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11-5-2016
La enfermera completa, madura o excelente, es aquella que se
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PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE
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REVISIÓN Y EVALUACIÓN
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Medidas de contención física.
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El deterioro del autocuidado afecta la autopercepción, autoconcepto, confort, autoestima e interacción social, pudiendo llegar a manifestarse de forma irreversible, lo que nos llevará a incluir en el plan de cuidados del paciente la atención del agente de autonomía asistida en donde la enfermera debe incluir en sus cuidados “especial” atención a la aparición de diagnósticos como cansancio en el rol del cuidador y disposición para mejorar el Afrontamiento Familiar.

PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA

  1. 1. 11-5-2016 La enfermera completa, madura o excelente, es aquella que se conserva sensible y compasiva con los pacientes y que domina al completo las técnicas de enfermería, pero que emplea (y tiene la oportunidad de emplear) sus respuestas emocionales y técnicas según un diseño exclusivo que satisface las necesidades peculiares de la persona a la que sirve y de la en que se encuentra. Virginia Henderson “Excellence in Nursing” American Journal of Nursing Octubre, 1969 ELABORADO POR: Equipo de enfermería de la unidad de traumatología y subespecialidades médicas del Hospital Manuel Ygnacio Monteros IESS Loja Lic. Rosa María Arévalo González Lic. .Sandra Vega. Lic. .Irma Iñiguez. Lic. .Carmen León. Lic. .Yessy Valdez REVISADO POR: Departamento de docencia e investigación hospitalaria APROBADO POR: Director médico del hospital Manuel Ygnacio Monteros Coordinación de enfermería. Colaboración de equipo auxiliar de enfermería Del área de traumatología y subespecialidades médicas. Sra. María Salinas Sra. Etelemia Poma Sra.Elmita Poma. Sra. María Cartuche CODIGO DE RESOLUCION DE APROBACION: PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA.
  2. 2. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 2 Índice. 1. presentación. 2. Introducción 3. Objetivos 3.1 Objetivo General 3.2 Objetivos Específicos 4. Profesionales A Quien Va Dirigido 5. Definiciones. 6. Responsabilidad 6.1 De La Supervisión Y Control De La Aplicación. 6.2. De La Ejecución Del Protocolo: 6.3. De La Evaluación De La Incidencia Y Monitoreo 7. Definiciones. 8. Desarrollo. 8.1 Procedimiento Para La Aplicación De Prácticas Seguras En Higiene Y Confort Del Paciente Con Déficit De La Movilidad Física. 8.2 Detección Y Notificación De Niveles De Dependencia Del Paciente y riesgos potenciales. 9. Distribución: 10. Evaluación 10.1 Indicadores de calidad 10.2 Pauta De Supervisión 11. Flujograma De Protocolos A Realizarse En Medidas De Higiene Y Confort. 12. Anexos.
  3. 3. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 3 PRESENTACION. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su 55ª Asamblea en Ginebra en el 2002, reconoció la necesidad de promover la Seguridad del Paciente como principio fundamental en todos los sistemas de salud a través de acciones para “Desarrollar, directrices en calidad de la atención y la Seguridad del Paciente. La ConstituciónEcuatoriana, desde una visión integral de la salud (Capítulo segundo, Art. 32) reconoce la salud como un derecho fundamental que tiene que ser garantizado por el Estado y cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos que sustentan el Buen Vivir. En este marco, el MAIS-FC se orienta a la construcción, cuidado y recuperación de la salud en todas sus dimensiones: biológicas, mentales, espirituales, psicológicas y sociales. Y pone en el centro de su accionar la garantía del derecho a la salud de las personas, las familias, la comunidad y desde este enfoque organiza las modalidades y contenidos de la prestación de servicios integrales, la articulación intersectorial y la participación ciudadana1 La movilidad física es un componente esencial en la vida del hombre, gran parte de nuestras funciones vitales como(respiración, eliminación, cardiocirculatorio etc.) precisan de esta actividad para realizarse de forma satisfactoria, las enfermeras denominamos síndrome de desuso al conjunto de riesgos que engendra la inmovilidad éstos y la incapacidad para el autocuidado, constituyen los problemas básicos del paciente encamado, para lo cual es necesario contar con normas y protocolos de actuación que permitan individualizar el plan de cuidados estándar, para determinar en cada caso los problemas o diagnósticos de enfermería que presente cada paciente. A nivel de Latinoamérica, en un estudio realizado en Perú sobre complicaciones hospitalarias, da a conocerque al menos el 43,3% de los pacientes presentó una complicaciónintrahospitalaria y el 19,9% dos o más complicaciones. Según el tipo de complicación el 19,9% fueron infecciones respiratorias, el 18,4% infecciones urinarias, el 13,9% úlceras por presión, el 10,4% confusión, el 2,5% presentó reacciones adversas a los medicamentos y el 0,5% trombosis. Además refieren que en relación a la edad, los pacientes de más de 85 años presentaron mayores complicaciones siendo patologías de mayor asociación a complicaciones intrahospitalarias las neurológicas. En un estudio realizado por Cobos M, sobre complicaciones por encamamiento prolongado en los pacientes del área de clínica y cirugía del hospital “Vicente Corral Moscoso”. Cuenca 2014, se puede rescatar que De 1.369 pacientes que ingresaron al área de clínica y cirugía, 150 permanecieron en encamamiento prolongado, el 54% presentaron complicaciones más frecuentes como úlceras por presión, neumonía nosocomial10,7% trombosis venosa profunda 4%, destacando en el estudio al 69% de complicación por encamamiento prolongado a adultos mayores de 70 años con patologías del sistema circulatorio CIE10 I00- en un porcentaje 37,04% y el 42% de pacientes encamados que fallecen con un tiempo de hospitalización entre 3 a 10 días. Por lo que se puede señalar que El funcionamiento del organismo humano se ve afectado notablemente cuando un individuo disminuye su grado de movilidad física y autocuidado, sobre todo cuando es de manera súbita en un paciente encamado por más de 72 horas afectando principalmente la resistencia aeróbica, limitando el desempeño funcional del organismo; esto facilita la aparición de complicaciones, lo que puede alargar considerablemente la estadía hospitalaria, generando un 1 http://instituciones.msp.gob.ec/somossalud/images/documentos/guia/Manual_MAIS-MSP12.12.12.pdf
  4. 4. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 4 incremento de los costos sanitarios, además de perjudicar al paciente, disminuyendo su calidad de vida y aumentando la morbimortalidad. Las patologías más comunes en nuestro medio que generan inmovilidad y déficit de autocuidados en pacientes hospitalizados son: evento cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y respiratoria severa, cardiopatía isquémica con angina frecuente, neuropatías periféricas sobre todo en diabéticos, enfermedades reumatológicas por el dolor y la deformidad articular, síndrome traumatológico, complicaciones quirúrgicas, entre otros eventos que exigen períodos prolongados de reposo y comprometenla integridad y funcionalidad del cuerpo humano, repercutiendo de manera directa en los sistemas corporales, poniendo en una mayor situación de riesgo al individuo involucrado, los adultos mayores comúnmente con mayor susceptibilidad a la disminución de la movilidad, generada principalmente por dolor y rigidez articular; la osteoartritis, las fracturas de fémur y cadera por caídas u osteoartritis son las enfermedades más prevalente en este grupo etario. Para entender la gravedad del deterioro funcional severo que causa la inmovilización basta citar que el 50% de los adultos mayores que se inmovilizan de forma aguda mueren en un plazo de 6 meses, independientemente de la situación que ocasione la inmovilidad, las alteraciones en los sistemas corporales se inician después de las primeras 24 horas de encamamiento y el primer sistema afectado es el cardiovascular, estas alteraciones progresan insidiosa y rápidamente; en posición supina se dificulta la deglución, así como la movilización y expulsión de secreciones, la capacidad residual funcional disminuye un 30% y en decúbito lateral solo