4. Rótula y tróclea
Angulo Q
eje
mecánico
Eje diafisiario eje de la
tróclea
Congruencia Fémoro-
patelar Bayoneta del sistema
extensor
5. Asimetría de los cóndilos y de los platos tibiales
Vista interna Vista externa
Recuerdo anatómico
Los meniscos contribuyen a la concavidad de los platos tibiales
(superficie poco cóncava en la porción interna y convexa en la
externa)
LCA
Meniscos
7. Plato tibial y meniscos: vista superior
Menisco
interno en
forma de C
Menisco
externo en
forma de O
1- Menisco interno
2- LLI
3- cuerno anterior
4- ligamento inter meniscal
5- LCA
6- Menisco externo cuerno anterior
7- LLE
8- Poplíteo
9- menisco externo cuerno posterior
10- Ligamento de Wrisberg
11- LCP
8. Estructura interna de los meniscos
Fibras concéntricas de colágeno. Forma triangular al corte
12. Funciones de los meniscos
Amortiguador
Estabilizador
Distribuidor de fluidos
Rol propioceptivo
13. Amortiguador
Transmisión de 40 a 90 % de la carga
Post-menisectomía:
aumenta 235 % en las zonas de apoyo de las cargas
aumenta 75 % de la superficie de contacto
Baratz y Fu 1986 (Film Fuji)
14. Rol mecánico de estabilizador de los
cóndilos sobre la tibia
Forma triangular al corte
Rol de calce estabilizador que A. TRILLAT
ha ilustrado con este esquema (con la
diferencia de que los meniscos son
móviles).
15. El segmento posterior del menisco interno participa
en la estabilización anterior de la rodilla
Rol estabilizador
Aumento de un 30 % de laxitud anterior en caso de
menisectomía, cuando el LCA está roto (Vs LCA sólo)
Markolf 1976
16. Movilidad de los meniscos
El menisco externo avanza en
extensión y retrocede en flexión
El menisco interno es
menos móvil
Existe una cobertura ligamentaria que limita la movilidad de los meniscos.
El compartimiento interno es el compartimiento de la
estabilidad y el externo de la movilidad.
17. Movilidad de los meniscos
Translación
Menisco interno: 5,1 mm
Menisco externo: 11,2 mm
Relación de 1/2,3 Thompson, Fu (1989) RMN 3D sin carga
18. A. Williams (2002)
IRM con apoyo (squatt)
Translación fuera de la flexo-extensión y la rotación:
El cóndilo interno avanza 3.2 mm
El cóndilo externo recula 9.9 mm
Movilidad de los meniscos
19. En compresión
Meniscos y cartílagos son
requeridos de manera similar
Compartimiento externo Compartimiento interno
20. Freeman et al., 2000: Flexión :157.3 +/- 5 °, Rotación interna de la
tibia : 27.7°
Hefzy et al., 1998 : Flexión :165°
En flexión completa, los meniscos retroceden y
reciben la compresión de los cóndilos.
Int
Ext
22. Lesiones del menisco interno
• Fisuras verticales
• Lengüetas
• Fisuras horizontales
• Lesiones radiadas
• Lesiones degenerativas
• Quistes (raros en el menisco interno)
23. Mecanismos de las lesiones verticales
Fisura periférica oblicua Vertical
El mecanismo mas frecuente de
lesión es aplastamiento del cuerno
posterior durante la genuflexión
24. Otros mecanismos de fisuras verticales
Torsión violenta o micro-traumatismos a repetición
Fuerzas en Valgo - rotación externa y Varo - rotación interna
25. Una lengüeta del menisco interno que solo se encuentra unida en
su porción anterior puede provocar:
- Bloqueos: si – no. ¿Porqué? :
- Una inestabilidad: si – no. ¿Porqué?:
- Una molestia interna: si – no. ¿Porqué?:
- Una limitación de la flexión: si – no. ¿Porqué?:
- Una hidrartrosis: si – no. ¿Porqué?:
- ¿Existen otros síntomas posibles?:
26. Clasificación de las lesiones meniscales verticales de
TRILLAT
Estadio I: Lesión
posterior limitada
Estadio II: lesión que se
extiende hacia la parte
anterior: asa de balde
Estadio de las lengüetas :
Por desgarro transversal
de un asa de balde
Estadio III: asa de balde
completa y luxada que
permanece en la cavidad
inter-condílea
27. Lo mas frecuente es una fisura posterior que
puede evolucionar hacia:
Anterior:
Asa de balde
Asa de balde
luxada
Posterior:
Lengüeta post
(pedículo anterior)
28. Bloqueo del menisco interno
imposibilidad de la extensión de la rodilla
Asa de balde
El asa de balde se interpone delante del cóndilo
29. Clasificación de TRILLAT
Asa de balde que conserva sus inserciones
anterior y posterior, y se encuentra luxada
en la escotadura inter-condílea
“Estado de curación aparente”
30. Una lengüeta del menisco interno que solo se encuentra unido en
su porción anterior puede provocar:
- bloqueos: no, sólo un asa de balde puede provocar un bloqueo
31. Clasificación de TRILLAT
Lengüeta posterior
(salida de una porción posterior que
se proyecta hacia atrás)
Lengüetas producidas por la
ruptura de un asa de balde
32. Las lengüetas
Ellas provocan una inestabilidad, una hidrartrosis y una impresión de
molestia interna
Las lengüetas con pedículo anterior pueden movilizarse a los costados del
cóndilo femoral.Menisco interno
que presenta
varias lengüetas
posteriores
33. Una lengüeta del menisco interno que sólo se encuentra unido en
su porción anterior puede provocar :
- bloqueos: no, solo el asa de balde puede ocasionar un bloqueo
- Una inestabilidad de rodilla: si, una lengüeta se moviliza en la
superficie articular y provoca una inestabilidad.
