Revisión rápida de COVID-19. Cortidoides, anticoagulación, azitromicina e hidroxicloquina. 18-05-20

1. COVID-19
Revisión Rápida de la
Evidencia Científica.
Jorge Huaringa Marcelo, MD, MSc(c)
Médico Internista
Investigación Epidemiológica
Consultor Metodológico
Colaborador Cochrane en Cochrane Iberoamérica
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

2. Temas a tratar
• El virus: SARS-CoV-2
• Epidemiología
• Manifestaciones Clínicas
• Laboratorio
• Imagenología
• Diagnóstico
• Manejo General
• Tratamiento específico
• Tratamiento coadyuvante

3. El virus: SARS-CoV-2

4. SARS-CoV-2
• El SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), es
el causante de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
• Pertenece a la familia coronaviridae, subfamilia Orthocoronavirinae,
la cual tiene 4 géneros: alfa, beta, gama y delta
• Infectantes en el humano: alfa y beta
• El SARS-CoV-2 es un betacoronavirus, al igual que lo fueron el SARS
(Severe Acute Respiratory Syndrome) y el MERS (Middle East
Respiratory Syndrome)
• Virus de sola cadena de RNA monocatenario de sentido positivo
Gorbalenya, A.E., Baker, S.C., Baric, R.S. et al. The species Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-2. Nat Microbiol 5, 536–544 (2020).
Chen, Nanshan; Zhou, Min; et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet 15 de febrero 2020. 395: 507-513.

5. SARS-CoV-2:
Gorbalenya, A.E., Baker, S.C., Baric, R.S. et al. The species Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-2. Nat Microbiol 5, 536–544 (2020).

6. SARS-CoV-2: Estructura
• Cuatro genes para proteínas estructurales
• Proteína S: spike
• Proteína E: envoltura
• Proteína M:
• Proteína N: Nucleocápside
• ORFs (open reading frame): proteínas no estructurales (Ej: enzimas)

7. Epidemiología

8. Transmisión
• Enfermedad zoonótica
• Transmisión de persona a persona, principalmente a través de gotitas
respiratorias al toser y/o estornudar
• El virus ha sido detectado también en sangre y heces, pero al parecer
su rol en la transmisión no se ha demostrado.
• La media del periodo de incubación es 5.1 días, pudiendo llegar hasta
14 días luego de la exposición
• La CV suele ser máxima en los primeros días del inicio de los síntomas
disminuyendo progresivamente y desapareciendo el virus viable
alrededor del día 8 a 10 del inicio de los síntomas

9. SARS-CoV-2
• En un reporte de la CDC se encontró que el espectro de la enfermedad
podría ser el sgte:
1. Enfermedad leve (no neumonía o neumonía leve): 81%
2. Enfermedad severa (disnea, hipoxemia o compromiso de más del 50%
pulmonar): 14%
3. Enfermedad crítica (falla respiratoria, shock, falla multiorgánica): 5%
• La tasa de letalidad del COVID-19 es de 2.3%. Sin embargo en estudios
poblaciones últimos, la mortalidad se asume alrededor del 1%.
• La mortalidad en hospitalizados es mucho mayor. Siendo aproximadamente
20% en salas no UCI y en UCI cerca del 90%

10. OpenSAFELY: Factores de riesgo
para mortalidad intrahospitalaria
• Población: 17 425 445 adultos
• 1 Febrero al 25 de abril
• Desenlace principal: mortalidad
intrahospitalaria en pacientes
confirmados con COVID-19
• Muertes: 5 683

11. HTA y COVID-19
• Pranata el al. realizó una RS y MA para
determinar si tener HTA se asocia a mayor
mortalidad o severidad
• Ellos encontraron 30 estudios que incluyó
6560 pacientes.
• Encontró que los pacientes con HTA
tuvieron una mayor probabilidad de
muerte, COVID-severo, admisión a UCI y
progresión de la enfermedad.
• La asociación fue modificada por el sexo.
Siendo mayor en hombres (RR: 2.32 vs
1.79).
Pranata R, Lim MA, et al. Hypertension is associated with increased mortality and severity of disease in COVID-19
pneumonia: A systematic review, meta-analysis and meta-regression. J Renin Angiotensin Aldosterone
Syst. 2020 Apr-Jun;21(2)

12. Factores de riesgo para Mortalidad Intrahospitalaria
1. Edad  Especialmente ≥ 60 años; > 70 años, > 80 años
2. Sexo  Masculino
3. Raza
 Negra
 Asiática
4. Dependencia  A mayor dependencia mayor mortalidad (último quintil)
5. Obesidad  A mayor obesidad mayor mortalidad (grado 3)
6. Comorbilidades crónicas
 Diabetes mellitus (especialmente no controlada: HbA1C > 7.5%)
 Enfermedad Cardiaca Crónica
 Enfermedad cerebro vascular o demencia u otra neurológica crónica
 Enfermedad pulmonar crónica
 Enfermedad renal crónica
 Enfermedad hepática crónica
 Asma no controlada (necesita uso de corticoides orales)
3. Inmunocomprometidos
 Post-trasplantados
 Cáncer hematológico
 Cáncer de órgano sólido
 Otra inmunosupresión
 Enfermedades inmunológicas: AR, LES, soriasis

13. Epidemiología de COVID-19
• Richardson realizó un estudio con 5700 pacientes en EEUU. cuyo
objetivo fue describir las características clínicas y desenlaces de
pacientes con COVID-19.
• Los desenlaces fueron evaluados en 2634 pacientes.
• El 14.2% de los pacientes hospitalizados fueron tratados en UCI
• El 12.2% requirieron VM
• 3.2% requirieron diálisis
• El 21% de los pacientes hospitalizados murieron.
• El 88.1% de los pacientes en VM murieron
Richardson S, Hirsch JS, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020 Apr 22

