coinfeccion VIH con VHB VHC

1. COINFECCION DEL VIH MAS
VHC /VHB
Instituto mexicano del Seguro Social
Hospital de especialidades numero 14
Expone: Rafael Roberto Cruz Ramírez

2. HEPATITIS C
 1989 identificacion de virus noA/noB
 La infeccion por hepatitis C se considera una
epidemia en algunas regiones del mundo
 Constituye el 70% de las causa de hepatits
cronicas y el 40% de la cirrosis
 Es Virus RNA, identificado en 1989
 Tiene 6 genotipos
 El mas comun en américa es el 1 (65%)
Garg S, Taylor LE, Grasso C, Mayer KH. Prevalent and incident hepatitis C virus infection among HIV-infected men who
have sex with men engaged in primary care in a Boston community health center. Clin Infect Dis 2013; 56:1480.
.

3. EPIDEMILOGIA DE LA CO-INFECCION
 En EUA y Europa 30% de VIH + Coinfeccion con
VHC
 VIH x drogas IV, Hemofilicos ( 85%) y via sexual
 Emergiendo como ETS en MSM
 Transmision vertical 4% es doble cuando hay co-
infeccion
Garg S, Taylor LE, Grasso C, Mayer KH. Prevalent and incident hepatitis C virus infection among HIV-infected men
who have sex with men engaged in primary care in a Boston community health center. Clin Infect Dis 2013;
56:1480.

4. EPIDEMIOLOGIA HEPATITIS B
 350, 000 de infectados
 15 -40% desarrollan enfermedad cronica de cancer
de higado
 Entre 7 y 15% de paciente con VIH estan
coinfectados con VHB
 Es una infeccion sexual ( y percutanea)
Garg S, Taylor LE, Grasso C, Mayer KH. Prevalent and incident hepatitis C virus infection among
HIV-infected men who have sex with men engaged in primary care in a Boston community health
center. Clin Infect Dis 2013; 56:1480.

5. HISTORIA NATURAL DEL VHC
o 1 mes 3 meses
VIH
10años
10 15
30 años20 años
Virus C
Infeccion
aguda
Cronica 50-80%
Cirrosis 20-
30%
Muerte
Cancer 1-4%
Depurac
ion 15%

6. EFECTO DE LA COINFECION VHB/VHC-
VIH
 infección por el VIH aumenta la viremia del VHC entre dos y
ocho veces produciendo una disminución de la recuperación
en la hepatitis viral aguda y acelera entre dos y cinco veces la
evolución a cirrosis.
 Hay mas de x5 de ser internados por complicaciones
hepaticas (2da causa de muerte)
 El clearence del HCV está asociado con regresión de la
fibrosis y del riesgo de hepatotoxicidad por drogas
Sulkowski MS. Management of hepatic complications in HIV-infected persons. J Infect Dis . 2008; 197(suppl 3):S279-S293. Labarga
P, Soriano V, et al. Hepatotoxicity of antiretroviral drugs is reduced after successful treatment of chronic hepatitis C in HIV-infected
patients. J Infect Dis . 2007;196(5):670-676.

7. EVALUACION PRE-TRATAMIENTO
 Serologia VHC – VHB
 Pruebas de funcion hepatica
 Carga viral VHB y VHC ( genotipo)
 Carga viral VIH y CD4
 Terapia ARV e infecciones oportunistas
¿activas?
 BHC, PLT , QS
 FIBROSIS: BX o metodos no invasivos
Predicctores de respuesta
favorable al Tx con pIFN and
RBV
HCV no G1
Bajo niveles de virus
Blancos
No fibrosis
Menores de 40
femeninos
ALT q mayor a 3
Ausencia de esteatosis
Respuesta rapida al Tx
Uso de estatinas
Garg S, Taylor LE, Grasso C, Mayer KH. Prevalent and incident hepatitis C virus infection
among HIV-infected men who have sex with men engaged in primary care in a Boston
community health center. Clin Infect Dis 2013; 56:1480.

