prescripcion y adecuacion de dialisis perioneal, nefrologia

1. PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS Y SU
ADECUACIÓN
Expone: Rafael Roberto Cruz Ramírez
Residente de 2er año de Nefrología
Unidad Médica de Alta Especialidad Manuel Ávila Camacho
PUEBLA
Rotación: DP San Alejandro
7 Julio 2017

2. CONTENIDO
 Introducción
 Prescripción de la diálisis peritoneal: aguda y
crónica. DPCA y DPA
 Modalidades de diálisis peritoneal.
 Adecuación de la diálisis.
 Calculo de Kt/v
 ADEMEX
 Conclusiones

3. INTRODUCCION
Gran número de pacientes en DP en todo el mundo
Gran numero de pacientes en unidades medicas bajo esta modalidad.
índices apropiados para la prescripción de diálisis, relacionados estos con
resultados clínicos y desenlaces en estos pacientes.
1 de cada 5 es mexicano
• TRATADO DE DIALISIS PERITONEAL, JESUS MONTENEGRO, ELSERVIER 2009 , PAG( 229-247)

7. Argentina
R. Unido
España
México
Turquía
Corea
Francia
Egipto
Taiwán
China
Italia
Brasil
Alemania
Japón
E. Unidos
HD DP
Relación HD-DP en los 15 países con más pacientes
en diálisis.
2002.

9. PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS PERITONEAL
Diálisis peritoneal aguda
• DPCA
• DPA: DPCC y DPNI
• DPI
• HIBRIDOS
Diálisis peritoneal crónica:

10. UTILIZACIÓN DE LA DP EN LA IRA
2 BEST ( 2005)
5 Europa (2006)
25 Brazil (2010)

11. ACUTE KIDNEY INJURY IN LATIN AMERICA: A VIEW
ON RENAL REPLACEMENT THERAPY RESOURCES
 Países latinoamericanos
 247 centros de diálisis:
Tx de IRA en latino América: DP: 30%
19% al menos 1 paciente en los últimos 3 meses.
Menos del 40% de los medicos que saben que se usa, la ocupan.

12. DIÁLISIS PERITONEAL AGUDA.
 Mas simple.
 Cualquiera puede hacerlo
 Instauración rápida.
 Evita complicaciones
vasculares.
 No heparina*
 Menor riesgo de
Desequilibrio
 Ultrafiltracion y
depuracion no
predecible.
 Puede incrementar
hiperglucemia
 Peritonitis.
 Altera mecánica
respiratoria.
VENTAJAS DESVENTAJAS
INCOVENIENTES: situacion clinica. EAP, acidosis, Hiperpotasemia

13. CONTRAINDICACIONES
 Cirugías recientes con
drenes abdominales
 Peritonitis fecaloide o
fungica
 Fistula pleuroperitoneal
conocida
 Estado hipercatabolico
grave
 Celulitis de pared
abdominal
 Ileo paraliticiohernia
abdominal
 Adherencis
 insuficiencia
respiratoria.
Absolutas Relativas

14. PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS PERITONEAL
AGUDA.
Duración de sesión:
Volumen de intercambio
• tiempo de perfusion .
• Tiempo de permanencia (
estandar, en pacientes
estables)
• tiempo de drenaje.
Tiempo de intercambio:
DPCE*.

15. ELECCIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE
DEXTROSA EN LA SOLUCIÓN DE DIÁLISIS
 Dextrosa al 1.5%
 Concentraciones mas elevadas.
 Requerimientos de eliminación rápida de liquido

16. ADITIVOS SOLUCION DIALISIS
Potasio: 3- 5 mEq/L
heparina: 500 - 1000 UI/ 2L
Antibióticos: en peritonitis.
Aminoglucocidos se aclaran mayormente
via I.P
Insulina de acción rápida.
Concentrado
de dializado
Dosis de
IAR/2000 ml
1.5% 8-10
2.5% 10-14
4.25% 14-20

17. EQUILIBRIO DEL DIALIZADO
 Control de líquidos
 Control estricto de líquidos. Determina la eficacia drenaje de diálisis y
equilibrio global de líquidos
 Peso diario

18. DIÁLISIS PERITONEAL CRÓNICA
Diálisis peritoneal continua ambulatoria
Diálisis peritoneal automatizada.

19. DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA
AMBULATORIA. ¿ CUAL ?

20. DPCA: INICIO DE TRATAMIENTO
 Tomar en cuenta.
 FFR
 Tamaño del Px
 Ingesta proteica
 Cinetica peritoneal
 Prescripción inicial
( 4 recambios de 2000ml/dia).
Al mes TEP

21. DPCA: INICIO PROGRESIVO
 Conservar FRR
 FRR: 3ml/min =
30/L/sem=50% de eficacia
FRR: depuracion moleculas medias, control de volumen, control
metabolico

22. DPCA: OPCIONES PARA INCREMENTAR KT/V
Aumentar volumen de intercambio
Incrementar de frecuencia de intercambios diarios
Incremento de tonicidad /concentración de soluciones.