un 17%; esto genera un patrón respiratorio con bajo volumen corriente, dejando al paciente más susceptible a infecciones respiratorias, esto al asociarse a la patología de ingreso hospitalario dificulta la participación del paciente en programas activos de tratamiento. El deterioro del autocuidado afecta la autopercepción, autoconcepto, confort, autoestima e interacción social, pudiendo llegar a manifestarse de forma irreversible, lo que nos llevará a incluir en el plan de cuidados del paciente la atención del agente de autonomía asistida en donde la enfermera debe incluir en sus cuidados “especial” atención a la aparición de diagnósticos como cansancio en el rol del cuidador y disposición para mejorar el Afrontamiento Familiar. Dorotea Orem en su teoría general de enfermería señala tres teorías a su vez, relacionadas entre sí: la del autocuidado, la del déficit de autocuidado y la teoría de sistema de enfermería; pues la labor abarcadora de enfermería engloba todas las esferas del ser biopsicosocial que representan nuestros pacientes. Es evidente que las acciones sobre el autocuidado tienen gran peso dentro de las responsabilidades de enfermería teniendo en cuenta que enfrentamos al ser humano enfermo extraído de su entorno familiar y social. Generalmente en las casas de salud pasan por alto la importancia al grado de movilidad de los adultos mayores y pacientes en general por lo que este hecho no se registra en la historia clínica, dificultando que se puedan plantear actuaciones que prevengan las complicaciones por inmovilidad y autocuidado de aquí la importancia del rol de la enfermera en persuadir a la persona a avanzar en el camino para conseguir responsabilizarse de sus autocuidados utilizando cinco modos de asistencia: actuar, guiar, apoyar, procurando un entorno que favorezca el desarrollo de la persona con educación continua para la salud; Para ello el profesional de enfermería se vale de tres modos de actuación: sistema de intervención totalmente compensatorio,parcialmente compensatorio o de asistencia/enseñanza según la capacidad y la voluntad de la personas. No obstante, haberse establecido sistemas de apoyo a esta actividad, tales como:la existencia de la auxiliar de enfermería, la presencia del familiar y la disposición de recursos institucionales diseñados para facilitar la tarea de satisfacer el déficit de la movilidad y autocuidado sigue siendo un problema difícil de enfrentar, por lo cual el equipo de enfermería del área de traumatología y subespecialidades quirúrgicas del hospital Manuel Ygnacio Monteros IESS Loja,
  5. 5. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 5 prioriza la importancia de desarrollar protocolos de intervención de enfermería con enfoque en higiene y confort para este tipo de pacientes, incorporando estrategias necesarias y gestionando un cambio cultural en términos de cuidado a paciente con deterioro de la movilidad y autocuidado, respaldadas en estándares e indicadores internacionales de calidad en los cuidados de salud, sin dejar de lado al rol importante que cumple el equipo profesional multidisciplinar en el cuidado de la salud como pieza clave en todo este proceso, orientando a generar y optimizar la calidad de vida del paciente. El contenido del presente protocolo contribuirá a la prestación de servicios de salud seguros, bajo estándares de calidad que permita disminuir la morbimortalidad derivada de la ocurrencia de las complicaciones derivadas. INTRODUCCION. El presente protocolo de enfermería en higiene y confort en paciente con déficit de autocuidado y deterioro de la movilidad física está basado en estandarizar protocolos de actuación y a fortalecer las competencias del cuidado de enfermería implementando guías de procedimientos metodológicas y actualizadas de fácil aplicación para el cuidado de higiene y confort en este tipo de paciente con adecuadas medidas de contención que eviten complicaciones apoyados también en la continua gestión para un cambio cultural intrahospitalario en términos de autocuidado y movilidad física, para lo cual es fundamental en el proceso de atención de enfermería contar con herramientas básicas de valoración comopor ejemplo la utilización de las escalas que miden las ABVD entre las cuales se destacan:Índice de Barthel: Fruto de un equipo multidisciplinar, está recomendada por la British Geriatrics Society. Evalúa 10 tipos de AVBD puntúa de 0-100 y clasifica a los pacientes en cuatro grupo de dependencia. El índice de Katz se utiliza ahora ampliamente para describir el nivel funcional de pacientes o poblaciones, predecir la necesidad de rehabilitación y la decisión de localización del paciente. Fue elaborado por un equipo multidisciplinario: consta de seis items con tres posibilidades de respuestas que nos permitirá clasificar los pacientes en siete grupos: mayor dependencia a mayor independencia. La escalade NORTON, considera cinco parámetros:estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico y es una escala negativa, de forma que una menor puntuación indica mayor riesgo. El presente protocolo será de alcance y aplicación en el procesode atención de enfermería, para todos los pacientes que ingresan al hospital Manuel Ygnacio Monteros IESS Loja, con lineamientos claros de intervención y periodos de revisión así como también de corrección y mejoramiento continuo para alcanzar la óptima calidad de atención a los y las usuarias de esta prestigiosa institución. OBJETIVOS: General Estandarizar protocolos de actuación de enfermería frente a las necesidades de higiene y confort del paciente con deterioro de la movilidad física y autocuidado que ingresa en el Hospital Manuel Ygnacio Monteros IESS Loja. ESPECIFICOS Fortalecer las competencias del cuidado de enfermería implementando guías de procedimientos metodológicas y actualizadas, herramientas e instrumentos técnicos de fácil aplicación para el cuidado de higiene y confort del paciente con deterioro de la movilidad y autocuidado. Seleccionar adecuadamente medidas de contención que eviten las complicaciones que pueden darse en una “Inmovilización del paciente”
  6. 6. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 6 Gestionar un cambio cultural intrahospitalario en términos de cuidado a paciente con deterioro de la movilidad y autocuidado. ALCANCE El protocolo de enfermería en higiene y confort en paciente con déficit de autocuidado y deterioro de la movilidad física será aplicado en forma obligatoria en todas las áreas del hospital Manuel Ygnacio Monteros IESS Loja, especialmente en los servicios de hospitalización clínico quirúrgica. RESPONSABLES DE LA SUPERVICIÓN La difusión y vigilancia de su cumplimiento, es de responsabilidad de las Autoridades del hospital Manuel Ygnacio Monteros IESS Loja, así como de los Equipos de Gestión de la Calidad. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS. Autocuidado, disposición para mejorar el Patrón de realización de actividades por parte de la propia persona que le ayude a alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado Autopercepción – Autoconcepto, Describe el patrón de auto concepto y las percepciones de uno mismo. Incluye las actitudes del individuo hacia sí mismo, hacia su imagen corporal y su identidad y hacia su sentido general de valía. Observa el patrón de conversación y las manifestaciones del lenguaje no verbal (postural corporal, contactos oculares, etc.). Confort, disposición para mejorar el Patrón de comodidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social que puede ser reforzado Complicación Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente. Confort. Cultura de seguridad: Patrón integrado de comportamiento individual y de la organización, basado en creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestación de atención. Deterioro de la movilidad física. Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades Disconfort Percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental, cultural y social. Higiene del paciente: Conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad del paciente. Incluye los procedimientos de higiene y limpieza de la superficie corporal y mucosas externas. Paciente Persona que recibe atención sanitaria. Patrón respiratorio ineficaz La inspiración o la espiración no proporcionan una ventilación adecuada Salud Estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Atención en salud Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.