8. BIOPSIA HEPATICA VS NO PRUEBAS INVASIVAS
La escala METAVIR evalua la fibrosis en hepatitis crónica C de acuerdo
a una clasificación de 5 estadios:
 F0 : sin fibrosis
 F1 : fibrosis portal y periportal sin septos
 F2 : fibrosis portal y periportal con mínimos septos
 F3 : fibrosis portal y periportal con muchos septos
 F4 : cirrosi
Mireen Friedrich-Rust, William Rosenberg, et al.: Comparison of ELF, FibroTest and FibroScan
for the non-invasive assessment of liver fibrosis. BMC Gastroenterol 2010; 10: 103.
La ET es fiable para el diagnóstico de cirrosis hepática (Estadio 4 de Fibrosis
o F4) y de fibrosis significativa (Estadio de fibrosis 2 o superior, Fe2)

9. Macías J, Márquez M, Téllez F, et al. Risk of liver decompensation among HIV/hepatitis C virus-coinfected
individuals with advanced fibrosis: implications for the timing of therapy. Clin Infect Dis 2013; 57:1401.

10. OBJETIVOS DEL TRATAMIENT0
 Normalizar las aminotransferasas
 Mejoria histologica
 Disminuir la actividad de la enfermedad
 Desaparicion de la carga viral B y C
 Curacion del VHC y control del VHB
 Prevenir la evolucion a la cirrosis
 Prevenir la aparición de cancer hepatico
Macías J, Márquez M, Téllez F, et al. Risk of liver decompensation among HIV/hepatitis C virus-
coinfected individuals with advanced fibrosis: implications for the timing of therapy. Clin Infect Dis
2013; 57:1401

11. RESPUESTA VIROLOGIA SOSTENIDA
 Una respuesta virológica sostenida (RVS) a la terapia para la
infección por virus de la hepatitis C (HCV) se define como la
incapacidad para detectar el ARN del VHC 24 semanas después de
la finalización del tratamiento
 SVR es durable y estos pacientes se debe
considerar como curados.
Swain MG , Lai MI , Shiffman ML , Cooksley WG A sustained virologic response is
durable in patients with chronic hepatitis C treated with peginterferon alfa-2a and ribavirinGastroenterology. 2010

12. TRATAMIENTO VHC
 Interfero pegilado + ribavirina:
 Actividad directa contra vhc
 Inhibi la replicacion virl
 Inhibe el ensamblaje del virus
 Inhibe la produccion de proteinas virales
 1: (48w) genotipo 1 y 4 === 45%
 6 ( 24w) genotipo 2 y 3 ====80%
en general 54%

13. EVOLUCION DEL TRATAMIENTO
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1
1991
1995
1998
2001
2014
Inteferon
6m
pegINF
Mothep
Inteferon
/rbv 6 m
Inteferon
18w
IP+peg
INF/RV
BOCEPREVIR
TELAPREVIR

14. EFECTOS ADVERSOS DEL PEG-INTERFERON
 Cefalea 50%
 Fatiga 50%
 Mioaltralgias 40%
 Fiebre 40%
 Insomnio 30%
 Nausea 30%
 Prurito 25%
 Alopecia 20%
 Depresion 22%
 Rash 22%
 Diarrea 22%
ANEMIA ( RBV)
NEUTROPENIA
TROMBOCITOPENA

15. BENEFICIOS CLÍNICOS DE LA CURA
1. Reducción de la morbilidad y la mortalidad secundaria a enfermedad
hepática
2. Reducción de la incidencia de carcinoma hepatocelular
3. Mejora y / o retraso en la progresión de la fibrosis.
Berenguer J , Alvarez-Pellicer J, Martín PM Sustained virological response to interferon plus ribavirin reduces liver-related
complications and mortality in patients coinfected with human immunodeficiency virus and hepatitis C virus Hepatology.
2009 Aug;50(2):407-13.
RVS después del tratamiento con
interferón ribavirina en pacientes
coinfectados por VIH / VHC reduce las
complicaciones relacionadas con el
hígado y la mortalidad

16. EFECTO DE LA INFECCIÓN POR VIH EN
LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO VHC
 La infección por VIH no se asoció con una tasa menor respuesta a
acción directa regímenes con antivirales.
 Tasa comparables de RVS en comparaciones con los coinfectados
Sulkowski MS, Sherman KE, Dieterich DT, Bsharat M, Mahnke L, Combination therapy with telaprevir for
chronic hepatitis C virus genotype 1 infection in patients with HIV: a randomized trial. AU Ann Intern Med.
2013;159(2):86.

