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Apoyo segunda practica dolor 02

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Apoyo segunda practica dolor 02

  1. 1. BIOQUIMICA Y FARMACIAFISIOPATOLOGIA DEL DOLOR(1)MIGRAÑAEntre el 10 y el 15% de la población padece migraña. A pesar de que su prevalencia es inferiora la de la cefalea tensional, la migraña es un motivo de consulta más frecuente debido a lamayor intensidad de los episodios de dolor, que además predominan en las etapas másproductivas de la vida del individuo. La migraña es más frecuente en mujeres y más de la mitadde los pacientes presentan antecedentes familiares directos de migraña.El dolor se instaura rápida pero progresivamente, manteniéndose un mínimo de 4 hr (o inclusomenos en niños) a un máximo de 3 días. En el 50% de los casos el dolor es hemicraneal; en elresto, ya desde su inicio o bien a lo largo del ataque, será bilateral. El dolor es referido comopulsátil, si bien puede ser sordo u opresivo cuando el enfermo se encuentre inmóvil. La mayoríade los pacientes experimentan además fotobofia y sonofobia.La sintomatología asociada a la migraña es frecuente y variada. El 90% de los pacientessufren náuseas y algo menos de la mitad vómitos. Muchos refieren, el día antes del dolor, losdenominados pródromos, consistentes en cambios de humor, bostezos, retención de líquidos oavidez por determinados alimentos. Hasta en un tercio de los casos, la cefalea se precede desintomatología neurológica focal que permanece entre pocos minutos y un máximo de 2 hr.Estos episodios reciben genéricamente el nombre de migraña con aura. El aura más típica es lavisual, en forma de fotopsias, espectros coloreados.Etiología y fisiopatologíaLa etiología de la migraña es desconocida. Recientemente, sin embargo, se han realizadoimportantes avances en el terreno de la genética.En fisiopatología de la migraña el generador de un ataque de migraña, parece ser el tronco delencéfalo. Esta activación da lugar a su vez a la activación del denominado sistema trigémino-vascular, formado por el nervio trigémino y la porción parasimpática del nervio facial. Alactivarse, las terminaciones de este sistema dilatan los vasos craneales sensibles al dolor, yliberan neuropéptidos algógenos que inducen su inflamación estéril. Ambos fenómenosvasculares, dilatación e inflamación, son los responsables del dolor migrañoso propiamentedicho.TratamientoEl primer paso del tratamiento es la identificación de posibles factores desencadenantes, quehan de ser evitados en lo posible. El estrés personal es el factor desencadenante más frecuente.Determinados alimentos, como el chocolate, derivados lácteos o alcohol, y algunos fármacos,como los anovulatorios, deberían ser evitados en lo posible.En niños y adultos con dolores leves-moderados pueden ser útiles los analgésicos tipoparacetamol o ácido acetilsalicílico. Para ataques más intensos debe emplearse antiinflamatoriosno esteroideos de absorción rápida como naproxeno sódico por vía oral o rectal si hay vómitos.
  2. 2. Si no hay respuesta con estos fármacos clásicamente se ha indicado el tartrato de ergotamina.La ergotamina tiene varios inconvenientes: sólo es útil al inicio del dolor, incrementa los vómitos,puede inducir vasoconstricción sistémica y provoca cefalea de rebote, sobre todo si se utilizafrecuentemente, por lo que nunca deben sobrepasarse los 4 mg/día, ni utilizar los derivadosergotamínicos más de 2 días a la semana. Los ergotamínicos sólo estarían indicados en aquellospacientes con crisis prolongadas y poco frecuentes y que hayan presentado una buenarespuesta reiterada a este grupo de fármacos.CEFALEA TENSIONALEs muy frecuente. Se manifiesta por un dolor difuso compresivo o punzante, de intensidad leveo moderada, bilateral y que no se agrava con la actividad física. Hay que diferenciarla de lacefalea de otras causas. Ocasionalmente se acompaña de náuseas. No impide el sueño y puededurar unos días, e incluso se puede prolongarse de manera más crónica.A pesar de la amplia variabilidad en la frecuencia de los episodios, la forma predominante es lacrónica (más de 15 días de cefalea al mes durante un mínimo de 6 meses y/o más de 180 días alaño). La ansiedad o la depresión la pueden agravar o desencadenar.Es preciso informar al paciente sobre la benignidad del cuadro y evitar las causasdesencadenantes. Pueden ser útiles algunas medidas como el ejercicio físico y la relajación. Hayque reservar el tratamiento farmacológico para cuando estas medidas son insuficientes y lacefalea interfiere con la actividad diaria.El tratamiento farmacológico se basa en el uso de analgésicos menores, a dosis similares alas usadas en la migraña. Los antidepresivos ( imipramina o de amitriptilina por la noche) puedenser eficaces en algunos pacientes.El tratamiento preventivo está indicado cuando se requiere un tratamiento sintomático durantemás de ocho días al mes. Aunque son de elección los antidepresivos, en algunos casos puedenser útiles los AINES o un relajante muscular, como el diacepam por vía oral.