14. Epidemiología en UCI
• Grasselli et al describió
las características de los
pacientes en UCI
• Analizó a 1591 pacientes
en Lombardia (Italia)
• El 82% fueron hombres,
y el 68% tenía al menos
una comorbilidad. El
88% recibió VM y el 11%
VNI.
• Mortalidad hasta ese
momento fue 26%, sólo
el 16% había sido dado
de alta de UCI y 58%
permanecían en UCI
Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. 2020 Apr 6

15. Complicaciones de los pacientes
hospitalizados con COVID-19
Cao Y, Liu X, Xiong L, Cai K. Imaging and clinical features of patients with 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2: A systematic
review and meta-analysis. J Med Virol. 2020 Apr 3

16. Manifestaciones Clínicas

17. Manifestaciones Clínicas
• Generales
• Tracto respiratorio
• Cardiovasculares
• Hepáticas
• Intestinales
• Neurológicas
• Nefrológicas
• Hematológicas

18. Curso Clínico del COVID-19 en hospitalizados

19. • RS que incluyó 38 estudios
(n=3062)
• Encontró que la gran mayoría
de casos fueron hombres
(56.9%)
• LA incidencia de falla
respiratoria fue 19.5%; y que
el porcentaje de letalidad fue
5.5%
• Los sintomás más frecuentes
encontrados fueron:
• Fiebre (80.4%), Fatiga (46%),
Tos (63.1%)
• Otros síntomas fueron: Dolor
faringeo (33%); anorexia
38.8%; sensación de dolor
torácico 35.7%; disnea
(33.9%)
• Síntomas menos frecuentes:
vómitos (10.2%, diarrea
12.9%, cefalea 10.9%, dolor
abdominal 4.4%
Zhu J, Ji P, Pang J, Zhong Z, Li H, He C, Zhang J, Zhao C. Clinical
characteristics of 3,062 COVID-19 patients: a meta-analysis. J Med
Virol. 2020 Apr 15

20. Prevalencia de síntomas en COVID-19
• En la RS de Fu et al. se
incluyeron 43 estudios
realizados en China (n =
3600).
• Meta-analizó prevalencias
de los estudios
observacionales realizados
en China.
• Síntomas más frecuentes:
fiebre, tos y fatiga
Fu L, Wang B, Yuan T, Chen X, Ao Y, Fitzpatrick T, Li P, Zhou Y, Lin YF, Duan Q, Luo G, Fan S, Lu Y, Feng A, Zhan Y, Liang B, Cai W, Zhang L, Du X, Li L, Shu Y, Zou H. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 (COVID-
19) in China: A systematic review and meta-analysis. J Infect. 2020 Jun;80(6):656-665

21. Síntomas de COVID-19
• En la RS de Rodríguez-Morales et
al se incluyeron 19 estudios
(n=2874)
• Se realizó un MA de
prevalencias. Se encontró:
• Los síntomas más frecuentes
fueron: fiebre, tos y disnea.
• Mortalidad en los hospitalizados
fue 13.9%
Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, et al. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2020 Mar - Apr;34:101623.

22. Síntoma de COVID-19
• Cao et al. incluyó 31
estudios (n = 46959)
• Las manifestaciones
clínicas más frecuentes:
fiebre (87.3%), tos
(58.1%), disnea (38.3%),
dolor muscular o fatiga
(35.5%), disconfort
torácico (31.2%).
Cao Y, Liu X, Xiong L, Cai K. Imaging and clinical features of patients with 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2: A systematic
review and meta-analysis. J Med Virol. 2020 Apr 3

23. Manifestaciones Cardiológicas
• Falla Cardiaca
• Trastorno del ritmo: arritmia cardiaca
• Isquemia o Infarto agudo del miocardio
• Miocarditis
• Pericarditis
• Elevación de enzimas cardiacas

24. Injuria Cardiaca
• Shaobo et al realizó un estudio en pacientes (n =
416) en Wuhan, China. Exploró la asociación
entre injuria cardiaca y mortalidad
• En los pacientes hospitalizados por COVID-19 es
frecuente la injuria cardiaca (19.7%) (aumento de
troponina)
• Pacientes con COVID-19 severo tuvieron una
mayor prevalencia de injuria cardiaca
• Los pacientes con injuria cardiaca tuvieron una
mayor probabilidad de complicaciones y una
mayor mortalidad intrahospitalaria
Shi S, Qin M, Shen B, Cai Y, et al . Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020 Mar 25

25. Marcadores Cardiacos
y COVID-19
• LI et al, realizó una RS y MA
para determinar la relación de
injuria cardiaca y mortalidad
• Injuria cardiaca definida como
alguna alteración de
marcadores cardiacos
• El incluyó 28 estudios y
encontró una relación entre la
alteración de los
biomarcadores cardiacos y la
severidad del COVID-19
Li JW, Han TW, Woodward M, Anderson CS, Zhou H, Chen YD, Neal B. The impact of 2019 novel coronavirus on heart injury: A Systematic review and Meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis. 2020 Apr 16

26. Injuria Cardiaca y Mortalidad
• Shao et al y Santoso et al. realizaron
una RS y MA para evaluar la relación
entre injuria cardiaca y mortalidad.
• Shao et al incluyeron 9 estudios (n =
1470). La mortalidad general fue 23.5%
• Shao et al encontraron que los
pacientes con injuria cardiaca tuvieron
una mayor posibilidad de muerte (OR:
13.68; IC95%: 9.81 a 19.08)
• Santoso et al incluyó 13 estudios
(n=2389) y encontró que la injuria
cardiaca se asoció a mayor mortalidad
(RR: 7.95; IC95%: 5.12 a 12.34) y
necesidad de UCI (RR: 7.94; IC95%: 1.51
a 41.8)
• Conclusión: Siempre pedir troponinas a
todo paciente que se hospitaliza
Shao MJ, Shang LX, et al. Myocardial injury is associated with higher mortality in patients with coronavirus disease 2019: a meta-analysis. J Geriatr Cardiol. 2020 Apr;17(4):224-228
Santoso A, Pranata R, et al. Cardiac injury is associated with mortality and critically ill pneumonia in COVID-19: A meta-analysis. Am J Emerg Med. 2020 Apr 19

