El documento describe la anemia aplásica, una enfermedad rara caracterizada por pancitopenia y una médula ósea hipocelular. La anemia aplásica puede ser adquirida o hereditaria, y su tratamiento incluye inmunosupresión con anticuerpos anti-timocitos o trasplante de médula ósea. El documento discute la historia, epidemiología, características clínicas, diagnóstico diferencial y opciones de tratamiento para la anemia aplásica.

1. ANEMIAAPLASICA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL :
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD. NUMERO
14 ADOLFO RUIZ CORTINEZ.
EXPONE: RAFAEL ROBERTO CRUZ RAMIREZ
RESIDENTE DE 2DO AÑO DE MEDICINA INTERNA
MODULO DE: HEMATOLOGIA
NOVIEMBRE 2015

2. INTRODUCCION
• Las anemia hipoproliferativa.
• Enfermedad de adultos jóvenes.
• El principal hallazgo hematológico. Más frecuente en la insuficiencia
de la médula ósea es pancitopenia: anemia, leucopenia y
trombocitopenia.
• pronóstico puede ser pobre si el paciente no recibe tratamiento.

3. Historia
• Ehrlich en 1888. Describió una
joven mujer, embarazada que
murió de anemia grave y
neutropenia. .
• Chauffard, un hematólogo
francés, en 1904
• próximos 40 años, muchas de
las condiciones que causaron
pancitopenia se confundieron
con la anemia
• 1940 george Mathe oncologo
frances
• En 1972, Thomas y el
trasplante de médula ósea George Mathe
Young NS, Kaufman DW: The epidemiology of acquired aplastic anemia. Haematologica 93:489, 2008

4. • DEFINICIÓN
• La anemia aplasica es pancitopenia con hipocelularidad médula
ósea.
• Pancitopenia en sangre periferica y en medula osea; hematopoyesis
que es remplazada por dipocitos.
ANEMIA APLÁSICA
pancitopenia :
• neutrófilos menos de 1.500 / l (1,5 × 10 9 / L), plaquetas
a menos de 50.000 / l (50 × 10 9 / L),
• hemoglobina de menos de 10 g / dl (100 g / L),
• reticulocitos cuentan menos de 40.000 / l (40 × 10 9 / L),
• acompañado de un ósea hipocelular sin células o
fibrosis anormales o malignas
Incidence of aplastic anemia: The relevant diagnostic criteria. Blood 270:1718,

5. Epidemiologia
• La anemia aplásica es raro.
• La incidencia es de 1-2 casos
nuevos por millón por año.
• Ocurre en todas las edades, pero es
más común entre los jóvenes. ( 15 y
25 y 65 y 69 )
• La incidencia es mayor en el
sudeste de Asia y en los países
pobres; esto puede ser debido a las
infecciones virales y la exposición a
toxinas. Tailandia, malasia y china
7/1000 000/año
Issaragrisil S, Kaufman DW, Anderson T, et al: The epidemiology of aplastic anemia in Thailand.
Blood 107:1299, 2006. [PubMed: 16254144

6. Clasificación de anemia aplásica: Etiologia y patogenia
Adquirido Heredado
Anemia aplásica
Secundario Anemia de Fanconi
Radiación Disqueratosis congénita
Las drogas y productos químicos Síndrome de Shwachman-Diamond
Efectos regulares Disgenesia reticular
Reacciones idiosincrásicas Trombocitopenia amegacariocítica
Los virus Anemias aplásica familiar
Virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) Preleucemia (monosomía 7, etc.)
Hepatitis (no A, no B, hepatitis no-C) El síndrome no hematológica (Abajo, Dubowitz, Seckel)
El parvovirus B19 (crisis aplásica transitoria, AEP)
VIH-1 (SIDA)
Enfermedades inmunes
Fascitis eosinofílica
Hiperinmunoglobulinemia
Gran linfocitosis granular (LGL)
Timoma Carcinoma / timo
Enfermedad de injerto contra huésped en la
inmunodeficiencia
Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
El embarazo
Idiopática
Citopenias
PRCA APCR congénita (anemia de
Diamond-Blackfan)
La neutropenia / agranulocitosis
Idiopática Síndrome de Kostmann
Las drogas, toxinas Síndrome de Shwachman-
Diamond
LGL
Aplasia pura de glóbulos
blancos (+/- timoma)
Disgenesia reticular
La trombocitopenia
Las drogas, toxinas Trombocitopenia
amegacariocítica
Amegacariocítica idiopática La trombocitopenia con radios
ausentes
Sloand E, Kim S, Maciejewski JP, et al: Intracellular interferon-gamma in circulating and marrow T cells detected by flow
cytometry and the response to immunosuppressive therapy in patients with aplastic anemia. Blood 100:1185, 2002.