17. MOMENTO DE INICIO DE ART
 Pacientes sin ART previo: VIH coinfectados VHC/VHB deben iniciar el
ART por su enfermedad del VIH, Independientemente de su recuento de
células CD4
 El momento de inicio del TAR: Se inicia aproximadamente 4 a 6 semanas
antes de iniciar la terapia antiviral de HCV. Existen dos motivos principales
para esto:
1.-Iniciación de TAR antes de la terapia antiviral de HCV permite la evaluación
de la tolerabilidad y los efectos adversos de la ART solos.
2.-El tratamiento con ART puede traducirse en mejores resultados teóricamente
VHC, ya sea a través de la restauración de la función inmune u otros efectos de
la supresión de la viremia del VIH. (CIII)
 NO PARAR LA TERAPIA ART NI ANTI VHB/VHC
European AIDS Clinical Society (EACS) coinfection treatment guidelines 7.1 parte IV 2014

18.  Varias condiciones aumentan la urgencia de la
terapia, incluyendo:
 • Embarazo (AI).
 • condiciones que definen el SIDA (AI)
 • conteos de CD4 inferior (por ejemplo, <200 células / mm3) (AI)
 • coinfección VIH / VHB (AII)
 • la coinfección VIH / VHC (BII)
 • La rápida disminución de los recuentos de CD4 (por ejemplo,> 100 células
/ mm3 disminución por año) (AIII)
 • cargas virales más altas (por ejemplo,> 100.000 copias / mL) ( BII)
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and
Adolescents Developed by the DHHS 2015

19. DHHS GUIDELINES, APRIL 2015: WHAT TO START
 NNRTIs and ATV/r, previously classified as “recommended,” are now “alternative
regimens”
DHHS Guidelines. April 2015.
†Only for pts with pre-ART CrCl ≥ 70 mL/min.
Recommended Regimens
INSTI based DTG/ABC/3TC*
DTG + TDF/FTC
EVG/COBI/TDF/FTC†
RAL + TDF/FTC
PI based DRV/r + TDF/FTC
Alternative Regimens
NNRTI based EFV/TDF/FTC
RPV/TDF/FTC*
PI based ATV/COBI + TDF/FTC†
ATV/r + TDF/FTC
DRV/COBI + ABC/3TC‡
DRV/r + ABC/3TC‡
DRV/COBI + TDF/FTC†
*Only for pts with pre-ART HIV-1 RNA < 100,000 copies/mL and CD4+ > 200 cells mm3.
†Only for pts with pre-ART CrCl ≥ 70 mL/min..
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents Developed by the DHHS 2015

20. SELECCIÓN DE TRATAMIENTO PARA VHC
La eficacia de los regímenes de acción directa que contiene antivirales-
entre pacientes coinfectados con VIH / VHCen general parece ser
comparable a la de los pacientes monoinfectados por VHC;/
 Genotipo
 La historia del tratamiento del VHC antes,
 la etapa de la fibrosis hepática subyacente,
 y en algunos casos, la elegibilidad para interferón
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents Developed by the DHHS 2015

21. Grupo 1, los pacientes con el virus de la hepatitis C (VHC) monoinfección;
grupo 2, los pacientes con coinfección por VIH / VHC que no recibieron terapia o que recibieron inhibidores no nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR) solamente;
grupo 3, los pacientes con coinfección por VIH / VHC que recibieron terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA);
grupo 4, los pacientes con coinfección por VIH / VHC que inicialmente recibió NRTI, seguida de la terapia HAART.

