Sentinel Node- how it is done, what it is necesary, advantages of using a portable gammacamara. ROLL-SNOLL procedures. What to know when using quimiotherapy before Sentinel Node technique.

1. BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO
CENTINELA EN CÁNCER DE MAMA
- Protocolo de realización
- Gammacámara portátil
- Técnicas ROLL / SNOLL
- QT neoadyuvante
Raquel Valhondo Rama
MIR 1 Medicina Nuclear
Hospital Clínico San Carlos

2. INTRODUCCIÓN

3. Localización del Ca.
Mama

4. ➢ Drenaje linfático  estadificación.
➢ La mayor parte del líquido linfático  ganglios axilares.
➢ La mayor parte de la linfa restante  cadena mamaria
interna o mama contralateral.

6. En una linfadenectomía completa se extirpan entre 10 y 40
ganglios, aunque normalmente menos de 20.

8. ¿ QUÉ ES LA BSGC ?

9. ❖ Es el ganglio al cual llega un vaso linfático
originado en el tumor primario, y en el que
éste drena directamente.
❖ El hecho de que drene “directamente” pone de
manifiesto la posibilidad de que el tumor pueda
drenar “directamente” a más de un ganglio, y que
por tanto exista más de un GC.
Dos vasos linfáticos diferentes pueden originarse del
tumor primario o un vaso se bifurca hacia dos
ganglios diferentes.

10. ✓ Proximidad al tumor ≠ conexión linfática directa.
✓ Nº de cuentas ≠ positividad o no para metástasis.
✓ El primer ganglio que se visualiza es un GC, pero puede no ser el único.
✓ No todos los ganglios radiactivos son GC.
✓ Un GC verdadero puede no presentar radiactividad (bloqueo metastásico).
✓ Un GC verdadero puede no estar teñido de azul.
✓ Un ganglio azul puede no ser un verdadero GC.
ERRORES AL IDENTIFICAR LOS GC

11. Puede acumularse más
radiotrazador en un ganglio
centinela que en otro.
El drenaje linfático se
verá afectado por la
presencia de
metástasis.
Bloqueo metastásico
Asimetría en la captación

12. ¿ PARA QUÉ SIRVE ?

13. ■ ElevadoVPN (descartar enfermedad en caso de negatividad).
■ Método de estadificación ganglionar (TNM).
Factor pronóstico más importante Ca. mama  afectación
ganglios axilares.
(condiciona la elección de la terapia adyuvante)

15. Se estima que el riesgo de linfedema está
entre el 3% y el 7% en las pacientes
sometidas a BSGC, mientras que se sitúa en
torno al 30% en aquellas sometidas a
linfadenectomía axilar completa.
Parece que > riesgo en obesidad y
RT postQx.

16. ¿ CÓMO SE HACE ?

18. PROTOCOLO DE REALIZACIÓN
1) Inyección peri-areolar subdérmica de:
- 4 viales de 37 MBq (1mCi) si la cirugía es al día siguiente.
- 4 viales de 17,5 MBq (0,5 mCi) si es el mismo día.
2) Adquisición de imágenes planares (proyecciones anterior y lateral) a los
30 minutos y a las 2 horas post-inyección.
3) Adquisición de imágenes tomográficas (SPECT/TC) inmediatamente después de
las planares.
4) Procesado de imágenes y marcaje sobre la piel de la paciente.

19. INYECCIÓN SUBDÉRMICA PERIAREOLAR
CON LA
GAMMACÁMARA
PORTÁTIL

21. SPECT/TC

24. EL DÍA DE LA CIRUGÍA:
■ Adquisición de imágenes pre-quirúrgicas.
■ Rastreo de la axila con sonda gammadetectora.
■ Localización del(os) GC(s) y registro in vivo de la actividad del mismo (cps).
■ Extracción del(os) GC(s) y registro ex vivo de la actividad del mismo (cps).
■ Rastreo del lecho y registro de la actividad de fondo (permitido hasta el 10% de la mayor
actividad ex vivo registrada).
■ Adquisición de imágenes post-quirúrgicas.
Posteriormente se realiza rastreo sobre el
lecho quirúrgico sin detectar radiactividad
subsidiaria de exéresis.
Intraoperatoriamente con sonda
gammadetectora se detecta y extrae 1 ganglio
centinela en axila izquierda,con una actividad
in vivo de 296 cps y ex vivo de 270 cps.