  3. 3. BIOQUIMICA Y FARMACIAFISIOPATOLOGIA DEL DOLOR(2)AMETROPIAS O VICIOS DE REFRACCIONLas Ametropías, constituyen trastornos en los mecanismos de enfoque del ojo humano(Refracción) caracterizados por la presencia de visión borrosa, ardor ocular, cefalea (dolor decabeza) e imposibilidad para enfocar los objetos a ciertas distancias.Clásicamente la corrección de dichos trastornos se realiza mediante el uso de lentes deArmazón, lentes de contacto o con Cirugía Mediante Rayo LáserLas tres principales ametropías son:a.- HipermetropíaEn la hipermetropía la imagen enfocada se forma por detrás de la retina, de forma tal que seencuentra generalmente en ojos pequeño. En estos casos se puede conseguir el enfoquemediante un esfuerzo de acomodación, aumentando la curvatura del cristalino (lente del ojo) almirar de lejos, pero tampoco ven bien de cerca lo que muy difícilmente logran compensar.El esfuerzo continuo por aclarar la imagen puede provocar dolor de cabeza, fatiga ocular,lagrimeo, y en casos extremos desviación hacia adentro de los ojos y ambliopía (ojo flojo). Con elcrecimiento ocular en algunos niños existe disminución del grado de hipermetropía. El manejoúnicamente es el empleo de la corrección óptica (lentes positivas).b.- MiopíaLa miopía se caracteriza por una mala visión de lejos, pero adecuada de cerca. Se debe a quelos rayos luminosos son enfocados por delante de la retina. Se origina porque el diámetro antero-posterior del ojo es muy largo, o bien los medios refractivos del ojo tienen un poder mayor alnormal. En estos casos también se presenta dolor de cabeza,Pero el dato de visión borrosa de lejos es el más característico. Es importante reconocer estoscasos ya que existe un porcentaje de ellos que se asocian a alteraciones de retina y pueden sersusceptibles de desprendimiento de ésta con pérdida importante de la visión. Estos pacientesdeben usar lentes negativas.c.- AstigmatismoEn el astigmatismo parte de los rayos luminosos percibidos llegan a diferentes distancias de laretina, de forma tal que algunos pueden enfocarse por delante, otros en retina o bien por detrásde esta, y de acuerdo al nivel al que se enfocan se pueden reconocer varias formas deastigmatismo: simple miope, simple hipermétrope, compuesto miope o hipermétrope y mixto.Estos pacientes presentan mala visión de lejos y de cerca, refiriendo que las imágenes estándistorsionadas o deformes, además presentan dolor de cabeza y fatiga ocular. El manejo deestos casos también es el uso de lentes, pero en este caso con poder cilíndrico
  4. 4. TratamientoEstos tres defectos de refracción deben ser corregidos en los niños con el empleo de sus lentes,sin importar la edad para evitar el deterioro visual, ninguno de ellos con el fin de disminuir lagraduación, ya que esto solo depende del crecimiento ocular. Cuando existe una historia familiarde ametropía el examen ocular debe ser una regla en la infancia temprana, ya que estácomprobado que estos defectos son hereditarios.Existen casos en que solo uno de los ojos presenta el error de refracción, estos casos son losmás difíciles de diagnosticar tempranamente ya que el niño no se da cuenta de la mala visiónporque el otro ojo compensa, y es muy factible que en forma accidental se den cuentatardíamente.El manejo con cirugía de estos defectos en los últimos años ha estado en boga, sin embargo nose recomienda realizarlo antes de los 20 años ya que todavía pueden existir modificaciones en elgrado hasta esa edad.SINUSITISLa sinusitis es una inflamación aguda o crónica de los senos nasales (cavidades dentro de loshuesos de la cara). Las principales