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FACTURACIÓN Y COBRO
      DE PLANES MÉDICOS


      PROFA. REYES GUZMÁN


           AUDITORÍA




©Derechos Reservados, 2012

Profa. Ginnette Reyes Guzmán
OBJETIVOS

     • Determinar qué es auditoría.
     • Reconocer las leyes que están ligadas
       con la auditoría.
     • Identificar quiénes deben pasar por el
       proceso de auditoría.
     • Visualizar los términos que proceden de la
       Ley de Pago.

©Derechos Reservados, 2012
Profa. Ginnette Reyes Guzmán
¿QUÉ ES AUDITORÍA?


  • Es el análisis de reclamaciones
    pagadas a un proveedor de servicios
    de salud para determinar si las
    reclamaciones son admitidas y si el
    proveedor recibió el pago apropiado
    por los servicios rendidos.


©Derechos Reservados, 2012
Profa. Ginnette Reyes Guzmán
¿QUÉ ES UN AUDITOR?


     • Es el individuo encargado                     y
       preparado      para   prevenir                y
       detectar el fraude y abuso.




©Derechos Reservados, 2012
Profa. Ginnette Reyes Guzmán
LEY 104, 2002
•
    LEY DE PAGO PUNTUAL DE RECLAMACIO
AUDITORÍA

• Es el proceso de evaluación de los expedientes médicos
  del paciente, servicios y recursos humanos en los
  centros de salud como son los hospitales, clínicas,
  oficinas médicas, entre otros.


• Como parte del proceso de auditoría médica se debe
  observar los diagnósticos, los procedimientos y
  tratamientos médicos que estén de acuerdo con las
  necesidades para mejorar la condición de salud del
  paciente.
OTERO (2004)

•Expone:
“Que la especialidad médica denominada auditoría
ha sido definida como el conjunto de acciones
destinadas a la evaluación de la atención médica
mediante el análisis de su programa, contenido y
procesos, confrontándolos con las normas
vigentes orientadas al mejoramiento de calidad y
rendimiento”.
Continuación….

• Añade: “La auditoría es la confrontación de
  determinadas       actividades    con   pautas
  consideradas por ser aceptadas y eficientes.
  Con el uso de la metodología operativa, se
  compara el grado de la calidad de la atención
  proporcionada, con pautas o normas que son el
  principios y prácticas aceptadas como correctas
  por la profesión”.
PROPÓSITO
Mejorar la calidad de los servicios médicos,
observando los puntos débiles, las deficiencias y
la calidad en los procesos médicos como
administrativos, desde la atención al paciente al
momento en que este llega al centro de servicio
de salud.
Se verificará que todos los procedimientos
realizados al cliente estén registrados en el
expediente médico y que estén todas las pruebas
necesarias realizadas para diagnosticar una o
varias condiciones de salud.
GUTIÉRREZ (1992)

•Dice:


 “La audotoría es la evaluación de la calidad de la
atencion médica, tal como se refleja en el
expediente médico.”
¿QUÉ ESTUDIA?

 Operaciones financieras
 Contabilidad
 Procesos administrativos
 Datos del paciente
 Firmas de apoyo
 Documentos oficiales
 Documentos ancilares
DEBER PRIMORDIAL
No es solo la evaluación exhaustiva de los
procesos administrativos como médicos, sino
ofrecer un análisis de los hallazgos y dar
recomendaciones      constructivas    sobre las
operaciones del centro de salud auditado.
TIPOS DE AUDITORÍAS
1. Auditoría Externa - es la actividad de
  evaluar los procedimientos administrativos
  y médicos de los centros de salud
  realizados por compañías externas como
  son los planes médicos. Su propósito es
  obtener información sobre actividades
  fraudulentas que puedan esclarecer casos
  en los tribunales como son las malas
  prácticas médicas, robo a planes, entre
  otros.
TIPOS DE AUDITORÍAS
2. Auditoría Interna - actividad interna de
  evaluación y corrección de los procesos
  médicos como administrativos antes de
  ser penalizados por compañías de planes
  médicos antes de ser penalizados por los
  planes    médicos    o     departamentos
  gubernamentales.
FUNCIONES PRINCIPALES

