1. DERECHOS RESERVADOS, 2012
PROFA. REYES GUZMÁN
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TIPOS DE FACTURAS, PROCEDIMIENTOS Y
RESPONSABILIDADES
AUDITORÍA MÉDICA
Profa. Reyes Guzmán

2. DERECHOS RESERVADOS, 2012
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RESPONSABILIDADES GENERALES
DEL AUDITOR MÉDICO
1. Velar por la salud y el bienestar de los
pacientes sin distinción de género,
preferencias en raza, estatus social o
económico.

3. DERECHOS RESERVADOS, 2012
PROFA. REYES GUZMÁN
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RESPONSABILIDADES GENERALES
DEL AUDITOR MÉDICO
2. Manejar cuidadosamente los fondos
destinados para los procesos de auditoría,
planificando las actividades a realizar para
así obtener un control de dicho presupuesto.

4. DERECHOS RESERVADOS, 2012
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RESPONSABILIDADES GENERALES
DEL AUDITOR MÉDICO
3. Informar de los hallazgos encontrados,
tanto positivos como negativos en los
proceso auditados, de forma clara, precisa y
sin ambigüedades a la alta gerencia de la
institución de servicios de salud y a sus
supervisores.

5. DERECHOS RESERVADOS, 2012
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RESPONSABILIDADES GENERALES
DEL AUDITOR MÉDICO
4. El auditor velará por su honorabilidad,
veracidad, objetividad, imparcialidad,
diligencia y respeto por la dignidad de las
personas, leyes y la constitución siguiendo
las reglas presentadas en los reglamentos de
ética profesional.

6. DERECHOS RESERVADOS, 2012
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6
RESPONSABILIDADES GENERALES
DEL AUDITOR MÉDICO
5. Confrontará las normas, reglamentos o
protocolos en los procesos administrativos
con los datos encontrados en las historias
clínicas de los pacientes y documentos
existentes en la institución auditada.

7. DERECHOS RESERVADOS, 2012
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RESPONSABILIDADES GENERALES
DEL AUDITOR MÉDICO
6. Recomendará actividades para
mejorar los puntos débiles para que
sean corregidos de inmediato por la
alta gerencia de la institución de
servicio de salud. Estas
recomendaciones se harán dentro de
un marco de imparcialidad en un
lenguaje.

8. DERECHOS RESERVADOS, 2012
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FACTURAS LIMPIAS Y EL
PERÍODO DE ESPERA
Son aquellas facturas que reciben los planes
médicos, las cuales tienen toda la informacion
necesaria y correcta para procesarla de forma
rápida.
Las facturas limpias agilizan el procedimiento de los
reclamos y acelera el pago por los servicios
ofrecidos al paciente.
Todo facturador debe tener evidencia de las facturas
enviadas y reclamadas para darle seguimiento.

9. DERECHOS RESERVADOS, 2012
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FACTURAS LIMPIAS Y EL
PERÍODO DE ESPERA
Aquellas facturas que no estén limpias el
plan médico le enviará al proveedor de
servicio una comunicación conocida como
las ADS. Ésta debe ser contestada en el
período estipulado.

10. DERECHOS RESERVADOS, 2012
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FACTURAS LIMPIAS Y EL
PERÍODO DE ESPERA
Medicare establece un período de
espera (1de enero de 2006) para hacer
los pagos que se conoce como
“Payment Floor”. Si el procedimiento
es manual serían de 26-28 días y
electrónico se reduce a 14 días.

11. DERECHOS RESERVADOS, 2012
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11
FACTURAS DEVUELTAS Y
RECHAZADAS
La factura rechazada es aquella que le falta
alguna informacion requerida y una
reclamación que contiene información
completa y necesaria pero ilógica o
incorrecta.

12. DERECHOS RESERVADOS, 2012
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FACTURAS DEVUELTAS Y
RECHAZADAS
La administración para el Financiamiento del
Cuidado de la Salud (HCFA) implantó desde
el 1 de abril de 2006 un nuevo sistema de
reclamación asistida.
Este nuevo proceso devolverá las facturas
incompletas e invalidas.

13. DERECHOS RESERVADOS, 2012
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FACTURAS PENDIENTE DE
PAGO
Son aquellas que tiene más de 30 días,
según la Ley de Pago Puntual, y aún no se
ha recibido el pago ni la negación.
Los pasos a seguir para auditar las facturas
pendientes de pagos son las siguientes:
a. Solicitar historial de pago del período que
vamos auditar.

14. DERECHOS RESERVADOS, 2012
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FACTURAS PENDIENTE DE
PAGO
b. Si la factura no aparece en el historial de
pago se preparará nuevamente el
formulario de reclamación.
c. Debemos enviar copia de la evidencia de
que los reclamos por los servicios
médicos fueron enviados en el período
permitido. Estas evidencias pueden ser
acuses de recibos electrónicos o
ponchado, confirmacion de recibo entre
otros.

15. DERECHOS RESERVADOS, 2012
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FACTURAS PENDIENTE DE
PAGO
d. Si la factura reclamada aparece pagada
en el historial de pago y estamos seguros
que no lo hemos recibido, entonces
debemos solicitar al plan médico una
investigación para ver si enviaron el pago
al proveedor correcto.
e. Prepare listados de los facturas
pendiente a pago por planes médicos.

16. DERECHOS RESERVADOS, 2012
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REFERENCIAS
Maldonado Fernández, Eric R.; (2009), La
Auditoría en la Facturación Médica;
Págs. 23-29.