Objet de l’appel : •À la fin de cet appel, vous devriez pouvoir : •Décrire la procédure d’analyse des causes fondamentales et d’analyse multi-incidents, ainsi que leur rôle dans l’amélioration de la qualité •Comparer et différencier les diverses approches de collecte des données de TEV nosocomiale •Identifier une approche favorable à l’amélioration de la sécurité des patients dans votre établissement.

1. Analyse des causes souches
et TEV nosocomiale
Artemis Diamantouros, Lynn Riley,
Valentine Valenzuela, Bill Geerts
Le 16 avril 2015
« Votre patient a souffert de TEV – que s’est-il passé? »

2. Welcome to our francophone attendees
Bienvenue à nos participants
francophones
Hélène Riverin
Conseillère en sécurité et en amélioration
Safety Improvement Advisor

3. Objectifs
Au terme de cet appel, vous serez en mesure de :
1. Décrire le processus de l’analyse des causes
souches (ACS) et de l’analyse par agrégat, de même
que leur rôle en amélioration de la qualité
2. Comparer et distinguer les diverses approches de
collecte de données sur la TEV nosocomiale
3. Identifier une approche d’amélioration de la sécurité
des patients qui conviendra à votre établissement

4. Nos conférenciers aujourd’hui
Bill Geerts Artemis DiamantourosLynn Riley Valentine Valenzuela

5. Ordre du jour
1. Bref survol de l’analyse des causes souches
2. Mesurer la performance par rapport à la
prévention de la TEV
3. Utiliser l’ACS pour améliorer la qualité de la
prévention de la TEV

6. Analyse des causes souches
(parfois appelée analyse des incidents et
accidents)
Lynn Riley, RN
ISMP Canada

7. ISMP Canada
ISMP Canada est un organisme sans but lucratif
indépendant voué à la réduction des préjudices
évitables causés par les médicaments.
Notre objectif consiste à créer des systèmes fiables et
sécuritaires de gestion des médicaments, quel que
soit l’environnement.
www.ismp-canada.org

8. www.cmirps-scdpim.ca

9. ISMP Canada

10. Comment pouvons-nous efficacement
analyser les incidents et accidents?
Cadre canadien d’analyse des
incidents (CCAI) 2012
• Mise à jour du Cadre de
travail canadien sur l’analyse
des causes souches (ACS) de
2006
• Conçu conjointement par
l’ICSP, ISMP Canada,
Saskatchewan Health, Patients
pour la sécurité des patients du
Canada (un programmme de
l’ICSP dirigé par les patients)
avec l’aide de from Paula
Beard, Carolyn Hoffman et
Micheline Ste-Marie

11. Gather
information
Analyze
information
Identify contributing
factors
Develop and prioritize
recommended actions
What
happened?
Why did it
happen?
What can
be done to
reduce the
likelihood of
recurrence?
Implement, Evaluate,
Share Learning
What has
been
learned?

12. Le continuum de gestion des
incidents

13. Méthodes d’analyse des
accidents
Analyse des accidents individuels
• Analyse d’un accident unique visant à identifier
les facteurs contributifs reliés aux systèmes
sous-jacents
• Comprend une analyse exhaustive et une
analyse concise de l’accident
Analyse par agrégat
• Analyse d’un ensemble de rapport comprenant
des facteurs communs pré-définis dans le but
d’atteindre un objectif précis

14. Stratégies d’analyse qualitative
décrites dans le Cadre canadien
d’analyse des incidents et
accidentsAnalyse par agrégat:
 Analyse d’un ensemble de rapports comprenant des facteurs
communs pré-définis dans le but d’atteindre un objectif précis
 Examen de plusieurs événements à la fois plutôt qu’un seul en les
regroupant par thèmes (de composition ou d’origine)
 Échelle de gravité nulle, basse ou modérée du préjudice (ou
échappées belles)
 Génère d’utiles connaissances organisationnelles et/ou systémiques
que d’autres méthodes ne peuvent fournir
Incident Analysis Collaborating Parties. Canadian Incident Analysis Framework. Edmonton, AB: Canadian Patient Safety
Institute; 2012. Incident Analysis Collaborating Parties are Canadian Patient Safety Institute (CPSI), Institute for Safe
Medication Practices Canada, Saskatchewan Health, Patients for Patient Safety Canada (a patient-led program of CPSI),
Paula Beard, Carolyn E. Hoffman and Micheline Ste-Marie.