25. GC PRE-QX GC POST-QX

26. GAMMACÁMARA PORTÁTIL

27. - Imagen en tiempo real.
- Orientación espacial continua.
- Mayor resolución y calidad en menor tiempo.
- Comprobación visual de la extracción de los GC.
- Gran ayuda si dificultades con la sonda.
APORTACIONES
Orientación espacial continua

32. Fenomeno Shine-Through
Fenomeno Shadowing
✓ Infiltración metastática
ganglionar masiva del
GC.
✓ Infiltración del GC por
grasa.
✓ Edad avanzada.
Dificultades de la
sonda:

33. Dificultades de la
gammacámara

35. Objetivos:
Analizar la capacidad de
detección y disección
de la técnica de BSGC
con la incorporación
de una gammacámara
portátil
intraoperatoria,así
como las morbilidades
derivadas de la misma.

36. CONSENSO SOBRE ALGUNAS CUESTIONES
■ Si actividad baja en cps en el quirófano  gammacámara para localizar depósito.
■ Y si no se forma claro depósito  linfadenectomía.
■ Cuántos GC extirpar como máximo  límite 4 ganglios activos.
■ Hacer imagen GC extirpado  ¡¡ ESPECIALMENTE SI BAJA ACTIVIDAD/ DUDAS !!
■ Existe umbral de mínima radioactividad para considerar que un ganglio es
centinela  NO.

37. ROLL & SNOLL

39. TÉCNICAS DE LOCALIZACIÓN PREQUIRÚRGICA
• Arpón  la más usada ( ≈ 97 % )
• Clip metálico en la biopsia intraoperatoria ( ≈ 83 % )
• Semillas de yodo-125 ( ≈ 100 % )
• ROLL / SNOLL ( ≈ 99 % )
• Tatuar con partículas de carbón (en desuso)
Rev Esp Med Nucl Imagen Mol.2018;37(1):63–70. Actualización de la biopsia del ganglio centinela tras quimioterapia
neoadyuvante en el cáncer de mama sin y con afectación ganglionar al diagnóstico.
J Am Coll Surg. 2000 Jun;190(6):692-8;discussion 698-9.Use of technetium-99m-labeled colloid albumin for preoperative and
intraoperative localization of nonpalpable breast lesions.

40. MARCAJE PREQUIRÚRGICO CON ARPÓN

41. CIRUGÍA RADIOGUIADA
✓ Localización de un tejido previamente marcado (directa o
indirectamente) con un material radiactivo y extirpación
con la ayuda de un detector gamma.
✓ Semillas de yodo-125.
✓ ROLL y SNOLL (tecnecio-99m).

42. SEMILLAS DE YODO-125

43. PROCEDIMIENTO
MARI
(Marking of the Axila with
Radioactive Iodine-125 seeds)

44. ROLL “Radioguided occult lesion localization”
➢1996 Instituto Europeo de oncología de Milán  1997 Luini et al
➢Lesiones NO palpables (guiado por eco o MM)
➢ 99mTc-MAA intralesional
➢Inyección: día previo/mismo día de la Cx
➢Extirpación 99,5% (disminución de re-Cx del 21% al 2%).

46. J Am Coll Surg. 2000 Jun;190(6):692-8;discussion 698-9. Use of technetium-99m-labeled colloid albumin for
preoperative and intraoperative localization of nonpalpable breast lesions.

47. TÉCNICA ROLL
https://www.youtube.com/watch?v=uQTKbUvCUpE
Márgenes seguros  a partir del minuto 1:25

48. SNOLL “Sentinel node and radioguided ocult lesion
localization”
➢ 99mTc-Nanocol ± 99mTc-MAA
➢ Ambos procedimientos (lesión + axila) en
un solo acto quirúrgico.

49. GRUPO III
➢ Nanocol intraL
GRUPO II
➢ MAA intraL
➢ Nanocol subdérmico
GRUPO I
➢ MAA intraL
➢ Nanocol periL

50. GRUPO I GRUPO II GRUPO III
Nº de pacientes 62 86 79
SE IDENTIFICÓ GC 80,36 % 98,84 %
(p < 0,001)
88,6 %
ROLL:
148/ 227 (65,2 %)  Ca Mama.
79/ 227 (34,8 %)  Lesiones benignas.
GC:
131 GC extirpados de 118 pacientes con Ca. Mama  16 de 96 metastásicos (16,7%).

