Cette conférence portera sur les 10 principaux facteurs qui expliquent le faible taux d'observance des soignants envers l'hygiène des mains, et présentera des pistes de solution afin de corriger ces facteurs. Au terme de cette présentation, les auditeurs seront en mesure de présenter les principaux arguments afin de promouvoir de bones pratiques d'hygiène des mains.

1. Les 10 obstacles à
Yves Longtin MD
Microbiologiste-infectiologue
CHUQ-CHUL et IUCPQ
Université Laval
L’hygiène des mains

2. Il était une fois… en 1842

3. Taux de mortalité puerpérale
• 16% dans la
division I
– Résidents
• 7% dans la
division II
– Sage-femmes
• Très rare à la
maison…

4. Ignaz Philipp Semmelweis,
1818-65

5. Un indice…
• Un pathologiste se
coupe au doigt lors
d’une autopsie…
• Décède peu de
temps d’une
maladie semblable
à la fièvre
puerpérale Jakob Kolletschka (1803-1847)

6. Sir William Osler, 1907

8. Précède de 15 ans les Travaux de Pasteur
“Mémoire sur les corpuscules organisés qui existent dans
l'atmosphère. Examen de la doctrine des générations
spontanées” (1861)

9. Robert Tom
American, 1915-1979
Semmelweis – Defender of Motherhood
Oil of canvas
Collection of the University of Michigan Health System
472

10. Semmelweis’ before-and-after
study

11. Puerperal fever monthly mortality rates for the First Clinic
at Vienna Maternity Institution 1841–1849. Rates drop
markedly when Semmelweis implemented chlorine hand
washing mid-May 1847

12. Semmelweiss
• Malgré ↓ taux d’infection < 1%
– Idée en conflit avec l’establishment médical de l’époque
– Médecins offusqués à l’idée que l’on doive se laver les mains
– Absence d’explication scientifique par Semmelweiss sur
mécanisme
– Dégradation des relations de travail
– Conflit avec autres scientifiques
– Dépression
– Admission dans asile psychiatrique

13. Importance reconnue
Pittet D et al. Lancet 2000

14. Les 10 obstacles à
L’hygiène des mains

15. Manque de
CONNAISSANCES
1

16. Indications à
l’hygiène des mains

17. Hand Hygiene Indications
2002
Boyce JM Pittet D Morb Mort Weekly Rep 51(RR16);1-44 2002

18. Hand Hygiene Indications
Boyce JM Pittet D Morb Mort Weekly Rep 51(RR16);1-44 2002
2002 2006

19. WHO, 2009
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf

20. Indications
Adapted from Sax H. J Hosp Infect 2007

21. Many countries worldwide are committed
to improve hand hygiene
Source: WHO. Current status, March 2011
Countries committed in 2005, 2006, 2007 and 2008
Countries planning to commit in 2009

22. WHO’s indications…

23. The indications in Scotland…

24. The indications in Belgium…

25. The indications in Spain…

26. The indications in Brazil…

27. The indications in Canada???

28. CONCEPT DE ZONE-PATIENT

29. CONCEPT DE ZONE-PATIENT

30. CONCEPT DE ZONE-PATIENT

31. CONCEPT DE ZONE-PATIENT
X

32. Réaliser l’HdM avant de toucher à un patient ou à son environnement

33. Réaliser l’HdM après avoir touché à un patient ou à son environnement

34. Réaliser l’HdM:
- avant de toucher à la peau non-intacte ou muqueuse
- avant de manipuler un dispositif invasif

35. Réaliser l’HdM:
- avant de toucher à la peau non-intacte ou muqueuse
- avant de manipuler un dispositif invasif

36. Réaliser l’HdM après contact avec liquides biologiques, excrétions,
Muqueuses, peau non-intacte ou bandages

37. Réaliser l’HdM après contact avec liquides biologiques, excrétions,
Muqueuses, peau non-intacte ou bandages

38. Les indications du Canada

39. Croire que
L ‘ O B S E R VA N C E
EST EXCELLENTE
2

40. Mesure de l’observance
Pratique Organisationelle Requise Standardisée par l’OMS

41. Observance en Suisse

42. Hand Hygiene Compliance

43. Institut de Cardiologie et de
P n e u m o l o g i e d e Q u e b e c

44. 30%(>2300 opportunités observées)
44
Taux d’observance global des
soignants envers l’HDM
(2012-2013)