funciones de estos senos son entibiar, humedecer y filtrar elaire en la cavidad nasal. También juegan un papel importante en nuestra capacidad paravocalizar ciertos sonidos.La sinusitis puede afectar la nariz, los ojos o el oído medio, y puede manifestarse por unasecreción nasal profusa, espesa y de color, goteo post-nasal de mal sabor, tos, y cefalea (undolor de cabeza) acompañante.Hay dos tipos de sinusitis: la sinusitis aguda, la cual es ocasionada comúnmente por unainfección bacteriana y, generalmente, evoluciona a una complicación cinco a diez días despuésde los primeros síntomas de una infección respiratoria viral como el resfriado común; y lasinusitis crónica que también puede ser ocasionada por la infección viral, pero es más a menudoun trastorno inflamatorio crónico similar al asma bronquial.Si bien los resfriados son la causa más común de la sinusitis aguda, aquellas personas conalergias también pueden estar predispuestas a presentar sinusitis. Las alergias puedendesencadenar la inflamación de los senos nasales y revestimientos de la mucosa nasal. Losproblemas estructurales de la nariz, tales como los pasajes nasales estrechos, tumores opólipos, o un tabique nasal desviado (la pared entre los lados derecho e izquierdo de la nariz),pueden ser también causantes de la sinusitis.TratamientoLas infecciones sinusales generalmente requieren una combinación de medicamentos. Ademásde recetar un antibiótico cuando la sinusitis sea causada por la infección bacteriana, el médicopuede recetar un medicamento para reducir el bloqueo o controlar alergias. Esto ayudará amantener los pasajes sinusales abiertos. Este medicamento puede ser un descongestionante, unmedicamento que diluya la mucosa o un aerosol nasal similar a la cortisona. Losantihistamínicos, cromolina y los aerosoles nasales de esteroides tópicos ayudan a controlar lainflamación alérgica.
  5. 5. BIOQUIMICA Y FARMACIAFISIOPATOLOGIA DEL DOLOR(3)LUMBAGO O LUMBALGIA AGUDALa región lumbar, de la cual toma su nombre el lumbago, es la más expuesta a las tensiones quesuponen los movimientos de giro horizontal o vertical cuando median la rapidez o ellevantamiento de objetos de cierto peso. Las contracturas musculares que originan estosmovimientos son la causa de dolores de diverso grado, que pueden llegar a ser tan intensoscomo para que dificulten, o lo hagan imposible, cualquier movimiento de esta región del cuerpo.La mayor parte de las personas que padecen lumbago se recuperan casi de forma espontáneaen un tiempo que no suele superar los quince días; no obstante, si el daño producido en losmúsculos, en los ligamentos o en el disco intervertebrales es elevado, su curación se prolongarádurante mucho más tiempoAunque se han delimitado las causas más corrientes del lumbago, debe tenerse presente quetambién pueden producirlo algunas enfermedades, entre las que figuran algunas de naturalezainflamatoria, como la espondilitis anquilopoyética, una artritis inflamatoria de la columna vertebralcon tendencia a la anquilosis, cuyos dolores lumbares suelen ser recurrentes y de granpersistencia. Muy persistentes son también los dolores que producen la osteoartritis tuberculosa,una lesión conjunta del hueso y de la articulación. La osteoporosis es la causante que ellumbago, en los ancianos, sea más agudo, debido a la fragilidad que han adquirido los huesos ya la afectación de la cara articular de éstos.El dolor, la rigidez y la contractura en la zona lumbar son los primeros síntomas del lumbago.Suelen producirse dentro de las 24 horas subsiguientes a una distensión o contracturas de losligamentos o, también, a un arrancamiento