27. Mecanismos de injuria Cardiaca

28. Manifestaciones gastrointestinales
• Mao et al realizó una RS con MA, encontrando 35
estudios (n = 6686)
• La prevalencia general de síntomas digestivos fue
15%
• Síntomas más frecuentes: perdida del apetito
(21%), diarrea (9%), nauseas y/o vómitos (7%)
• Los pacientes con COVID-19 severo presentaron
mayor porcentaje de síntomas gastrointestinales
(OR: 1.60; IC95%: 1.09 a 2.36)
• Pacientes que presentaron con síntomas
gastrointestinales tuvieron un retraso en el
diagnóstico (SMD: 2.85; IC 95%: 0.22 a 5.48)
• Los pacientes con síntomas digestivos tuvieron
una mayor prevalencia de complicaciones (OR:
2.51; IC95%: 1.62 a 3.89)
Mao R, Qiu Y, He JS, et al. Manifestations and prognosis of gastrointestinal and liver involvement in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 May 12

29. Manifestaciones hepáticas
• La prevalencia de alteraciones de
la función hepática fue 19%
• Los pacientes con COVID-19 severo
presentaron mayor porcentaje de
alteración hepática (OR: 2.2;
IC95%: 1.60 a 3.02)
• La prevalencia de las alteraciones
hepáticas fueron: TGP (18%), TGO
(21%), aumento de bilirrubinas
(6%), disminución de albúmina
(6%)
Mao R, Qiu Y, He JS, et al. Manifestations and prognosis of gastrointestinal and liver involvement in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 May 12

30. Manifestaciones hepáticas
• Parohan et al. encontró que los
pacientes con COVID-19 severo tuvieron
una mayor prevalencia de injuria
hepática, manifestado por un aumento
de transaminasas principalmente.
Parohan M, Yaghoubi S, Seraj A. Liver injury is associated with severe Coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis of retrospective studies. Hepatol Res. 2020 May
9;

31. Neurológica
• Mao et al encontró que 36.4% de manifestaciones
neurológicas.
• Las manifestaciones más frecuentes fueron:
• Vértigo: 16.8%
• Cefalea: 13.1%
• Trastorno de conciencia: 7.5%
• Enfermedad cerebro vascular: 2.8%
• Ataxia: 0.5%
• Convulsión: 0.5%
• Alteración del SNP: 8.9%) (gusto, olfato, visión y nervios
periférico)
• Las manifestaciones neurológicas fueron más
frecuentes en pacientes severos.
• Enfermedad cerebro vascular
• Trastorno de conciencia

32. Sistema Renal y COVID-19
• Se incluyeron 9 estudios y se realizó un
MA de ellos y se encontraron los siguites
resultados de prevalencia
• La prevalencia de injuria renal aguda
(IRA) en hospitalizados es 3%
• La prevalencia de injuria renal aguda
(IRA) en UCI es 19%
Ng JJ, Luo Y, Phua K, Choong AMTL. Acute kidney injury in hospitalized patients with coronavirus disease 2019
(COVID-19): A meta-analysis. J Infect. 2020 May 8

33. Coagulopatía
• Xiong et al realizó una RS y
MA, ellos encontraron 9
estudios y realizaron un MA
de prevalencia y asociación
entre la severidad y los
marcadores de coagulopatía
• Ellos encontraron que el TP
y el Dímero- D se asocian a
severidad de COVID-19
Xiong M, Liang X, Wei YD. Changes in blood coagulation in patients with severe
coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis. Br J Haematol. 2020 Apr
18

34. Laboratorio

35. Exámenes auxiliares pronóstico en COVID-19
• Zhang et al. realizó una RS con MA, incluyó
a 45 estudios (n = 4203)
• El porcentaje de admisión a UCI fue
10.9%, mortalidad 4.3% y presencia de
ARDS fue 18.4%.
• Realizó además una meta-regresión y
encontró que: leucocitosis, aumento de
TGO/TGP, aumento de DHL y
procalcitonina se asociaron a mayor
probabilidad de ingreso a UCI.
• Mientras que leucocitosis y elevación de
DHL se asociaron a mortalidad
• Como objetivo secundario evaluó la
eficacia de corticoides: encontró una
mayor asociación entre el uso de
corticoides y una mayor tasa de ARDS
(p=0.0003)
Zhang JJY, Lee KS, Ang LW, Leo YS, Young BE. Risk Factors of Severe Disease and Efficacy of Treatment in Patients Infected with COVID-19: A Systematic Review, Meta-Analysis and Meta-Regression
Analysis. Clin Infect Dis. 2020 May 14

36. Laboratorio
• En la RS de Fu et al. se
incluyeron 43 estudios
realizados en China (n =
3600).
• Meta-analizó
prevalencias de los
estudios
observacionales
realizados en China.
Fu L, Wang B, Yuan T, Chen X, Ao Y, Fitzpatrick T, Li P, Zhou Y, Lin YF,
Duan Q, Luo G, Fan S, Lu Y, Feng A, Zhan Y, Liang B, Cai W, Zhang L,
Du X, Li L, Shu Y, Zou H. Clinical characteristics of coronavirus disease
2019 (COVID-19) in China: A systematic review and meta-analysis. J
Infect. 2020 Jun;80(6):656-665

37. Exámenes de laboratorio
Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, et al. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2020 Mar - Apr;34:101623.
• En la RS de Rodríguez-
Morales et al se incluyeron
19 estudios (n=2874)
• Se realizó un MA de
prevalencias. Se encontró:
• En pacientes severos:
leucocitosis, Linfopenia,
aumento de
transaminasas, DHL, PCR y
procalcitonina.