1. Realizar estudios especiales de acuerdo con los
   programas respaldados por los reglamentos, leyes y
   normas establecidas para la auditoría.
2. Verificar que todos los activos de la empresa de
   servicios de salud estén distribuidos conforme a las
   estipulaciones previas y controlados para evitar el mal
   uso.
3. Analizar la información contable y financiera presentada.
   (que estén a la par con las transacciones
   administrativas y presupuestarias reales.
FUNCIONES PRINCIPALES

1. Evaluar y verificar los procesos administrativos.
   (que estén de acuerdo a las necesidades y el
   presupuesto establecido anteriormente)
2. Observar y evaluar el uso de los recursos
   humanos y equipo necesario.
3. Comunicar     los   hallazgos    y     presentar
   recomendaciones de actividades correctivas a
   los procesos señalados en la auditoría.
LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
  CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO

1. LEY COBRA - Ley promulgada en 1986, la
   cual permite a los empleados continuar con la
   cobertura después que terminó el empleo.


3. LEY EMTALA (Emergency Medical Treatment
   and Labor Act) - Exige que los hospitales
   atiendan pacientes en caso de emergencia sin
   importar su condición económica.
LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
  CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO

1. LEY HIPAA (Health Insurance Portability
   and Accountability Act) - Aprobada el 21
   de agosto de 1996, la cual tiene como
   propósito combatir el fraude y abuso en la
   administración de servicios de salud y la
   privacidad    en     la   divulgación   de
   información del paciente. Entro en vigor el
   14 de abril de 2003.
   ¿Cuándo no requiere autorización del
                   paciente?
LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
     CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO

4.      LEY 194, 2000 (Carta de Derechos y
     Responsabilidades del Paciente) - Esta
     ley      dispone    los    derechos     y
     responsabilidades del paciente que
     obtienen servicios de salud en cualquier
     institución médico-hospitalaria en Puerto
     Rico.
PROPÓSITO
Proteger al paciente de:
  Mala práctica médica.
 Mantener informado al paciente de sus
 derechos.
 Presentar cuáles son sus obligaciones al
 momento de obtener los servicios de
 salud.
ARTÍCULOS DE LA LEY 194

Artículo 4…. todo paciente tendrá un
servicio de salud de calidad.
Artículo 5… todo paciente debe ser
debidamente informado, tanto de los
servicios, el médicos y plan médico.
Artículo 6 …        todo paciente tiene
derecho a la libre selección de plan
médico y proveedor.
ARTÍCULOS DE LA LEY 194

Artículo 7… derecho del paciente a que
todo plan de salud que vaya a terminar
deberá notificar 30 días antes de cancelar
sus servicios, además el paciente tiene 90
días adicionales para recibir los beneficios.
ARTÍCULOS DE LA LEY 194

Artículo 8 … presenta el derecho de libre
y directo acceso a los servicios y facilidades
de emergencia independientemente de la
condición socioeconómica.
Artículo 9 … presenta el derecho en la
toma de decisiones sobre el      o los
tratamientos que serán aplicados para
mejorar su condición de salud.
LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
  CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO

5. LEY 408, 2000 (Ley de Salud Mental de
  Puerto Rico) - Creada con el propósito
  de actualizar las necesidades de
  tratamiento, recuperación y rehabilitación
  de los pacientes de salud mental.
LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
  CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO

6. LEY 77 (Código de Seguros de Puerto
  Rico) - Ley promulgada en el 1957 para
  controlar los procesos de renumeración
  por servicios de seguros de Puerto Rico.
  Tiene como finalidad garantizar el acceso
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  servicios de salud.
LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
     CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO

7.      LEY 11, 2001 (Ley Orgánica de la
     Oficina del Procurador del Paciente) -
     Ley creada para hacer cumplir los
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LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
  CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO

8. LEY 72, 1003 (Ley de la Administración
  de Seguros de Salud) - Ley creada con
  el propósito de establecer las funciones y
  el organismo de la Administración de
  Seguros de Salud de Puerto Rico. Evita
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  médico.
LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
     CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO

9.      LEY 47, 2003 (Ley para regular los
     turnos de trabajo de los internos y
     residentes en Puerto Rico)    -   Intenta
     crear un balance en las instituciones
     hospitalarias. Los proveedores no se
     podrán exponer a un trabajo continuo que
     exceda las 12 horas y en sala de
     emergencia 15 horas sería lo máximo.
LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
  CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO

10. LEY 309, 2002 (Enmendar el artículo
  11 de la Ley 194, 2000) - Establece el
  acceso rápido de los expedientes
  médicos. Tendrá el paciente derecho a
  solicitar su expediente, el cual debe ser
  entregado menos de cinco días y tendrá
  un costo de ¢.75 por páginas con un limite
  de pago de $25.00.
LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
  CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO

11. LEY 104, 2002 (Ley para el Pago
Puntual de Reclamaciones a Proveedores
de Servicios de Salud) - expone que se
deberá someter las reclamaciones de pago
por servicios médicos.
LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
  CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO

12. LEY 148 (Para enmendar el Artículo 2 y
añadir inciso del Artículo 5 de la Ley Núm.
194, 2000:        Carta de Derechos y
Responsabilidades del Paciente - Dicha
enmienda le permite al paciente tener
cubierta médica en especialista como
pedíatras, optómetras y sicólogos.
LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
  CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO

13. LEY 81, 14 de marzo de 1912 (Ley
  Orgánica del Departamento de Salud de
  Puerto Rico) -        Ley para regular y
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  Salud de Puerto Rico. Fue una enmienda
  de la Ley Núm. 250 del 3 de septiembre
  de 2003 para enmendar el Artículo 4.
LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
  CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO

14. LEY 61, 1997 (Sistema de Facturación
  Uniforme para los Servicios de Salud) -
  Ordena a todos los aseguradores y
  organizaciones de servicios de salud a
  obtener un formulario uniforme.
LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER
  CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO

15. LEY 160, 2001 (Ley de Declaración
  Previa de Voluntad sobre Tratamiento
  Médico en Caso de Sufrir una Condición
  de Salud Terminal o Estado Vegetativo
  Persistente) - El propósito principal de
  es reconocer legalmente el derecho de
  toda persona mayor de edad en pleno
  juicio a elegir a un representante.
REFERENCIAS

Maldonado Fernández, Eric R.; (2009), La
   Auditoría en la Facturación Médica;
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Auditoría Médica