23. ULTRAFILTRACIÓN

24. SUPERVIVENCIA DE LA TÉCNICA
 Supervivencia ½ de la técnica:
2 años.
 1/3 muerte
 1/3 trasplante
 1/3 HD
 Primera causa de cambio de
técnica: peritonitis 25%

25. DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA
 Involucra un dispositivo (cicladora), calienta liquido,
lo infunde, mantiene y posteriormente drena el
efluente. Repitiéndose el ciclo

26. FORMAS DE DPA
DPCA, diálisis peritoneal
ambulatoria
continua; DPCC, diálisis peritoneal
cíclica
continua; DPIN, diálisis peritoneal
intermitente
nocturna.

27. INDICACIONES.
 Incremento de la UF; transportadores altos, intercambios de
permanencia corta y frecuencia elevada.
 FRR*

28. PRESCRIPCIÓN DE LA DPA
 Inicialmente:
 10-12 L/dia
 DPNI ( FRR) o IC diurno en Transportador alto.
 Tiempo de cicladora 8 – 10 horas
 volúmenes de intercambio: 2 Litros

29. ESTRATEGIAS PARA INCREMENTAR
ACLARAMIENTO DE DPA
 Introducción de intercambio diurno
 Incremento de volumen de intercambio en cicladora
 Tiempo de la cicladora
 Incrementando frecuencia de los ciclos.
 Incremento de la tonocidad de la solución de diálisis.

30. ADECUACIÓN DE LA DIALISIS

31. DEFINICIÓN
Dosis efectiva de diálisis, capaz de mantener al paciente
clínicamente asintomático, razonablemente activo y con una
corrección suficiente de los componentes metabólicos y
homeostáticos alterados por la pérdida de función renal.

32. CRITERIOS PARA LA ADECUACIÓN DE LA
DIÁLISIS PERITONEAL
criterios para la adecuación de la diálisis peritoneal
Clínico El paciente se siente bien y tiene
la masa corporal magra estables
No hay síntomas de la anorexia,
astenia, náuseas, vómitos,
insomnio
nervio estable la velocidad de la
conductancia
Depuración soluto pequeña Semanal Kt / V urea> 1,7 (renal
+ peritoneal)
Aclaramiento de creatinina
semanal> 50 l / 1,73 m
2
Depuración gran soluto Depuración de albúmina <0,15
ml / min
El equilibrio de fluidos No edema
sin la hipertensión
Sin hipotensión postural
Equilibrio de electrolitos El potasio en suero <5 mmol / l
Equilibrio ácido-base Serum bicarbonato> 24 mmol / l
Nutrición ingesta diaria de proteínas ≥1.2 g
/ kg
La ingesta diaria de calorías> 35
kcal / kg / día
La albúmina sérica> 3,5 g / l
IMC de 20-30 kg / m
2
muscular del brazo Stable
circunferencia muscular
• Dosis efectiva de diálisis:
objetivos
• Reduce la morbilidad y
mortalidad asociada a ERC y
DP
• Prevenir síntomas urémicos.
• Mantener balance nitrogenado
• Calidad de vida
• Minimizar inconvenientes.

33. TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL
 Posterior a un recambio nocturno 8 – 12 horas con
Solución de diálisis 2.5% Se drena cavidad
peritoneal por lo menos durante 20 minutos.
 2L de Solucion de dialisis 2.5%
 Muestras sanguineas 0.2 y 4 hrs
 Liquido de reambio es drenad a ls 4 horas
despues. Se calcula UF
Se basa en la velocidad con que se equilibran las concentraciones de un
soluto determinado entre el plasma y la solución de diálisis

34. TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL

35. CUANTIFICACIÓN DE LA DOSIS DE DIÁLISIS:
KT/V
 Coeficiente sin unidades que mide el aclaramiento
de urea
 Cuantificación de la dosis de diálisis otorgada
 Suma total del Clearence e urea peritoneal y renal .
 Representa la depuración de moléculas medias.