7. Etiologia y patogenia
Los posibles mecanismos responsables de la falta de células de médula
adquiridos incluyen:
(1) la toxicidad directa a las células multipotenciales hematopoyéticas,
(2) un defecto en el microambiente del estroma de la médula ósea requiere
para el desarrollo de células hematopoyéticas
(3) la producción o liberación de factores de crecimiento hematopoyéticos
multilinaje esenciales deteriorada
(4) la supresión inmune celular o humoral de las células multipotenciales de
médula.
5) progresiva erosión de los telómeros de los cromosomas.
Young NS, Calado RT, Scheinberg P: Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic
anemia. Blood 108:2509, 2009

8. Date of download: 11/8/2015
Aplastic Anemia: Acquired and Inherited
Williams Hematology, 8e, 2010

9. CARACTERISTICAS CLINICAS
• gradual palidez, debilidad, disnea, y la fatiga
(palidez cutánea y conjuntival, taquicardia en
reposo)
• Petequias, hematomas, epistaxis, sangrado
vaginal, púrpura intraoral. y sangrado inesperado
en otros sitios secundarios
• fiebre, escalofríos, y faringitis u otros sitios de
infección como resultado de la neutropenia y
monocitopenia. el examen físico buscar:
• La linfadenopatía y esplenomegalia
Khan HA: Benzene toxicity: A consolidated short review of human and animal studies. Hum Exp
Toxicol 26:677, 2007.

10. Hallazgos de laboratorio
• Los pacientes tienen diversos grados de pancitopenia.
• La anemia se asocia con un bajo índice de reticulocitos.
• neutrófilos y el recuento de los monocitos son bajos. Un recuento absoluto de
neutrófilos menos de 500 / l (0,5 × 109 / L), y un recuento de neutrófilos por
debajo de 200 / l (0,2 × 109 / L) denota enfermedad muy grave).
• recuento de plaquetas de menos de 30.000 / l (30 × 10 9 / L) es indicativo de
enfermedad grave,
• Los linfocitos se piensa que es normal, pero los pacientes pueden tener
linfopenia leve.
• Las plaquetas funcionan normalmente. Cambios cualitativos importantes de
glóbulos rojos, leucocitos, o la morfología de las plaquetas no son características
de la anemia aplástica
Young NS, Calado RT, Scheinberg P: Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood
108:2509, 2009

11. GRADOS DE SEVERIDAD DE LAANEMIAAPLASICA.
Categorías de
diagnóstico
Hemoglobina
Concentración
de reticulocitos
Recuento de
neutrófilos
Recuento de
plaquetas
Biopsia de
médula ósea
Comentarios
Moderadamente
severa
<10 g / L <40 × 10
9
/ L <1,5 × 10
9
/ L <50 × 10
9
/ L Disminución
marcada de las
células
hematopoyética
s.
En el momento
del diagnóstico
al menos 2 de 3
recuentos
sanguíneos
deben cumplir
estos criterios.
Grave <90 g / L <30,0 × 10
9
/ L <0,5 × 10
9
/ L <30,0 × 10
9
/ L Marcada
disminución o
ausencia de
células
hematopoyética
s.
Búsqueda de un
hermano
histocompatible
debería hacerse
si lo permite la
edad.
Muy severo <80 g / L <20,0 × 10
9
/ L <0,2 × 10
9
/ L <20,0 × 10
9
/ L Marcada
disminución o
ausencia de
células
hematopoyética
s.
Búsqueda de un
hermano
histocompatible
debería hacerse
si la edad lo
permite
Young NS, Calado RT, Scheinberg P: Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood
108:2509, 2009

12. Diagnostico
Historia y examen físico
•BHC, reticulocitos, y frotis de sangre
•La aspiración de médula ósea y biopsia
•Citogenética de células de médula ósea
•Nivel de hemoglobina fetal y la prueba de estabilidad del ADN
•Inmunofenotipificación de glóbulos rojos y blancos, en especial para CD55, CD59
•Coombs directo e indirecto para descartar citopenia inmune
•Deshidrogenasa láctica sérica (LDH) y el ácido úrico
•Pruebas de función hepática
•Las pruebas de detección de virus de la hepatitis A, B y C
•Las pruebas de detección para EBV, citomegalovirus (CMV), y el VIH
•Suero B 12 y de glóbulos rojos niveles de ácido fólico.
•El hierro sérico, capacidad de fijación del hierro y ferritina como línea de base antes de la
terapia transfusional crónica
Baranski B, Armstrong G, Truman JT, et al: Epstein-Barr virus in the bone marrow of patients with aplastic anemia.
Ann Intern Med 109:695, 2008

