Présentation Urgences Le Mans sur la troponine et la douleur thoracique

1. Tropo
« ma non troppo »
Staff scientifique Mardi 24/02/2015
SAU – CH Le Mans

2. Un peu de chiffres…
• Cardiopathie ischémique -> forte prévalence dans
les pays industrialisés
• Augmentation pays émergents
• France -> 120000 infarctus myocarde par an
• N-STEMI plus fréquent que STEMI
• Mortalité hospitalière (3-5 vs 7 %)
• Mortalité à 6 mois similaire (12 vs 13%)
• Mortalité a long terme > N-STEMI (patients plus
agés…)
-European heart Journal 2011.
-Données Inserm.fr

3. Et la douleur thoracique globalement?
• 5 % de motifs d’admission en service
d’urgence en France.
• Peu d’études épidémiologiques menées
concernant la douleur thoracique au SAU
• Motif de consultation et d’appel au 15
fréquent.
• « Epidoultho » Etude nationale -> 7% NSTEMI
-Ann. Fr. Med. Urg (2013)
-Epidoultho -SFMU

4. Quels problèmes se posent?
Le quotidien du SAU
• Ne pas méconnaitre N-STEMI
• Troponine à qui? Quand?
• Et le cycle?
• Et sa valeur? -> les autres diagnostiques
• La consultation en externe systématique?
Réaliser une stratification du risque +++++

5. Nos outils
• Examen clinique:
– Interrogatoire anamnèse et ATCDS + FDR
– Douleur angineuse typique
– Douleur atypique (méfiance chez la personne âgée)
– Examen et interrogatoire calculés en risque relatif
• Irradiation deux bras OR 7,1
• Sueurs profuses OR 2
• Cardiopathie ischémique connue OR 3
Eliminer les autres étiologies
SFMU 2011. Régulation médicale des situations à risque

6. L’ECG
• Rythme
• Segment ST
– Sous décalage
– Sus décalage
– Anomalies onde T (amples-inversées-plates)
– Dérivation droites et postérieures
• Répéter l’enregistrement
– Modifications ECG

7. Troponine
• Biomarqueur indétectable chez le sujet sain
• Complexe protéique spécifique muscle lisse
• Elevation 4ème heure – Plusieurs jours.
• Discussion récente troponine uS
• CHM troponine non utrasensible
(seuil 0,05ng)

8. Scores
TIMI
HEAR-T = HEART
GRACE
Outils de stratification

9. Than M et al Lancet 2011

11. JAMA 2004: international registry

12. La valeur de ses données?
Comparison of HEART TIMI and GRACE score

13. Focus sur la troponine du CHM
• Appareil Abott architect i2000.
www.ilexmedical.com

14. Ce que tout cela m’apporte…?
• Permet une stratification du risque
• Augmentation de la sensibilité spécificité en
réalisant le cycle -> identifier le patient à faible
risque HEAR<3
• Diminuer le risque de laisser rentrer à
domicile un coronarien…

18. En pratique….?
• Mr B 54 ans: tabac 20PA HTA sous coversyl
– Admission au SAU: H2 d’une douleur précordiale
irradiant au bras gauche à type de constriction
– Durée de 20 minutes
– ECG par IAO non déterminant
– Troponine négative
– Cycle?
– Hospit?
– Cs externe?

19. • Mr C 38 ans tabac 5 PA non sevré pas de
traitements ou autres ATCDs
– Admission SAU pour « picotements » précordiaux
sans irradiations. De repos. Durée 5 min.
– ECG IAO non déterminant (pas de douleur)
– Tropo?
– Cycle?

20. • Mr L. 22 ans vu en MAO («filière rapide »)
– Douleur thoracique précordiale à type de brûlures
mal définies..
– Sans pyrosis
– De repos
– Permanente depuis la veille (H18)
– FDRCV néant
CAT?

21. • Mme D 87 ans
• ATCDS: cardiopathie ischémique stentée
rythmique et valvulaire, HTA, dyslipidémique
– TTT: Duoplavin iec béta- bloq etc
• Douleur thoracique rétrosternale en coup de
poignard migratrice à la machoire.
• Examen Normal
• PA labile
• ECG Hémibloc gauche HVG ACFA

22. Conclusion
• Examen clinique ++++
– Interrogatoire
– bilan des FDRCV
– Typer la douleur - biais d’ancrage, étiologie
• ECG
– Répéter les enregistrements
– Analyse fine
• Biomarqueurs
• STRATIFIER le RISQUE ++++
– Scores +++++
– Cycle
– Avis du cardiologue – cs précoce

23. Merci de votre attention
Retrouvez ce topo ainsi que toutes
mes publications internationales
sur mon blog :
PrCaliméro@CHM.fr

24. Bibliographie
• ECG guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-
segment elevation. European heart Journal (2011) 32 2999-3012.
• Données douleur thoracique Site Web www.Inserm.fr
• Epidemiology of acute chest pain in the ED of Nice University Hospital. Ann. Fr. Med
Urgences (2013) 3:347-348.
• Bacckus, et al. Chest pain in a emergency room: a multicenter validation of the HEART
score. Netherland heart Journal (2008).
• SFMU. Epidoultho: Evaluation de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des
douleurs thoraciques par le système d’urgence Français.
• John.A reviewing Than et al Highly sensitive ED protocols for identifying low risk
patients with chest pain. Lancet March 2011
• Penverne Y. Régulation des situations a risque SFMU. Urgences 2011 Chap 89
• Eagle et al. A validated prediction for all form of ACS. Estimated for 6 month
postdischarge death in an international registry. JAMA 2004;291(22):2730
• Backus BE. Comparison of the HEART, TIMI and GRACE scores for chest pain patients at
an emergency room.
• www.Ilexmedical/PDF/Troponin_ARC.com