  7. 7. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 7 Seguridad del paciente Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable. Riesgo Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra. Riesgo de infección. Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos. Riesgo de caídas Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico. METODOLOGIA. Este proceso de valoración de enfermería en las necesidades básicas como son la higiene y el confort del paciente es una actividad multidimensional, sistemática y estandarizada, para lo cual es necesario apoyarse en una serie de instrumentos que nos permiten cubrir todas las dimensiones del individuo, homogeneizando la recogida de información. Valoración fisicofuncional Permite conocerel grado de dependencia en la realización de las actividades de la vida diaria, tanto básicas como instrumentales, prevenir riesgos en personas frágiles, planificar una actuación enfocándola hacia la rehabilitación y valorar el pronóstico y la necesidad de institucionalización o recursos sanitarios. Esta evaluación nos permite detectar déficits que no se encuentran con la exploración habitual. Entre los datos funcionales y escalas de valores del paciente que deben reflejarse las Actividades básicas de la vida diaria Hay varios tests para su valoración, entre los que se encuentran el índice de Katz y la escala de Barthel. La escalade NORTON, considera cinco parámetros:estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico y es una escala negativa, de forma que una menor puntuación indica mayor riesgo. Escala visual analógica (EVA) del dolor permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros, Sin dolor - Máximo dolor La valoración se la realiza a todo paciente con alteración de la actividad/motilidad en primera instancia, se le aplicará la escala de Branden al ingreso a la unidad. Según la puntuación obtenida se llevará a cabo el plan de cuidados recomendado si ya el paciente presenta Evidencia Moderada de úlceras de presión. Lineamiento Generales En Higiene Y Confort En Paciente Con Déficit De Autocuidado Y Deterioro De La Movilidad Física Higiene corporal. Aplicar protocolo de lavado de manos en sus 5 momentos y colocar guantes estériles de un solo uso. Realizar el aseo general una vez cada 24 horas, poniendo en práctica higienes parciales o totales de acuerdo a la necesidad del paciente Aspiración de las secreciones (siempre antes de moverlo). Colocar la cama en posición horizontal, si es posible.
  8. 8. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 8 Mantener la piel del paciente limpia y seca en todo momento, vigilando incontinencias, sudoración excesiva o exudados que provoquen humedad. Explicarle al paciente que se le va a higienizar y preparar todo el material correspondiente que incluye ropa para el paciente, agua, jabón, toallas, sabanas nuevas y todo lo que sea necesario y complementario para el aseo. Además, vigilar que la habitación permanezca sin corrientes de aire para que el paciente no se enfríe, manteniéndolo desnudo el menor tiempo posible y preservando su intimidad. Es importante la observación del paciente de la cabeza a los pies y que al desnudarlo, este cubierto para que no se enfríe y maneje su pudor. Si tiene camisón se lo retiramos primero por la cabeza y después por los brazos y si hay dificultad por una venoclisis o traumatismo, primero por un brazo y después por el otro siendo el miembro afectado el último en desvestirse y el primero en vestirlo. El lavado se realizará de arriba hacia abajo y de limpio a sucio; por regla general, el orden para la higiene del paciente es:Ojos, cara, cuello y hombros,brazos, manos,axilas, tórax y mamas,abdomen, piernas y pies, espalda y nalgas y por último la región genital. En todas las zonas, excepto en los ojos y la cara, se empleará jabón. Para lavar la cabeza en un paciente encamado, se procede a colocar al paciente sobre la orilla de la cama sin almohada recostada sobre un hule alrededor de su cuello sujetándolo de manera que quede fijo. Seguir un orden de baño de esponja sucesivamente: enjabonado, enjuagado, aclarado, secado. Utilizar agua tibia, desechándola oportunamente para cada proceso de limpieza en la piel sin realizar fricción. Lavar la cabeza, por lo menos cada 72 horas y observar cuero cabelludo y cabello. Los ojos y la cara se lavan con agua sin jabón, siempre secamos después de lavar cada zona en particular. Lavar las manos del paciente y luego se las secamos. Debemos poner especial énfasis en el cuidado de lavar y secar bien la zona submamaria en las mujeres y todos los pliegues en particular en mujeres y hombres. Lavaremos las extremidades inferiores secando bien los pliegues interdigitales. Colocar al paciente en decúbito lateral para lavar la parte posterior del cuello, hombros, espalda y nalgas. Enjuagar y secar; Cambiar el agua, jabón y la esponja y colocar de nuevo al paciente en decúbito supino; En los varones, lavar genitales externos, testículos y pene; se bajará el prepucio y se lavará el glande, se secará y se cubrirá nuevamente. . En las mujeres, lavar los labios externos y el meato urinario, siempre de arriba hacia abajo.
