1. REDES DE
ATENÇÃO À SAÚDE
Coordenação de Urgência e Emergência
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais

2. Exposição Dialogada II
AS CONDIÇÕES DE SAÚDE

3. A TIPOLOGIA TRADICIONAL DE
DOENÇAS
 Doenças transmissíveis
 Doenças não transmissíveis
(Mendes, 2009)

4. O CONCEITO DE CONDIÇÃO DE
SAÚDE
As condições de saúde são as circunstâncias na
saúde das pessoas que se apresentam de
forma mais ou menos persistente e que
exigem respostas sociais reativas ou proativas,
eventuais ou contínuas e fragmentadas ou
integradas dos sistemas de atenção à saúde.
FONTE: PORTER E TEISBERG (2007); MENDES
(2009FONTE: PORTER E TEISBERG (2007); MENDES (2009)FONTE: PORTER E TEISBERG (2007); MENDES (2009)

5. UMA NOVA TIPOLOGIA PARA A ORGANIZAÇÃO
DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE
 As condições agudas
 As condições crônicas
 Os eventos agudos

6. AS FUNDAMENTAÇÕES DA TIPOLOGIA DE
CONDIÇÕES DE SAÚDE
 O FOCO:
Condições de saúde e doenças
 O TEMPO DE DURAÇÃO:
Breve ou longo
 A FORMA DE RESPOSTA DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE:
Episódica e reativa ou contínua e proativa
 O CENTRO DA ATENÇÃO À SAÚDE:
A queixa principal ou o plano de cuidado
 O GRAU DE PREVISIBILIDADE:
Atenção não programada ou atenção programada
 O MODO DE ESTRUTURAÇÃO DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE:
Fragmentação ou integração
FONTE: MENDES (2009)

7. AS DIFERENÇAS ENTRE AS CONDIÇÕES
AGUDAS E CRÔNICAS
VARIÁVEL CONDIÇÃO AGUDA CONDIÇÃO CRÔNICA
INÍCIO  Rápido  Gradual
CAUSA  Usualmente única  Usualmente múltiplas causas
DURAÇÃO  Curta  Indefinida
DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO  Comumente acurados  Usualmente incertos
TESTES DIAGNÓSTICOS  Frequentemente decisivos
 Freqüentemente de valor
limitado
RESULTADO  Em geral, cura  Em geral, cuidado sem cura
PAPEL DOS PROFISSIONAIS
 Selecionar e prescrever o
tratamento
 Educar e fazer parceria com
as pessoas usuárias
NATUREZA DAS INTERVENÇÕES
 Centrada no cuidado
profissional
 Centrada no cuidado
multiprofissional e no
autocuidado
CONHECIMENTO E AÇÃO
CLÍNICA
 Concetrados no profissional
médico
 Compartilhados pela equipe
multiprofissional e as pessoas
usuárias
PAPEL DA PESSOA USUÁRIA  Seguir as prescrições
 Co-responsabilizar-se por sua
saúde em parceria com a
equipe de saúde
SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE  Reativo e fragmentado  Proativo e integrado

8. AS CONDIÇÕES AGUDAS
As condições agudas, em geral, são manifestações
de doenças transmissíveis de curso curto, como
dengue e gripe, ou de doenças infecciosas,
também de curso curto, como apendicite, ou de
causas externas, como os traumas

9. AS CONDIÇÕES CRÔNICAS
 As doenças crônicas: doenças cardiovasculares, cânceres, diabetes,
doenças respiratórias crônicas e outras
 As doenças transmissíveis de curso longo: hanseníase, tuberculose,
hiv/aids
 As condições maternas e perinatais
 A manutenção da saúde por ciclos de vida : puericultura, herbicultura,
acompanhamento das pessoas idosas
 Os distúrbios mentais de longo prazo
 As deficiências físicas e estruturais contínuas: amputações e deficiências
motoras persistentes
 As doenças bucais
 ( MENDES, 2009)

10. OS EVENTOS AGUDOS
 São manifestações exuberantes, de ordem objetiva ou subjetiva, de uma
condição de saúde.
 As condições agudas manifestam-se, em geral, por eventos agudos.
 As condições crônicas, em certas circunstâncias, podem se manifestar sob
a forma de eventos agudos: as agudizações das condições crônicas.
FONTE: MENDES (2009)
( Mendes, 2009)

11. OS EVENTOS AGUDOS NO REINO UNIDO
 30% decorrentes de condições agudas
 70% decorrentes de agudizações de condições
crônicas
FONTE: SINGH (2005