- Una impresión de molestia interna: si
- Una limitación de la flexión: no, esto no es un obstáculo
mecánico para la flexión completa, pero el dolor lo puede limitar.
- Una hidrartrosis: si, todas las lesiones pueden acompañarse de
una reacción inflamatoria.
- ¿Existen otros síntomas posibles?: si, el dolor
34. Las otras lesiones meniscales
provocan
• Dolor
• Una sensación de molestia
• Un derrame articular recidivante
• Una cojera, sobre todo por fisuras
oblicuas y horizontales.
35. Las lesiones horizontales (más o menos oblicuas)
Visión artroscópica de fisuras
horizontales
Fisura horizontal en una IRM
Documents B Moyen
37. Las lesiones meniscales degenerativas
• Desgaste sobre todo del menisco interno
• Predispuesta por la rodilla en varo
Desgaste del cartílago y del menisco
B Moyen
39. Examen clínico
Punto doloroso
meniscal interno
Grinding test (Appley)
(compresión de la tibia sobre los
cóndilos en rotación dolor en el
lado lesionado)
41. Test de Mc Murray
Dolor al realizar una maniobra combinada de flexión-extensión y rotación.
42. Búsqueda de un déficit de extensión o bloqueo.
Un simple déficit de
extensión de algunos
grados, puede estar
relacionado con una
lesión meniscal en “asa
de balde” (bloqueo
mínimo)
43. Valor de los signos clínicos en las
lesiones meniscales
- Dolor en la interlínea
sensibilidad: 85%, especificidad: 30%
- Dolor en flexión forzada
sensibilidad: 51%, especificidad: 70%
- Test de Mc Murray positivo
sensibilidad: 29%, especificidad: 96%
- Bloqueo de la extensión
sensibilidad: 44%, especificidad: 86%
- Test de Appley positivo
sensibilidad: 16%, especificidad: 80%
44. Diagnóstico clínico de las lesiones
meniscales
Fowler PJ, Arthroscopy 1989
Menisco
Interno
Menisco
Externo
Precisión 82% 76%
Sensibilidad 95% 55%
Especificidad 55% 94%
Valor pred + 81% 90%
Valor pred - 86% 70%
46. Artrografía
Menisco discoide completo
Fisura horizontal
La inyección de aire (artrografía gaseosa) o de productos de contraste
(artrografía opaca) permite observar los contornos meniscales
Menisco discoide laminado
Fisura horizontal
Artrografía gaseosa
48. Clasificación de Crues
Estadio 1: hiper señal globular intra-meniscal que no
afectan a las superficies meniscales
Estadio 2: hiper señal lineal intra-meniscal que no afecta a
las superficies meniscales
Estadio 3: hiper señal lineal intra-meniscal que afecta a las
superficies meniscales: fisura
Estadio 4: hiper señal compleja intra-meniscal con
remanentes de la morfología meniscal: fisura compleja
RMN
62. Quiste del menisco interno
(raro, por lo general se observa en el externo)
Quiste desarrollado en la pared meniscal y lleno de líquido mucoide
(por lo general asociado a una lesión meniscal)
65. Lesiones del menisco externo
Podemos observar las mismas lesiones que en el
compartimiento interno
• Las fisuras transversales son las mas frecuentes
• Lesiones de malformación
• Quistes
66. Signo de CABOT
Punto doloroso sobre la interlínea externa en posición de
número 4 (llamada de CABOT: flexión y bostezo externo)
69. Artrografía de meniscos discoides
Menisco discoide completo
Resección del menisco en
su totalidad, en la época
en que se realizaban
meniscectomías totales
73. Quiste del menisco externo
Aspecto de un quiste que fue
abordado por vía externa, en su
interior presentaba líquido
mucoide espeso
Quiste
desarrollado
en la
porción
medial del
menisco
Quiste
desarrollado
en la
porción
anterior del
menisco
74. Diagnóstico diferencial de los quistes
meniscales externos: quistes de la
articulación peroneo-tibial proximal
Quiste situado por debajo de la interlinea
articular fémoro tibial
76. Tratamiento quirúrgico de las
lesiones meniscales
Menisectomía clásica, extracción de todo el menisco
respetando el muro meniscal (A. Trillat).
