Historia clínica con el enfoque psiquiátrico (Kaplan & Saddock)

1. Carrillo Baylón Rafael Enrique
UABC Medicina
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2.  La historia clínica psiquiátrica incluye información sobre el paciente
como:
 Individuo
 Motivo de consulta principal
 Enfermedad actual
 Capacidades adaptativas premórbidas
 Antecedentes psiquiátricos, médicos
 Antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos y médicos
 Datos del desarrollo del paciente.

3.  El psiquiatra debe obtener tanta información como sea
necesaria para llegar a un Dx Df
 En las visitas subsiguientes afina sus hipótesis diagnósticas y
examina la influencia de los factores biológicos, psicológicos,
culturales, familiares y sociales de la vida del paciente.

4. A. FICHA DE IDENTIFICACION

5. B. PROCEDENCIA
 Circunstancias que han llevado al paciente a
la consulta, quién lo remitió y como se
desplazó
C. MOTIVO DE CONSULTA
 Motivos por los que el paciente ha decidido
buscar ayuda
D. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
 Cronología de los acontecimientos ocurridos
desde el inicio de los síntomas hasta el
momento presente
 Describe medida en que están interfiriendo
sus problemas con funcionamiento

6. E. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
PERSONALES
 Pregunta sobre la 1a vez que fue consciente
de cualquier problema psiquiátrico
 Indicarse acontecimientos significativos:
hospitalizaciones

7. F. ANTECEDENTES DE CONSUMO DE
ALCOHOL y DROGAS
 Cantidades precisas consumidas y vías
administración
G. A. FAMILIARES

8. H. PSICOBIOGRAFÍA
 Periodo prenatal
 Lactancia y 1a Infancia
 Media infancia (3-11 años)
 Última infancia y adolescencia
 Vida Adulta
I. HISTORIA SEXUAL
 Primeras experiencias del desarrollo sexual
 Juegos sexuales de la niñez
 Qué y cómo aprendió sobre las actividades sexuales
 Concepción, embarazo y el responsable
 Menarquia, datos sobre masturbación
 Actitudes y conductas de la vida adulta
 Áreas de conflicto o Disfunción Sexual
J. ANTECEDENTES MÉDICOS
 Enfermedades crónicas y habituales de la infancia,

10.  Recolección de datos que evalúan el EM del paciente, las manifestaciones
comportamentales, afectivas y cognitivas como efectos y características del problema
y como expresiones de la personalidad del paciente, los que además deben
constituirse en recursos terapéuticos y preventivos.
 Esta orientado a detectar signos y síntomas en un determinado sujeto en un
momento dado con el objetivo de Identificar el estado psíquico del evaluado por
medio de la evaluación de las funciones mentales.

11.  Nivel de conciencia:
 Entre coma y vigilia alerta
 Escala de Glasgow del coma
 Postura y conducta motora
 Marcha, amplitud y carácterísticas de movimientos
 Aspecto General e Higiene Personal
 Higiene, cosmesis, vestido
 Actitud
 Grado de colaboración y esfuerzo

12.  Fluidez:
 Habla espontánea
 Descripción de un dibujo
 Comprensión:
 Obedece órdenes de complejidad variable del lenguaje hablado o escrito
 Responde “si" o “no" a lo que se le pregunta
 Repetición:
 Frases de dificultad graduada
 Palabras aisladas, letras y números

13. Pruebas de Afasia
1. Comprensión de las palabras Pida al paciente que obedezca una sola orden, como:
- Señale su nariz
Pruebe con una orden en 2 pasos:
- Señale su boca y luego la rodilla
2. Repetición
Diga al paciente que repita una frase con palabras
monosílabas, (la tarea de repetición más difícil):
- sin si, y, ni pero
3. Nominación Pida al paciente que nombre las partes del reloj
4. Comprensión de la lectura Pida al paciente que lea en voz alta un párrafo
5. Escritura Pida al paciente que escriba una frase

14.  Lectura:
 Compresión al leer en voz alta
 Párrafos, oraciones
 Palabras, letras, números
 Escritura:
 Descripción por escrito de un dibujo
 Escribir nombre y dirección
 Un dictado
 Copiar una frase, palabra o letras escritas
 Deletrear:
 Palabras de dificultad graduada

15. I. Proceso:
I. Coherencia
II. Dirección hacia un objetivo
III. Lógica
II. Contenido:
I. Alucinciones
II. Delirios
III. Preocupaciones
IV. Ideación suicida u homicida
III. Introspección:
I. Naturaleza de la enfermedad
II. Conciencia de los factores que afectan el curso de la misma

18.  ESTADO DE ÁNIMO
 Relación con el afecto y congruencia con el contenido, del pensamiento
 ¿Está muy desanimado (o deprimido o triste)?
 ¿Cómo calificaría su estado?
 ¿Qué cree que pasará con usted en el futuro?
 ¿Ha pensado alguna vez que la vida no tiene sentido?
 ¿Le gustaría morir pronto?
 ¿Ha tenido alguna vez la idea de quitarse la vida?
 ¿Cómo creyó (cree) que debería hacerlo?
 ¿Qué cree que sucedería después de que usted muriera?

19.  Preguntar sobre las percepciones falsas.
 Cuando oye voces, ¿que le dicen?
 ¿Qué le hacen sentir?
 Después de haber bebido mucho, ¿ve algún objeto que no es real?

21. Juicio Práctico
 En general puede evaluarse observando su respuesta ante situaciones familiares,
trabajo, uso del dinero y conflictos personales
 ¿Cómo piensa solicitar la ayuda cuando abandone el hospital?
 ¿Cómo podría arreglárselas si perdiera el trabajo?
 ¿Si su marido empezara de nuevo con los abusos, ¿que haría?
 ¿Quién gestionara sus finanzas mientras resida en un centro para enfermedades crónicas?

23. ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO
 ¿En qué fecha estamos?
REGISTRO
 Escuche atentamente; voy a decirle tres palabras.
Cuando yo termine tiene que repetírmelas. ¿Esta preparado? Son...
CASA (pausa), COCHE (pausa), LAGO (pausa). Ahora repítalas.
NOMINACIÓN
 ¿Que es esto? (Señale un lápiz o un bolígrafo)
LECTURA
 Por favor, lea esto y haga lo que dice (Presente un texto en forma de estímulo al paciente)
CIERRE LOS OJOS

24. GRACIAS