15. Dans le cadre d’un programme
d’amélioration continue de la
qualité
L’analyse par agrégat peut contribuer à deux étapes
cruciales du processus d’amélioration continue :
- Identifier les secteurs d’amélioration à haut impact
- Faciliter le développement de systèmes efficaces et
d’amélioration du processus

16. Deux approches complémentaires
Analyse quantitative (« les chiffres »)
- Résume les données sur les accidents liés à la
médication
- Statistiques descriptives (comme des tableaux de
distribution de la fréquence)
Analyse qualitative (« les anecdotes »)
- Analyse de données narratives (« les anecdotes »)
- Méthodes de recherche qualitative
- Analyse des accidents individuels et par agrégat

17. Survol des stratégies d’analyse
des incidents médicamenteux
Medication
Incident Data
uantitative AnalysisQualitative Analysis
idual Incident Analysis
omprehensive & Concise)
ulti-Incident Analysis

18. Analyse par agrégat :
un processus en 7 étapes

19. Résumé
Analyse par agrégat : Analyse des champs de données
réservés aux anecdotes dans un groupe de rapports
impliquant un facteur commun prédéfini
Maximise l’efficacité de l’analyse (analyse un seul
groupe d’accidents à la fois)
Processus en 7 étapes

20. Ateliers de l’ISMP Canada
20 mai 2015 Atelier d’analyse par agrégat – Toronto
22 mai, 2015 Cadre d’analyse des incidents : Atelier
“former les formateurs” (PESP - Canada) - Thunder Bay
(Ontario)
11 et 12 juin 2015 ACS et AMDE dans la pratique
pharmaceutique - Toronto
Faites la demande pour un atelier personnalisé
d’ACS/d’analyse des incidents et accidents en
anglais ou en français à
education@ismp-canada.org

21. Tools
L’auto-évaluation Hospital Self-Assessment for
Anticoagulant Safety (HSASAS) sert à :
Sensibiliser aux pratiques exemplaires en matière de
sécurité des anticoagulants
Établir une base de référence pour les efforts déployés
à l’hôpital pour améliorer la sécurité de l’utilisation
des anticoagulants et à évaluer les progrès dans le
temps de ces stratégies et de ces pratiques.
https://mssa.ismp-canada.org/hsasas

22. Nous vous invitons à déclarer les
accidents liés à la médication
Déclaration par les
professionnels de la santé
https://www.ismp-canada.org/err_report.htm
Déclaration par les
consommateurs
www.safemedicationuse.ca/

23. Merci
Lynn Riley
lriley@ismp-canada.org

24. 2. Mesurer la performance par rapport à la
prévention de la TEV
Bill Geerts, MD, FRCPC
Consultant en thromboses, Sunnybrook Health
Sciences Centre;
Professeur de médicine, Université de Toronto;
Chef national, prévention de la TEV, Soins de santé
plus sécuritaires maintenant!

25. Évaluation du succès des programmes de
prévention de la TEV
 Essentielle pour mesurer l’effet des travaux liés à
la sécurité des patients et l’amélioration de la
qualité
Deux types de résultats :
1. Mesure de processus – pourcentage de patients
à risque de TEV qui reçoivent la
thromboprophylaxie appropriée
2. Mesures cliniques – TPV, EP, complications

26. Avantages associés à l’observance de la
vérification
 Simple, rapide, peu coûteuse
 Peut être effectuée à l’aide des dossiers
pharmaceutiques informatisés
 Application de règles normalisées d’éligibilité et d’options
de thromboprophylaxie acceptables
 Possibilité de vérifier l’hôpital au complet
 Possibilité de comparer les unités/services dans le
temps
 Possibilité de se comparer à d’autres établissements