Se realiza por artrotomía
utilizando los instrumentos de
Smillie
77. Actualmente realizamos resecciones económicas de las
lesiones meniscales
Regularización de una lengüeta. Regularización de una lesión radiada.
78. Tratamiento por artroscopía
Actualmente la artroscopía se realiza por medio
de una video cámara.
Visión directa de la articulación por medio de un sistema óptico
80. La artroscopía permite visualizar todo el menisco y
en particular las lengüetas escondidas.
B Moyen
81. Ejemplo de una menisectomía del menisco
externo (asa de balde)
Sección de la unión anterior y posterior de la lesión respetando el muro meniscal
82. Complicaciones de la cirugía
Condrolisis
Hidrartrosis
Necrosis
Lesión del cartílago (Iatrogenia)
83. Resultados de las meniscectomías
la meniscectomia no es un gesto inofensivo o
insignificante
Estudios retrospectivos
Tapper Hoover (10-30 años): dolores: 55-90%
Allen (17 años): gonartrosis: 18%
Jorgensen (14,5 años): dolores: 67%
pinzamiento radiológico: 89%
84. Resultados de las meniscectomías
artroscópicas
Estudio de 11 años – revisiones: 79,6 % (43/54)
prevalencia de la artrosis: 21%
Rockborn, Gillquist
Estudio de 15 años – revisiones: 51,5 % (146/283)
Pinzamiento promedio O,7mm
22 % de pacientes no satisfechos
Burk
85. Resultados de las meniscectomías
artroscópicas
Estudio de 11,5 años – revisiones: 35 % (317/894)
prevalencia de la artrosis > 50 %
(vs lado opuesto)
Pinzamiento en apoyo: 22,4 %
Chatain estudio multicéntrico de la
Sociedad Francesa de Artroscopia
88. Otras alternativas para las
lesiones verticales.
La sutura es posible
Zona roja y roja blanca
Tamaño > 1cm
Lesión meniscal interna vertical ,
luxable con el palpador.
Sutura posible
90. Suturas meniscales
Suturas realizadas por artroscopia ,pero el hilo se anuda
por una abertura posterior.
Nudo hecho
en el
interior
Nudo interno que se
estira hacia el exterior
Hilo en U horizontal
91. Las suturas : comparación
Kohn (1989)
Hilo con un nudo: 24 N ± 9) (el más débil)
Hilo en U horizontal: 89 N ± 4
92. PELIGRO de las suturas
Riesgo de lesión de los vasos
posteriores y del nervio Ciático
Poplíteo Externo
94. Reparación con “anclas”
Bionx meniscal arrow (1996)
B Moyen
Munidas de pequeños arpones que estabilizan los bordes de las lesiones
95. Suturas meniscales
9 Estudios en la literatura
Rimmer 1995
Kohn 1989
Albrecht-Olsen 1997
Dervin 1997
Boenisch 1999
Song 1999
Seal 2000
Barber 2000
Arnoczsky 2001
101. Resultado artrográfico
5 años después
Cicatrización completa
Lesión vertical del
menisco interno,
suturado durante
artrotomía para
reparación de LCA
102. Resultados de suturas meniscales aisladas.
Fallos clínicos: 10 % de meniscectomías secundarias
Fallos anatómicas : 40 a 50 %
103. Resultados de las suturas con reparación de LCA
Auteur Taux de Cicatrisation
Morgan 100%
Cannon 93%
Busek Noyes 80%
Lerat 73%
B Moyen
104. Lesión crónica luxada
Maniobra de movilización
Indicaciones terapéuticas.
Lengüeta
Lesiones verticales
Menisectomía por viejas lesiones
luxadas.
Abstención para las lesiones estables
incompletas en zona roja y roja-blanca
de 1 a 2 cms
(Test de la estabilidad al gancho
palpador)
B Moyen
106. Cirugía de meniscos discoides.
Menisco discoide
Regularización de la
porción central, dejando
un muro casi normal
Menisectomía total,
que hoy día evitamos
realizar
107. Conclusión
• Los meniscos cumplen un rol mecánico
muy importante.
• Evitamos resecarlos en su totalidad.
• Las lesiones son muy variadas.
• Las suturas son cada día mas practicadas
• Las regularizaciones deben ser económicas.
