Objectifs : •En savoir plus sur la prévention des ISO au Canada •Revoir la TDP OSI mise à jour •Comparer la TDP OSI de l'ICSP à la documentation nationale et internationale

1. NOUVEAUTÉ : MISE À JOUR DES MEILLEURES PRATIQUES SUR LA PRÉVENTION DES INFECTIONS DU SITE OPÉRATOIRE

3. Où appelez-vous?

4. Aujourd’hui…

Diapositives pour la présentation d’aujourd’hui

Trousse de départ sur la prévention des ISO en anglais et en français

Certificat de participation
Un autre jour…

Grille de collecte de données

Appel national sur liste de vérification pour une chirurgie sécuritaire, le 8 octobre
Avant de commencer

5. Comité d’experts sur les ISO
Nos conférenciers:
Dr Claude LaFlamme
Susan Fryters
Daniel Thirion
Remerciements

6. Objectifs

Connaître la situation actuelle quant à la prévention des ISO au Canada

Examiner la version la plus récente de la trousse de départ sur les ISO

Comparer cette trousse de départ à la littérature nationale et internationale

7. Introduction
Sept-oct (2013)
Nov-déc (2013)
Jan-avril (2014)
Mai-août (2014)

Revue de la littérature (2005- 2013)

Collecte de données

Analyse des données

Nouveaux sujets

Mise à jour des sujets précédents en fonction des nouvelles données probantes

Rédaction des nouveaux sujets

Révision par la comité d’experts des ISO

Ébauche en anglais

Modifications par l’ICSP

Traduction

Mise en page
Ébauche de la ligne directrice du CDC, 2014 Recommandation de pratique SHEA/IDSA Infection control and hospital epidemiology, Juin 2014, vol. 35, no. 6

8. Les 4 éléments de base de la trousse ISO
•
Spectre de l’antibioprophylaxie
•
Épilation adéquate
•
Contrôle de la glycémie périopératoire
•
Normothermie périopératoire

9. 
Sutures imprégnées pour plaies chirurgicales

Décolonisation des ISO

Canadian Pediatric SSI Journey – B.C. Children’s Hospital

Économie de la santé et les ISO

Facteurs de risque individuels liés aux ISO

Incidence des ISO sur les perspectives et la qualité de vie des patients

Salle d’opération et les ISO
Recommandations additionnelles basées sur des données probantes

10. Mesure des ISO par l’ICSP 2006- 2014

12. UTILISATION APPROPRIÉE DE L’ANTIBIOPROPHYLAXIE
Daniel Thirion, B. Pharm., M.Sc., Pharm.D., FCSHP
Professeur clinique
Université de Montréal
Centre Hospitalier Université de McGill
Susan Fryters

13. Indication

Patients à haut risque d’infection
–
Contaminés-propres et contaminés

Insertion d’implants ou de matériel prosthétique

Patients chez qui une infection pourrait avoir des conséquences catastrophiques
–
Haut risque de comorbidités
–
Patients immunosupprimés

14. 
L’antibiotique doit s’attaquer à la majorité des organismes
–
Mais n’a pas besoin d’éliminer tous les pathogènes potentiels pour être efficace

Données d’un antibiogramme ou d’une investigation épidémiologique locale

Envisager que l’infection chez le patient peut être causée par une bactérie résistante à de nombreux antibiotiques, par exemple, le SARM
Choix de l’antibiotique pour la prophylaxie

15. 
Important de déterminer le statut réel de l’allergie pour éviter l’emploi inutile d’alternatives comme la clindamycine ou la vancomycine

Allergie à la pénicilline ou à la céphalosporine :
•difficultés respiratoires, hypotension, ou urticaire OU ENCORE
• réaction grave non médiée par les IgE, par exemple, néphrite interstitielle, hépatite, anémie hémolytique, maladie sérique ou réactions cutanées graves
Choix de l’antibiotique – Allergies
Non-IgE médiée

16. 
But :
Atteindre une concentration d’antibiotiques sérique et tissulaire qui dépasse les CMI de la plupart des bactéries qui sont rencontrées :

au moment de l’incision, et

pour la durée de l’intervention
Dosage approprié

17. 
2 g IV: dose recommandée pour tous les patients adultes - plus simple, médicament non toxique, grand nombre de patients obèses

Pour les patients ≥120 kg, la dose de 3 g IV recommandée dans les lignes directrices ASHP/IDSA/SIS/SHEA est basée sur l’opinion d’experts

Selon les données probantes actuelles* la dose de 3 g n’est pas obligatoire, peu importe l’IMC
Dosage en fonction du poids - céfazoline
* Ho VP, et al. Cefazolin dosing for surgical prophylaxis in morbidly obese patients. Surg Infect 2012;13:33-7.