muscular. Toda la zona puede sentirse dolorida ycualquier movimiento, como, por ejemplo, la tos, puede agudizar el dolor.Este tipo de lumbago puede confundirse a veces, dada su similitud, con el que se producecuando se lesiona un disco intervertebral de la zona lumbar, aunque en este caso el dolor esmucho más intenso y sostenido, y aún puede hacerse más agudo con una simple tos, unestornudo o carcajada.Como el lumbago se confunde a veces con la ciática, hay que tener en cuenta que el dolor delprimero se limita a la región lumbar, mientras que el de la ciática se proyecta hacia las nalgas ylas piernas.TratamientoEl tratamiento del lumbago varía, como es natural, de acuerdo con la causa que lo produce. Paralos dolores más corrientes, es decir, para los producidos por movimientos extremos de laespalda, los tratamientos suelen basarse en el reposo sobre una superficie dura, la aplicación decalor sobre la zona lumbar, ya sea mediante una bolsa de agua caliente o rayos infrarrojos, losmasajes especiales o la simple aplicación de linimentos y bálsamos. En cuanto a medicamentos,los que con mayor frecuencia suelen recetar los médicos son los analgésicos, como la aspirina,antiinflamatorios y relajantes musculares; estos tratamientos no suelen prolongarse por más dedos semanas y, en muchos casos, lo que mejor resultado da es el reposo.
  6. 6. CIATICASe da el nombre de ciática al síndrome doloroso que se localiza en el trayecto del nervio ciático.Es decir, al dolor que generalmente parte de la nalga y se irradia por la cara posterior del muslo,la cara posterior o externa de la pierna y puede llegar hasta el pie. El dolor ciático se origina enun proceso irritativo del nervio o de alguna de las raíces que lo originan, generalmente la quintaraíz lumbar o la primera raíz sacra.De lo anterior se deduce que desde un comienzo es indispensable diferenciar clínicamente laverdadera ciática de otros dolores, generalmente de origen muscular u ósteo-articular, quepueden localizarse en las mismas regiones. La ciática puede presentarse en forma aguda o serun trastorno de carácter crónico con períodos de reactivación agudaLa ciática puede tener múltiples causas, especialmente de carácter compresivo, y afectar alnervio ciático o a sus raíces. Sin embargo, la inmensa mayoría de los casos de ciática sonocasionados por la compresión de una raíz dentro del canal raquídeo, por hernias del discointervertebral o por otras causas de naturaleza ósteo-articular.Las raíces que dan origen al nervio ciático, al emerger del saco dural, tienen una trayectoriahacia abajo o hacia afuera y pasan por un espacio relativamente estrecho situado entre el cuerpovertebral y el disco intervertebral, por una parte, y la articulación interfacetaria, por la otra, antesde pasar por el agujero de conjugación. Cuando se produce una protrusión del disco a estaaltura, de adelante hacia atrás, este espacio se reduce y la raíz puede ser comprimida. Tal es elcaso de las hernias de los discos intervertebrales.El dolor en la ciática, es decir en el compromiso de la raíz L5 o S1, se irradia por la nalga, porla cara posterior del muslo, por la cara posterior o externa de la pierna y a veces hasta el pie;puede variar ligeramente la localización, de acuerdo con la raíz comprometida. Este dolorgeneralmente aumenta con el ejercicio, con los esfuerzos, con la tos, los estornudos y alagacharse. Calma con el reposo y obliga al paciente a guardar ciertas posiciones.TratamientoUna vez establecido el diagnóstico de una ciática, se debe proceder en forma inmediata altratamiento con reposo en cama. El reposo debe ser absoluto