  9. 9. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 9 Lavar la región genital desde la región genital a la anal (así se evita el arrastre de gérmenes del ano a los genitales; utilizar agua y un antiséptico no irritante en vez de jabón, enjuagar y secar bien. Una vez seco, hidratar la piel del paciente con una loción de uso diario, que no les irrite la piel. Recordar que el aseo aumenta y mejora la calidad de vida del paciente. Evitar dejar zonas húmedas, y poner especial atención en los pliegues naturales. Al terminar de asear al paciente dejarlo cómodo y seguro. Registrar en la historia clínica cualquier problema encontrado y anotar la actividad realizada. Examinar la piel del paciente a diario, prestando especial atención, sobre todo, a las zonas de presión y a las áreas enrojecidas o endurecidas. No utilizar alcoholes o substancias irritativas sobre la piel Aplicar loción hidratante con un suave masaje hasta su completa absorción. Evitar la formación de pliegues o arrugas en las sábanas. Se recomienda colocar protecciones (apósitos y taloneras) y almohadas en las zonas de presión. Cambiar la ropa de la cama diariamente y según necesidades, manteniéndola limpia, seca y sin arrugas. Mantener el funcionamiento del sistema musculo-esquelético del paciente lo más cercano a su patrón habitual posible. o Cambios posturales. Los cambios posturales cada tres horas. o Prevención de úlceras por presión (UPP). o Evitar la rigidez articular y la pérdida de tono muscular con movimientos de flexo extensión. o Facilitar la eliminación de secreciones, la aparición de trombos circulatorios, etc., favoreciendo, Mantener el cuerpo alineado en cada cambio postural, evitando rotaciones, extensiones y/o flexiones forzadas. Mantener los pies y las manos en posición fisiológica, usando si fuese necesario férulas, botas de caño alto, etcétera. Realizar diariamente ejercicios pasivos para alcanzar el arco normal del movimiento siempre que la situación del enfermo lo permita: Cabeza: flexión, extensión, hiperextensión y extensión a ambos lados. Hombro: flexión, extensión, abducción, adducción y rotación externa e interna. Codo y antebrazo: flexión, extensión en supinación y en pronación. Mano y articulación de la muñeca: flexión, hiperextensión, flexión de los dedos, abducción y adducción de la muñeca y juntar y separar los dedos. Pierna y cadera: flexión hacia fuera y hacia dentro, rotación, abducción y adducción. Tobillo: flexión hacia el dorso, eversión, inversión y flexión plantar. Dedos del pie: flexión e hiperextensión. Las posiciones corporales más recomendables y utilizadas son:
  10. 10. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 10 Posición de decúbito supino: paciente tumbado sobre la espalda, en plano recto y paralelo al suelo, con los brazos y piernas extendidos próximos al cuerpo. Las zonas de presión a las que hay que prestar especial atención son: región occipital, omóplatos, codos, sacro y coxis y talones. Como medidas correctoras, se podrán colocar almohadas en los siguientes lugares: - Debajo de la cabeza y hombros. - Debajo de la curvatura lumbar. - Debajo del muslo para la flexión de las rodillas. - En la zona externa del muslo para evitar su rotación. Posición de decúbito prono: paciente tumbado boca abajo, sobre el abdomen, en plano recto y paralelo al suelo, con las piernas extendidas y la cabeza girada hacia un lado. Prestar especial atención a la región frontal,occipital, orejas, pómulos, región pectoral, genitales masculinos, rodillas y dedos de los pies. En este caso, como medidas correctoras, podemos utilizar almohadas que se colocarán en los siguientes lugares: - Debajo de la cabeza. - Debajo del abdomen: prevenimos así la hiperextensión de la curvatura lumbar, la dificultad respiratoria y, en el caso de las mujeres, una compresión de las mamas. - Dejar que los pies caigan de forma lateral; o bien colocarles una almohada debajo para evitar la presión de los dedos sobre la cam Posición de decúbito lateral: paciente tumbado sobre un lateral del cuerpo, en plano recto y paralelo al cuerpo, con una pierna en extensión y otra en flexión. Se debe prestar especial atención a la zona costal, crestas ilíacas (o, borde superior del ala del ilion, hueso palpable de la cadera) y trocánteres (prominencia redondeada que algunos huesos largos tienen en sus extremos), orejas, omóplatos, gemelos y maleolos (cada uno de los resaltes óseos, interno y externo, que sobresalen en el tobillo). Medidas correctoras: colocar almohadas en los siguientes lugares: - Debajo de la cabeza. - Debajo del brazo para que la mano no quede colgando. - Detrás de la espalda para evitar un deslizamiento hacia atrás. - Entre las piernas para evitar que se produzcan roces entre ambas. Posición Fowler o semi-Fowler:paciente sentado en un ángulo de 45º ó 30º, con las rodillas flexionadas. Especial atención a los omóplatos, tuberosidades isquiáticas, sacro y coxis. Las medidas correctoras pueden consistir en la colocación de almohadas en: - Zona lumbar. - Bajo los muslos. - Bajo los tobillos. Lineamientos Generales para la ejecución del protocolo de Aseo e Higiene corporal El momento del aseo debe ser aprovechado por el personal de enfermería para, además de realizar las tareas previstas, lograr: Fomentar la comunicación con el paciente. Observar cualquier signo que pueda ser indicativo de un problema de salud. Estimular la circulación. Valorar el estado de la piel (color, temperatura, textura…) Conservar la integridad de la piel y prevenir problemas potenciales como las úlceras por presión. Proporcionar bienestar y comodidad (Adecuado arreglo y desinfección de unidad de paciente, cambio de sabanas y tendido de cama). Mejorar la autoestima y autoimagen del paciente.
  11. 11. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 11 Lineamientos específicos para la ejecución del protocolo de Aseo e Higiene corporal Antes de iniciar el proceso, se tendrán en cuenta los siguientes factores: Grado de dependencia del paciente. Estado emocional y mental del paciente. Hábitos y personales: temperatura del agua, tipo de jabón, horario… Patologías del paciente, para prevenir posibles complicaciones durante la realización del procedimiento. Explicar de forma clara al paciente el procedimiento a realizar y pedir su colaboración en todo lo posible para favorecer su independencia. Aprovechar el momento del aseo para realizar masajes suaves en las zonas sometidas a presión, mejorando así el riego sanguíneo. En ningún casi se masajearán zonas donde se haya iniciado una úlcera por presión. Realización del proceso: Preparar todo el material necesario antes de comenzar la higiene. Trasladar el material al lugar donde se va a realizar el procedimiento. Lavarnos las manos. Mantener la intimidad del paciente en todo momento. Favorecer la seguridad, comodidad y movilización del paciente encamado, realizando el procedimiento entre dos personas si fuera necesario. Prestar especial cuidado a las vías y sondajes si el paciente los tuviere, evitando tracciones bruscas y previniendo desconexiones. Mantener la Temperatura ambiente adecuada en la habitación durante la realización de la higiene, entre 22 y 24º C, evitando corrientes de aire. Comprobar la temperatura del agua antes de comenzar el aseo. Utilizar jabón suave con pH neutro para evitar irritaciones de la piel. En el casode la higiene al paciente encamado, evitar que éste esté totalmente desnudo durante el procedimiento, debiéndosele mantener cubierto con toalla, sabana o camisón. Evitar mojar la cama, colocar una toalla debajo del paciente si fuera necesario. Indicaciones del Procedimiento Esa técnica está indicada a realizar: Diariamente en cada paciente durante su estadía en un centro de salud Considerando el estado general del paciente y su patología, cada vez que sea necesario. Posterior a sufrir cualquier tipo de incidente (por ejemplo vómitos explosivos, sangramiento de heridas etc.) Cada vez que surja algún imprevisto en la condición del paciente, que impida que este realice el baño por sí solo. Observaciones o Cambiarse los guantes y realizar la higiene de las manos en sus cinco momentos, de un paciente a otro y siempre que sea necesario. o Realizar la higiene del paciente una vez al día, por la mañana, y siempre que sea necesario.