38. Exámenes de Laboratorio
Cao Y, Liu X, Xiong L, Cai K. Imaging and clinical features of patients with 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2: A systematic
review and meta-analysis. J Med Virol. 2020 Apr 3

39. Linfopenia y linfocitosis
• RS y MA de Huang encontró 8
estudios (n=1289; el 45.9% fueron
casos severos) y evidenció que
los pacientes con mayor severidad
tenían conteos más altos de
leucocitos (MD: 1.32; IC95%: -0.62
a 2.02) y menores de linfocitos
(MD: -360; IC95%: -0.50 a -0.22)
• Fan et al, Huang et al, Wan et al y
Zhang et al; encontraron que
valores < 1000 linfocitos se
asociaron a severidad.
Huang G, Kovalic AJ, Graber CJ. Prognostic Value of Leukocytosis and Lymphopenia for Coronavirus Disease Severity. Emerg Infect Dis. 2020 May 8;26(8)

40. Linfopenia
• En la RS de Zhao et al. Incluyó 13
estudios. Encontró que los
pacientes severos tuvieron en
promedio 310 menos linfocitos
(MD: -310; IC95%: -0.43 a -0.20)
que los pacientes no severos.
• Además encontró que los
pacientes que tenían menos de
1100 linfocitos tuvieron mayor
posibilidad de ser severos
(OR:2.99; IC95%: 1.31 a 6.82)
Zhao Q, Meng M, Kumar R, Wu Y, Huang J, Deng Y, Weng Z, Yang L. Lymphopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: A systemic review and meta-analysis. Int J Infect
Dis. 2020 May 4;96:131-135

41. Laboratorio: exámenes pronóstico
• Leucocitosis
• Linfopenia
• Aumento de PCR
• Aumento DHL
• Aumento de Ferritina
• Aumento de Dímero D
• Valorar la injuria cardiaca
• Valorar siempre el daño hepático
• Valorar el daño de órgano: Score SOFA (≥ 2 puntos)

42. Laboratorio: Que se debería solicitar
Que debemos solicitar:
• Hemograma completo: evaluar la Linfopenia y leucocitosis
• Pruebas de oxigenación y medio interno: Gases arteriales y electrolitos
• Pruebas de función hepática: TGO, TGP, TP, TTPa, Fibrinógeno
• Pruebas de función renal: Urea y creatinina
• Marcadores inflamatorios: PCR, ferritina, procalcitonina, IL-6 (si disponible)
• Marcadores pronósticos: DHL
• Marcadores de hipercoagulabilidad: Dímero – D
• Marcadores de injuria cardiaca: troponina

43. Imagenología

44. Imagenología: temas a tratar
• Tomografía de tórax
• Radiografía de tórax
• Ecografía de Tórax

45. Tomografía Pulmonar
• Distribución: bilateral (95%), multilobar (93%), predominio basal y periférico
(subpleural)
• Formas de las lesiones: nodular 20%, parchaes 40%, cordones 37%, spider web
sign 39%
• Densidad: vidrio deslustrado 67%, consolidado 32%, broncograma aéreo 45%,
Crazing paving pattern 36%, patrón reticular 35%
• Lesiones acompañantes: engrosamiento pleural 27%, efusión pleural 5%, LAD 5%.
• Signo de gravedad: compromiso de más del 50%
• Tomografía normal (alrededor del 8%). Sensibilidad alrededor del 92%
• Los hallazgos tomográficos son dinámicos: idealmente realizar la tomografía
luego del 5 día del inicio de los síntomas
Zhu J, Zhong Z, Li H, Ji P, Pang J, Li B, Zhang J. CT imaging features of 4121 patients with COVID-19: A meta-analysis. J Med Virol. 2020 Apr 21

46. Tomografía Pulmonar
Cao Y, Liu X, Xiong L, Cai K. Imaging and clinical features of patients with 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2: A systematic
review and meta-analysis. J Med Virol. 2020 Apr 3

47. Ye, Z., Zhang, Y., Wang, Y. et al. Chest CT manifestations of new coronavirus disease
2019 (COVID-19): a pictorial review. Eur Radiol (2020)

48. Ye, Z., Zhang, Y., Wang, Y. et al. Chest CT manifestations of
new coronavirus disease 2019 (COVID-19): a pictorial
review. Eur Radiol (2020)

50. Radiografía de tórax
• La RS de tórax no se debe
de tomar si el paciente es
asintomático o tiene
enfermedad leve
• Sólo en paciente con
enfermedad moderada o
severa
• Sensibilidad menor que la
TAC.

51. Ecografía Pulmonar

52. Diagnóstico
CÓDIGO CIE 10 DIAGNÓSTICO
U07.1 COVID-19, virus identificado + código de síntomas
U07.2 COVID-19, virus no identificado + código de síntomas
B97.2 Coronavirus como causa de enfermedad clasificada en otros capítulos

53. Diagnóstico: temas a tratar
• PCR-RT
• Pruebas serológicas

54. PCR-RT
• Genes blancos para la PCR-RT
• Envolturas (env)
• Nucleocapside (N)
• Spike (S)
• RNA dependiente de RNA polimerasa (RdRp)
• ORF1
• Sensibilidades similares, excepto RdRp (levemente menor)
• Existen diferentes tipos PCR-RT que marcan 1 o más de estos genes
blancos.

