Discover the usefulness and technique of transesophageal echocardiography in percutaneous closure of atrial septal defects.

1. ETE EN EL CIERRE DE LA COMUNICACIÓN
INTERAURICULAR Y FORAMEN OVAL
PERMEABLE
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES

2. Introducción
En los últimos años se ha asistido a un
aumento exponencial del cierre percutáneo
de defectos septales cardiacos, ayudado
por la mejora en los diseños y por la baja
incidencia de complicaciones.

3. Embriología

5. Estadísticas

6. Tipos de CIA

8. Tipos
• Tres tipos principales:
① Ostium secundum 65-75%
② Ostium primum 20%
③ Defecto del seno venoso 5-10%
Mujeres componen el 65-75% de los
pacientes con ostium secundum

9. Estrategia de imágenes en la
evaluación global de alteraciones
del tabique auricular
Población de
pacientes
Para establecer el
diagnóstico de
CIA o FOP
Imagen guía
durante
procedimiento
transcatéter
Imagen de
seguimiento
después del
procedimiento
Pacientes
pediátricos < 35-
40 kg
TTE o TEE* TEE o ICE TTE
Pacientes
pediátricos > 35-
40kg
TTE, TEE, 3D TEE TEE, 3D TEE, o ICE TTE
Pacientes adultos TTE, TEE o 3D TTE TEE, 3D TEE, o ICE TTE

10. ¿Qué ver?
①Relación del defecto con vena cava,
venas pulmonares, válvulas mitral y
tricúspide, y el seno coronario.
②Bordes que rodean el defecto.
*Un borde deficiente se define como menos
de 5 mm en al menos tres vistas
secuenciales separadas 15º.

11. Protocolo
Silvestry FE, Cohen MS, Armsby LB, Burkule NJ, Fleishman CE, Hijazi ZM, Lang RM, Rome JJ, Wang Y;
American Society of Echocardiography; Society for Cardiac Angiography and Interventions. Guidelines for the
Echocardiographic Assessment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale: From the American
Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions. J Am Soc
Echocardiogr. 2015 Aug;28(8):910-58. doi: 10.1016/j.echo.2015.05.015. PubMed PMID: 26239900

12. 1. Transverso basal
0º, 15º, 30º
y 45º

13. 2. Cuatro cámaras
0º, 15º y 30º

14. 3. Eje corto
30º, 45º, 60º y 75º

15. 4. Bicava
90º, 105º y 120º

16. 5. Eje largo
120º, 135º y 150º

17. Visualización en Eco 3D
①Septum interauricular visto desde atrio
izquierdo: la vena pulmonar superior
derecha en la posición 1:00.
②Septum interauricular visto desde el atrio
derecho: la vena cava superior debe
estar ubicado en la posición 11:00.

19. Recomendaciones
Medir longitud
máxima, anchura y
área al final de la
diástole auricular &
telesístole
auricular
Determinar el
cambio en las
dimensiones
durante el ciclo
cardiaco (CIA
dinámico)

20. Características específicas de CIA que deben
ser medidos y reportados rutinariamente
Característica
Presencia de flujo Doppler de izquierda a derecha, de derecha a izquierda o flujo
bidireccional
La presencia o ausencia aneurisma del septum interauricular, válvula de Eustaquio o red
de Chiari
Diámetros máximo y mínimo de CIA
Área de CIA
Ubicación de la CIA en el tabique
Medición de todos los bordes (aórtico, VPSD, superior, posterior , inferior, septal AV)
Forma de CIA (redonda, ovalada , irregular presencia de múltiples fenestraciones,
naturaleza dinámica)
Medición del área y/diámetros máximos y mínimos al final de la sístole y diástole
Diámetro estático de la CIA

21. Recomendaciones para terapia
médica
1. Se recomienda cardioversión, después de anticoagulación adecuada, para
intentar la conversión a ritmo sinusal si ocurre fibrilación auricular.
2. Se recomienda control de frecuencia cardiaca y anticoagulación sí no se
puede sostener el ritmo sinusal por medios médicos o intervencionistas .
Warnes CA,. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the
Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography,
Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):e143-263. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.001.

22. Recomendaciones para
intervencionismo/cirugía
1. El cierre de una CIA, ya sea por vía percutánea o quirúrgica, esta indicado
cuando hay dilatación de la aurícula y el ventrículo derechos con o sin
síntomas
2. Una CIA tipo seno venoso, seno coronario, y ostium primum deben ser
reparados quirúrgicamente en lugar de cierre percutáneo
Warnes CA,. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines
on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration With the American Society of
Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):e143-263. doi:
10.1016/j.jacc.2008.10.001.