45. Taux d'observance de l'hygiène des mains par indication
pour l'ensemble des travailleurs de l'IUCPQ
424/99994/215
29/127
266/850
520/1254
66/232
18/144
184/914
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Avant le contact initial avec le
patient ou son environnement
Avant d'effectuer une procédure
aseptique
Après une exposition à des
liquides organiques
Après le contact avec le patient
ou son environnement
Indications pour l'hygiène des mains
Tauxd'observance(%)
Année 2009-2010
Année 2010-2011
Année 2012-2013

46. * Indications: Fait référence aux 4 indications pour procéder à l'hygiène des mains:
· Avant le contact initial avec le patient ou son environnement
· Après une exposition avec des liquides organiques
· Avant d'effectuer un acte aseptique
· Après le contact avec le patient ou son environnement

47. CHUQ
2011-2012

48. 33% 43%
82/250 153/353
Taux d’observance
CHUQ

49. Hôpital X
Province de Québec

50. 23% 63%
0%
75%
32/141
6/8
122/192
0/9
Taux d’observance
Hôpital X

51. 23% 63%
0%
75%
32/141
6/8
122/192
0/9
Taux d’observance
CHRDL
La plus grande place à
l’amélioration en termes de %
et de volume d’opportunités

52. Mauvais
M O M E N T
3

53. Le moment idéal de réaliser l’hygiène des mains

54. Ne pas
C R O I R E
4

55. FAIT
• Plusieurs études de type avant-après
• Peu d’études randomisées contrôlées

56. MYTHE!
• Hors de l’étude randomisée contrôlée,
point de salut
FAUX!!!! en prévention des infections

57. Méthodologie des études sur
l’HDM

58. Efficacité démontrée
WHO, 2009

59. L’étude “ultime” ne sera
probablement jamais réalisée
Observance déjà élevée
ou
Absence d’indicateurs de outcome

60. La chirurgie au 19e siècle
Vaporisateur d’acide
carbolique
sur le champ opératoire
J. Lister (1867)
Odeur déplaisante pour les chirurgiens…
La solution??

61. Culture du
L A I S S E Z - FA I R E
5

62. Culture du laissez-faire
• Manque de prise au sérieux de
l’importance de l’HDM
• Erreur systématique est tolérée
• HDM pas prise au sérieux

63. Ponce de Leon Rosales S et al. Lancet Infect Dis. 2005 Mar;5(3):131-2.
0.2% d’observance

64. • 29 videos parus
2006-2009
– 206 minutes total
– 66 indications relevées de
mentionner ou illustrer l’HDM
• 16/66 mentionnées seulement
• 14/16 lavage à l’eau plutôt que SHA

65. Confondre
6
SHA ET SAVON

66. Nombredegermessurlesmains
5 10 15 20 25 secondes
Durée du frottement des mains
Application de la solution
-99.99%
La SHA est:
• plus efficace
•plus rapide
SHA vs. Savon
-99%

67. Indications spécifiques pour le lavage savon-eau
•Contamination visible avec du sang ou autres
liquides biologiques
•Mains visiblement sales
•Exposition à des spores bactériennes
•Clostridium difficile
•Bacillus anthracis
•Après avoir utilisé les toilettes
Choix de la technique d’hygiène

68. Lavage des mains après 7-10 HdM avec SHA?
•Pas une vraie indication
•Un mythe qui perdure dans
les hôpitaux
•Inventée par compagnies de SHA
•Pour éviter les mains collantes
et l’accumulation de résidus
•Mal interprété par les soignants
•Efficacité supérieure du lavage des mains!
Choix de la technique d’hygiène

69. ↑ Antécédents d’atopie
↑ L’hiver
− Gants
Les SHA causent moins d’irritation que le savon
À UTILISATION ÉGALE

70. Tous ces produits contiennent de la
Glycérine

71. dermite
La peau endommagée est plus difficile à désinfecter
Charge bactérienne plus élevée