12. OS EVENTOS AGUDOS DECORRENTES DE
CONDIÇÕES CRÔNICAS NA KAISER PERMANENTE
 As agudizações de condições crônicas, em geral, são
consideradas como eventos sentinelas que apontam para
falhas sistêmicas da atenção à saúde
 Como tal, devem ser analisadas e devem gerar medidas de
correção no sistema de atenção à saúde, especialmente na
atenção primária à saúde
 As taxas de internações por agudizações de condições
crônicas são 1/3 na Kaiser Permanente em relação ao Serviço
Nacional de Saúde do Reino Unido
FONTE: HAM(2007); PORTER & KELLOGG (2008)

13. AS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO
PRIMÁRIA À SAÚDE NO REINO UNIDO
• 80% dos atendimentos na Atenção Primária à
Saúde são por condições crônicas
FONTE: SINGH (2005); SINGH 7 HAM (2006)

14. AS FORMAS DE RESPOSTAS DOS SISTEMAS DE
ATENÇÃO À SAÚDE ÀS CONDIÇÕES DE SAÚDE
 As condições e eventos agudos:
• A REDE DE ATENÇÃO EM URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA
 As condições crônicas:
• As REDES DE ATENÇÃO às CONDIÇÕES
CRÔNICAS
FONTE: MENDES (2009)

15. A SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL

16. A ANÁLISE DA SITUAÇÃO DE SAÚDE
NO BRASIL
 A transição demográfica
 A mortalidade
 A morbidade
 Os fatores de risco
 A carga de doenças

17. FONTE: IBGE (2004)
A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
9% da população idosa BRASIL
2005 a 2030
15% da população idosa
20 MILHÕES MAIS DE 40 MILHÕES
1980 1990 2000
2005 2010 2020 2030

18. 10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
Minas Gerais - Proporção de pessoas que declararam
ter doença crônica por sexo e grupo de idade, 2003
28,94
14,94 14,19
10,78
22,03
41,20
62, 11
12,40 11,36
13,15
30,03
54,48
75,05
83,82
74,79
37,07
0,0
Total 0 a 4 5 a 13 14 a 19 20 a 39 40 a 49 50 a 64 65 ou mais
GRUPO DE IDADE (em anos)
Homens
Mulheres
%
FONTE: PNAD/IBGE (2003)

20. CAUSA DE INTERNAÇÃO %
Parto Normal 13,5
Pneumonia 6,9
Parto Cesáreo 4,9
Enteroinfecção 3,1
Insuficiência cardíaca 2,9
Curetagem pós-aborto 2,1
Doença pulmonar obstrutiva crônica 1,5
Acidente vascular-cerebral 1,5
Crise asmática 1,5
Hernorrafia inguinal 1,3
Crise hipertensiva 1,3
Pielonefrite 1,2
Diabetes 1,0
AS PRINCIPAIS CAUSAS DE INTERNAÇÕES NO SUS EM
VALORES PORCENTUAIS, BRASIL, 2005.
FONTE: MENDES (2009)

21. FATOR DE RISCO %
Tabagismo 18,8
Excesso de peso 44,3
Consumo inadequado de frutas e hortaliças 56,9
Atividade física insuficiente 89,5
Consumo abusivo de álcool 12,0
Hipertensão arterial 21,4
PORCENTUAL DE ADULTOS COM FATORES DE RISCO NO
MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
VIGITEL - 2006
FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE (2007)

22. CARGA DE DOENÇAS EM ANOS DE VIDA PERDIDOS
AJUSTADOS POR INCAPACIDADE (AVAI´S),
BRASIL, 1998
DOENÇA OU CONDIÇÃO
AVAI´s POR MIL
HABITANTES
%
Infecciosas, parasitárias e desnutrição 34 14,8
Causas externas 19 10,2
Condições maternas e perinatais 21 8,8
Doenças não transmissíveis 124 66,2
TOTAL 232 100
FONTE: SCHRAMM et alii (2004)

23. TAXA DE YLL POR MACRORREGIÃO DE
SAÚDE E POR GRUPO DE CAUSA
MINAS GERAIS, 2004 - 2006

24. A TRIPLA CARGA DE DOENÇAS
 Uma agenda não concluída de infecções, desnutrição e
problemas de saúde reprodutiva
 O desafio das doenças crônicas e de seus fatores de risco,
como tabagismo, sobrepeso, inatividade física, uso excessivo
de álcool e outras drogas e alimentação inadequada
 O forte crescimento da violência e das causas externas
FONTE: FRENK (2006)

