdo a las necesidades y el
presupuesto establecido anteriormente)
2. Observar y evaluar el uso de los recursos
humanos y equipo necesario.
3. Comunicar los hallazgos y presentar
recomendaciones de actividades correctivas a
los procesos señalados en la auditoría.
17. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO
1. LEY COBRA - Ley promulgada en 1986, la
cual permite a los empleados continuar con la
cobertura después que terminó el empleo.
3. LEY EMTALA (Emergency Medical Treatment
and Labor Act) - Exige que los hospitales
atiendan pacientes en caso de emergencia sin
importar su condición económica.
18. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO
1. LEY HIPAA (Health Insurance Portability
and Accountability Act) - Aprobada el 21
de agosto de 1996, la cual tiene como
propósito combatir el fraude y abuso en la
administración de servicios de salud y la
privacidad en la divulgación de
información del paciente. Entro en vigor el
14 de abril de 2003.
¿Cuándo no requiere autorización del
paciente?
19. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO
4. LEY 194, 2000 (Carta de Derechos y
Responsabilidades del Paciente) - Esta
ley dispone los derechos y
responsabilidades del paciente que
obtienen servicios de salud en cualquier
institución médico-hospitalaria en Puerto
Rico.
20. PROPÓSITO
Proteger al paciente de:
Mala práctica médica.
Mantener informado al paciente de sus
derechos.
Presentar cuáles son sus obligaciones al
momento de obtener los servicios de
salud.
21. ARTÍCULOS DE LA LEY 194
Artículo 4…. todo paciente tendrá un
servicio de salud de calidad.
Artículo 5… todo paciente debe ser
debidamente informado, tanto de los
servicios, el médicos y plan médico.
Artículo 6 … todo paciente tiene
derecho a la libre selección de plan
médico y proveedor.
22. ARTÍCULOS DE LA LEY 194
Artículo 7… derecho del paciente a que
todo plan de salud que vaya a terminar
deberá notificar 30 días antes de cancelar
sus servicios, además el paciente tiene 90
días adicionales para recibir los beneficios.
23. ARTÍCULOS DE LA LEY 194
Artículo 8 … presenta el derecho de libre
y directo acceso a los servicios y facilidades
de emergencia independientemente de la
condición socioeconómica.
Artículo 9 … presenta el derecho en la
toma de decisiones sobre el o los
tratamientos que serán aplicados para
mejorar su condición de salud.
24. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO
5. LEY 408, 2000 (Ley de Salud Mental de
Puerto Rico) - Creada con el propósito
de actualizar las necesidades de
tratamiento, recuperación y rehabilitación
de los pacientes de salud mental.
25. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO
6. LEY 77 (Código de Seguros de Puerto
Rico) - Ley promulgada en el 1957 para
controlar los procesos de renumeración
por servicios de seguros de Puerto Rico.
Tiene como finalidad garantizar el acceso
y velar por el ofrecimiento eficiente de los
servicios de salud.
26. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO
7. LEY 11, 2001 (Ley Orgánica de la
Oficina del Procurador del Paciente) -
Ley creada para hacer cumplir los
reglamentos de la Carta de Derechos y
Responsabilidades del Paciente.
27. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO
8. LEY 72, 1003 (Ley de la Administración
de Seguros de Salud) - Ley creada con
el propósito de establecer las funciones y
el organismo de la Administración de
Seguros de Salud de Puerto Rico. Evita
el aumento injustificado de los seguros
médico.
28. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO
9. LEY 47, 2003 (Ley para regular los
turnos de trabajo de los internos y
residentes en Puerto Rico) - Intenta
crear un balance en las instituciones
hospitalarias. Los proveedores no se
podrán exponer a un trabajo continuo que
exceda las 12 horas y en sala de
emergencia 15 horas sería lo máximo.
29. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO
10. LEY 309, 2002 (Enmendar el artículo
11 de la Ley 194, 2000) - Establece el
acceso rápido de los expedientes
médicos. Tendrá el paciente derecho a
solicitar su expediente, el cual debe ser
entregado menos de cinco días y tendrá
un costo de ¢.75 por páginas con un limite
de pago de $25.00.
30. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO
11. LEY 104, 2002 (Ley para el Pago
Puntual de Reclamaciones a Proveedores
de Servicios de Salud) - expone que se
deberá someter las reclamaciones de pago
por servicios médicos.
31. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO
12. LEY 148 (Para enmendar el Artículo 2 y
añadir inciso del Artículo 5 de la Ley Núm.
194, 2000: Carta de Derechos y
Responsabilidades del Paciente - Dicha
enmienda le permite al paciente tener
cubierta médica en especialista como
pedíatras, optómetras y sicólogos.
32. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO
13. LEY 81, 14 de marzo de 1912 (Ley
Orgánica del Departamento de Salud de
Puerto Rico) - Ley para regular y
fiscalizar la prestación de servicios de
Salud de Puerto Rico. Fue una enmienda
de la Ley Núm. 250 del 3 de septiembre
de 2003 para enmendar el Artículo 4.
33. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO
14. LEY 61, 1997 (Sistema de Facturación
Uniforme para los Servicios de Salud) -
Ordena a todos los aseguradores y
organizaciones de servicios de salud a
obtener un formulario uniforme.
34. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO
15. LEY 160, 2001 (Ley de Declaración
Previa de Voluntad sobre Tratamiento
Médico en Caso de Sufrir una Condición
de Salud Terminal o Estado Vegetativo
Persistente) - El propósito principal de
es reconocer legalmente el derecho de
toda persona mayor de edad en pleno
juicio a elegir a un representante.