  12. 12. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 12 o Valorar e incentivar la autonomía del paciente, ayudándole en la medida que lo necesite. o Observar el estado de la piel, uñas y mucosas del paciente, comunicando cualquier alteración. o No dejar al paciente destapado más tiempo del necesario. o En caso de que el paciente realice la higiene por sí mismo, supervisar la correcta ejecución, tratando de no romper su intimidad. o Coordinar la higiene del paciente con otras actividades: rehabilitación, pruebas diagnósticas, etc. o En caso de pacientes en tratamiento con radioterapia y o quirúrgica y exámenes especiales externa, la higiene se realizará, al menos, 6 horas antes o después de la sesión. o Interrumpir el procedimiento si surge alguna complicación. o Al realizar la higiene en cama, cuando el paciente está en decúbito lateral, utilizar la barandilla opuesta como punto de apoyo y para evitar caídas. Medidas de seguridad y cuidado de piel. Cuidado de piel con uso masajes fricciones Proteger de la humedad: apósitos, escayolas, etc. Vigilar desconexiones y tracciones de los dispositivos externos del paciente, durante la higiene. Evitar friccionar y erosionar la piel, durante el procedimiento. Cambiar el agua y los paños de celulosa durante el procedimiento, siempre que sea necesario. Diferenciar limpiones de tres colores para higiene del paciente Comprobar que sondas, drenajes y aparataje queden correctamente colocados, si los tuviera Cambiar el agua cada vez que se ensucie, se enfríe o se llene de jabón. Secar muy bien las zonas entre los dedos de manos y pies, el ombligo, las axilas, los pliegues mamarios de la mujer, las ingles y el debajo del escroto de los hombres. Si la persona cuidada puede colaborar, potencia en la medida de lo posible que ella se lave las zonas más personales como son la cara y los genitales. Procura que el baño no dure más de quince minutos. Observa cuidadosamente la piel de la persona cuidad en busca de signos de úlceras por decúbito. Lineamientos generales Para Contención Del Paciente. La contención mecánica e inmovilización de pacientes tiene implicaciones ético-legales, por lo que existe obligación legal de documentar la prescripción y realización de esta intervención, dejando constar en la historia clínica, por parte de la enfermera y el médico correspondiente, fecha y hora en la que se realiza, razón de su indicación, procedimiento y situación clínica del paciente durante el procedimiento, así como si se han empleado medidas alternativas, cumplimentando el formulario específico existente de autorización o consentimiento informado por el cuidador directo. Evitar el uso de las inmovilizaciones, valorando el riesgo existente e interviniendo precozmente con medidas menos restrictivas. La sujeción mecánica debería utilizarse solamente como último recurso, y sólo cuando los beneficios potenciales sean mayores que el daño potencial Estimular la formación y entrenamiento del personal sanitario en alternativas que eviten el uso de las sujeciones y en las pautas a seguir en el caso de tener que utilizar la contención y/o inmovilización de pacientes. La formación sobre sujeción mecánica puede reducir con seguridad su uso Sólo utilizar las restricciones de movimiento como medida terapéutica y durante cortos
  13. 13. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 13 Períodos de tiempo. Si debe usarse sujeción mecánica, se recomienda que solamente se emplee el nivel mínimo que garantice la seguridad del paciente, o que facilite el tratamiento Evaluar continuamente a los pacientes inmovilizados valorando la posibilidad de retirar la contención cuanto ésta ya no sea necesaria. La intervención debe quedar siempre registrada. Mantener el material de contención localizado y en perfectas condiciones para su uso. (Comprobar el material de inmovilización que este en óptimo estado) Lo que nunca se debe hacer es: • Avergonzar al paciente por su actitud. • Utilizar estrategias como: Decirle que se calme, ofrecerle medicación “para estar más tranquilo”, negarse a escucharle, elevar el volumen de la voz, mantener una discusión en público o empeñarse en seguir hablando aunque se esté en vía muerta. • Nunca sujetar a un paciente agitado en una silla de ruedas o en un sillón por el elevado riesgo de caída. • Nunca se utilizará la restricción física como sustituto de vigilancia. Lineamientos Específicos Para Contención Del Paciente Valorar los tipos de contención que el paciente necesita valoración con test y escalas de dependencia y estado mental. CONTENCIÓN EMOCIONAL: Se deberá primero escuchar, persuadir, tranquilizar y estimular la confianza del paciente. CONTENCIÓN AMBIENTAL: Se debe aplicar, control de los estímulos visuales y auditivos y desplazamiento. CONTENCIÓN MECÁNICA O FÍSICA: Es la aplicación de tiras de contención para evitar auto y heteroagresiones, limitación o privación de movimiento o desplazamiento. CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA: Esta es la fase invasiva, donde se procede a administrar medicamentos, se evalúa los síntomas antes de continuar con la administración de tratamiento. Equipo De Personal Para La Contención. En la ejecución deben actuar 5 personas como mínimo. Un médico neurólogo o psiquiatra (o médico general) que evalúe la situación y determine el tipo de contención necesaria Una enfermera/o que dirija la ejecución de la medida determinas y aplique la sedación indicada por el médico. Un Auxiliar Paramédico para sujeción de miembros superiores. Un Auxiliar Paramédico para sujeción de miembros inferiores. En caso de ser necesario (pacientes intoxicados por droga o crisis severas) un Auxiliar Paramédico para sujeción de cabeza y boca A QUIENES SE APLICARÁ CONTENCIÓN:
  14. 14. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 14 Se aplicará según necesidad en caso de pérdida de la capacidad del paciente, con riesgo a provocarse lesiones o causarla a terceros. PERFIL DE PACIENTES EN LAS QUE PUEDE OCURRIR AGITACIÓN PSICOMOTORA: 1. Desajustes conductuales severos por daños neurológicos o mentales, trastornos afectivos, trastornos de personalidad, etc. 2. Bipolaridad. 3. Depresión Mayor con síntomas sicóticos. 4. Patologías duales (Dependencia a sustancias psicoactivas + enfermedad psiquiátrica de base). 5. Pacientes con trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias. 6. Pacientes con Daño Orgánico Cerebral y compromiso de mental. EL PACIENTE DEBERÁSER MANEJADO DE LA SIGUIENTE FORMA: 1. Comunicarla situación de inmediato a Enfermera/o de turno, quien alerta al médicoresidente y resto de los integrantes del equipo. 2. Iniciar manejo verbal y ambiental con el objeto de persuadir el incremento de la conducta agresiva, manteniendo en todo momento el respeto, tranquilidad y actitud conciliadora con el paciente. Una persona del equipo será la que negociará y la que dirigirá la conversación, los demás integrantes del equipo deberán estar atentos ante actitudes imprevistas por parte del paciente. 3. No actuar en un espacio abierto; llevar al paciente a un lugar aislado que permita una rápida actuación si fuese necesario. El lugar donde se realice la contención deberá estar libre de elementos de riesgo (elementos que pueden ser usados para la autoagresión o agresión a los demás) Si no se dispone de un lugar aislado es recomendable mantener cerradas cortinas o biombos de separación. 4. Si el cuadro agudo no cede con las medidas antes descritas, la enfermera de turno evaluará la situación de riesgo para el paciente, los internos y el personal, procediendo a la administración de fármacos por vía parenteral previamente indicados por el médico. 5. Si las características propias de la agitación psicomotora progresan a límites inmanejables con las medidas convencionales previamente aplicadas, se procederá a la reducción física y simultáneamente a emplear medidas de contención mecánica que permitan controlar exitosamente al paciente, con las menores consecuencias negativas. Explicar las razones del procedimiento indicándole que el retiro de las contenciones se realizará en el menor tiempo posible con su previa colaboración. Se debe vigilar y consignar cualquier complicación. 6. La contención se retirará cuando cese la indicación de su uso. Será gradualmente o de una vez, según el autocontrol del paciente. 7. La indicación y el estado de la sujeción serán revaluados cada dos horas. USO DE CORREAS DE CONTENCIÓN COMO DEBE COLOCAR LAS TIRAS DE CONTENCIÓN: • Un Técnico paramédico, afirma sobre las rodillas del paciente.