13. Diagnostico diferencial
Síndrom
e de falla
medular
Anemia Aplasica
Síndrome de Diamond
Blackfan
Mielodisplasia
HPN
Alter BP, Caruso JP, Drachtman RA, et al: Fanconi anemia: Myelodysplasia as a predictor of outcome.
Cancer Genet Cytogenet 117:125, 2009

14. Diagnostico diferencial
FISIOPATOLOGIA EJEMPLOS CARATERISCIAS DIFERENCIALES
AA ANEMIA DE FANCONI FRAGILIDAD CROMOSOMICA
DISMORFISMOS
AHYF
DISQUERATOSIS CONGENITA NAIL/SKIN CHANGES
LEUKOPLAKIA
X LINKED FAMILIA HISTORY
SHOR TELOMERE SINDROMERES
MALIGNIDAD AA HIPOPLASIA MDS BLODD CELL MORFOLOGY,
CITOGENETICS
ACUTE LEUKEMIA REMISION ESPONTANEA SEGIODA
LEUCEMIA
TOXIC AA RADIACION
QUIMIOTARAPIA
BENZENO
HISTORIA DE EXPOSICION
MEDIADA POR INMUNOLOGIA. PANCITOPENIA AUTOINMNE
ACUTE GRAFT VERSUS HOST
DISEASE
MULTIPLE ANTIBODIES
Alter BP, Caruso JP, Drachtman RA, et al: Fanconi anemia: Myelodysplasia as a predictor of outcome. Cancer Genet
Cytogenet 117:125, 2009

15. TRATAMIENTO
MANEJO INICIAL
•Interrumpir cualquier potencial fármaco responsable
•Anemia: transfusiones
•Trombocitopenia o trombocitopénica muy severa hemorragia: considere ε-
ácido aminocaproico; transfusión de plaquetas
•La neutropenia grave; profilaxis para infección.
•Fiebre (sospecha de infección): cultivos microbianos; antibióticos de amplio
espectro si organismo específico que no identificó, factor estimulante de
colonias de granulocitos (G-CSF) en los casos graves.
•Evaluación inmediata para trasplante alogénico de células madre.
Ades L, Mary J-Y, Robin M, et al: Long-term outcome after bone marrow transplantation for severe aplastic
anemia. Blood 103:2490, 2009

16. TRATAMIENTO
• Tratamiento más específico de la aplasia medular implica
dos opciones principales:
• (1) singénico o alogénico trasplante de progenitores
hematopoyéticos
• (2) la terapia de combinación inmunosupresora con ATG
y ciclosporina.
Ades L, Mary J-Y, Robin M, et al: Long-term outcome after bone marrow transplantation for severe aplastic
anemia. Blood 103:2490, 2009

17. Tratamiento
Anemia aplasica
Inmunosupresión Andrógenos
Acondicionamiento
mieloablativo Vs
intensidad
Reducida.
Trasplante de
medula ósea
Horowitz MM: Current status of allogeneic bone marrow transplantation in acquired aplastic anemia. Semin Hematol
37:30, 2010

18. Hematologia 2009 march.94.(3); 310-312

19. Tratamiento
EDAD MENOS DE
50 AÑOS
TRATAMIENT
O
TRATAMIENT
O
TRATAMIENT
O
GRAVEDAD MG G NG
DONADOR
IDENTICO
SI TRANSPLAN
TE
SI TRANSPLAN
TE
SI INMUNOSUP
RESION
NO INMUNOSUP
RESION
NO INMUNOSUP
RESION
NO INMUNOSUP
RESION
Horowitz MM: Current status of allogeneic bone marrow transplantation in acquired aplastic anemia. Semin Hematol
37:30, 2010

20. Tratamiento: inmunosupresión
1 Ciclospori
na
2 ATG
3 Danazol
4 Otros:
EPO, G-
CSF,
soporte
Horse versus Rabbit Antithymocyte Globulin in Acquired Aplastic Anemia Phillip Scheinberg, MD, Olga Núñez, RN, BSN,
Barbara Weinstein, RN, Priscila Scheinberg, MS, Angélique Biancotto, Ph.D., Colin O. Wu, Ph.D., y Neal S. Young, MD
N Engl J Med 2011; 365: 430-438 04 de agosto 2011 DOI: 10.1056 / NEJMoa1103975

21. ScheinbergPetal.NEnglJMed2011;365:430-438.
Hematologic Response at 3 and 6 Months to Horse ATG
and Rabbit ATG.
dosis
ATGAM
ATG
caballo
40 mg/kg/
día por 4
días
ciclosporin
a
5-12
mg/kg/dia
por6-12
meses
Thymoglo
bulina
ATG de
conejo
3.5
mg/kg/dia
por 5 dias
ATG alrededor 170,000 - 180,000 pesos
para un paciente de 70 kilos
Dosis normal: 3.5 mg/kg/dia
Dosis optimizada: menos dosis por mas tiempo