en una cama firme, y adoptandosiempre una posición que no ocasione dolor. El reposo puede ser complementado con laadministración de antiinflamatorios no esteroideos, de relajantes musculares y de analgésicos.Se sugiere: diclofenaco en dosis de iniciación de 25 a 50 mg 3 veces al día, para luego continuarcon 1 cápsula diaria de 100 mg en microgránulos de liberación retardada. Como relajantemuscular se puede usar el carisoprodol. Generalmente una o dos semanas de tratamientoconservador son suficientes para aliviar en forma completa, o muy significativa, entre 80 y 90%de las crisis agudas de ciática.Solamente un pequeño porcentaje de pacientes requiere tratamiento quirúrgico. Son aquellosque, a pesar de seguir las medidas prescritas, presentan persistencia de los síntomas más alláde un período prudencial de reposo, o aquellos que presentan episodios de ciática aguda tanfrecuentes que llegan a ser incapacitantes
  7. 7. BIOQUIMICA Y FARMACIAFISIOPATOLOGIA DEL DOLOR(4)COLICO BILIAREl hígado produce la bilis, un líquido amarillento con uno 85 a 95 % de agua, que contiene,principalmente, colesterol (no relacionado al de la sangre), lecitina y ácidos biliares.La bilis fluye del hígado para el duodeno (primera porción del intestino delgado), donde actúa enla digestión de los alimentos. En el trayecto, una parte de la secreción de la secreción biliar,entra, primeramente, en la vesícula, sufriendo un proceso de concentración.Cuando algún componente de la bilis sufre una modificación química o de cantidad, puedeacontecer la formación y la precipitación de microcristales, en la gran mayoría de veces, dentrode la vesícula biliar. Éstos van creciendo por la acumulación de nuevas camadas, y puedenalcanzar milímetros a centímetros de diámetro.Cuando la comida sale del estómago para el intestino, la vesícula sufre una contracción refleja,liberando la bilis allí concentrada. Esta contracción y el consecuente flujo biliar pueden movilizarlos cálculos. Éstos se pueden quedar atascados en el camino, luego de la salida de la vesícula oen el primero y estrecho canal de drenaje, denominado cístico. Con menor frecuencia, el cálculoencuentra dificultad de pasar en el canal siguiente, de diámetro mayor, conocido por colédoco.Las dificultades de tránsito de los cálculos a través de los conductos biliares y la consecuenteobstrucción parcial o total del flujo de bilis pueden determinar el dolor de lo así llamado cólicobiliar.El dolor ocurre en el 75% de los casos, se siente como una torcedura, y es el síntoma máscaracterístico y frecuente. Se presenta en la boca del estómago y, al intensificar se ubica más aderecha, junto al borde de las últimas costillas. Puede irradiarse hacia la región dorsal y elhombro derecho, así como hacia el lado izquierdo del abdomen superior, como una raya.Generalmente es de gran intensidad, durando hasta una hora en los casos no complicados.Náuseas y vómitos se presentan cuando el dolor está en auge. Cabe el comentario de que losvómitos pueden ser amarillentos por la presencia de bilis refluida para el estómagoTratamientoLa colicistectomia, cirugía de retirada de la vesícula biliar, es el tratamiento de elección ydefinitivo.En los días actuales, incluso por la mayor comodidad de la técnica de video-laparoscopia, hayquienes indiquen la colicistectomia, incluso en los casos sin síntomas, siempre que no hayacontraindicación con relación a la salud general del paciente.La crisis de dolor se combate con analgésicos, Antiespasmódicos, AINES . Los Antibióticos sonusados en sospecha de asociación inflamatorio-infecciosa de las vías bilis-páncreas o delperitoneo.