18. 
Dose habituelle: 1,5 mg/kg

Utiliser une seule dose de 5 mg/kg en préopératoire si :
–
Les doses postopératoires sont indiquées pour fournir un antibioproplylaxie ~24 heures ou
–
La durée prévue de l’opération > 5 heures.

Dose doit être basée sur le poids idéal ou sur le poids corporel si celui-ci est > 20 % au- dessus du poids idéal.

Arrondir la dose à 20 mg de près
Dose en fonction du poids - gentamicine

19. 
Dose habituelle de15 mg/kg
La dose doit être déterminée en fonction du poids total et réel, jusqu’à un maximum de 2 g/dose
Arrondir la dose à 250 mg de près
Dose en fonction du poids - vancomycine

20. 
Le risque d’infection du site opératoire est déterminé en fonction du moment d’administration de l’antibiotique en périopératoire, en omettant la vancomycine et les fluoroquinolones.
Moment choisi (timing)
Steinberg JP, et al. Ann Surg 2009
Minutes avant ou après l’incision chirurgicale
Risque d’Infection (%)

21. 
La prophylaxie est recommandée pour toutes les patientes qui accouchent par césarienne

L’administration d’antibiotiques devrait être complétée avant l’incision (contrairement au clampage du cordon)

Céfazoline 2g IV une fois avant l’incision

Alternatives en cas d’allergie: clindamicine + gentamicine
Antibioprophylaxie – Césarienne

22. 
L’administration d’antibiotique oitêtre complétée avant le gonflement du garrot

Les données probantes demeurent controversées E
Antibioprophylaxie –Garrot
Soriano A, et al. Clin Infect Dis 2008

23. 
Répéter une dose d’antibiotique pendant l’opération si :
–
l’intervention est prolongée (plus de 2 demi-vies d’antibiotique utilisé) ou
–
l’intervention entraîne une très grande perte de sang (plus de 1,5 litres)
afin de maintenir la concentration thérapeutique périopératoire

Déterminer le moment de la dose intraopératoire en se basant sur l’heure de la dose préopératoire
Redosage

24. Tableau 1 Administration d’antibiotique et redosage
Tableau 1- Doses recommandées, Intervalles d’administration et de redosage pour les antibiotiques les plus couramment utilisés pour la prophylaxie chirurgicale

25. 
Une seule dose d’antibiotique est suffisante pour la plupart des chirurgies non complexes et non compliquées

La prophylaxie jusqu’à 24 heures comprend des catégories spécifiques de chirurgies à coeur ouvert, thoracique, gastrointestinal et orthopédique.

Aucune donnée pour appuyer la poursuite de la prophylaxie après la fermeture de la plaie ou jusqu’à ce que les drains présents et les cathéters intravasculaires soient enlevés
Durée

26. 
Exemple: conformité de la transmission des données aux équipes chirurgicales impliquées
Transmission de données sur l’utilisation optimale des antibiotiques
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
GCS
Agent
Dose
Timing
Duration
Redosing
Mean All
Services(n=403)
Mean General
surgery (n=50)
GCS: Global conformity score (cote de conformité globale)

27. 
Risque de super-infections avec le Clostridium difficile
–
Risque augmente avec la durée de l’exposition
–
Risque en fonction des patrons épidémiologiques locaux

Risque d’une résistance émergente aux antibiotiques auprès de la population de patients de votre établissement
Résistance aux antibiotiques

28. •Savon ou solution à la chlorhexidine
•Au moins une fois
Douche ou bain préopératoire
•Avec alcool
•2%CHG/70%IPA
•FDA 2012 : Utiliser avec précaution chez les bébés de moins de deux mois
•Suivre les recommandations du fabricant concernant les contre-indications et l’inflammabilité du produit
•Ne pas laver
Préparation de la peau au moment de l’opération
Prophylaxie antiseptique

29. Antiseptique (suite)
NEUROCHIRURGIE

Attention : il faut éviter que le gluconate de chlorhexidine (CHG) touche les yeux, l’intérieur des oreilles, les méninges ou d’autres muqueuses des patients, en particulier chez les patients en neurochirurgie (AORN 2010)
TRAUMATOLOGIE

S’il n’y a pas assez de temps pour que l’alcool/chlorhexidine sèche avant l’intervention, éviter de l’utiliser

30. Désinfection

Le Staphylococcus aureus est la principale cause des ISO

La pommade nasale à la mupirocine peut presque éradiquer le Staphylococcus aureus du nez