72. Complications
Stratégies pour prévenir l’irritation
•Utiliser des crèmes protectrices
•Préférer la SHA plutôt que l’eau et le
savon
•Ne pas utiliser d’eau trop chaude
•Ne pas porter de gants inutilement
•Sécher vos mains complètement avant
de mettre gants

73. 7

75. Compétition pour
L’ATTENTION
7

76. Horaire des médecins
• Multitasking…….. 24% du temps
– Ex. Patient documentation and talking
to colleague
• Interruptions et problèmes
1.12 fois /heure
• Appels téléphoniques
7/jour
• Pagette
– 1 page / 6.9 minutes chez
chirurgiens de garde
Chiu T et al. N Z Med J 2006 Mar 31

77. Ne pas en faire un
R E F L E X E
8

78. Comment
compétitioner
avec une
foule d’autres
priorités?

79. Armenillo D et al. Clin Infect Dis 2012;54(1):1–7

80. Hand Hygiene and Remote Video
Auditing
• 17-bed ICU
– Cameras placed in front of every sink and ABHRS
dispenser
– Sensors in doorways to detect HCW movement
– Monitoring 24/7 (outsourcing of evaluation)
– 107 week before-and-after study
– Feedback to HCWs provided in real-time
• Electronic boards
• Emails
Armenillo D et al. Clin Infect Dis 2012;54(1):1–7

81. Armenillo D et al. Clin Infect Dis 2012;54(1):1–7

82. Hand Hygiene and Remote Video
Auditing
Armenillo D et al. Clin Infect Dis 2012;54(1):1–7
75-week maintenance period
298 860 HH opportunities
262 826 in compliance (87.9%)
16 prefeedback weeks
60 542 hand hygiene opportunities
3933 in compliance (6.5%)

83. Hand Hygiene and Remote Video
Auditing
• Why this study matters
– The most effective way to improve HH compliance
– The most HH observations made
– The highest compliance rate ever observed
– Very long maintenance phase
• Took a pragmatic approach to HH indications
– Not WHO recommendations
– Maybe key to success

84. les
G A N T S
9

85. Les
Ga

86. Utilisation adéquate des gants
2 utilités des gants de procédure

87. Gants
Protection lors des
piqures accidentelles
Diminue de 86% la
quantité de sang à la
surface de l’aiguille
Mais pas changement
intérieur de l’aiguille…

88. Utilisation adéquate des gants
sang muqueuses
Liquides biologiques Peau lésée

89. Portez des gants lorsque vous soignez des
Patients porteurs de germes multi-résistants
(MRSA, ERV, ESBL…)
Utilisation adéquate des gants

90. Utilisation adéquate des gants
TOUJOURS faire l’HdM AVANT et APRÈS le retrait des gants
Défauts ou re-contamination

91. Port de gants et HDM
• Port de gants associé à moins bonne
compliance de l’HDM
– OR, 0.65 (95%CI, 0.54-0.79)
Fuller C et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(12):1194-1199

92. le port de gants
NE remplace PAS
l’hygiene des

93. 10
Un bonus…

94. Microbes
I N V I S I B L E S
10

95. Objectif
Se donner l’objectif de faire HDM devant chaque patient
Systématiquement
• Pas trop tôt, mais pas trop tard
• Même si port de gants
• Ils vont vous trouver biiiin bin et biiiin compétents!

96.  Plusieurs s’en rendent comptent mais n’osent pas le dire
 La perception est dans le détail – pensez aux campagnes
électorales…
Ne pas croire
qu’ils ne réalisent
pas que vous ne le
faites pas!

97. Le stéthoscope
Un vecteur
de transmission
dans les
milieux de soin?

98. Matériel médical
• Tout matériel médical qui est utilisé
pour un patient doit être nettoyé et
désinfecté avant d’être utilisé pour
un second patient
– Sphygmomanomètre
– Thermomètres
– Stéthoscopes
• Si patient porteur d’un germe multi-
résistant
– Matériel dédié ou désinfection après
usage

99. Le problème…
70-90% des médecins
ne désinfectent pas leur stéthoscopes
après chaque utilisation…
Wood, M.W. et al. Am J Infect Control, 2007. 35(4): p. 263-6.
Bernard, L., et al., Infect Control Hosp Epidemiol, 1999. 20(9): p. 626-8.
Fenelon, L., et al. The Journal of hospital infection, 2009. 71(4): p. 376-8.
Muniz, J., et al., American journal of infection control, 2012.