55. PCR-RT: Tipos de muestra
• El PCR-RT tiene una sensibilidad variable que depende de varios factores:
• Tipo de muestra:
 Hisopado nasofaríngeo (el tipo de muestra más utilizada)
 Hisopado nasal (S: 63%)
 Hisopado faríngeo (S: 32%)
 Lavado bronquiolo alveolar (S: 93%)
 Esputo (S: 72%), la positividad persiste por más tiempo
 Heces (57%), la positividad persiste por más tiempo
 Sangre
• Momento de la toma de muestra (Día de la enfermedad)
• Técnica deficiente para la toma de muestra
• La especificidad es prácticamente 100%. Falso positivos: errores técnicos o
contaminación

56. PCR-RT
• Ciclo umbral (cycle threshold: Ct): número de ciclos de replicación
requeridos para producir una señal flourescente.
• Un menor nivel de Ct, representa una mayor carga viral de RNA
• Punto de corte para SARS-CoV-2: < 40 Ct  Positivo

57. PCR-RT
• Puede positivizarse desde el primer día del inicio de los síntomas
• El pico suele ser a la semana del inicio de los síntomas
• La positividad declina por la 3ra semana de enfermedad, luego haciéndose
indetectable
• Los Ct de pacientes hospitalizados son menores que en asintomáticos
• La positividad de PCR-RT puede ser más de la 3ra semana en pacientes
hospitalizados
• PCR-RT “positivo” representa la presencia de RNA viral más no virus viable
• Existen reportes de positividad más allá de la 6ta semana o positividad
luego de tener 2 PCR-RT negativos: ¿error, reinfección o reactivación…?

58. PCR-RT
• Estudios han logrado cultivar el virus hasta el día 8 del inicio de los
síntomas, lo cual se correlaciona con la disminución de la infectividad.
• CDC: recomienda una “Estrategia basada en síntomas”
• “Los cuidadores de salud pueden volver a sus trabajos si han pasado 72 horas
luego de la recuperación (no fiebre y mejoría de síntomas respiratorios) y si al
menos ha pasado 10 días del inicio de los síntomas”

59. Serología: IgM e IgG
• Existen varias técnicas
• Existen varios tipos de muestra: sangre venosa, sangre capilar
• El más precoz y sensible marcador: Anticuerpos totales
• IgM e IgG se ha evidenciado que puede ser positivos desde el 4 día del
inicio de los síntomas, los niveles más altos suelen verse en la 2da y 3era
semana de enfermedad.
• En la primera semana del inicio de los síntomas < 40% tiene una serología
positiva y luego del día 15 del inicio de los síntomas IgM e IgG es
detectable en 94% y 80% respectivamente
• La seroconversión prácticamente ocurre en todos los pacientes infectados
entre la 3era y 4ta semana del inicio de los síntomas

60. Serología: IgM e IgG
• IgM: tan precoz como el 4 día de enfermedad pico suele ser 3 y 4 semanas y declina
entra la 4 y 5 semana y prácticamente se vuelve indetectable por la semana 7
• IgG: tan precoz como el 4 día de enfermedad, pico suele verse entre la 3 y 4 semana y
persiste más allá de la 7 semana
• Antes de aproximadamente 5.5 días, el PCR-RT suele tener una mayor proporción de
positividad; pero luego ELISA para IgM suele tener mayor positividad que PCR-RT
• La especificidad de IgM e IgG suele ser aproximadamente 95%
• Los anticuerpos IgM e IgG suele ser dirigidos contra la proteína más abundante del virus:
NC.
• Los Ac contra la proteína del dominio de unión al receptor S (RBD-S); son más
específicos.
• Pueden verse reacciones cruzadas con otros coronavirus
• Muchos manufacturadores no revela la naturaleza de los antígenos usados y son
cualitativos y sólo revelan la presencia o ausencia de Ac.

62. Hospitalización y graduación
de la Severidad

63. Caso Leve: MINSA
• Toda persona con infección respiratoria aguda que tiene al menos dos
de los siguientes signos y síntomas:
• Tos
• Malestar general
• Dolor de garganta
• Fiebre
• Congestión nasal
• El caso leve no requiere hospitalización, se realizará aislamiento
domiciliario y seguimiento.

64. Caso Moderado: MINSA
• Toda persona con infección respiratoria aguda que cumple con
algunos de los siguientes criterios:
• Disnea o dificultad respiratoria
• Frecuencia respiratoria > 22 respiraciones por minuto
• Alteración del nivel de conciencia (desorientación, confusión)
• Hipotensión arterial o shock
• Signos clínicos y/o radiológicos de neumonía
• Recuento linfocitario menor de 1000 células/uL

65. Paciente Severo: MINSA
• Toda persona con infección respiratoria aguda con 2 o más de los
siguientes criterios:
• Frecuencia respiratoria > 22 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg
• Alteración del nivel de conciencia
• Presión arterial sistólica menor a 100 mmHg o PAM < 65 mmHg
• PaO2 < 60 mmHg o PaFi < 300
• Signos clínicos de fatiga muscular: aleteo nasal, uso de músculos accesorios,
desenlace tóracico-abdominal
• Lactato sérico > 2 mosm/L

66. Criterios de Hospitalización
• Población general:
• Saturación de oxígeno ≤ 92%
o
• PaO2/FiO2 < 300

67. Manejo de COVID-19
que se Hospitaliza

68. Medidas Generales
• Se deben monitorizar siempre (idealmente cada 4 a 6 horas):
Saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, patrón ventilatorio,
frecuencia cardiaca y presión arterial.
• Brindar a todos los pacientes dieta por vía oral (excepto
contraindicación) para cubrir sus necesidades calóricas diarias.
• Usar antagonistas del receptor H2 o inhibidores de la bomba de
protones en pacientes con factores de riesgo para hemorragia
gastrointestinal.