22. EASL GUIDANCE ON HCV/HIV DRUG–DRUG
INTERACTIONS
EASL clinical practice guidelines.
No clinically significant
interaction expected
Potential interaction
may require dosage
adjustment, altered timing
of administration or
additional monitoring
Do not coadminister
SMV SOF
LDV/
SOF
OMV/PTV/
RTV
+ DSV
NRTIsNNRTIs
Protease
Inhibitors
Entry/
Integrase
Inhibitors
Abacavir
Didanosine
Emtricitabine
Lamivudine
Stavudine
Tenofovir DF
Zidovudine
Efavirenz
Etravirine
Nevirapine
Rilpivirine
ATV; ATV/RTV
DRV/RTV; DRV/COBI
Fosamprenavir
Lopinavir
Saquinavir
Dolutegravir
Elvitegravir/cobicistat
Maraviroc
Raltegravir
DCV

23. SELECCIÓN DE TRATAMIENTO PARA
VHC
 Opciones Régimen de genotipo
 En general, los regímenes libres de interferón son preferibles
 Infección por genotipo 1 -
Ledipasvir-sofosbuvir estudio ION-4 (altamente eficaz)
Simeprevir más sofosbuvir (en quienes ha falado Tx; RVS 82% y
con fibrosis avanzada RVS del 80-90%)
del Bello D, Bichoupan K, Levine C, et al Real-world data on HIV-positive patients with HCV treatment with sofosbuvir
and/or simeprevir Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas, Seattle, WA, 23 a 26 febrero, 2015. Abstract #
647.
Eleccion :SOF
+ PEG RBV X
12 W
Alternativo:
SMV X12w
PEG/RBV X 24w
Eleccion: SOF
+ RBV X24w
No
Compatible con INFSI NO

24. SELECCIÓN DE TRATAMIENTO PARA
VHC
 Opciones Régimen de genotipo
 Infección por genotipo 2
 sofosbuvir + ribavirina
 Tratamiento suele ser de 12 semanas, la cirrosis, puede dar a lugar
tasas subóptima de RVS en ellos duración ; se extiende a 16
semanas o en su defecto se adiciona peginterferón.
RVS del 89 por ciento; efectos adversos poco frecuentes
del Bello D, Bichoupan K, Levine C, et al Real-world data on HIV-positive patients with HCV treatment with sofosbuvir
and/or simeprevir Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas, Seattle, WA, 23 a 26 febrero, 2015. Abstract #
647.
genotipo Paciente Tx
2 NAIVE SOF + RBV X 12 w
RESPONDEDOR
PARCIAL O NULO
SOF + PEG/RBV X12
w

25. SELECCIÓN DE TRATAMIENTO PARA
VHC
 Opciones Régimen de genotipo
 Infección por genotipo 3
 sofosbuvir +ribavirina durante 24 semanas.
 Si cirrosis, : régimen de 12 semanas de sofosbuvir más peginterferón y
ribavirina
 VIH / VHC genotipo 3 ;durante 24 semanas resultó en tasas de RVS del 91
 Los genotipos 4, 5 y 6 de la infección - VIH / VHC pacientes coinfectados
con genotipos 4, 5 y 6 se tratan con los mismos regímenes como los
recomendados para los pacientes monoinfectados con VHC
del Bello D, Bichoupan K, Levine C, et al Real-world data on HIV-positive patients with HCV treatment with sofosbuvir
and/or simeprevir Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas, Seattle, WA, 23 a 26 febrero, 2015. Abstract #
647.
genotipo Paciente Tx
3 NAIVE SOF + RBV X 24 w
RESPONDEDOR
PARCIAL O NULO
SOF + PEG/RBV X12 w

26. TRATAMIENTO VIH + VHB
 Incluir Tenofovir (TDF) + entricitabina (FTC)
 Segunda: Tenofovir + lamivudina (3TC)
 Riesgo de resistencia de VHB con 3TC
 Sino se puede tenofovir = Entacavir (otros inf-peg,adefovir o
telbivudna (+3TC,em)
 Si hay resistencia de VIH ==dejar el Tx efectivo para VHB y cambiar
el ARV
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and
Adolescents Developed by the DHHS 2015

27. GRACIAS …

28. OPCIONES TERAPUTICAS VHB /VIH
fármaco FDA recomenda
ción
Anti HIV Rol en
VIH/VHB
Interferon Vhb 2-3 opcion No 2-3 opcion
Tenofovir Ambos 1era linea Completi dentroHAAR
T
Adefovir Vhb 2da linea No a dosis
Lamivudina Ambos 2da linea Completo Dentro
HAART
Entricitabina VIH Completo Dentro
HAART
Entecavir VHB 1era linea Parcial
talbivudina VHB 2da linea parcial