23. Recomendaciones
Los cirujanos con formación y experiencia en enfermedades del corazón deben
realizar varios tipos de cirugías para cierre de CIA
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American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to
Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration With
the American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart
Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll
Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):e143-263. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.001.

24. Recomendaciones
1. El cierre quirúrgico del CIA tipo ostium secundum es razonable cuando se
considera reparación quirúrgica concomitante/reemplazo de una válvula
tricúspide, o cuando la anatomía del defecto impide el uso del dispositivo
percutáneo.
2. Cierre de CIA, ya sea por vía percutánea o quirúrgica, es razonable en
presencia de embolia paradójica
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American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee
to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration
With the American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital
Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am
Coll Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):e143-263. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.001.

25. Recomendaciones
Cierre de CIA, ya sea por vía percutánea o quirúrgica, es razonable en
presencia de ortodeoxia-platipnea documentadas
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of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in
Collaboration With the American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for
Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of
Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):e143-263. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.001.

26. Recomendaciones
1. El cierre de una CIA , ya sea por vía percutánea o quirúrgica , pueden
considerarse en presencia de shunt de izquierda a derecha neto, presión
arterial pulmonar menos de dos tercios de los niveles sistémicos,
resistencia vascular pulmonar menos de los dos tercios de la resistencia
vascular sistémica, o cuando sea sensible al tratamiento vasodilatador
pulmonar o a la prueba de oclusión del defecto ( los pacientes deben ser
tratados conjuntamente con los proveedores que tienen experiencia en el
manejo de los síndromes hipertensivos pulmonares)
2. La cirugía de Maze concomitante puede ser considerada para
taquiarritmias intermitentes o taquiarritmias auriculares crónicas en adultos
con CIA
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the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in
Collaboration With the American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for
Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of
Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):e143-263. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.001.

27. Recomendaciones
Los pacientes con hipertensión pulmonar severa irreversible sin evidencia de
shunt de izquierda a derecha no deben someterse a cierre de la CIA
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report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart
Disease). Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, Heart Rhythm
Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):e143-263. doi:
10.1016/j.jacc.2008.10.001.

28. Contraindicaciones para cierre
percutáneo
Contraindicaciones
FOP o CIA pequeña con Qp / Qs < ​​1,5: 1 o ningún signo de sobrecarga de
volumen del VD
Un solo defecto demasiado grande para el cierre ( > 38 mm )
Múltiples CIAs no aptos para el cierre percutáneo
Defecto demasiado cerca de VCS , VCI , venas pulmonares, válvulas AV, o
seno coronario
Borde anterior, posterior, superior o inferior < 5 mm
Drenaje venoso pulmonar anómalo
Anormalidad congénita asociada que requiere cirugía cardiaca
CIA con hipertensión arterial pulmonar severa y flujo bidireccional o de derecha
a izquierda
Trombo intracardiaco diagnosticado por ecocardiografía

29. Dispositivos
comerciales

30. Amplatzer®
(St. Jude Medical)
Ítem a evaluar Características
Diseño
Dos discos circulares de nitinol
(el izquierdo mayor), membrana
de Dacrón®
Tamaño ≤36mm
Estado Aprobado por la FDA y la CE
Ventajas
Autocentrado, recuperable,
reposicionable, trombosis muy
rara
Desventajas
Varios casos descritos
de perforación

31. Gore Helex®
(W. L. Gore)
Ítem a evaluar Características
Diseño
Dos discos
circulares de nitinol, membrana de
politetrafluoroetileno
Tamaño ≤18mm
Estado Aprobado por la FDA y la CE
Ventajas Recuperable, reposicionable, bajo perfil
Desventajas
No autocentrado (ventajoso
en algunas situaciones)

32. CardioSEAL® y STARFlex®
(NMT Medical)
Ítem a evaluar Características
Diseño
Dos paraguas de aleación de cobalto,
membrana de Dacrón®
Tamaño ≤25mm
Estado Aprobado por la CE; en estudio por la FDA
Ventajas Autocentrado (STARFlex®)
Desventajas
Solo parcialmente recuperables, trombosis,
fracturas (CardioSEAL®)

33. ButtonSeal® COD
(Custom Medical Devices)
Ítem a evaluar Características
Diseño
Paraguas circular izquierdo de teflón y
poliuretano, contraoclusor derecho
Tamaño ≤30mm
Estado En estudio
Ventajas
Centrado
por el operador
Desventajas
Casos de embolización, cortocircuito
residual