25. TIPO DE GASTO VALOR EM R$ %
Gasto ambulatorial 3.824.175.399 35,0
Gasto hospitalar 3.738.515.448 34,2
Gasto total com doenças crônicas 7.562.690.848 69,2
Gasto total hospitalar e ambulatorial 10.938.741.553 100,0
ESTIMATIVA DE GASTOS HOSPITALARES E
AMBULATORIAIS DO SUS COM DOENÇAS CRÔNICAS ,
2002
FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE (2005)

26. A EPIDEMIA OCULTA:
POR QUÊ?

27. UMA QUESTÃO
A forma vigente de organização dos SUS dá conta de
responder com efetividade, eficiência e equidade à situação
de saúde brasileira de tripla carga de doença?

28. OS SISTEMAS DE
ATENÇÃO À SAÚDE

29. AS FORMAS DE ORGANIZAÇÃO DOS SISTEMAS DE
ATENÇÃO À SAÚDE
 Os sistemas fragmentados de atenção à saúde
 As redes de atenção à saúde
FONTE: MENDES (2009)

30. O PRINCIPAL PROBLEMA DO SUS
FONTE: MENDES (2009)
 A incoerência entre uma situação de saúde de tripla carga de
doenças, com predominância relativa das condições crônicas,
e um sistema fragmentado de saúde, voltado principalmente
para as condições agudas.

31. O CONCEITO DE
SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE
FONTE: WORLD HEALTH ORGANIZATION (2000); MENDES (2002)
Os Sistemas de Atenção à Saúde são respostas sociais,
organizadas deliberadamente, para responder às necessidades
de saúde das populações, em determinada sociedade e em certo
tempo.

32. OS OBJETIVOS DOS
SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE
FONTES: WORLD HEALTH ORGANIZATION (2000); INSTITUTE OF MEDICINE (2001)
 O alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma
equitativa.
 A garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos
os cidadãos.
 O acolhimento humanizado de todos os cidadãos.
 A garantia da provisão de serviços efetivos, oportunos e de
qualidade.
 A garantia da prestação de serviços com eficiência.

33. SEPARAÇÃO DE FUNÇÕES
PRIVATIZAÇÃO
NOVOS ARRANJOS ORGANIZATIVOS
DESCENTRALIZAÇÃO
NOVOS MODELOS DE FINANCIAMENTO
AS REFORMAS DO SETOR SAÚDE NOS ANOS 90
FONTE: CERCONE (2007)

34. POR QUE O FRACASSO?
FONTES: CERCONE (2008); MENDES (2009)
Porque essas reformas não geraram valor para as pessoas
que utilizam os sistemas de atenção à saúde.

35. SISTEMA FRAGMENTADO DE ATENÇÃO
À SAÚDE
 Organizado por componentes isolados
 Organizado por níveis hierárquicos
 Orientado para a atenção a condições agudas
 Voltado para indivíduos
 O sujeito é o paciente
 Reativo
 Ênfase nas ações curativas
 Cuidado profissional
 Planejamento da oferta
 Financiamento por procedimentos

36. A FRAGMENTAÇÃO NO SUS
 A pequena diversidade dos pontos de atenção
à saúde.
 A precariedade da função de coordenação da
Atenção Primária à Saúde comunicando os
diferentes pontos de atenção à saúde.
 A atenção isolada nos pontos de atenção sem
visão sistêmica, gerando pouco valor para os
usuários em termos de uma condição de
saúde.

37. A CONCEPÇÃO
HIERÁRQUICA DO SUS
ALTA
COMPLEXIDADE
MÉDIA
COMPLEXIDADE
ATENÇÃO
BÁSICA

38. O SISTEMA FRAGMENTADO DE
ATENÇÃO À SAÚDE
 A lógica da atenção às condições agudas
 Sistema hospitalocêntrico ou agudocêntrico?