27. Genre
d’unité
Nombre total de
patients
Nombre de
patients exclus
Prophylaxie
indiquée
Prescription de la
prophylaxie
appropriée
2012 2013 2014 2015 2012 2013 2014 2015 2012 2013 2014 2015 2012 2013 2014 2015
Toutes
les unités
de
chirurgie
221 233 223 199 46 30 37 57 175 203 186 142 86
%
93% 96% 90%
Toutes
les unités
médicales
207 187 210 209 54 43 63 72 153 144 147 137 78
%
90% 87% 92%
Toutes
les unités
majeures
de soins
intensifs
44 42 51 48 11 6 9 13 33 36 42 35 94
%
94% 98% 91%
Toutes
les unités
de soins
de courte
durée
472 462 484 456 111 79 109 142 361 383 375 314 301
(83%)
351
(92%)
347
(93%)
286
(91%)
Prophylaxie appropriée* par groupes d’unité
*définie comme conforme aux politiques de Sunnybrook

28. Limites associés à l’observance de la
vérification
 Portée habituellement limitée (unité/service unique)
 Habituellement, portrait du soin pris à un moment
précis
 La vérification ne se porte habituellement que sur la
prophylaxie « optimale », mais plutôt sur « n’importe
quelle » ou « une prophylaxie sur la liste »
 Si la politique locale n’est pas optimale, la conformité
peut ne pas mener à de meilleurs résultats
 Substitut aux résultats d’importance clinique
 Vise souvent le mauvais auditoire p.ex., infirmières ou
pharmaciens plutôt que les prescripteurs
 Impact discutable sur le personnel soignant

29. Évaluation du succès des programmes de
prévention de la TEV
 Il est essentiel de mesurer l’impact sur la
sécurité des patients et l’amélioration de la
qualité
Deux genres de résultat :
1. Mesure des processus – pourcentage de
patients à risque de TEV qui reçoivent la
thromboprophylaxie appropriée
2. Mesures cliniques – TPV, EP, complications

30. Méthodologie des vérifications portant sur
les résultats cliniques
1. Données rétrospectives provenant
des dossiers médicaux
2. Recherches prospective de cas en
temps réel
3. Recherche de cas en temps réel +
rétroaction

31. Deux types de vérification de la TEV
nosocomiale en temps réel
1. Tous les événements (étude scientifique)
- prend beaucoup de temps
2. Événements représentatifs (initiative d’amélioration
de la qualité)
1
2

32. Limites associés à la vérification des
résultats cliniques (TEV)
 Difficulté à retracer tous les cas de TEV
nosocomiale
 La recherche des cas, l’examen des détails
et l’analyse de la cause souche exigent
beaucoup de ressources
 Beaucoup de cas de TEV nosocomiale
surviennent après le congé
 Relativement peu de cas par unité – peut ne
pas être impressionné par les résultats

33. Approche de Sunnybrook
1. Données rétrospective provenant des dossiers
médicaux
2. Recherche prospective de cas en temps réel
3. Recherche de cas en temps réel et commentaires
 Essayer de trouver autant de cas symptomatiques
confirmés de TEV nosocomiale que possible
 Essayer de les trouver aussi vite que possible après le
diagnostic
 Effectuer une analyse des causes souches sur ces cas
 Tous les cas identifiés de TEV nosocomiale sont versés
dans une base de données
 Rétroaction rapide auprès de l’équipe de soins si la
thromboprophylaxie n’était pas optimale

34. 3. Utiliser l’ACS pour améliorer la qualité de la prévention
de la TEV
Val Valenzuela, RN
Infirmière spécialisée en thrombose, Sunnybrook HSC
Artemis Diamantouros, BScPhm, PhD
Pharmacienne en transfert de connaissances, Sunnybrook HSC;
Coordonnatrice nationale, prévention de la TEV,
Soins de santé plus sécuritaires maintenant!
Amélioration de la qualité de la TEV
en temps réel

35. Méthodologie
 Recherche des cas: liste provenant de l’imagerie médicale de cas
positifs de débit sanguin dans les jambes + service quotidien de
thromboembolie
 Cas : symptomatiques, cas confirmés de TVP ou d’EP plus de deux
jours après l’admission et moins de deux mois après le congé
 Analyse normalisée des causes souches des facteurs contributifs et
de causalité
 Le patient a-t-il reçu la thromboprophylaxie appropriée, selon la
politique de Sunnybrook?
1. TEV potentiellement évitable : rétroaction écrite auprès de l’équipe de
soins du patient
2. TEV « non évitable » : inscrire dans la base de données de la TEV
nosocomiale