34. BioSTAR®
(NMT Medical)
Ítem a
evaluar
Características
Diseño
Dos paraguas de aleación de cobalto,
membrana de colágeno acelular
Tamaño ≤18mm
Estado Aprobado por la CE
Ventajas
Biodegradable (menor riesgo de
erosión), autocentrado

35. Figulla Flex®
(Occlutech)
Ítem a
evaluar
Características
Diseño
Dos discos circulares de nitinol,
membrana de polietileno
tereftalato
Tamaño ≤36mm
Estado Aprobado por la CE
Ventajas
Autocentrado, recuperable,
reposicionable

36. Angel Wings®
(Microvena)
Ítem a
evaluar
Características
Diseño
Dos discos cuadrados de nitinol, membrana de
poliéster
Estado Retirado
Ventajas Autocentrado
Desventajas Cortocircuito residual

37. ASDOS®
(Dr. Osypka)
Ítem a
evaluar
Características
Diseño
Dos paraguas de nitinol, membrana de
poliuretano
Estado Retirado
Desventajas Cortocircuito residual, trombosis

38. Utilidad de la ecocardiografía
transesofágica durante el
procedimiento
Medir el diámetro de
un balón inflado a
través del defecto
durante el
procedimiento
Elegir un dispositivo
1-2 mm mayor que el
tamaño del balón
inflado

39. Aspectos técnicos
① En la CIA multifenestrada usar un solo dispositivo
(del tipo no autocentrable) cuando las fenestraciones
están próximas (< 7 mm), o por el contrario, utilizar
varios dispositivos si están dispersas.
② El acceso es por vía venosa femoral
③ Se requiere anticoagulación sistémica con heparina.
④ El operador cruza el defecto generalmente con un
catéter multipropósito
⑤ La guía se aloja en el interior de la AI,
preferiblemente en la vena pulmonar superior
izquierda.

40. Procedimiento

41. Antes de liberar el dispositivo…
① No debe existir flujo residual en los bordes del
dispositivo.
② No debe existir excesivo acabalgamiento en la raíz
aórtica.
③ No debe existir interferencia con estructuras vecinas
(válvulas auriculoventriculares, seno coronario, venas
cavas y venas pulmonares).
④ Comprobar la estabilidad del dispositivo mientras el
operador tira del mismo de forma repetida.

43. Complicaciones
① Embolización del dispositivo a la circulación
sistémica o pulmonar
② Perforación cardiaca con taponamiento
pericárdico
③ Embolismo aéreo (sobre todo de la arteria
coronaria derecha)
④ Desgarro del septo interauricular
⑤ Formación de trombo en el catéter o en el
dispositivo.

44. Posibles factores de riesgo de
erosión del dispositivo Amplatzer
Factor de riesgo
Borde aórtico deficiente en múltiples vistas
Borde aórtico ausente a 0º (“aorta calva”)
Borde superior deficiente en múltiples vistas
CIA de localización superior
Dispositivo de cierre sobredimensionado (diámetro > 1,5 veces el diámetro estático del
defecto)
CIA dinámica (cambio ≥50 % en el tamaño del orificio)
Uso del dispositivo ASO de 26mm
Malalineación del defecto
Tenting de la pared libre del tabique auricular después de la colocación del dispositivo
Acuñamiento del disco del dispositivo entre la pared posterior y la aorta
Derrame pericárdico después de la colocación del dispositivo

45. Seguimiento
- ETT antes del alta hospitalaria ( y en 1
semana cuando se ha utilizado el
dispositivo Amplatzer).
- Evaluaciones de seguimiento: 1 , 6 , y 12
meses después del procedimiento,
- Posterior evaluación cada 1-2 años

46. Foramen oval permeable

47. Características
• Asociación con ictus criptogenético
• Asociación con ASIA, válvula de
Eustaquio prominente y red de Chiari
prominente

48. Diagnostico

49. Gold standard

50. Protocolo
① Catéter intravenoso, típicamente colocado en la vena antecubital,
conectado a una llave de tres vías
② Combinar en jeringa de 10 ml conectada a la llave de paso: 8 ml
de solución salina + 1 ml de sangre del paciente + 1 ml de aire
③ Rápidamente mezclar pasando de un lado a otro con una jeringa
vacía de 10 ml unida a la llave de paso para la fabricación de
burbujas
④ Inyectar rápidamente en la vena antecubital
⑤ Adquirir imagen ecográfica por 10 segundos
⑥ Las imágenes ecocardiográficas generalmente se graban desde la
vista de cuatro cámaras de ETT, y en ETE se utiliza el ángulo
mejor perfilado del tabique auricular (por lo general 30 -100º)
⑦ El uso de imágenes biplano podría mejorar la detección de una
pequeña derivación de derecha a izquierda