100. • Limitations multiples
– Le “passé” du matériel ne peut pas être
évalué
• Nombre d’utilisations ce jour? Cette
semaine?
• Statut microbiologique des patients?
(MRSA? C.difficile?)
• Utilisation exacte du matériel?
– Examen physique complet?
• Si présence de bactéries, so what?
Important?
– Le matériel doit-il être stérile?
Etudes transversales

101. Méthodologie “Idéale”
Culture systématique des mains et du
stéthoscope à la suite d’un examen
physique standardisé

102. Contamination des stéthoscopes
Cultures par gélose contact (Rodac)
83 patients recrutés et examinés

103. Evaluation de la charge
microbienne
Mean
log(CFU)/25cm2
Level of Contamination of Physician’s Hand and Stethoscope Following a Single
Physical Examination
Gloved Hand Stethoscope

104. ASSOCIATION DIAPHRAGME-DOIGTS
Pearson’s r = 0.81; r2= 0.65
β=1.15; 95% CI 0.84-1.46; p<0.001

105. RELATION SARM DOIGTS ET DIAPHRAGME
P<0.001 (Spearman’s)

106. Fingertips Thenar Hypothenar Diaphragm Tube

107. Comment se souvenir?
Propre
Contaminé

108. RÉCAPITULONS…

110. Manque de
CONNAISSANCES
1

111. Croire que
L ‘ O B S E R VA N C E
EST EXCELLENTE
2

112. Mauvais
M O M E N T
3

113. Ne pas
C R O I R E
4

114. Culture du
L A I S S E Z - FA I R E
5

115. Confondre
6
SHA ET SAVON

116. Compétition pour
L’ATTENTION
7

117. Ne pas en faire un
R E F L E X E
8

118. les
G A N T S
9

119. Microbes
I N V I S I B L E S
10

120. MERCI POUR VOTRE ATTENTION!
Questions?

121. CONCLUSIONS

122. Manque de
CONNAISSANC
E S
1

123. RESULTATS
• 83 patients recrutés et examinés
– 33 patients pour évaluer CFU total
– 50 patients pour évaluer CFU MRSA
– 52% hommes
– Age moyen (st.dev): 64.2 (14.8)
– Durée moyenne hospitalisation (IQR): 7 (3-9)

124. Objectifs
• Revoir la rationnelle qui sous-tend l’HDM
• Revoir les indications à l’HDM
• Comprendre les facteurs qui influencent la
non-observance envers l’HDM
• Proposer des solutions pour améliorer
l’observance des médecins

125. 10 problèmes de l’HDM
1. Ne pas connaître les indications
1. Enseigner les zone patient
2. Montrer les indications
2. Ne pas réaliser combien l’HDM n’est pas respectée
1. Taux de compliance à démontrer
1. Parler aussi de volume d’opportunité pour faire comprendre comment améliorer les taux globaux
2. Manage by a metric and that metric will improve (HBR)
3. Recontamination
1. Video NEJM sur recontamination
4. Ne pas croire en l’efficacité de l’HDM
1. Montrer les études
2. Aviser qu’il ne faut pas attendre des RCT (Europe et Am du Nord: compliance élevé déjà; Afrique: indicateur inexistant)
3. Analogie des parachutes
5. Impunité et la culture du laissez-faire envers la non-compliance
1. Analogie du masque chirurgical: Est-ce qu’on accepterait qu’un CHx s’en débarrasse car “il n’y croit pas?”
6. Ne pas distinguer SHA et Savon
1. PLUS efficace que le savon!
2. PLUS rapide
3. La règle du lavage à tous les X HDM: mal comprise!
7. La dermite de contact induite par l’HDM
8. People are busy and have a lot on their hands other than HH
1. Awareness test
9. Ne pas en faire une habitude
1. Analogie de la ceinture de sécurité
2. Papier sur les caméras video
10. Port de gants
11. C.difficiile et HDM à l’eau et au savon

126. Pourrons-nous éliminer un jour
les infections nosocomiales?

128. Quel est le rôle du matériel
médical dans la transmission des
germes à l’hôpital?

129. Le études précédentes suggèrent
que le matériel médical:
A) Est source importante de
transmission des germes
B) N’est PAS une source
importante de transmission
C) NSP