69. Manejo de Soporte
Fiebre:
• Paracetamol: 500 mg a 1 gramo VO. Dosis máximo 4 gramos en adultos mayores y 6 gramos en
adultos y jóvenes.
• Metamizol 1 gr EV (lento y diluido) o IM si temperatura > 38.5°C
• La preocupación sobre el empeoramiento del COVID-10 por el uso de AINEs o Ibuprofeno
es anecdótica, tanto FDA como la EMA no han encontrado evidencia concluyente de esto
Hidratación:
• Hidratar pero de manera restringida (Máximo 2 litros de manera general)
• Hidratación debe ser con Cloruro de Sodio (CLNa) 0.9%
• Valorar comorbilidades de fondo (Ej: Cardiopatías o Falla Cardiaca, Enfermera Renal Crónica o
Hepatopatías).
• Si paciente presenta diarrea agregar a cada frasco de ClNa 0.9% 1 a 2 ampollas de ClK 20%
(kalium) según el status del potasio.

70. Oxigenoterapia
• Se debe iniciar oxigeno suplementario en pacientes con COVID-19 cuando
la saturación de oxígeno (SatO2) sea ≤ 92%.
• Se puede usar: Cánula binasal hasta máximo 5 litros.
• Si el paciente no alcanza la saturación objetivo: pasar a Mascara de Reservorio. Se
podría usar mascara de venturi (tiene mayor riesgo de aerolización) en pacientes con
elevada frecuencia respiratoria.
• El objetivo de SatO2 debe ser 94 a 96% para personas sin problemas
pulmonares crónicos
• En pacientes con riesgo de hipercapnia (EPOC, Fibrosis pulmonar,
bronquiectasias, fibrosis quística, enfermedades neuromusculares,
deformidad del tórax, y obesidad mórbida) el objetivo de la SatO2 debe ser
88 a 92%
• En estos pacientes evitar el exceso de oxigenación. Riesgo de retención de CO2.

71. Oxigenoterapia
• Se debe realizar mediciones de gases arteriales generalmente luego de los
30 minutos de cualquier cambio de oxigenación.
• Para disminuir la concentración de oxígeno se debe evaluar que el paciente
esté estable y la SatO2 está por encima del valor objetivo o en el límite
superior del valor objetivo durante algún tiempo (generalmente de 4 a 8
horas).
• La oxigenoterapia debe suspenderse cuando el paciente esté clínicamente
estable con oxígeno de baja concentración 1-2 L/min y la SatO2 dentro del
rango objetivo. Debe controlarse la SatO2 a los 5 minutos y 1 hora después
de suspender la oxigenoterapia.
• En pacientes que estén recibiendo oxígeno suplementario, la SatO2 no se
debe mantenerse por encima de 96% - 98%, en cuyo caso se debe
disminuir el suministro de oxígeno progresivamente.

72. Tratamientos
• Hidroxicloroquina
• Cloroquina
• Ivermectina
• Azitromicina

73. Hidroxicloroquina – Cloroquina +/- Azitro
Gautret P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20
Chen J, Liu L, et al. A pilot study of hydroxychloroquine in treatment of patients with common coronavirus disease-19 (COVID-19). J Zhejiang Univ (Med Sci). 2020
Mahévas Matthieu, et al. Clinical efficacy of hydroxychloroquine in patients with covid-19 pneumonia who require oxygen: observational comparative study using routine care data BMJ 2020; 369
Tang W, Cao Z, et al. Hydroxychloroquine in patients with mainly mild to moderate coronavirus disease 2019: open label, randomised controlled trial. BMJ. 2020 May 14;369:m1849
Rosenberg ES, Dufort EM. Association of Treatment With Hydroxychloroquine or Azithromycin With In-Hospital Mortality in Patients With COVID-19 in New York State. JAMA. 2020 May 11
Geleris J, Sun Y, Platt J et al. Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 7
Autor Desenlace evaluado Resultados Tipo de Estudio RoB
Gautret
Ausencia del virus por PCR
al día 6
Encontró una reducción en la CV del SARS-CoV-2 y su efecto fue
reforzado con azitromicina.
Ensayo clínico No
aleatorizado.
(n=36 de 42)
Alto riesgo de sesgo. Poco
tamaño de muestra
Chen Jun
Ausencia del virus por PCR
al día 7
HCQ negativizo el PCR (86.7%) y en el grupo control (93.3%)
Ensayo clínico
Aleatorizado (n=30)
Alto riesgo de sesgo. Poco
tamaño de muestra
Chen Z
Tiempo hasta la
recuperación clínica.
Recuperación más rápida de la fiebre (1d) y la tos (1d)
Ensayo Clínico
Aleatorizado (n=62)
Alto riesgo de sesgo
Tang
Negativización del virus al
día 28. Efectos adversos
HCQ (85.4%) vs Control (81.3%). MD: 4.1%; IC95%: -10.3 a 18.5%.
Efectos adversos: 30% en el grupo de HCQ y 9% en el control
Ensayo Clínico
Aleatorizado. (n=150)
Riesgo de sesgo poco claro
(Moderado)
Mahevas
Sobrevivir al día 21 sin
pasar a UCI. Mortalidad
general
84 HCQ vs 89 CQ. Superviviencia al día 21: 76% (HCQ) vs 75% (control).
Mortalidad general HCQ (89%) vs Control (91%). 10% de pacientes
suspendió HCQ por cambios en el EKG
Observacional.
(n=181)
Estudio observacional. Ajustado
por puntaje de propensión.
Riesgo de sesgo moderado
Rosenberg
Mortalidad
intrahospitalaria
HCQ + Azitro (HR: 1.35 IC95%: 0.76 a 2.40); HCQ (HR: 1.08; IC96%: 0.63
a 1.85); Azitro (HR: 0.56; IC95%: 0.26 a 1.21). HCQ con o sin azitro (HR:
1.92; IC95%: 0.99 a 3.74)
Observacional.
(n=1438)
Estudio observacional ajustado,
se usó modelo de Cox. Moderado
riesgo de sesgo.
Geleris
Compuesto (muerte o
intubación)
HCQ vs control. Analisis multivariado (HR: 1.00; IC95%: 0.76 a 1.32);
Score de propensión (HR: 1.04; IC95%: 0.82 a 1.32); pareado (HR: 0.98;
IC95%: 0.73 a 1.31); y score propensión ajustado (HR: 0.97; IC95%:
0.74 a 1.28)
Estudio observacional.
(n=1446)
Estudio observacional. Ajustado
por puntaje de propensión.
Riesgo de sesgo moderado