  8. 8. COLICO RENALEl cólico renal es producido por el pasaje de un cálculo a través de la vía urinaria.Dolor lumbar y abdominal, intenso y unilateral que se inicia en forma aguda y se acompaña deinquietud, náuseas, vómitos, sudoración y distensión abdominal. Puede irradiarse hacia la zonaabdominal y la ingle del lado afectado.Puede durar entre 15 minutos y 5 días. Se calcula que entre el 10 y el 15% de la poblaciónpuede tener un cólico renal en algún momento de su vida.Es más frecuente entre los hombres y suele presentarse con mayor frecuencia en los meses delverano. Esto último se debe a que la orina se concentra más (al perderse más agua a través dela respiración y la transpiración) y los cristales, que habitualmente se diluyen en condicionesnormales, precipitan y se aglutinan formando lo que comúnmente se denomina "arenilla". Depersistir estas condiciones, esta "arenilla" formará más adelante un cálculo.Este es el motivo por el cual mantener una ingesta abundante de líquidos (durante todo el año,pero especialmente en el verano) es altamente recomendable para prevenir la aparición delcólico renal.Otros factores que predisponen a la formación de cálculos renales son la alimentación rica ensal, proteínas animales y pobres en calcio. Presentar antecedentes familiares cercanos (padres ohermanos) aumenta la posibilidad de recurrencia (repetición del episodio).Dolor cólico que se inicia generalmente en la región lumbar alta y que se irradia hacia la caraanterior del abdomen bajando hacia la ingle para llegar hasta los genitales, todo a un mismotiempo. Hay urgente necesidad de orinar y puede haber sangre en la orina.TratamientoInicialmente es calmar el dolor. Muchas veces se atiende en un servicio de urgencia usandoanalgésicos endovenosos o intramusculares. La posibilidad de eliminar espontáneamente elcálculo es inversamente proporcional al tamaño del mismo (a menor tamaño mayor posibilidadde eliminarlo).Hidratación: Los pacientes con deshidratación secundaria a vómitos y disminución de la ingestaoral deben recibir hidratación parenteral. La idea de que una hidratación agresiva ayuda a migraral cálculo en el uréter es debatible.Analgesia: La prioridad para el manejo inicial del cólico renal es lograr una rápido y adecuadocontrol del dolor. Analgésicos opioides con antieméticos ha sido la regla, pero recientemente seha visto que los analgésicos anti-inflamatorios no esteroides (AINEs) son eficaces no solo pordisminuir el dolor sino también por el efecto anti-prostaglandinas que disminuye la respuestaanti-inflamatoria y promueve la relajación del músculo liso ureteral.El ketorolac es seguro y efectivo en la mayoría de los pacientes con cólicos renales, pero debeser evitado en pacientes con más de 1 semana de obstrucción, úlcera péptica conocida,insuficiencia renal o embarazo. Debe utilizarse juiciosamente en pacientes ancianos condiabetes, hipertensión, y deshidratación
  9. 9. BIOQUIMICA Y FARMACIAFISIOPATOLOGIA DEL DOLOR(5)DOLOR ONCOLOGICOEl dolor oncológico es un problema complejo y de gran importancia en la práctica clínica diaria,que requiere un tratamiento multidimensional. La mayoría de los autores están de acuerdo con elempleo de las distintas guías clínicas existentes para el manejo del dolor oncológico como la dela Organización Mundial de la Salud (OMS). De esta forma, el dolor oncológico puede seraliviado aproximadamente en el 90% de los casos mediante el uso correcto, y a menudocombinado de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.Las causas del dolor oncológico son muy variadas, y habitualmente en el paciente con cáncerhay múltiples causas y localizaciones de dolor. Las principales causas del dolor oncológico son:-La invasión tumoral de estructuras adyacentes (70%): Como puede ser la invasión deestructuras óseas, invasión de elementos vasculares o nerviosos, obstrucción intestinal o lainfiltración de vísceras huecas.-Procedimientos diagnósticos y terapéuticos (20%): Entre los que cabe mencionar lasintervenciones quirúrgicas, los efectos secundarios propios de la quimioterapia y/o de laradioterapia (enteritis rádica, cistitis rádica, osteonecrosis rádica).-Síndromes inducidos por la neoplasia (<10%): Como son los síndromes paraneoplásicos.-Otras causasTratamientoEl tratamiento del dolor oncológico debe incidir en los distintos aspectos del dolor, incluyendo lasposibles causas, factores desencadenantes o de alivio, el estado de ánimo y la dimensión pisco-social del paciente, el tipo de dolor, y la intensidad del dolor.El tratamiento analgésico del dolor oncológico dependerá sobre todo del tipo de dolor y de laintensidad. De manera que en los dolores con Evaluacion igual o superior a siete se debería deiniciar de entrada con el tercer escalón de la analgesia, obviando los dos escalones previos. Lavía de administración recomendada es la vía oral, y en los pacientes con dificultades para ladeglución se puede recurrir a las formas transdérmicas (TD), y en determinadas circunstancias lavía parenteral es la preferible.El primer escalón de la analgesia desarrollada por la OMS está formado por paracetamol y losantiinflamatorios no esteroideos (AINES), y su uso está indicado solamente en casos de doloroncológico leve o moderado. No se recomienda la combinación de dos o más AINES entre sí,pero es posible asociar el paracetamol con un AINE.El segundo escalón está formado por los opioides menores, entre los que cabe destacar lacodeína y el tramadol. Sin embargo, cabe mencionar que el efecto analgésico de la codeína esdébil, y no se recomienda su uso como tal, ya que además de su escasa eficacia analgésica esmuy frecuente el estreñimiento que deriva de su uso. El fármaco de elección en este escalón esel tramadol.