On a constaté une réduciton de 56 % du taux d’infection dans le groupe mupirocine-chlorhexidine comparativement au groupe témoin (Bode et coll., 2010)

Rao et coll. ont aussi démontré que 26 % des patients chez qui le test pour le Staphylococcus aureus s’est révélé positif et qui chez qui on a terminé le protocole de désinfection n’avaient eu aucune infection postopératoire un an après (2008)

SHEA : Pour les chirurgies cardiaque et orthopédique

31. Thérapie photodynamique

La thérapie photodynamique (TPD) est une méthode de désinfection efficace et éprouvée

Dans les essais préliminaires chez les humains, la TPD a éradiqué le SARM entièrement du nez avec des traitements d’une durée totale <10 minutes (Street et coll., 2009)

Un avantage de la TPD est qu’elle utilise un mécanisme qui engendre de l’oxygène singulet qui rend impossible l’induction de mécanismes de résistance efficaces (Wilson, 2004)

La problématique de la TPD pour traiter les ISO est d’éliminer les pathogènes sans endommager les tissus du patient et sans compromettre le mécanisme de protection local entamé en raison des pathogènes (Moghissi, 2010)

32. Thérapie photodynamique (suite)

Les patients qui ont reçu un traitement désinfectant étaient beaucoup moins susceptibles d’avoir une ISO (51/3398) comparativement aux autres qui n’ont pas eu de traitement désinfectant (n=24/443). (p<0,0001; OU = 3,759) (Bryce et coll., 2013)

Le risque d’infection par Staphylococcus aureus était beaucoup plus élevé si les patients n’avaient pas eu de traitement désinfectant : 67% (16 Staphylococcus aureus /24 cas) comparativement à ceux qui ont eu le traitement 31% (16 Staphylococcus aureus /51 cas) (p=0.0052; OR =4.375) (Bryce et al 2013)

Recommandations impossibles en ce moment

33. Sutures imprégnées d’antiseptique
Ébauche CDC
•Les sutures imprégnées d’antiseptique ne réduisent pas les ISO (2011-4 ECA)
SHEA
•Ann Surg 2012;255(5):854–859. 7 ECA
•Ne pas toujours utiliser les sutures imprégnées d’antiseptique
Edmiston
•Surgery. 2013 Jul;154(1):89-100 13 ECA
•Les sutures imprégnées d’antiseptique sont efficaces. Preuves de premier niveau
Wang
•Br J Surg. 2013 Mar;100(4):465-73. 17 ECA
•Les sutures imprégnées d’antiseptique sont associés à une importante baisse d’ISO

34. 
Wang 2013 : 3720 patients, divers types d’opérations

Les sutures imprégnées de triclosan (SIT) ont réduit les ISO de 30 %

« résultats cohérents favorables aux SIT chez les patients adultes, lors d’interventions abdominales et pour les plaies chirurgicales propres ou propres-contaminées »

Questions qui demeurent : Risque de bactéries résistantes? Quel est le ratio coût/efficacité?

SHEA : Utilisation doit être basée sur des indications précises
Sutures imprégnées d’antiseptique

35. Mieux
•Aucune
Acceptable
•Tondeuse (dans les 2 heures, hors de la SO)
•Crèmes dépilatoires (Test)
Jamais
•Rasoir
Épilation adéquate

36. But
Preuves
Temps
Jamais
•Glycémie avant, pendant et après : sous 10,0-11,1 mmol/L
•SHEA : Moins de 10 mmol/L
•CDC (ébauche) : Moins de 11,1 mmol/L
•24-48 heures avant l’opération
•Pendant l’opération
•48-72 heures après l’opération
•Viser 4-6 mmol/L
Contrôle de la glycémie périopératoire

37. Normothermie périopératoire
But
•Température centrale
•36-38°C
Incidence
•50-90 %
•Anesthésie générale ou neuraxiale
Coupables
•Redistribution de la chaleur
•Troubles de la thermorégulation
•Perte de chaleur

38. 
Augmentation des ISO de 50-60 %

Augmentation des pertes de sang de 16 % pour toutes les chirurgies confondues et de 50 % pour les chirurgies cardiaques

Augmentation du temps de ventilation mécanique

Augmentation de la durée du séjour à l’unité des soins postanesthésiques

Augmentation de la morbidité cardiaque
Complications causées par l’hypothermie préopératoire

39. Stratégie pour réduire les risques d’hypothermie

Le pré réchauffement doit être initié 30 minutes à deux heures avant une opération majeure