  • 1. FACTURACIÓN Y COBRO DE PLANES MÉDICOS PROFA. REYES GUZMÁN AUDITORÍA ©Derechos Reservados, 2012 Profa. Ginnette Reyes Guzmán
  • 2. OBJETIVOS • Determinar qué es auditoría. • Reconocer las leyes que están ligadas con la auditoría. • Identificar quiénes deben pasar por el proceso de auditoría. • Visualizar los términos que proceden de la Ley de Pago. ©Derechos Reservados, 2012 Profa. Ginnette Reyes Guzmán
  • 3. ¿QUÉ ES AUDITORÍA? • Es el análisis de reclamaciones pagadas a un proveedor de servicios de salud para determinar si las reclamaciones son admitidas y si el proveedor recibió el pago apropiado por los servicios rendidos. ©Derechos Reservados, 2012 Profa. Ginnette Reyes Guzmán
  • 4. ¿QUÉ ES UN AUDITOR? • Es el individuo encargado y preparado para prevenir y detectar el fraude y abuso. ©Derechos Reservados, 2012 Profa. Ginnette Reyes Guzmán
  • 5. LEY 104, 2002 • LEY DE PAGO PUNTUAL DE RECLAMACIO
  • 6. AUDITORÍA • Es el proceso de evaluación de los expedientes médicos del paciente, servicios y recursos humanos en los centros de salud como son los hospitales, clínicas, oficinas médicas, entre otros. • Como parte del proceso de auditoría médica se debe observar los diagnósticos, los procedimientos y tratamientos médicos que estén de acuerdo con las necesidades para mejorar la condición de salud del paciente.
  • 7. OTERO (2004) •Expone: “Que la especialidad médica denominada auditoría ha sido definida como el conjunto de acciones destinadas a la evaluación de la atención médica mediante el análisis de su programa, contenido y procesos, confrontándolos con las normas vigentes orientadas al mejoramiento de calidad y rendimiento”.
  • 8. Continuación…. • Añade: “La auditoría es la confrontación de determinadas actividades con pautas consideradas por ser aceptadas y eficientes. Con el uso de la metodología operativa, se compara el grado de la calidad de la atención proporcionada, con pautas o normas que son el principios y prácticas aceptadas como correctas por la profesión”.
  • 9. PROPÓSITO Mejorar la calidad de los servicios médicos, observando los puntos débiles, las deficiencias y la calidad en los procesos médicos como administrativos, desde la atención al paciente al momento en que este llega al centro de servicio de salud. Se verificará que todos los procedimientos realizados al cliente estén registrados en el expediente médico y que estén todas las pruebas necesarias realizadas para diagnosticar una o varias condiciones de salud.
  • 10. GUTIÉRREZ (1992) •Dice: “La audotoría es la evaluación de la calidad de la atencion médica, tal como se refleja en el expediente médico.”
  • 11. ¿QUÉ ESTUDIA?  Operaciones financieras  Contabilidad  Procesos administrativos  Datos del paciente  Firmas de apoyo  Documentos oficiales  Documentos ancilares
  • 12. DEBER PRIMORDIAL No es solo la evaluación exhaustiva de los procesos administrativos como médicos, sino ofrecer un análisis de los hallazgos y dar recomendaciones constructivas sobre las operaciones del centro de salud auditado.
  • 13. TIPOS DE AUDITORÍAS 1. Auditoría Externa - es la actividad de evaluar los procedimientos administrativos y médicos de los centros de salud realizados por compañías externas como son los planes médicos. Su propósito es obtener información sobre actividades fraudulentas que puedan esclarecer casos en los tribunales como son las malas prácticas médicas, robo a planes, entre otros.
  • 14. TIPOS DE AUDITORÍAS 2. Auditoría Interna - actividad interna de evaluación y corrección de los procesos médicos como administrativos antes de ser penalizados por compañías de planes médicos antes de ser penalizados por los planes médicos o departamentos gubernamentales.
  • 15. FUNCIONES PRINCIPALES 1. Realizar estudios especiales de acuerdo con los programas respaldados por los reglamentos, leyes y normas establecidas para la auditoría. 2. Verificar que todos los activos de la empresa de servicios de salud estén distribuidos conforme a las estipulaciones previas y controlados para evitar el mal uso. 3. Analizar la información contable y financiera presentada. (que estén a la par con las transacciones administrativas y presupuestarias reales.
  • 16. FUNCIONES PRINCIPALES 1. Evaluar y verificar los procesos administrativos. (que estén de acuerdo a las necesidades y el presupuesto establecido anteriormente) 2. Observar y evaluar el uso de los recursos humanos y equipo necesario. 3. Comunicar los hallazgos y presentar recomendaciones de actividades correctivas a los procesos señalados en la auditoría.
  • 17. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO 1. LEY COBRA - Ley promulgada en 1986, la cual permite a los empleados continuar con la cobertura después que terminó el empleo. 3. LEY EMTALA (Emergency Medical Treatment and Labor Act) - Exige que los hospitales atiendan pacientes en caso de emergencia sin importar su condición económica.