130. Le études précédentes suggèrent
que le matériel médical:
A) Est source importante de
transmission des germes
B) N’est PAS une source
importante de transmission
C) NSP

131. • Limitations multiples
– Le “passé” du matériel ne peut pas être
évalué
• Nombre d’utilisations ce jour? Cette
semaine?
• Statu microbiologique des patients? (MRSA?
C.difficile?)
• Utilisation exacte du matériel?
– Examen physique complet?
• Si présence de bactéries, so what?
Important?
– Le matériel doit-il être stérile?
Etudes transversales

132. Auscultation médiate 1894

134. • 1816
– Embarras lors de l’auscultation d’une jeune
femme
– Liasse de 24 feuilles de papier
– Surprise! Les sons voyagent très bien
– “Le cylindre”

135. 2 Francs seulement avec le stéthoscope en prime

136. Auscultation immédiate

137. Et les microbes dans tout ça????

138. Region sampled % recovery
Stethoscope diaphragm 56% (28/50) Any stethoscope
60% (30/50)Stethoscope tube 34% (17/50)
Fingertips 66% (33/50)
Any hand
74% (37/50)
Thenar region 56% (28/50)
Hypothenar region 62% (31/50)
Dorsum 28% (14/50)
N=50
P=0.14
Proportion of MRSA recovered from Physician’s Hand and Stethoscope
Following Physical Examination of an MRSA-Colonized Patient
PRESENCE MRSA

139. Les stéthoscopes peuvent-ils
transmettre des germes?

140. Méthodologie “Idéale”
Culture systématique des mains et du
stéthoscope à la suite d’un examen
physique standardisé

141. CONCLUSIONS
• La contamination des stéthoscopes à la suite
d’un examen physisque n’est pas négligeable
• Besoin de désinfecter son stéthoscope après
chaque utilisation?
– Pas seulement le diaphragme!
• Une option: banir les stéthoscopes au cou des
médecins?

143. Contiennent 60-80% d’éthanol,
isopropanol, ou de n-propanol,
Addition d’émolients
Moins irritantes que eau et savon à
utilisation égale!
Solutions liquides, gels ou mousses
Solutions hydro-alcooliques
Equipement

144. Détergents
Délogent les bactéries de la peau à
l’aide de l’effet de rincage de l’eau
Additionnés de chlorhexidine parfois
Equipement
Savon

145. • N Engl J Med. 1988 Dec 15;319(24):1585-9.
• The sounds of the hospital. Paging patterns in three teaching hospitals.
• Katz MH, Schroeder SA.
• Source
• Department of Medicine, University of California, San Francisco.
• Abstract
• To examine the influence of hospital paging systems on residency training, nursing
services, and patient care, we asked medical interns (first-year residents) in three
teaching hospitals to keep logs of pages they received during a three-day period. Thirty-
one logs from 26 interns were completed; a total of 1206 pages were recorded on 91
days (1095 hours). Interns were paged an average of once an hour; on 24 occasions,
interns were paged five or more times an hour. The majority of pages (65 percent)
occurred when interns were engaged in patient care. Only 34 percent of the pages were
judged both to require a response within one hour and to result in a change in patient
care. Twenty-four percent were clinically indicated and required a response within one
hour but did not result in a change in patient care. Sixteen percent of pages resulted in a
change in patient care or were clinically indicated but could have been postponed for
more than an hour. An additional 26 percent of pages neither resulted in a change in
clinical management nor were clinically indicated. Reducing the number of unnecessary
pages and postponing nonurgent ones could result in as much as a 42 percent decrease
in disruptions of patient care and more rest for interns.
Katz MH, Schroeder SA. N Engl J Med. 1988;319:1585-9.

146. Hand hygiene promotion –
Time to use a stick?

148. Choix de la technique d’hygiène
L’hygiène des mains avec la SHA est préférable dans presque
toutes les situations…
Avantages:
•Disponiblité sur le lieu des soins
•Plus efficace
•Plus rapide
•Moins irritant
Désavantage:
•Pas d’activité contre les spores
bactériennes (C.difficile)

149. D E R M I T E
7