51. Criterios
Aparición de al menos 3 burbujas en la AI
antes de 3 latidos desde la opacificación de
la AD.
** Si la llegada ocurre después de 3 latidos, probablemente
es a través de venas pulmonares (fístula arteriovenosa
pulmonar)

54. Causas de falsos negativos en el estudio del foramen oval permeable
Maniobra de Valsalva incorrecta
Presiones elevadas en la aurícula izquierda que impidan la apertura del foramen, pese a una maniobra de Valsalva correcta
Entrada de sangre no contrastada a través del foramen oval procedente de la vena cava inferior (para evitarlo, se debe esperar a
obtener una buena contrastación de la zona adyacente al septo interauricular antes de liberar el Valsalva)
Cuando la inyección se hace en una vena antecubital, un gran válvula de Eustaquio puede impedir que el flujo de vena cava
superior se dirija al foramen oval
Inadecuadas opacificación de la RA
Mala calidad de imagen

55. Excepciones a la regla
① Inyección de contraste antecubital izquierdo:
para diagnosticar un VCS izquierda persistente
② Inyección de contraste en el miembro inferior:
paciente adulto que ha sido objeto de cierre de la
CIA pero que tiene cianosis persistente después
del procedimiento, debido a persistencia de CIA
tipo seno venoso inferior
③ Inyección de contraste en el miembro inferior:
para superar una gran red de Chiari o de
Eustaquio que pudiera impedir que las burbujas
entren en la AD procedentes de la VCS

56. Importantes detalles anatómicos del septum
interauricular que se deben evaluar
Característica
Ubicación del FOP
Espesor y extensión del septum secundum
Longitud total del tabique auricular
Longitud del túnel FOP
Tamaño del FOP en la AD y AI
Distancia del FOP de la vena cava
Presencia de ASIA
Presencia de fenestraciones del tabique auricular o defectos adicionales
Drenaje venoso pulmonar anómalo

57. Precaución

58. Criterios de riesgo aumentado
① Paso abundante de burbujas
② Paso durante la respiración normal (sin
Valsalva)
③ Separación igual o mayor de 4 mm
④ ASIA asociado.

62. Indicaciones de cierre
①Ictus criptogenético
②Migraña con aura
③Síndrome platipnea-ortodeoxia
④Enfermedad por descompresión y
embolismo aéreo en buceadores

63. Opciones terapéuticas en el
foramen oval permeable
• CLOSURE I: no consiguió demostrar
superioridad del cierre percutáneo con
dispositivos Vs tratamiento médico
• RESPECT: existió una diferencia significativa a
favor del dispositivo en los análisis por intención
de tratar
• Estudios observacionales no randomizados: el
cierre percutáneo podría ser un tratamiento
viable

64. Intervención
En los pacientes con ictus criptogénico y FOP o aneurisma del tabique
auricular , el panel de expertos recomienda aspirina (50-100 mg /día).
Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH; American College of Chest
Physicians. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb; 141(2 Suppl): e576S-600S

65. Intervención
1. En los pacientes asintomáticos con un foramen oval oval permeable (FOP)
o aneurisma del tabique auricular, el panel de expertos no recomienda la
terapia antitrombótica
2. En los pacientes con ictus criptogénico y FOP o aneurisma del septum
interauricular, que experimentan eventos recurrentes a pesar de la terapia
con aspirina, el panel de expertos recomienda el tratamiento con warfarina
(INR 2,5; rango 2,0-3,0) y considerar el cierre con dispositivo
3. En los pacientes con ictus criptogénico y FOP, con evidencia de trombosis
venosa profunda (TVP), el grupo de expertos recomienda la terapia con
warfarina durante 3 meses (INR 2,5; rango 2,0-3,0 ) y la consideración de
cierre con dispositivo.
Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH; American College of Chest Physicians.
Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb; 141(2 Suppl): e576S-600S

66. Procedimiento

67. Objetivos de la ecocardiografía
durante el procedimiento
• Monitorización del paso del FOP y de la
colocación del dispositivo (monitorización de la
punción transeptal)
• Visualización de la posición final y la estabilidad
del dispositivo, así como la abolición del
cortocircuito.
• Valoración de la posible interferencia con
estructuras vecinas.
• Detección de potenciales complicaciones.

68. Complicaciones
• Tempranas:
① Perforación cardiaca taponamiento cardiaco.
② Formación de trombos
③ Embolización del dispositivo y embolismo aéreo
• Tardías:
① Trombosis tardía del dispositivo
② Endocarditis
③ Perforación de raíz aórtica

69. Grazie