  • 18. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO 1. LEY HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) - Aprobada el 21 de agosto de 1996, la cual tiene como propósito combatir el fraude y abuso en la administración de servicios de salud y la privacidad en la divulgación de información del paciente. Entro en vigor el 14 de abril de 2003. ¿Cuándo no requiere autorización del paciente?
  • 19. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO 4. LEY 194, 2000 (Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente) - Esta ley dispone los derechos y responsabilidades del paciente que obtienen servicios de salud en cualquier institución médico-hospitalaria en Puerto Rico.
  • 20. PROPÓSITO Proteger al paciente de: Mala práctica médica. Mantener informado al paciente de sus derechos. Presentar cuáles son sus obligaciones al momento de obtener los servicios de salud.
  • 21. ARTÍCULOS DE LA LEY 194 Artículo 4…. todo paciente tendrá un servicio de salud de calidad. Artículo 5… todo paciente debe ser debidamente informado, tanto de los servicios, el médicos y plan médico. Artículo 6 … todo paciente tiene derecho a la libre selección de plan médico y proveedor.
  • 22. ARTÍCULOS DE LA LEY 194 Artículo 7… derecho del paciente a que todo plan de salud que vaya a terminar deberá notificar 30 días antes de cancelar sus servicios, además el paciente tiene 90 días adicionales para recibir los beneficios.
  • 23. ARTÍCULOS DE LA LEY 194 Artículo 8 … presenta el derecho de libre y directo acceso a los servicios y facilidades de emergencia independientemente de la condición socioeconómica. Artículo 9 … presenta el derecho en la toma de decisiones sobre el o los tratamientos que serán aplicados para mejorar su condición de salud.
  • 24. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO 5. LEY 408, 2000 (Ley de Salud Mental de Puerto Rico) - Creada con el propósito de actualizar las necesidades de tratamiento, recuperación y rehabilitación de los pacientes de salud mental.
  • 25. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO 6. LEY 77 (Código de Seguros de Puerto Rico) - Ley promulgada en el 1957 para controlar los procesos de renumeración por servicios de seguros de Puerto Rico. Tiene como finalidad garantizar el acceso y velar por el ofrecimiento eficiente de los servicios de salud.
  • 26. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO 7. LEY 11, 2001 (Ley Orgánica de la Oficina del Procurador del Paciente) - Ley creada para hacer cumplir los reglamentos de la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente.
  • 27. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO 8. LEY 72, 1003 (Ley de la Administración de Seguros de Salud) - Ley creada con el propósito de establecer las funciones y el organismo de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. Evita el aumento injustificado de los seguros médico.
  • 28. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO 9. LEY 47, 2003 (Ley para regular los turnos de trabajo de los internos y residentes en Puerto Rico) - Intenta crear un balance en las instituciones hospitalarias. Los proveedores no se podrán exponer a un trabajo continuo que exceda las 12 horas y en sala de emergencia 15 horas sería lo máximo.
  • 29. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO 10. LEY 309, 2002 (Enmendar el artículo 11 de la Ley 194, 2000) - Establece el acceso rápido de los expedientes médicos. Tendrá el paciente derecho a solicitar su expediente, el cual debe ser entregado menos de cinco días y tendrá un costo de ¢.75 por páginas con un limite de pago de $25.00.
  • 30. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO 11. LEY 104, 2002 (Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud) - expone que se deberá someter las reclamaciones de pago por servicios médicos.
  • 31. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO 12. LEY 148 (Para enmendar el Artículo 2 y añadir inciso del Artículo 5 de la Ley Núm. 194, 2000: Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente - Dicha enmienda le permite al paciente tener cubierta médica en especialista como pedíatras, optómetras y sicólogos.
  • 32. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO 13. LEY 81, 14 de marzo de 1912 (Ley Orgánica del Departamento de Salud de Puerto Rico) - Ley para regular y fiscalizar la prestación de servicios de Salud de Puerto Rico. Fue una enmienda de la Ley Núm. 250 del 3 de septiembre de 2003 para enmendar el Artículo 4.
  • 33. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO 14. LEY 61, 1997 (Sistema de Facturación Uniforme para los Servicios de Salud) - Ordena a todos los aseguradores y organizaciones de servicios de salud a obtener un formulario uniforme.
  • 34. LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO 15. LEY 160, 2001 (Ley de Declaración Previa de Voluntad sobre Tratamiento Médico en Caso de Sufrir una Condición de Salud Terminal o Estado Vegetativo Persistente) - El propósito principal de es reconocer legalmente el derecho de toda persona mayor de edad en pleno juicio a elegir a un representante.
  • 35. REFERENCIAS Maldonado Fernández, Eric R.; (2009), La Auditoría en la Facturación Médica; Págs. 3 - 20.