LA CODIFICACION MATER CUMPLE EN PARTE EL 5TO OBJETIVO DE DESARROLLO DEL MILENIO Todavía queda mucho por hacer para reducir la mortalidad materna. LOJA -ECUADOR 2014

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
ÁREA: SALUD HUMANA
CARRERA: ENFERMERIA
MÓDULOS: VII.
INTERNADO ROTATIVO:
ENFERMERIA EN GINECO-OBSTETRICIA.
TEMA:
HEMORRAGIA OBSTETRICA
email:
rosamaarevalito@gmail.com
LUNES 27 OCTUBRE_2014.

2. INTRODUCCION
 La Hemorragia Obstétrica es una emergencia que
se presenta durante el embarazo, parto y
puerperio, siendo mas frecuente en el postparto.
Puede llevar al shock hipovolémico y la muerte
de la mujer y del recién nacido. Es la principal
causa de muerte materna en el Ecuador y países
en desarrollo.

4. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de hemorragias
obstétricas?

6. Manifestaciones Iniciales Signos y Síntomas ocasionales
Diagnóstico
probable
 Hemorragia Postparto inmediata
 Útero blando y no contraído
 Hipotensión o shock  Atonía uterina.
 Hemorragia Postparto inmediata (grandes
coágulos pueden estar en vagina
 Alumbramiento completo
 Útero contraído
 Desgarro de
cuello uterino,
vagina o perineo.
 No se expulsa la placenta dentro de los 30
minutos después del parto.
 Hemorragia Postparto inmediata.
 Útero grande.
 Retención de
placenta.
 Placenta incompleta.
 Hemorragia Postparto inmediata.
 Útero no contraído.
 Retención de
fragmentos
placentarios.
 Dolor leve o intenso.
 Hemorragia Postparto inmediata.
 Shock neurogénico.
 No se palpa fondo uterino en la
palpación abdominal.
 Inversión uterina visible o no en la
vulva o en vagina.
 Inversión uterina
 Se produce sangrado más de 24 horas
después del parto Subinvolución uterina.
 Sangrado variable (leve o profuso,
continuo o irregular) y de mal olor, con
fiebre o no.
 Anemia, palidez y mareos.
 Hemorragia
Postparto tardía.
Descartar
retención de
restos y
endometritis.
 Hemorragia Postparto inmediata (el
sangrado es intraabdominal y/o vaginal).
 Dolor abdominal severo (puede disminuir
después de la rotura.
 Pulso materno rápido.
 Abdomen sensible.
 Palidez y shock.
 Rotura uterina.
CUADRO CLINICO

7. 600
ml/min
Separación de
arterias
y venas
Vasoespasmo intrínseco y
formación de coagulo local
Contracción y retracción de
miometrio

8. SITIO DE IMPLANTACION DE LA
PLACENTA
TRAUMATISMOS DEL APARATO
GENITAL
DEFECTOS DE LA
COAGULACION

9. Separación parcial transitoria de la placenta
DUNCAN SCHULTZE
Hemorragi
a Dar masaje al útero si no esta
fuertemente contraído

10. Extraccion Manual:
Atención después del
Alumbramiento:
Palpar fondo : contraido o no
NO: Masaje vigoroso del fondo
20U/1000ml – 10ml/min

11. DX PRE:
FETO GRANDE
FETOS MULTIPLES
POLIHIDRAMNIO
S
TRABAJO DE PARTO
VIGOROSO
PARIDAD ALTA +
HEMORRAGIA
POSPARTO (ANTC)
ATENCION
ERRONEA DEL
PARTO
UTERO DISTENDIDO EN EXCESO
N:
0.3%
M: 1.9%

12. TTO
:
Derivados del Cornezuelo de Centeno: Metilergonovina
Prostaglandinas: Trometamina de Carboprost - Misoprostol
COMPRESION UTERINA BIMANUAL Caterer IV (2)
Trasfusiones
Exploracion cavidad
uterina
Inspeccion cuello y vagina
Sonda Foley (GU)
Histerectomia
Ligadura de Arteria Iliaca Interna
Puntos de sutura compresivos en
Utero
Taponamiento Uterino
F VII Activado Recombinante

13. Raramente se origina por fragmentos
retenidos de la placenta en el
puerperio inmediato
Debe inspeccionarse la placenta si falta
alguna parte
Explorar el útero
Extraer el fragmento