  10. 10. El tercer escalón analgésico es la "estrella" en el manejo habitual del dolor oncológico. El opioidemayor de referencia es la morfina, del que existen formas de liberación rápida y sostenida(sulfato de morfina) por VO e incluso a través de la sonda nasogástrica. Otros opioides mayoresempleados con frecuencia en nuestro medio son el fentanilo, la oxicodona por VO. Los fármacosdel tercer escalón no tienen un techo analgésico, y la dosis limitante viene determinado por laaparición de efectos secundarios graves como la depresión respiratoria, la sedación excesiva oel síndrome de neurotoxicidad inducida por opioidesAdemás de los fármacos analgésicos mencionados se debe de tener en cuenta el usoconcomitante de los fármacos adyuvantes, que en ocasiones resultan esenciales en el manejodel dolor oncológico, como ocurre en el caso del dolor neuropático o de las metástasis óseas.Son muchos los fármacos coadyuvantes que se pueden emplear en el tratamiento del doloroncológicoHERNIA DE DISCALLa hernia discal es una enfermedad en la que parte del disco intervertebral (núcleo pulposo) sedesplaza hacia la raíz nerviosa, la presiona y produce lesiones neurológicas derivadas de estalesión. Los discos cartilaginosos que separan las vértebras entre sí están formados por un anillofibroso externo y por una parte interna blanda (núcleo pulposo), y tienen la función de amortiguarel choque entre los cuerpos vertebrales. Si por algún motivo el disco degenera, la parte internapuede sobresalir a través del anillo fibroso, originando una herniaLas Hernias de disco pueden ser originadas por traumatismos, por cambios degenerativosdiversos o por envejecimiento. La salida del núcleo pulposo hacia el canal vertebral, a través delanillo fibroso postero-lateral (ligamento amarillo), provoca un estrechamiento del canalintervertebral, por donde sale la raíz nerviosa y, como consecuencia, se produce la compresiónde la raíz nerviosa.Cuando el núcleo del disco se hernia concretamente y comprime al nervio espinal, el dolor deespalda pasa a ser un dolor que se prolonga por la pierna (ciática), que puede producir debilidadmuscular en las piernas y pérdida de reflejos de la rodilla o el tobillo.TratamientoTratamiento No-Quirúrgico En la mayoría de los pacientes con hernia de disco se utiliza unacombinación de los siguientes tratamientos:Medicamentos para el dolor, o analgésicos, como por ejemplo antiinflamatorios, paraayudar a reducir la inflamación y el dolor, relajantes musculares para calmar losespasmos, y ocasionalmente analgésicos narcóticos para aliviar el dolor agudo.Terapia a base de calor/frío, especialmente durante las primeras 24-48 horas.Ejercicios de fisioterapia, como un masaje suave, estiramiento, y ejercicios defortalecimiento para disminuir el dolor y aumentar la flexibilidad.Una inyección epidural de algún antiinflamatorio. Esto es para los pacientes con dolorsevero o dolor significativo de pierna.Tratamiento Quirúrgico Si después del tratamiento no-quirúrgico el paciente sigue teniendodolor intolerable, o si hay evidencia de déficit neurológico (por ejemplo, debilidad de losmúsculos de la pantorrilla), podríamos recomendar cirugía para tratar la hernia de disco.

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