36. KT/V DE UREA (DP)
 ( (Urea de orina de 24 Hr + Urea de liquido dializado
de 24 Hr + / urea plasmática. ) / Volumen de
distribución de la urea. ) x 7 = Ktv semanal
Volumen de distribucion = ACT

37. OBJETIVOS
 Aclaramiento semanal de urea : Kt/v de 1.7
 Ultrafiltración : mínimo 750 ml / día

38. ACLARAMIENTO DE CREATININA COMO MEDIDA
DE ADECUACION.
 ( (Cr de orina de 24 Hr + Cr de liquido dializado de
24 Hr + / Cr plasmática. ) / Volumen de distribución
de la Cr. ) x 7 = Ktv semanal
Volumen de distribución = ACT
OBJETIVO: Depuración peritoneal de Cr igual o superior a 40 – 50/l semana.

39. ADEMEX
 Ensayo clinico aleatorizado y controlado
 Multicentrico Mexico
 926 px en DPCA. 50% anuricos
 Tx estandar: 4 recambios /2 lt cada dia.
 Dep de Cr menor a 60 ml/min.
 2 años de seguimiento.

40. ADEMEX
 Tx estandar  Individualizacion de
prescrpcion para dep
Cr de
60ml/min/semana por
1.73m2
 *incrementando V de
solucion dializante de
cada intercambio y en
caso necesario quinto
recambio.
Control Exprimental

41. ADEMEX
 Depuracion peritoneal de Cr
46/l semana
 Kt/v de urea peritoneal = 1.62
semana
 Depuracion peritoneal de Cr
56/l semana
 . Kt/v de urea peritoneal = 2.13
semana
Control Exprimental
No diferencia en desenlace primario: muerte o secundario
( falla tecnica, hospitalizaciones o edo nutri)
Un incremento del Clearence de moleculas pequeñas,
mediante un incremento de dosis de dialisis de DP no mejora la sobrevidad)

42. LO Y COLS. 1ER Y 2DO ENSAYO.
 A) Kt/v: 1.5 a 1.7 ( mas
EPO )
 B) 1.7 a 2
 C) mayor a 2
 No se encontro difernecia
en supervivencia.
 Hay mayor Sobrevida
para un Kt/v 1.67 a
1.86
 Menor supervivencia
para 1.67 en
comparacion a un Kt/v
mayor a 1.86
1ero : 320 px. Prospectivo
2do 150 px .retrospectivo.
(10 a.)

43. CONCLUSIONES.
 Tratamiento prevalente en nuestro medio
 Amplias modalidades de manejo
 La DP puede usarse en agudo.
 En manejo crónico considerar ulteriormente la
naturaleza de la membrana para poder prescribir.
 tratar de preservar. La FRR
 A mayor Kt/v no influye en la supervivencia.

44. Gracias...

45. EXTRAS …
 Pasos prácticos para prescripción:
 1.- conocer Transporte de membrana.
Volumen drenado Tipo
1580 – 2084 ml Alto
2085ml – 2386ml Promedio alto
2369 ml – 2650 ml Promedio bajo
2651 ml - 3326ml bajo
Posterior a 4 hrs de permanencia con sol a. 2.5%

46. EXTRAS …
 Pasos prácticos para prescripción:
 2 .- Volumen. 4 recambios de 2 L / dia.
Alto
2.5%= 3B 4.25% = 1B
PA
Sin FRR: 2.5%
4 bolsas.
FRR: 2.5% 2
bolsas 1.5% 2
bolsas
PB
Sin FRR: 2.5%
2 bolsas
1.5% 2 bolsas
FRR 1.5% 3
bolsas
2.5% 1 bolsas
Bajo
1.5% 4 bolsas.

47. EXTRAS …
 Pasos prácticos para prescripción:
 2 .- Volumen.
Superficie corporal
Menor a 1.55 m2 4x2 + 2L 1.55 a 1-83 m2 4x2.5 + 2 1-83 m2 4 x3L + 2L

48. EXTRAS …
 Pasos prácticos para prescripción: en relación al tipo de
transportador
Alto
10-12 L: 1
sol 1.5%+
1sol
4.25% dia
seco o
humedo
no mayor
a 6 horas
14 litros 2
sol 1.5%+
1sol
4.25% dia
seco o
humedo
no mayor
a 6 horas
PA
10-12L 2
sol 2.5%
dia
humedo
14L : 1 sol
1.5% +
2.5%+
1sol
4.25% dia
humedo
PB:
Con FRR
10-12: L
1.5%+2.5
% dia
humedo
14L :
2.5%+2.5
%dia
humedo
SIN FFR
10-12L 2.
sol 2.5%+
diahumed
o
14:L 3.
sol 2.5%
+ dia
humedo
Bajo
Solo 1.5%