  15. 15. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 15 • Otro Técnico afirmará, los hombros y una mano. • Otros dos proceden a colocar la contención al paciente. TÉCNICA DE USO DE CORREAS o VENDAS DE LONA: 1- Zonas de contención: muñecas y tobillos. (para proteger colocar apósitos en estas zonas) 2- Se contiene en forma cruzada, es decir, muñeca con tobillo del lado contrario. Por ningún motivo se debe contener muñecas o tobillos del mismo lado. También debe evitarse la contención de ambas extremidades (sólo muñecas o sólo tobillos), a menos que paciente se contenga por autoagresión, en tal caso debe contenerse además un tobillo. Existen otras modalidades, como: • Contención de las 4 extremidades • Contención de 3 extremidades • Contención cruzada. 3- FIJACIÓN a) La distancia de la cinta, entre cama y extremidad depende del objetivo de la contención. • Si es por agitación o autoagresión, la distancia es más corta. • Si es por protección la distancia es más larga. b) Queda prohibido el uso de: sabanas, carpas de contención, camisas de fuerza, por indicación ministerial ya que han sido causal de muerte por asfixia. Comprobar que esté firme pero que ello no impida la circulación sanguínea; esto se comprueba colocando un dedo entre la cinta y la piel del paciente. CUANDO RETIRAR LA CONTENCIÓN: • La decisión de retirarla será tomada por el médicoo excepcionalmente por Enfermería, la que deberá ser confirmada a la brevedad por el facultativo que corresponda. 4- DURACIÓN DE LA CONTENCIÓN: a) El tiempo que el paciente permanezca contenido debe ser el menor posible, una hora, hasta que el medicamento administrado realice su efecto. b) Debe ser evaluado y asistido hasta llegar a la descontención. c) Debe registrarse en la Ficha Clínica del paciente todo el procedimiento de la contención (ver anexo Guía de cuidados de enfermería a pacientes contenidos) PRECAUCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍAEN CONTENCIONES FÍSICAS:
  16. 16. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 16 1- Observación del paciente, buscar signos de compresión o lesión, en tal caso cambiar de lado la contención. 2- Prohibir que el paciente tenga a su alcance fósforos, cigarrillos o elementos de contusión. 3- Satisfacer necesidades básicas de hidratación, alimentación, eliminación, etc. 4- Previo a retirar contención debe ser evaluado por el Profesional de Enfermería. 5- Las correas de contención y su llave deben quedar en la Clínica, en lugar visible y de fácil acceso. Deben ser entregados en los cambios de turnos. 6- El lavado de las correas es ideal que sea efectuado en el Servicio, ya que su durabilidad será mayor. Las contenciones mecánicas suponen un peligro potencial ya que pueden aumentar el riesgo de defunción, caídas, lesiones graves y hospitalización prolongada. Las lesiones relacionadas con las sujeciones mecánicas se pueden dividir en directas e indirectas y requieren vigilancia y control: • Lesiones en plexos nerviosos. • Riesgos de trombo embolismos. (Prevenir con pautas de heparinas) • Lesiones al forzar la inmovilización: Fracturas, luxaciones, en pacientes con deformidades, etc. • Bronco aspiraciones; cuando la inmovilización es en posición supina. • Lesiones isquémicas. Contracturas isquémicas de los músculos de ambas manos después de tiempos prolongados de sujeción. • Asfixia. Puede producirse al enredarse el paciente en el sistema de sujeción, generalmente cuando trata de levantarse y cuando la inmovilización es en decúbito prono. • Muerte súbita: Algunos informes describen la muerte súbita tras un prolongado periodo de agitación y forcejeo con las sujeciones. • Otras consecuencias derivadas de la propia inmovilidad: debilidad, pérdida de fuerza, deterioro funcional de las actividades de la vida diaria, incontinencia… • Reducción del apetito, deshidratación, hipotensión con riesgo de síncopes y caídas. • Aumento de la agitación. • Alteraciones sensoriales, por el aislamiento del entorno y una relación alterada con el personal que da cuidados… • Aumento del estrés físico y psicológico. • Mayor riesgo de infecciones nosocomiales.
  17. 17. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 17 ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL USO Y RIESGO DE LAS INMOVILIZACIONES El abordaje para la disminución del uso de las sujeciones requiere que todo el personal se encuentre involucrado. 1. Uso mínimo de las contenciones: • Para fomentar que la utilización de las sujeciones sea limitada y justificada es necesario disponer de un protocolo donde se establezcan las normativas y procedimientos, además de poseer profesionales bien formados y el apoyo de los líderes de la organización. Por lo que es necesario dar a conocer este protocolo y evaluar su cumplimiento. • Desarrollar estrategias de gestión alternativas para aquellos grupos de pacientes en los que la sujeción mecánica se emplea comúnmente:(12) Deterioro cognitivo: Orientación continúa en tiempo, espacio y persona. Alentar su participación en autocuidados. Animar a escuchar radio, televisión, conversar con familiares, amigos y/u otros pacientes. Ubicar a los pacientes con confusión cerca del control de enfermería. - Riesgo de caídas y problemas de movilidad: Valoración del riesgo de caídas. Identificación de factores de riesgo. Seguir recomendaciones establecidas en protocolo de prevención de caídas del Personas con deambulación errática: Comprobar que llevan pulsera identificativa. No dejarles solos. Proporcionarles actividades recreativas. Usuarios que manipulan los equipos médicos: Terapia intramuscular en lugar de intravenosa. Manoplas o calcetines en las manos en lugar de sujeciones de muñeca. Proteger vías, sondas,… para evitar su manipulación. Personar agitadas o violentas: 2. Disminuir el riesgo de lesión: Identificar factores de riesgo del paciente. Verificar la existencia de la indicación médica de la contención que especifique duración y tipo de la contención. Utilizar un sistema de registro específico para la prescripción y seguimiento del paciente. Reevaluar la situación del paciente y el tiempo máximo que debe permanecer con la sujeción. Evitar aislar al paciente inmovilizado, salvo que sea necesario por su propia seguridad (Unidad de Salud Mental) y debe permanecer vigilado y/o acompañado por familiares, y/o personal sanitario. Asegurar que las técnicas de inmovilización pueden ser retiradas fácilmente por los profesionales. Si se utilizan las barandillas laterales en las camas, comprobar que los espacios sean , para evitar que los pacientes queden atrapados. Si se encuentra en posición supina, comprobar que puede mover la cabeza libremente y puede levantarla de la cama, para minimizar el riesgo de aspiración.