39. A LÓGICA DA ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES AGUDAS
TEMPO
FONTE: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE ( 1999)
ATENÇÃO
HOSPITALAR
ATENÇÃO
AMBULATORIAL
DE PRONTO
ATENDIMENTO
ATENÇÃO
PRIMÁRIA
A
B
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
SEVERIDADE DA
DOENÇA
UPA AMBULATORIAL

40. OS RESULTADOS DO SISTEMA
FRAGMENTADO DE ATENÇÃO À SAÚDE
NO DIABETES NOS ESTADOS UNIDOS
 O gasto com diabetes supera 100 bilhões de dólares por ano.
 O manejo inadequado do diabetes leva a 145 mil mortes
prematuras por ano e a 1 milhão de incapacitados totais.
 58% dos portadores de diabetes desenvolvem doenças
cardiovasculares.
 35% dos portadores de diabetes desenvolvem nefropatias
 O diabetes é a 1ª causa de amputação

41. • O restabelecimento da coerência entre a
situação de saúde e um sistema integrado de
saúde, voltado equilibradamente, para a
atenção às condições agudas e crônicas, o que
exige a implantação das Redes de Atenção à
Saúde.
A SOLUÇÃO DO PRINCIPAL PROBLEMA DO SUS

42. DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS PARA AS
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
SISTEMA FRAGMENTADO
E HIERARQUIZADO
REDES POLIÁRQUICAS
DE ATENÇÃO À SAÚDE
APS
AC
APS
MC

43. O CONCEITO DE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
• As Redes de Atenção à Saúde são organizações
poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde,
vinculados entre si por uma missão única, por objetivos
comuns e por uma ação cooperativa e interdependente,
que permite ofertar uma atenção contínua e integral a
determinada população, coordenada pela atenção
primária à saúde - prestada no tempo certo, no lugar
certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de
forma humanizada -, e com responsabilidades sanitária e
econômica por esta população.

44.  Missão e objetivos comuns
 Ação cooperativa e interdependente
 Responsável por uma população definida
 Articulada em territórios sanitários
 Organizada de forma poliárquica
 Organizada por um contínuo de atenção: primária, secundária e terciária
 Organizada de forma integral: ações de promoção da saúde e de
prevenção, cura, cuidado, reabilitação ou paliação das doenças
 Coordenada pela Atenção Primária à Saúde
 Orientada para a atenção às condições agudas e crônicas
 Focada no ciclo completo da atenção a uma condição de saúde
AS CARACTERÍSTICAS DAS REDES DE
ATENÇÃO À SAÚDE

45. AS DIFERENÇAS ENTRE OS SISTEMAS
FRAGMENTADOS E AS REDES DE ATENÇÃO À
SAÚDE
SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
 Organizado por componentes isolados  Organizado por um contínuo de atenção
 Organizado por níveis hierárquicos  Organizado por uma rede poliárquica
 Orientado para a atenção a condições
agudas
 Orientado para a atenção a condições
crônicas e agudas
 Voltado para indivíduos  Voltado para uma população
 O sujeito é o paciente  O sujeito é agente de saúde
 Reativo  Proativo
 Ênfase nas ações curativas  Atenção Integral
 Cuidado profissional  Cuidado multiprofissional
 Planejamento da oferta  Planejamento da demanda
 Financiamento por procedimentos  Financiamento por capitação

46. OS ELEMENTOS DAS
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
 UMA POPULAÇÃO:
A população adscrita à rede de atenção à saúde
 UMA ESTRUTURA OPERACIONAL:
Os componentes da rede de atenção à saúde
 UM MODELO LÓGICO:
O modelo de atenção à saúde

47. A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
 A Atenção Primária à Saúde
 Os Pontos de Atenção Secundária e Terciária
 Os Sistemas de Apoio
 Os Sistemas Logísticos
 O Sistema de Governança

48. A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
TRANSPORTE EM
SAÚDE
INFORMAÇÃO EM
SAÚDE
ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
APOIO
DIAGNÓSTICO
CARTÃO DE
IDENTIFICAÇÃO
DO USUÁRIO
PRONTUÁRIO
CLÍNICO
ACESSO
REGULADO
RT 2RT 1 RT nRT 3
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
PONTOSDEATENÇÃOÀSAÚDE
SECUNDÁRIOSETERCIÁRIOS
PONTOSDEATENÇÃOÀSAÚDE
SECUNDÁRIOSETERCIÁRIOS
PONTOSDEATENÇÃOÀSAÚDE
SECUNDÁRIOSETERCIÁRIOS
PONTOSDEATENÇÃOÀSAÚDE
SECUNDÁRIOSETERCIÁRIOS
SISTEMAS
DEAPOIO
SISTEMAS
LOGÍSTICOS

49. GOVERNANÇA
CIB Micro e
Macrorregional

50. O CONCEITO DE MODELO DE
ATENÇÃO À SAÚDE
• O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que
organiza o funcionamento das Redes de Atenção à Saúde,
articulando, de forma singular, as relações entre os
componentes da rede e as intervenções sanitárias, definido
em função da visão prevalecente da saúde, das situações
demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da
saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada
sociedade.