74. Efectos adversos del tratamiento con HCQ
+/- azitromicina

75. Hidroxicloroquina – Cloroquina +/- Azitro
• Annals of Internal Medicine: no recomienda usarla, salvo en un EC
• GPC no recomiendan usarlas (NICE)
• Conclusión con la evidencia actual
• Beneficios: Aparentemente ningún beneficio en desenlaces críticos o
importantes. Podría ser beneficioso en disminuir el tiempo de fiebre o tos,
pero por tan sólo 1 día.
• Daño: Es mayor en el grupo de HCQ con o sin azitromicina. La combinación
aumenta el riesgo de prolongar el QT.
• Recomendación no usar HCQ ni CQ con o sin azitromicina, excepto en
el contexto de un EC.

76. Azitromicina: ¿sola?
• En todas las RS de
estudios
observacionales:
demostró
disminuir la
mortalidad
(alrededor de
RR:0.80 a 0.85)
• Efecto
inmunomodulador

77. Azitromicina: Disminuye la mortalidad?
• Azitromicina: fue el
brazo que tuvo la
menor mortalidad.
• Se encontró que el
tratamiento con HCQ
sola comparación con
azitromicina sola tuvo
mayor mortalidad,
pero no fue
significativa (HR: 1.92;
IC95%: 0.99 a 3.74)
Rosenberg ES, Dufort EM. Association of Treatment With
Hydroxychloroquine or Azithromycin With In-Hospital Mortality in
Patients With COVID-19 in New York State. JAMA. 2020 May 11

78. Azitromicina y su
efecto
inmunomodulador
Zimmermann P, Ziesenitz VC, Curtis N, Ritz N. The
Immunomodulatory Effects of Macrolides-A Systematic Review
of the Underlying Mechanisms. Front Immunol. 2018;9:302.
Published 2018 Mar 13

79. Azitromicina
• Azitromicina sólo en NEUMONÍA (idealmente en neumonía severa)
• Tiene efectos adversos:
• Aumento de riesgo de IMA
• Prolonga el QT
• Aumento discreto de arritmias cardiacas
• Otros: molestias gastrointestinales
• Dosis: 500 mg el primer día, luego 250 mg cada 24 horas por 4 días; o 3
días seguidos de 500 mg.
• Duración máximo 5 días. Efecto puede llegar a durar hasta 3 semanas.
• Tener mucha precaución en pacientes con cardiopatía isquémica o riesgo
de cardiopatía isquémica
• No es necesario repetir la dosis si ya recibió previamente.

80. Ivermectina: ¿la solución?
• No existe ningún ECA terminado que
sustente su eficacia en pacientes con
COVID-19
• Sólo un estudio observacional pre-print
con limitaciones metodológicas a priori.
• 1408 pacientes. De 169 hospitales de 3
continentes. Estudio observacional con
alto riesgo de sesgo.
• En este estudio se evidenció que la
ivermectina disminuye la mortalidad
(HR: 0.20; IC95%: 0.11-0.37). En los
pacientes que requirieron VM la
mortalidad fue menor en los pacientes
que usaron ivermectina (7.3%) vs el
control (21.3%)
• Dosis: (150mcg/Kg)
Uso de ivermectina para el tratamiento de pacientes adultos con covid-19. Reporte Breve.
IETSI. EsSalud 2020
Patel, Amit, Usefulness of Ivermectin in COVID-19 Illness (April 19, 2020). Available at
SSRN: https://ssrn.com/abstract=3580524

81. Tratamiento Coadyuvante

82. Tratamiento Coadyuvante
• Corticoides
• Anticoagulantes

83. Corticoides Sistémicos

84. Corticoides Sistémicos: evidencia directa
Pacientes con ARDS pero sin COVID-19
Ye Z, Wang Y, Colunga-Lozano LE, Prasad M, Tangamornsuksan W, Rochwerg B, Yao L, Motaghi S, Couban RJ, Ghadimi M, Bala MM, Gomaa H, Fang F, Xiao Y, Guyatt GH. Efficacy and safety of
corticosteroids in COVID-19 based on evidence for COVID-19, other coronavirus infections, influenza, community-acquired pneumonia and acute respiratory distress syndrome: a systematic review
and meta-analysis. CMAJ. 2020 May 14

85. Corticoides:
Pacientes con
ARDS pero sin
COVID-19
• Efecto de los CS en
mortalidad en
pacientes con ARDS
pero sin COVID-19
• Se evidencia una
disminución de la
mortalidad (RR: 0.72;
IC95%: 0.55 a 0.93)
• Los estudios primarios
definieron ARDS:
PaFi < 200

86. Corticoides sistémicos:
Pacientes con COVID-19 severo pero sin ARDS
Ye Z, Wang Y, Colunga-Lozano LE, Prasad M, Tangamornsuksan W, Rochwerg B, Yao L, Motaghi S, Couban RJ, Ghadimi M, Bala MM, Gomaa H, Fang F, Xiao Y, Guyatt GH. Efficacy and safety of
corticosteroids in COVID-19 based on evidence for COVID-19, other coronavirus infections, influenza, community-acquired pneumonia and acute respiratory distress syndrome: a systematic review
and meta-analysis. CMAJ. 2020 May 14