  18. 18. PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DÉFICIT DE AUTOCUIDADO Y DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 18 Si está en decúbito prono, asegurarse que las vías aéreas no se encuentran obstruidas en ningún momento y que la expansión pulmonar no se ve limitada (especial atención en niños, pacientes ancianos y pacientes obesos). Utilizar material de contención homologado y seguir las instrucciones del fabricante. No cubrir la cara del paciente como parte del proceso terapéutico. Realizar evaluación de los sitios de contacto con la piel, para que seencuentren bien protegidas y evitar lesiones. Asegurar que los pacientes que son fumadores no tengan a su alcance mecheros o cerillas, ya que representan un alto riesgo de incendio. Revisar y actualizar periódicamente los protocolos basándose en los resultados clínicos. Monitorizar el número de casos que han precisado contención en el centro e introducir propuestas de mejora.
  19. 19. PROTOCOLO DE HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 19 PROCEDIMIENTOEN HIGIENE CONCEPTO La higiene es el conjunto de conocimientos y técnicas queaplican los individuos para el controldelos factores que ejerceno pueden ejercer efectos nocivos sobre su salud. La higiene personal es el concepto básico del aseo, dela limpieza y delcuidadodel cuerpo humano. HIGIENE -Ugieia -(hyguiéia), quesignifica "salud"; es la palabra griega queha usado la medicina para ponerle unnombrede postín a la limpieza. OBJETIVOS Mejorar la salud, autoestima,adaptación social. El objetivo dela higieneconsisteensituar al individuoen las condiciones más favorables frentea los riesgos del ambiente. Fomentarautocuidado FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRÁCTICADEHIGIENEPERSONAL Factor Físico: Barrera natural, Higiene, hidratación Factor psicológico: Confort, comodidad, Autoimagen. Mejora autoestima. Relajación,bienestar Factores socioculturales: Relaciones interpersonales,Imagen social TÉCNICAS DE BAÑO BAÑO EN CAMA: Es una técnica de Enfermería queserealiza en hospitales y centrosgeriátricos a los pacientes por su estadode salud, nopuedeabandonar lacama.la técnica consistebásicamente en ir enjabonando, enjuagandoy secando a lapersona encamada por partes para no enfriarla demasiado, protegiendosimultáneamente la cama para no mojarla y cambiarle finalmente la ropausada dela cama por otra limpia, todo esto sintener quelevantarloy enaproximadamente 15minutos. ASEO DEPACIENTEEN DUCHA: Son para pacientes que pueden movilizarse. Medianteesta técnica seelimina la suciedady facilita la transpiración.Activa la circulación periférica y la ejercitación de los músculos y extremidades.Se observa cualquier signopatológicoen la piel y estado general del paciente. Proporciona bienestar, conforty comodidad. El ordende lavadodebe ser: • Cara, cuello yorejas • Extremidadessuperiores • Tórax yabdomen. • Extremidadesinferiores. • Espalda yglúteos • Genitales. • Evitar dejar zonas húmedas, yponer especial atenciónenlos pliegues naturales. • Al terminar dejar al paciente cómodoyseguro. • Registrar enla historia clínica cualquier problema encontrado yanotar la actividadrealizada.
  20. 20. PROTOCOLO DE HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 20 TÉCNICAS DE BAÑO PIEL La piel es la cubierta exteriordelorganismoy el órgano más extenso del cuerpo humano. Su principalcaracterística,de la que derivan todas sus funciones, es que constituye una barrera deseparación entre el medio interno y el externo. El principal objetivo dela higiene corporal es mantener la piel integra y evitar enfermedades y lesiones dela misma.Con la higiene corporal intervenimos enla comodidad y elaspecto físico delpacientey favorecemos indirectamente su integración enelmedio. La higiene del pacientese realiza por la mañana, antes o después dedesayunar o siemprequesea necesario. ASEO BUCAL CONCEPTO: Es la limpieza de dientes, espacios interdentales y estructuras blandas dela boca. OBJETIVOS: •Evitar la acumulación desarro. •Eliminar restos decomida. •Mantener las mucosas húmedas y lubrificadas. •Evitar el mal alientoy/o el mal sabor deboca. TÉCNICA: 1)Poner al pacienteen decúbitosupino con la cabeza hacia un lado. 2)Poner una toalla debajo de la cara.3)Impregnar gasas o torundas enliquido de enjuaguebucal. $)Limpiar encías,paladar, lengua y dientes. ASEO DEL CABELLO El aseo delpelosedebe realizar conla frecuencia que el pelo dela persona encamada lorequiera.Lo cierto es quela limpieza del cabello y delcuero cabelludoes fundamental para teneruna sensación agradabledeaseo. TÉCNICA: 1) Preparar el equipo y llevarlo a la habitación.2) Poner a la persona encamada boca arriba,haciendo colgarla cabeza fuera de la cama. 3) Colocarledebajo dela cabeza una silla y, sobre ella, una palangana o cubo vacío (ver figura). 4) Poner el hule o plástico debajode la cabeza del enfermoy sujetarlo delantecon unas pinzas, doblándolo detal forma que canalice el agua hasta la palangana o el cubo. 5) Verter agua y enjabonar, al menos dos veces, con champú. Aclarar con agua caliente,secar perfectamente y peinar. GENITALES FEMENINO 1) Tener el equipo prepparado con la paciente en posición ginecológica. Procurar intimidad. 2) Comprobar que la cama tiene hule y entremetida o salvacamas debajo de las nalgas de la mujer encamada. 3)Aflojar la ropa de la cama. Colocar la cuña. 4)Limpiar con agua y jabón toda la zona púbica e ingles de la mujer y enjuagar. 5) Ponerse los guantes desechables. 6) Con las pinzas de Pean coger una torunda, empaparla en la solución jabonosa y limpiar los labios mayores por separado, con movimientos de arriba a abajo; descartar la torunda. 7) Separar los labios mayores con dos dedos y limpiar de la misma manera los labios menores, vestíbulo vaginal, periné y ano. Ir descartando las torundas usadas. 8) Verter agua jabonosa a chorro sobre la vulva manteniendo los labios separados. 9) Enjuagar de la misma forma, (a chorro). Secar a la paciente. 10) Quitarse los guantes. 11) Retirar la cuña, arreglar la cama, limpiar el material usado. MASCULINO 1)Dejar todoelequipo listo para su uso y explicar la necesidad delaseo alpaciente. Asimismo poneralpacienteen posición decúbito supinoconlas piernas abiertas. 2) Limpiar con agua y jabón toda la zona púbica e ingles delhombrey enjuagar. 3) Ponerselos guantes desechables y retirarel prepucio. 4) Con las pinzas de Pean coger una torunda, empaparla en la solución jabonosa y limpiarel glande, con movimientos dearriba a abajo; descartar la torunda. 5) Limpiar el resto delpene,bolsa escrotal y ano. Ir descartandolas torundas usadas. 6)Enjuagar con abundanteagua a chorro prestandoespecial atención al prepucioy glande. 7)Secar al paciente. 8) Quitarselos guantes. 9)Retirar la cuña, arreglar la cama,limpiar el materialusado. ASEO DE PIES El aseo especial depies consisteen elaseo parcial de los pies y el arreglode las uñas. TÉCNICA: 1)Llevarelequipo a la habitación dela persona que estamos cuidando. 2)Comentar con la persona encamada la necesidad derealizaresteaseo. 3) Aflojar la ropa de la cama, doblarla hacia las rodillas haciendo unángulo. 4) Poner un almohadónbajo la región poplítea,de la rodilla. 5)Proteger la zona de la cama con huley sabanilla o conun salvacamas. 6) Introducir elpiemás alejado en la palangana y lavar la pierna desde eltobillohacia la rodilla. 7) Lavar ahora elpie insistiendoen los pliegues interdigitales.8) Enjuagar y secar. 9)Observar el estadode la piel del pie, sobre todo del talón. Sitienegrietas, lubricarlas. Siestá eritematoso, dar masaje deamasamientoy percusión.10)Cortar la uñas rectas con cuidadode que no saltena la cama y de no provocar heridas. Siestuvierandemasiado duras sereblandecen primero con vaselina. Es conveniente realizarel bañoencama todas las mañanas, antes del desayuno, o biéntodas las tardes o antesde disponerse a dormir. En momentos de nerviosismo e intranquilidad, la técnica puede proporcionar relajaciónybienestar a la persona encamada. OBJETIVOS •Proporcionar confort •Prevenir infecciones