14. TOTAL
PARCIAL
FOCAL

15. Alta morbilidad y
mortalidad por:
Hemorragia grave
Perforación uterina
Infección
65% causa de hemorragia
posparto
CAUSAS:
Implantación en segmento
inferior uterino
Cicatriz Qx previa
Seis o mas embarazos
Placenta previa
Edad materna mayor de 35
años

16. DX:
MAPEO DEL FLUJO EN COLOR DOPPLER
ULTRASONOGRAFICO
S: 100% E: 78%
DOS FACTORES PREDICTIVOS DE INVASION
MIOMETRIAL
Distancia ˂ 1mm entre
interfase entra vejiga y
serosa del utero y vasos
retroplacentarios
Presencia de lagos
intraplacentarios grandes

17. TTO:
•TERAPIA INMEDIATA – REEMPLAZO DE
SANGRE
•HISTERECTOMIA
•LIGADURA DE ARTERIA UTERINA
•LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA
•EMBOLIZACION ANGIOGRAFICA
EVOLUCION
Sitio de Implantación
Profundidad de Penetración de la
Placenta
Numero de Cotiledones Afectados

18. COMPLETA: Consecuencia de tracción fuerte sobre el
cordón umbilical fijo a una placenta implantada en el
útero.
INCOMPLETA: Palpación de la depresión o cráter en el
abdomen ; palpación vaginal del fondo en el segmento
inferior.
FACTORES:
Cordón Fuerte que no desprende con
facilidad
Presión sobre el fondo
Útero relajado
Placenta acreta
Nuliparidad

19. Presion sobre el fondo con
palma y dedos en direccion
del eje largo de la vagina
2 accesos venosos
Uso de tocoliticos :
terbutalina- sulfato de
magnesio
Utero en posicion:
Administracion de oxitocina
QX: LAPAROTOMIA
El fondo se empuja hacia
arriba desde abajo; o un punto
de sutura de traccion bien
colocado en el fondo uterino
Utero en posicion:
Suspender anestesico
Iniciar Oxitocina
Reparacion de incision del
utero

20. PERINEALES:
Se acompaña de grados
variables de lesión de la parte
inferior de la vagina.
Según profundidad puede
alcanzar el esfínter anal y si
es mas profundo puede
lesionar paredes vaginales.
VAGINALES:
Desgarros aislados que
afectan a 1/3 medio y
superior de la vagina
(infrecuentes) .
Longitudinales.
Asociados a partos con
forceps o parto espontaneo.
Puede extenderse a planos
profundos.
Tto: puntos de sutura.

21. LESIONES DE CUELLO UTERINO:
Uso de forceps o parto con cuello uterino no dilatado por
completo.
Desgarros extensos EXPLORACION
DX
Hemorragia – Utero contraído
Examen Inspección y Exposición
LAPAROTOMIA
Perforación peritoneal
Hemorragia retroperitoneal
Hemorragia intraperitoneal

22. Puede aparecer después de la lesión de
un vaso sanguíneo de tejidos
superficiales.
CLASIFICACIÓN
VULVARE
S
PARAVAGINAL
ES
VULVOVAGINA
LES
RETROPERITONEA
LES
DX:
Dolor intenso perineal
Aparición rápida de un tumor denso, fluctuante
de tamaño variable cubierto por piel que
muestra alteraciones del color

23. TTO
:
HEMATOMAS PEQUEÑOS: Tto Expectante
Incisión, evacuación de sangre y coágulos y
ligadura de puntos hemorrágicos
Transfusión de Sangre: hipovolemia y anemia.
Embolizacion Angiografica: Hematomas y
hemorragias posparto de difícil manejo.

24. Aparece como resultado de lesión o anomalía preexistente, puede asociarse a
traumatismo.
CAUSAS
Separación de una cicatriz.
Manipulaciones traumáticas.
Perforaciones o miomectomia.
Estimulación excesiva con oxitocina.
TRAUMATICA
MORTALID
AD FETAL :
70% ESPONTANEA

25. CLINICO
Hipotonía Uterina
Desgarros cervicouterinos
Inversión uterina
Trastornos de la coagulación
DX PRECOZ – TTO OPORTUNO

27. HEMORRAGIA
SEVERA
Pérdida de todo el volumen sanguíneo en
un período de 24 horas o el sangrado que
ocurre a una velocidad superior a 150
ml/min (que en 20 minutos causaría
la pérdida del 50% del volumen)
HEMORRAGIA
POSPARTO
Teniendo en cuenta las pérdidas que pueden
ocurrir habitualmente, se define como una
pérdida estimada de 1000 o más ml, o una
pérdida menor asociada con signos de
choque

28. FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK EN
GESTANTES

29. Signos de gravedad del
sangrado.
 Signos de compromiso de la
oxigenación sistémica
 - hipotensión arterial sistólica
y taquicardia durante el
sangrado activo
 - Extracción de oxígeno
superior a 50%
 - Presión venosa central menor
de 8 cm H2O
 - Elevación del lactato y caída
del bicarbonato sérico

30. Signos específicos de
compromiso de órganos
- Isquemia miocárdica o
Depresión del ST > 0,1 mV de
aparición reciente o Elevación del
ST > 0,2 mV de aparición reciente
o Evidencia ecocardiográfica de
trastornos de la motilidad
miocárdica
- Isquemia cerebral: Diversos
grados de deterioro del estado de
conciencia
- Hipoperfusión renal: oliguria

31. Clasificación de la hemorragia según su gravedad
Clase 1. compensado: Pérdida hemática de hasta 750ml (o
hasta 15% de la volemia) frecuencia cardíaca menor a
100/minuto, sin alteración de tensión arterial y con diuresis mayor
a 30ml/hora.
- Clase 2. shock leve: Pérdida hemática de 750 a 1.500 ml, 15 a
30% de la volemia, con tensión arterial normal, frecuencia
cardíaca entre 100 y 120 y diuresis entre 20-30ml/hora
- Clase 3. shock moderado: Pérdida hemática entre 1.500 a
2.000 ml, 30 a 40% de la volemia, con tensión arterial disminuida
de 70 a 80 mmHg, frecuencia cardíaca de 120 a 140, diuresis de 5-
15 ml/hora
- Clase 4. shock severo: Pérdida hemática mayor de 2.000 ml
o mayor de 40% de la volemia, tensión arterial de 50 a 70 mmHg,
frecuencia cardíaca mayor de 140 y diuresis menor a 5ml/hora

33. ESTIMACION DE SANGRE PERDIDA
Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage
using clinical reconstructions. BJOG 2006;
113:919–924.

34. ESTIMACION DE LAS PERDIDAS Y
GRADO DE SHOCK
Codigo Rojo.Guia de Manejo de la Hemorragia Obstrica.OPS/OMS de la
Universidad de Antioquia.2010

36. Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia:
Reanimación del choque hipovolémico en el momento inicial, se basa en el
Reemplazo adecuado del volumen.
La reposición de volumen se debe hacer con solución de cristaloides, bien sea
solución salina 0,9%, o solución de Hartman. Actualmente no se recomienda el
uso de soluciones coloidales
La reposición volumétrica debe ser de 3 mL de solución de cristaloide por cada
mL de sangre perdida
Solo el 20% de vol de sol. IV es efectiva al cabo de 1 hora

37. La disfunción de la cascada de la coagulación comienza con la hemorragia y es
agravada por la hipotermia y la acidosis
Si en la primera hora no se ha corregido el estado de
choque hipovolémico ya se debe considerar : CDI Coagulación intravascular
diseminada
En caso de choque severo la primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en
un lapso de 15 minutos
La hipoperfusión tisular favorece la microcoagulación intravascular, que
empeora en la fase de recuperación cuando ocurre la reperfusión tisular, con
microémbolos venosos hacia cerebro y otros lechos vasculares

38. TIEMPO CERO: ACTIVACIÓN DEL CODIGO ROJO
Lo realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con
la paciente que sangra y evalúa los parámetros descritos en el cuadro
Ante signos de choque y/o un cálculo de sangrado superior a 1000 ml se debe activar
el código rojo
Acciones en
forma
automática
Alerta al servicio de laboratorio y/o banco de sangre
Alerta al servicio de transporte
Empezar a calentar los líquidos a 39°C
El mensajero o patinador definido se debe desplazar
al servicio dónde se activó el código

39. TIEMPO 1 A 20 MINUTOS: REANIMACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
La resucitación inicial en el choque hemorrágico Incluye: colocación de dos
catéteres gruesos IV(#18) e infusión de soluciones cristaloides
Suministre oxígeno: Ventury al 35 - 50% FIO2 o cánula nasal a 4
litros/min
Tome muestras en tres tubos: de tapa roja, morada y gris
Inicie la administración en bolo de 2000 mL de solución salina normal o Hartman
Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de líquidos
requerido de acuerdo al estado de choque