22. Stud year Horse ATG
N
Rabbit
ATG
Horse ATG
formulatio
n
Rabbit
ATG
Formulati
on
HORSE
ATG
response
Rabbit
ATG
rsponse
Desing Outcome
comparati
on
Bewteen
ATGs
Shui (2013) 46 53 Lymphoglo
bulina
Thymoglob
ulina
49 51 Retrospecti
ve
No
diference in
OS or EFS
Jeong
(2014
297 158 Lymphoglo
bulina
Thymoglob
ulina
60 55 Retrospecti
ve
Significant
diference in
survival tp
10 years
92 vs 84 P
0.004 HR
3.6 IC95%
1.5-8.2
Karapinar
(2014)
15 ATG-F 13 retrospecti
ve
Children
long
interval
from
diagnossis
to IS
Zheng Y, Liu Y, Chu Y: Immunosuppressive therapy for acquired severe aplastic anemia (SAA): A prospective
comparison of four different regimens. Exp Hematol 34:826, 2015
Dosis normal: 3.5 mg/kg/dia
Dosis optimizada: menos dosis por mas tiempo

23. Tratamiento inmunosupresión:
alternativas
• Dosis altas de ciclofosfamida : 30 - 35 o 50 mg/ kg / día por 4 días.
• Ciclofosfamida mas ciclosporina ; CFM 30 mg + 5 – 12 mg/ kg / dia por 6 a
12 meses.
Zheng Y, Liu Y, Chu Y: Immunosuppressive therapy for acquired severe aplastic anemia (SAA): A prospective
comparison of four different regimens. Exp Hematol 34:826, 2015

24. André Tichelli 1, Hubert Schrezenmeier 2, Gérard Socie 3, Judit randomized controlled study in patients with newly diagnosed severe
aplastic anemia receiving antithymocyte globulin (ATG), cyclosporine, with or without G-CSF: a study of the SAA Working Party of the
European Group for Blood and Marrow Transplantation . April 28, 2011; Blood: 117 (17)

25. FILGASTRIM
GLUCKMA
N ET AL
2002
TARAMURA
ET AL 2007
TICHELLI
ET AL 2011
Respuesta
de
neutrofilos
Respuesta
trilineal
6 meses
Recaida
Infecciones
Sobrevida
libre de falla
Supervivenci
a gobalAndré Tichelli, Hubert Schrezenmeier, Gérard Socié A randomized controlled study in patients with newly diagnosed severe aplastic
anemia receiving antithymocyte globulin (ATG), cyclosporine, with or without G-CSF: a study of the SAA Working Party of the
European Group for Blood and Marrow Transplantation Blood Volume 117(17):4434-4441 April 28, 2011
No respuesta
No reportado
A fvor del G-CSF

26. Danazol
José Carlos Jaime-Pérez , Perla R. Colunga-Pedraza , Cynthia D. Gómez-Ramírez, Danazol as first-line therapy for aplastic
anemia Annals of Hematology, May 2011, Volume 90, Issue 5, pp 523-527, First online: 29 January 2011
,

27. Eltrombopag
Ronan Desmond, Danielle M. Townsley, Bogdan Dumitriu, CME Article Eltrombopag restores
trilineage hematopoiesis in refractory severe aplastic anemia that can be sustained on
discontinuation of drug March 20, 2014; Blood: 123 (12)

28. Responses to eltrombopag by lineage.
Ronan Desmond et al. Blood 2014;123:1818-1825
©2014 by American Society of Hematology

29. TRATAMIENTO
• TRANSPLANTE.
(Figure reproduced from the Center for International Transplant Research data on the National Marrow
Donor Program) Aplastic Anemia: Acquired and Inherited Williams Hematology, 8e, 2010

30. CONCLUSIONES
1 ATG de caballo es el estandar
2 Si no hay disponible de caballo, usar de conejo
3 No hay aumento en la spervivencia o respuesta
al Agregar EPO, G-CSF
4 Aternativas: dosis alta de ciclofosfamida,
Danazol, Alentuzumab
INMUNOSUPRESION

31. CONCLUSIONES
1 Transplantar de medula osea
2 Sangre periférica manipulada y no manipulada
se esta evaluando.
3 Acondicionmiento mieloabkativo se usan en el
contexto de menores de 40 años
4 Intensidad reducia ( basada en fludarabina) se
usa en el contextode pacientes mayores.
ITRANSPLANTESN

32. • Gracias…