87. Corticoides sistémicos:
Pacientes con neumonía por SARS (coronavirus)

88. Corticoides sistémicos:
Pacientes con neumonía por MERS (coronavirus)
Ye Z, Wang Y, Colunga-Lozano LE, Prasad M, Tangamornsuksan W, Rochwerg B, Yao L, Motaghi S, Couban RJ, Ghadimi M, Bala MM, Gomaa H, Fang F, Xiao Y, Guyatt GH. Efficacy and safety of
corticosteroids in COVID-19 based on evidence for COVID-19, other coronavirus infections, influenza, community-acquired pneumonia and acute respiratory distress syndrome: a systematic review
and meta-analysis. CMAJ. 2020 May 14

89. Corticoides sistemáticos:
Estudios observacionales de NAC por Influenza

90. Corticoides
Sistémicos:
Neumonía
Ye Z, Wang Y, Colunga-Lozano LE, Prasad M,
Tangamornsuksan W, Rochwerg B, Yao L, Motaghi S, Couban
RJ, Ghadimi M, Bala MM, Gomaa H, Fang F, Xiao Y, Guyatt
GH. Efficacy and safety of corticosteroids in COVID-19 based
on evidence for COVID-19, other coronavirus infections,
influenza, community-acquired pneumonia and acute
respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-
analysis. CMAJ. 2020 May 14

91. Corticoides Sistémicos y Neumonía (no severa
y severa)
• Se presenta RS de corticoides y su efecto en neumonía
• En la RS de Wan et al (2016), incluyó 9 ECAs (n=4095). Población: pacientes
con neumonía severa y no severa Dosis usada 30 mg/d por máximo 7 días.
No disminuyó la mortalidad. Si disminuyó el riesgo de ARDS disminución de
tiempo en UCI. No efectos adversos significativos.
• Huang et al (2019), incluyó 9 ECAs (n=914) en pacientes con neumonía
SEVERA. Se encontró una disminución de la mortalidad con corticoides
(7.58%) vs control (13.1%) (OR:0.63; IC95%: 0.42 a 0.95). El efecto se
evidenció con prednisona o metilprednisolona, pero no con hidrocortisona.
Además la estancia en UCI fue menor (MD: -2.52 días; IC95%: -4.88 a -
0.15).
Huang J, et al. Efficacy and safety of adjunctive corticosteroids therapy for patients with severe community-acquired pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019
Wan YD, Sun TW, Liu ZQ, Zhang SG, Wang LX, Kan QC. Efficacy and Safety of Corticosteroids for Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest. 2016 Jan;149(1):209-19

92. Ye Z, Wang Y, Colunga-Lozano LE, Prasad M, Tangamornsuksan W, Rochwerg B, Yao L, Motaghi S, Couban RJ, Ghadimi M, Bala MM, Gomaa H, Fang F, Xiao Y, Guyatt GH. Efficacy and safety of
corticosteroids in COVID-19 based on evidence for COVID-19, other coronavirus infections, influenza, community-acquired pneumonia and acute respiratory distress syndrome: a systematic review
and meta-analysis. CMAJ. 2020 May 14

93. Corticoides Sistémicos y COVID-19
• Se recomienda usarlo en pacientes con COVID-19 y ARDS
• Se iniciará corticoides cuando el PaFi < 200 ó si PaFi < 250 y además se evidencia
un deterioro rápido de la oxigenación
• La dosis debe ser 0.5 a 1 mg/Kg máximo por 7 días.
• Metilprednisolona 80 mg EV 1 vez al día por 3 días, luego 40 mg 4 días (dosis total o partida
cada 12 horas). Tiempo máximo de uso de corticoides 7 días.
• Prednisona 100 mg VO por 3 días, luego 50 mg al día por 4 días
• Dexametasona 4 mg EV (4 ampollas 1 dosis o cada 12 horas) por 3 días, luego 2 ampollas (1
vez o cada 12 horas por 4 días)
• Se podría usar metilprednisolona o prednisona dosis equivalentes. Otra opción
podría ser dexametasona. Evitar hidrocortisona.
• No usar pulsos de corticoides
• Se puede usar corticoides si las patologías de fondo lo ameritan (Ej: asma)

94. Anticoagulación
• COVID-19 está asociada a un estado hipercoagulable
• Se caracteriza por:
• Incremento importante de Dímero-D y Fibrinógeno
• Sólo un muy discreto aumento de TP y TTPa
• Leve trombocitopenia o trombocitosis
• El riesgo de Tromboembolismo venoso está elevado, especialmente
en UCI (25 a 43%) a pesar de tratamiento profiláctico

95. Profilaxis con anticoagulantes
• Todo paciente hospitalizado debe recibir como mínimo profilaxis con
heparina de bajo peso molecular (enoxaparina). Podría usarse heparina
sódica si no está disponible la enoxaparina
• Enoxaparina: 40 mg SC cada 24 horas (peso < 60 kg); 60 mg (peso de 60 a 80 Kg) y 80
mg (Peso > 80 Kg)
• Heparina sódica: 5000 UI SC 3 veces al día
• Tener en cuenta que si Tasa de filtración glomerular < 30 ml/min
(Creatinina > 1.3) , entonces reducir la dosis a la mitad.
• Valorar siempre el riesgo de sangrado
• Si paciente presenta sangrado: SUSPENDER anticoagulante, transfundir
plasma fresco congelado (al menos 4 UI) e I/C a Medicina Interna o
emergencia o UCI

96. Terapia con anticoagulantes
Anticoagulación plena (terapéutica) iniciar si:
1. Evidencia de trombosis en algún vaso del cuerpo
2. Alteración del perfil de coagulación: Aumento del Dímero-D
3. Falla de algún órgano (Respiratorio: PaFi < 200 mmHg)
• Iniciar Anticoagulación con heparina de bajo peso:
• Enoxaparina: por vía subcutánea (SC)
• 40 mg cada 12 horas (peso < 60 kg)
• 60 mg cada 12 horas (peso de 60 a 80 Kg) y
• 80 mg cada 12 horas(Peso > 80 Kg)

98. MUCHAS GRACIAS