  21. 21. PROTOCOLO DE HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 21 PROCEDIMIENTO EN MEDIDAS DE CONTENSION
  22. 22. PROTOCOLO DE HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 22 REVISIÓN Y EVALUACIÓN La revisión de este procedimiento se realizara cada año y cada vez que ocurra algún cambio significativo que así lo aconseje. Los indicadores para la evaluación de este procedimiento serán realizados mediante la revisión de incidencias recogidas en registros establecidos y/o mediante observación directa, proponiendo a las unidades un sistema de auto evaluación, considerando el siguiente criterio: Se ha registrado la higiene del paciente en la hoja del plan de cuidados y reportes de enfermería. INDICADORES DE CALIDAD EN HIGIENE Y CONFORT: Número de pacientes en los que se registra la higiene en la hoja del plan de cuidados X 100 / Número total de pacientes. Nº de enfermos con retirada de contención mecánica a las 6-12 horas de estabilización de la agitación X 100 Nº de enfermos tratados con contención mecánica Estándar: >=95% [Número total de pacientes con medidas de contención físicas con indicación médica y/o enfermería / Número total de pacientes con contención física] * 100 Las fuentes de información utilizadas serán los registros de enfermería y la observación Directa Indicaciones del Procedimiento Esa técnica está indicada a realizar: Diariamente en cada paciente durante su estadía en un centro de salud Considerando el estado general del paciente y su patología, cada vez que sea necesario. Posterior a sufrir cualquier tipo de incidente (por ejemplo vómitos explosivos, sangramiento de heridas etc.) Cada vez que surja algún imprevisto en la condición del paciente, que impida que, éste realice el baño por sí solo. BIBLIOGRAFIA. 1. Álvarez, M; Alaiz, A; Gurpegui, B; Calzón, J et al. Capacidad funcional de pacientes mayores de 65 años según el índice de Katz. Aten Primaria 1992; 10: 812-816 2. Casado, JM; González, N; Moraleda, S; Orueta, R; Carmona, J; Gómez-Calcerrada, R M. Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes ancianos en atención primaria. Aten Primaria. 2001 jul- ago;28(3): 167-173. 3. Comisiónpara el desarrollo de la enfermería en el servicio andaluz de salud, deterioro de la movilidad física y continuidad de cuidadoshttp://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0235.pdf. 4. Frutos, M. Fundamentos Metodológicos de la Enfermería. [Internet] 2012 [citado el 01 de diciembre de2013]Disponible en: https://www5.uva.es/guia_docente/uploads/2011/475/46175/1/Documento6.pdf. 5. Kozier B, Erb. G, et al. Fundamentos de enfermería. Vol. 1, 5ta ed. actualizada, España, McGraw- Hill/ Interamericana de España; 1998. págs. 91-167. 6. Luis Rodrigo, M T; Fernández Ferrin C; Navarro Gómez M V. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el Siglo XXI. Segunda Edición, Masson Barcelona 2000. 7. McCloskey Joanne C, Bulechey Gloria M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Quinta Edición, Barcelona España 2009. 8. McCloskey Joanne C, Bulechey Gloria M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). sexta Edición, 2014, Elsevier España, S.L.
  23. 23. PROTOCOLO DE HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 23 9. Morales Asencio, J M. Documentode análisis de necesidades de cuidados de la población Andaluza, Grupo CODAEN. Sevilla, 2002 10. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2012-2014. Ed Harcourt, S.A Madrid 2012 11. Organización Mundial de la Salud, Carta de Ottawa para la promoción de la salud, oms, 1986. 12. Organización Panamericana de la Salud, Entornos saludables y mejor salud para las generaciones futuras, Estrategias y Líneas de Acción Washington, ops, 2003-2012. [Internet] [citado el 06 de febrero de 2014] Disponible en: www.opsecu.org/jspui/bitstream/123456789/52/3/52.pdf 13. Organización Panamericana de la Salud, Escuelas promotoras de la salud. Entornos saludables y mejor salud para las generaciones futuras, Estrategias y Líneas de Acción Washington, ops, 2003- 2012. [Internet] [citado el 06 de febrero de 2014] Disponible en: www.opsecu.org/jspui/bitstream/123456789/52/3/52.pdf 14. Plan Nacional de Desarrollo / Plan Nacional para el Buen Vivir 2013-2017, Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo, Quito, Ecuador , primera edición, Disponible en versión digital en www.buenvivir.gob.ec. 15. Plan de cuidados al paciente en situación de: encamadoprolongado [Internet]. 2010 [citado: 25 marzo 2014]. Disponible en: http://cuidados20.san.gva.es/documents/16605/18131/Plan+de+cuidados+al+paciente+encamado_ 2010.pdf 16. Pérez, A; García F J; Martín E; Romero L; Rodríguez M J; Echevarria I; García C. Factores de riesgo de ingreso hospitalario en mayores de 64 años. Gaceta Sanitaria 2000; 14(5): 363-370 17. Peña-Casanova, J. Escalas funcionales e instrumentales de las actividades de la vida diaria. Rev Neurol 1998;27(1): 27-29 18. T.Heather Herdman, PHD, NANDA INTERNACIONAL 2015-2017, Diagnósticos Enfermeros definición y clasificación Barcelona -España 3da edición,2012 ELSEVIER 978-84- 9022-026-9 19. Nursing Outcomes Classification (NOC). Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE). Quinta Edición, Barcelona España 2014.
  24. 24. PROTOCOLO DE HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 24
  25. 25. PROTOCOLO DE HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 25
  26. 26. PROTOCOLO DE HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 26
  27. 27. PROTOCOLO DE HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 27
  28. 28. PROTOCOLO DE HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 28 Medidas de contención física.
  29. 29. PROTOCOLO DE HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 29
  30. 30. PROTOCOLO DE HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 30 TECNICAS DE CONTENCION MECANICAO FISICAAPACIENTE CON RIESGO DE CAIDA.
  31. 31. PROTOCOLO DE HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 31
  32. 32. PROTOCOLO DE HIGIENE Y CONFORT EN PACIENTE CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 32 ALGORITMO DE MEDIDAS DE CONTENCION ANTE UN PACIENTE AGITADO CON RIESGO DE CAIDA O AUTOLESION.

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