36. TVP/EP nosocomiale symptomatique
(de plus de deux jours avant l’admission à deux mois après le congé)
Thromboprophylaxie
appropriée*
Thromboprophylaxie
suboptimale*
(= potentiellement évitable)
Analyse des causes racine
(facteurs contributifs et de causalité)
Apporter de la rétroaction à
l’équipe de soins
Inscrire dans la base de
données
Revoir la politique et les
lignes directrices liés à la
TEV
* selon la politique et les lignes directrices sur prophylaxie de la TEV de
Exclusions :extrémités supérieures,
abdomen, SNC, incident

39. TVP/EP nosocomiales, 2011-2014
(n = 198; 4,7/mois)
Thromboprophylaxie
appropriée*
(133 = 67 %)
Thromboprophylaxie
suboptimale*
(= potentiellement évitable)
(65 = 33 %)
Analyse des causes souches
Apporter de la rétroaction à
l’équipe de soins
Inscrire dans la base de
données
Revoir les politiques et
lignes directrices liés à la
TEV
1,5/mois
* selon la politique et les lignes directrices sur la
prophylaxie de la TEV de Sunnybrook

40. 0
2
4
6
8
10
12
TEV nosocomiale par Mois
(2011-2014)
Total/mois :
15 12 13 10 12 14 20 29 26 16 18 13

41. 0
2
4
6
8
10
12
TEV nosocomiale par Unité de soins (2011-2014)
Total/unité de soins :
3 1 2 4 14 1 5 18 38 23 2 2 3 0 2 3 21 33 5 1 1 5 3 6 0 2

42. 0
2
4
6
8
10
12
TEV nosocomiale par service clinique
(2011-2014)
U-VTE
P-VTE
Total/service clinique:
3 1 0 0 18 48 16 1 17 1 0 24 0 0 28 2 3 5 1 1 0 22 7 0

43. Gyn ChiGen Chir NS Ortho Trauma OncMed ChiCar MedG Cardio
1.6%
1.4%
1.2%
1.0%
0.8%
0.6%
0.4%
0.2%
0
Adm. 1 036 3 148 1 536 1 757 2 066 2 852 1 285 8 761 2 591 31 106
TEV
noso.
14 37 15 13 15 14 2 10 0 137
1,35 % 1,18 % 0,98 % 0,74 % 0,73 % 0,49 % 0,16 % 0,11 % 0 0,44 %
TEV nosocomiale par service clinique
(2011-2013)
 Services avec > 1000 admissions

44. TEV nosocomiale potentiellement évitable
 65 cas potentiellement évitables de TEV nosocomiale, de juillet 2011 à décembre 2014
22 (34 %)
18 (28 %)
15 (23 %)
4 (6 %)
3 (5 %)
2 (3 %)
4 (6 %)

45. Limites associés à ce type de vérification
de la TEV nosocomiale
 Sous-estime les véritables taux de TEV
nosocomiale
- OK : nous ne cherchons pas à cerner tous les
cas
 Exige beaucoup de temps pour trouver un
nombre « raisonnable » de cas
- de 30 à 60 minutes par semaine

46. Avantages à ce type de vérification de la
TEV nosocomiale
 Identifie les résultats pertinents en termes
cliniques (« patients ayant vraiment subi un
préjudice »)
 Jette un aperçu qui ne pourrait être vu avec
d’autres méthodes de vérification
 Rétroaction en temps réel (l’équipe de soins
connaît/ se souvient du patient)
 Complément aux vérifications de conformité
 Peut inciter à modifier les politiques et les
lignes directrices

47. Mrs. Jones.

48. Messages à retenir
 L’analyse des causes souches est un puissant
outil d’amélioration de la qualité
- Accidents individuels
- Par agrégat
 L’ACR s’utilise aussi amélioration de la qualité de
la prévention de la TEV
 Apporte un aperçu unique sur les soins et peut
contribuer à changer la culture
 Gardez le moral – on peut vaincre les caillots!

49. « Prendre le pouls » - Sondage

50. Directives pour télécharger le certificat
1
2 3
4
5
8
9

51. Merci!
 Questions, commentaires,
suggestions?
 Comment Soins de santé plus
sécuritaires maintenant! peut-il
vous venir en aide?
Artemis Diamantouros 416-480-6100, poste 3654
Courriel : artemis.diamantouros@sunnybrook.ca
Bill Geerts
Courriel : william.geerts@sunnybrook.ca