Augmenter la température ambiante de la salle d’opération à 20-23 ⁰C

Couvertures à air chaud pulsé si la durée prévue de l’opération >30 minutes

Liquides IV réchauffés pour les chirurgies abdominales de >1 heure

Réchauffement du liquide de lavage pour opération colorectale

40. Normothermie

CDC (ébauche) «Maintenir la nomothermie périopératoire» (Categorie1A)

SHEA Maintenir la nomothermie : température centrale ≥ 35,5 °C

41. •
Au Canada, il est courant de réchauffer les patients à 37 ° C avant de terminer la circulation extracorporelle (CEC)
•
Technologie pour réchauffer la peau (le système de chauffage à air pulsé est le plus courant et étudié) pour toutes les chirurgies cardiaques avec ou sans CEC
•
La normothermie réduit les pertes de sang de 40-60 %, les dommages au myocarde, le temps d’extubation et améliore l’index cardiaque
Normothermie pour les chirurgies cardiaques

42. Gestion de la température pour les chirurgies cardiaques

43. En salle d’opération (SO)
Recommandations pour contrôler les ISO en SO :

Reduire le nombre de fois où la portede la SO s’ouvre

Limiter le nombre de personnes dans la SO

S’assurer que les portes ferment bien

Appliquer adéquatement l’hygiène des mains

Stériliser l’équipement de manière adéquate

Utiliser la ventilation à flux laminaire*

Avoir un taux d’humidité relative de la SO : 30 %-60 %
* Des données probantes démontrent aussi qu’il n’y a pas d’avantages

44. •
Oxygène d’appoint
•
SHEA : Diminution de 25 % des ISO, surtout efficace pour les symptômes colorectaux; à combiner avec le contrôle de la glycémie, la normothermie et la normovolémie
•
CDC (ébauche) : Plus haute FiO2 pendant et après l’opération pour les patients sous AG, TET, fonction pulmonaire normale
•
Éponges à la gentamicine et au collagène (SHEA)
•
Aucun avantage lors d’opérations colorectales
•
Avantageux lors des chirurgies cardiaques (données hétérogènes)
•
Champs +/- imprégnés d’iodophore
•
Aucun avantage (CDC, SHEA)
Non inclus dans la trousse de départ

45. ISO et durée de séjour prolongée

46. Surveillance des ISO après le congé

Le National Healthcare Safety Network (NHSN) (2014) recommande que la période de surveillance des ISO devrait être d’au moins 30 jours pour toutes les ISO d’incisions superficielles et de nombreuses ISO d’incisions profondes et d’organes

Le National Surgical Quality Improvement Project (NSQIP) utilise aussi une période de surveillance de 30 jours pour générer les résultats en matière d’ISO

Certaines chirurgies, notamment cardiaque ou de remplacement du genou ou de la hanche exigent une période de surveillance postopératoire de 90 jours. Vous trouverez la liste à http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf

En accord avec le SHEA et le CDC

47. 
Pas de mesure = pas d’amélioration

Important d’avoir des données nationales

Redosage du peptide antimicrobien

Peptide antimicrobien lors d’une césarienne

Contrôle de la glycémie

Normothermie y compris la chirurgie cardiaque
Mesure

48. Amélioration de l’observance des mesures de prévention des ISO

Diminution des taux d’ISO liés aux chirurgies colorectales de 25,6% à 15,9% en raison d’une forte augmentation du respect des lignes directrices (Hedrick, 2007)

Augmentation du respect des lignes directrices de 38 % à 92 % a permis de diminuer les taux d’ISO de près de 40% (Berenguer et coll., 2010)

Malheureusement, ces stratégies ne sont pas suivies par de nombreux établissements à travers le pays

Selon une étude effectuée dans les hôpitaux universitaires de l’Université de Toronto, moins de 50% ont affirmé suivre ces stratégies de manière constante dans leur établissement

49. Avant l’opération
•Désinfection : TPD, mupirocine
•Contrôle de la glycémie < 10-11mmol/L
•Douche à la chlorhexidine ou au savon
•Pas d’épilation
•Préparation standard de la peau à la chlorhexidine et à l’alcool
Pendant l’opération
•Peptide antimicrobien : à temps, dose adéquate, redonner une dose, césarienne, pas de garrot
•Contrôle de la glycémie < 10-11mmol/L
•Normothermie (y compris cardiaque)
•Sutures imprégnées d’antiseptique
•NE PAS nettoyer la préparation nettoyante de la peau
•Limiter la circulation en SO
Après l’opération
•Contrôle de la glycémie 48-72 heures
•< 10-11mmol/L
Conclusion Prévention des ISO

50. Questions?