40. TIEMPO 1 A 20 MINUTOS: REANIMACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos diferenciales
Posparto utilice la nemotecnia de las 4 “T”: tono (70% de los casos), trauma
(20%), tejido (10%) y trombina (1%), e inicie el manejo de acuerdo a la causa
Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria
Mantenga la temperatura corporal estable con la colocación de frazadas
En choque severo inicie la transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos (GR) O
negativo
Según la causa sospechada o definida y el nivel de atención en el que se encuentre,
defina si el caso es para asumir o para remitir

41. TIEMPO 20 A 60 MINUTOS: ESTABILIZACIÓN
En choque grave inicie sangre tipo específica con o sin pruebas cruzadas según la
disponibilidad y urgencia
Conserve el volumen útil circulante. Si el estado de choque persiste se debe
mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y la
recuperación hemodinámica.
Una vez cese la hemorragia y se controle el choque, se debe mantener
sostenimiento de 300 ml/hora de cristaloides
Garantice la vigilancia de los signos de perfusión como el estado de
conciencia, el llenado capilar, el pulso, la presión arterial, la
eliminación urinaria y la frecuencia respiratoria
Si después de la reposición adecuada de volumen la paciente continúa
hipotensa considere la utilización de medicamentos inotrópicos y
vasoactivos

42. TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO
Después de una hora de hemorragia e hipoperfusión, con o sin tratamiento
activo, existe una alta probabilidad de una CID.
(coagulación intravascular diseminada)
Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se debe garantizar la
recuperación de la coagulación
Pruebas de coagulación TPT, TP,
el fibrinógeno y el dímero D
Recursos quirúrgicos, los
hemoderivados y la vigilancia en UCI
Si el sangrado continúa se debe definir la posibilidad de intervenciones
avanzadas como la Embolizacion selectiva o la realización de los
procedimientos Qx.
Vx Por Hematologia Evalúe el estado ácido-básico, los gases, el
ionograma y la oxigenación

53. PLANES DE ENFERMERIA
 TAE INDIVIDUAL .
 REALIZAR PLANES DE ENFERMERIA DE SANGRADO Y SHOCK
OBSTETRICO CON NORMATIVA MATERNO NEONATAL
OBSTETRICA MSP. Y SEGÚN GUIA DE PRESENTACION DE CASOS
MINIMO 5 DG.
 TAE GRUPAL EXPOSITIVO CON CASO DE PATOLOGIA Y PLANES
DE ENFERMERIA
GRUPOS TEMA TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES
GRUPO 1 HIPERTENSION GESTACIONAL
GRUPO 2 PREECLAMPSIA
GRUPO 3 PREECLAMPSIA LEVE PREECLAMPSIA SEVERA
GRUPO 4 SINDROME DE HELLPI,II,III.

54. BIBLIOGRAFIA
William´s Obstetricia, 22° Edicion, Mc Graw Hill, 2006
Fernández-Cid Fenollera Alfonso, MASTOLOGIA
Manejo de la Hemorragia Obstetrica “ Codigo Rojo “ – OPS 2013.
CABERO ROURA LUIS Tratado De Ginecología Y Obstetricia,Madrid-España2ª
Edición2013,Médica Panamericana,S.A.978-84--9835-716-5.
BRUNNER Y SUDDARTH, Enfermería Médico Quirúrgica,Philadelpia 12ª Edición
2013Wolter-Kluwer, Healt 9788415684244.
RODRIGUEZ CRISTINA, GUIA DE ENFERMERÍA OBSTÈTRICA, 1º EDICIÓN,2007.
T.Heather Herdman, PHD, RN NANDA INTERNACIONAL 2012-2014, Diagnósticos
Enfermeros definición y clasificación Barcelona -España 2da edición,2012
ELSEVIER 978-84-9022-026-9
SUE MOORHEAD, MARION JOHNSON.CLASIFICACION DE RESULTADOS
NOC,Barcelona -España 5ta Edición.2013,ELSEVIER 978-84-9022-456-4.
Marion Johnson, Sue Moorhead, Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Meridean L.
Maas, Elizabeth Swanson,CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
(NIC) Barcelona -España 6ta Edicion 2013 S.A. ELSEVIER ESPAÑA
9788490224137
GUY I.BENRUBI, URGENCIAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS,ESPAÑA 2°2010,
MARABAN-LIBROS SL.8471014149