51. GRUPO I GRUPO II GRUPO III
Nº de pacientes 62 86 79
SE IDENTIFICÓ GC 80,36 % 98,84 %
(p < 0,001)
88,6 %
GRUPO II
MAA intralesional
Nanocol subdérmico

53. VENTAJAS DE LA CIRUGÍA RADIOGUIDADA
▪ Mayor facilidad para radiólogo y cirujano:
✓ El punto de inyección no es limitación para el cirujano.
✓ < volumen mamario extirpado con márgenes seguros.
▪ Mayor satisfacción del paciente:
✓ Mejor estética postquirúrgica.
✓ Menor dolor y molestia.
▪ Realización día previo  organización logística de quirófanos.
▪ SNOLL:en un solo acto el GC y la lesión (≤ 60min en total).
▪ ROLL: inyección de radiotrazador en el centro de la lesión.
▪ Colaboración multidisciplinar: nuclear, radiología, cirugía.

54. ROLL DEBILIDADES
▪ Incertidumbre sobre ubicación precisa del sitio de inyección.
✓ Inyección en área errónea
✓ Inexactitud
▪ Contaminación trayecto inyección.
✓ Especialmente si lesión cercana al pezón  migración ductal del
isótopo.
▪ Excesiva difusión del radiotrazador (según densidad del tejido).
▪ Si es preciso posponer la cirugía  se requiere nueva inyección.
▪ ROLL no parece óptimo para lesiones extensas (y el arpón sí).

55. • La BSGC es el gold estándar actualmente para estadificación axilar.
• Beneficioso combinar SONDA + GAMMACÁMARA PORTÁTIL en
el quirófano.
• Ventajas de la CIRUGÍA RADIOGUIADA frente a otras técnicas.
• Mejor método SNOLL  MAA intraL + Nanocol® subdérmico
periareolar.
CONCLUSIONES

56. BSGC EN QTN

58. INDICACIONES BSGC
Todo Ca. Mama sin afectación axilar al diagnóstico o tras
QTN, excepto carcinomas de tipo inflamatorio.
- Axila + (confirmación histológica)  siempre tras QTN.
- NO sospecha clínica ni ecográfica de afectación axilar 
antes o después de QT.

59. QTN PREVIA BSGC
IMPORTANCIA CLÍNICA  rescatar pacientes con
respuesta completa a la QT ≈ 33-50% de casos.
➢ En Axila + factible, pero:
- seleccionar pacientes:T1-3 N1.
- utilizar radiotrazador ± colorante.
- extirpar más de 2 GC (siempre incluir el marcado preQTN)
➢ En BSGC post-QTN  técnica OSNA intraoperatoria.
Cirugía
conservadora de la
glándula y mayor
preservación de la
axila.

60. ESTUDIO AXILAR POST-NEOADYUVANCIA
• AXILA cN0  considerar estudiar axila tras QTN (31- 35% FN,
sobre todo tipo luminal y malos respondedores al tto del tumor
primario).
• AXILA cN+  estudio axila EN TODOS LOS CASOS tras finalizar
QTN:
• Ecografía.
• RMN.
• 18F-FDG PET
• ECOGRAFÍA OBLIGATORIA ENTODOS LOS CASOS.

61. CONSIDERACIONES FINALES
• Existe evidencia de la eficacia y seguridad del
procedimiento tras la QTN en pacientes con axila
clínicamente negativa al diagnóstico.

62. • Existe evidencia de la eficacia y seguridad del procedimiento tras la
QTN en pacientes con axila clínicamente negativa al diagnóstico.
• En función del subtipo molecular, varía la respuesta del
tumor a la QTN y la posibilidad de afectación axilar.
CONSIDERACIONES FINALES

63. • Existe evidencia de la eficacia y seguridad del procedimiento tras la
QTN en pacientes con axila clínicamente negativa al diagnóstico.
• En función del subtipo molecular, varía la respuesta del tumor a la QTN
y la posibilidad de afectación axilar.
• El grupo luminal (el más numeroso) es en el que menor
grado de respuesta tumoral se consigue, y se ha
correlacionado con una mayor afectación ganglionar.
CONSIDERACIONES FINALES

64. • Existe evidencia de la eficacia y seguridad del procedimiento tras la
QTN en pacientes con axila clínicamente negativa al diagnóstico.
• En función del subtipo molecular, varía la respuesta del tumor a la QTN
y la posibilidad de afectación axilar.
• El grupo luminal (el más numeroso) es en el que menor grado de
respuesta tumoral se consigue, y se ha correlacionado con una mayor
afectación ganglionar.
• La afectación ganglionar post-QTN se considera factor
px independiente de menor supervivencia global.
CONSIDERACIONES FINALES

65. BIBLIOGRAFÍA (I)
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Macarena, Sevilla, Espana.
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66. • Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2018;37(1):63–70.ACTUALIZACIÓN DE LA BIOPSIA DEL GANGLIO
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• https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/pruebas-diagnosticas/ganglio-centinela
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BIBLIOGRAFÍA (II)