51. OS MODELOS DE ATENÇÃO À SAUDE
 Os modelos de atenção às condições agudas
 Os modelos de atenção às condições crônica

52. RESULTADOS DA IMPLANTAÇÃO DE REDES
DE ATENÇÃO AO DIABETES NOS ESTADOS
UNIDOS
 Redução de 50% nas amputações de
extremidades
 Redução de 50% nas doenças renais graves
 Redução de 60% nas cegueiras por
retinopatias
 Redução de 40% nos dias perdidos de trabalho

53. AS EVIDÊNCIAS SOBRE AS
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
 Melhoram a qualidade dos serviços
 Produzem melhores resultados sanitários
 Reduzem os custos dos sistemas de atenção à
saúde
 Aumentam a satisfação das pessoas usuárias
FONTES: WEINGARTEN ET AL. (1985); OSMAN et al (1996); McCULLOCH et al (1998); BING et al (1998);
REUBEN et al (1999); WAGNER et al (1999); MALCOM et al (2000); SIMON et al (2001); WAGNER et al
(2001); DOUGHTY et al (2002); FEACHAM et al (2002); UNUTZER et al (2002); GILBODY et al (2003); HAM
et al (2003); POLONSKY et al (2003); KATON et al (2004); SMITH et al (2004); VETTER et al (2004); SING
(2005); SING & HAM (2006).

54. AS FORMAS DE RESPOSTAS DOS SISTEMAS
DE ATENÇÃO À SAÚDE ÀS CONDIÇÕES DE
SAÚDE
 Respostas sociais às condições e eventos agudos:
• A Rede de Urgência e Emergência com foco na atenção
não programada
 Respostas sociais às condições crônicas:
• As Redes de Atenção às Condições Crônicas com foco
relativo na atenção programada

55. A ATENÇÃO NÃO PROGRAMADA
• A atenção não programada centra-se na
queixa principal e caracteriza-se pela falta de
informações estruturadas sobre as
necessidades das pessoas usuárias, pelas
diferentes expectativas de profissionais de
saúde e pessoas usuárias e pela
impossibilidade da equipe de saúde planejar
totalmente o atendimento.
FONTE: IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE (2008)

56. A ATENÇÃO PROGRAMADA
A atenção programada é agendada previamente,
faz-se com o foco na elaboração e
monitoramento do plano de cuidado realizado
colaborativamente pela pessoa usuária e a
equipe de saúde e desenvolve-se sem o
“barulho” do evento agudo.
FONTE: BODENHEIMER & GRUMBACH (2007)

57. APS
ESTRUTURA
OPERACIONAL DAS
REDES DE ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES CRÔNICAS
ESTRUTURA OPERACIONAL DA
REDE DE ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES AGUDAS
FONTE: MENDES (2009)

58. AS RELAÇÕES ENTRE ATENÇÃO PROGRAMADA
E NÃO PROGRAMADA
 Sempre haverá os dois tipos de atenção
 No Reino Unido 70% das atenções não programadas são agudizações de
condições crônicas
 Na Kaiser Permanente um único caso de atenção não programada por
agudização de condição crônica é tratado como evento sentinela
 As taxas de internações por agudizações de condições crônicas são 1/3 na
Kaiser Permanente em relação ao Serviço Nacional de Saúde do Reino
Unido
 A introdução do modelo de atenção às condições crônicas reduz
significamente as atenções não programadas
 Em casos de insuficiência cardíaca o modelo de atenção às condições
crônicas reduz as internações não programadas em 50 a 85%
 A forma mais efetiva de reduzir a atenção não programada é por meio de
uma atenção primária de qualidade

59. DUAS REFLEXÕES
• “O paradigma da condição aguda predominante é um
anacronismo. Ele foi elaborado na noção do século XIX da
doença como uma ruptura no estado normal, produzida por
um agente externo ou trauma. Neste modelo, a atenção às
condições agudas é o que importa. O problema é que a
epidemiologia contemporânea mostra que a situação
prevalecente é dominada pelas condições crônicas, tanto em
temos de custos, quanto dos impactos na saúde”.
FONTE: KANE (2003)
“Agora mais que nunca”.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (2008)

60. OBRIGADO!
urgencia@saude.mg.gov.br