I Curso de Cuidado del Paciente Crítico. Sociedad Peruana de Medicina Intensiva. Abril de 2010.

1. Lic JHONNY SOBENES ATUNCAR

2.  LA INTERPRETACION DEL
MONITOREO A REALIZAR SOLO ES
UTIL SI SE ASOCIA A UN
RAZONAMIENTO CLINICO DE LA
CONDICION DEL PACIENTE BASADO
EN EL EXAMEN CLINICO
EXAMENES AUXILIARES E
HISTORIA CLINICA

3. MONITOREO
 CONTROL SISTEMÁTICO DE LAS VARIABLES
FISIOLÓGICAS MESURABLES PARA LA
DETECCIÓN, EL RECONOCIMIENTO Y LA
CORRECCIÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES
FISIOLÓGICAS DE APARATOS Y SISTEMAS QUE
POTENCIALMENTE PUEDEN PROVOCAR
POSIBLES COMPLICACIONES.

4.  QUE ES MONITOREAR?
 A QUIEN?
 PARA QUE ?
 QUE REQUISITOS TIENE?
 QUIEN MONITOREA ?

5. MONITORIZACION
 ACTITUD HACIA EL PACIENTE
 EJE DE LA ATENCION EN UCI
 ACTITUD PROACTIVA
 INSTRUMENTADA O NO
INSTRUMENTADA
 MONITOREO NO ES TERAPEUTICO
 LA OBSERVACION

6. OBJETIVO
 CONOCER EN FORMA OBJETIVA Y CONSTANTE
EL ESTADO HEMODINAMICO DEL PACIENTE
ALTERACIONES FISIOLOGICAS Y TENDENCIAS DE
LAS VARIABLES USADAS QUE PERMITA TOMAR
MEDIDAS ANTICIPATORIAS CONTINUAS
 DIRIGIR LA CONDUCTA VER RESULTADOS Y
CAMBIOS FISIOLOGICOS SECUNDARIOS A
INTERVENCIONES REALIZADAS
 DETERMINAR LA PROBABILIDAD DE
SUPERVIVENCIA PRONOSTICO SEGÚN LAS
DETERMINADAS VARIABLES Y LA TENDENCIA DE
DICHAS VARIABLES

7. MONITOREAR
OBSERVACION
OBJETIVA
CONTINUA
REGISTRADA
TRAZABILIDAD
INDICADORES QUE CAMBIAN CON EL TIEMPO
TENDENCIA
ANALIZA
COMPRENDE
PROPONE
ACTUA
ANTICIPA

8. TIPOS DE MONITOREO
POR LOS RECURSOS UTILIZADOS
 CLÍNICOS
 MECÁNICOS
 ELECTRÓNICOS
 ELECTRO-MECÁNICOS
POR SU TIPO DE INTERVENCIÓN
 INTERMITENTE
 CONTINUO
POR SU GRADO DE INVASIÓN
 NO INVASIVO
 MEDIANAMENTE INVASIVO
 ALTAMENTE

9. MONITOREO EN TERAPIA INTENSIVA
 ES MANTENER Y RESTAURAR FUNCIÓN DE ORGANOS
VITALES.
 MONITOREO RESPIRATORIO, HEMODINÁMICO,
METABÓLICO, NEUROLÓGICO Y HEMATOLÓGICO
 MONITOREO DE RESPUESTA SISTÉMICA Y LOCAL
 MONITOREO CONTINUO: SAT O2, ETCO2, FC, PA, PAP,
PIC, AGA, GC, SAT VO2

10. INDICADORES HEMODINAMICOS AL
EXAMEN FISICO
 SENSORIO
 COLOR
 TEMPERATURA
 LLENADO CAPILAR
 DIURESIS
 SIGNOS VITALES

11. VALORACION DE VARIABLESVALORACION DE VARIABLES
PERFUSIÓN PERIFÉRICA
TEMPERATURA.
LLENADO CAPILAR.
COLOR DE LA PIEL
PERFUSIÓN CENTRAL
PULSO.
FRECUENCIA CARDÍACA.
PRESIÓN ARTERIAL.
DIURESIS.
PRESIÓN VENOSA CENTRAL.

12. MONITOREO INVASIVO
 EQUIPO ADECUADO
 PROTOCOLO UNIFICADO Y PERSONAL CALIFICADO
 ANALISIS DE DATOS INVASIVOS Y NO INVASIVOS
INTEGRADOS
 ANALISIS EN EL CONTEXTO INTEGRO DE LA SITUACION
DEL PACIENTE
 ANALISIS DE LA TENDENCIA

13. INDICACIONES DE MONITOREO
ESTADOS DE BAJO DÉBITO.
 HIPOVOLEMIA: DESHIDRATACIÓN, HEMORRAGIA,
QUEMADURAS, TRAUMA.
 SHOCK: SÉPTICO, CARDIOGÉNICO, NEUROGÉNICO,
DISTRIBUTIVO O ANAFILÁCTICO.
 ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN CARDÍACA: I.C.C.,
MIOCARDIOPATÍAS.

14. EVALUACION A TODO PACIENTE
 Nivel de conciencia.
 Frecuencia Cardíaca.
 Gradiente de Temperatura (diferencia
mayor o igual a 2 grados).
 Llenado capilar.
 Pulsos.
 Presión arterial.
 Oximetría de pulso.
 Gasto Urinario

15. TEMPERATURA
 Hipertermia
 Mayor consumo de O2.
 Mayor pérdida insensible.
 Mayor consumo calórico.
 Mayor producción de CO2.
 Mayor frecuencia cardíaca.
 Vasodilatación periférica.
 Vasoconstricción pulmonar

16. GRADIENTE CENTRAL – PERIFÉRICA
o TEMPERATURA RECTAL VS TEMPERATURA
DE EXTREMIDADES.
o VALOR MENOR O IGUAL A 2 °C.
o VALORES MAYORES SUGIEREN MALA
PERFUSIÓN PERIFÉRICA / BAJO GASTO
CARDIACO.

17. GASTO URINARIO
 DEPENDE DE LA TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR.
 ALTAMENTE SENSIBLE A LA REDISTRIBUCIÓN
DEL FLUJO SISTÉMICO.
 OFRECE UNA IDEA DIRECTA DE PERFUSIÓN.
 EL VALOR DEBE SER MAYOR DE 1 ML/KG/HR

18. PRESION ARTERIAL
DEPENDE DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA Y
DEL GASTO CARDIACO.
METODO:
MANUAL.
INSTRUMENTAL
INVASIVA

19. EL ELECTROCARDIOGRAMA
 REGISTRA LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL
CORAZÓN.
 PERMITE UN REGISTRO CONTINUO CON LOS
MONITORES MODERNOS.
 BIEN PROGRAMADOS ALERTAN DE ARRITMIAS,
CAMBIOS EXTREMOS DE LA FRECUENCIA
CARDIACA.
 LOS EQUIPOS MODERNOS PERMITEN
INTERPRETAR LAS ANOMALÍAS DEL TRAZADO.

20. OXIMETRIA DE PULSO
o UTIL EN PACIENTES BIEN PERFUNDIDOS,
NORMOTÉRMICOS.
o DETECTA CAMBIOS EN LA OXIGENACIÓN
PRECOZMENTE.
 SOBREESTIMA VALORES EN PRESENCIA DE
METAHB, Y CARBOXIHB
 DISTORCINADO POR MOVIMIENTO
 NO FUNCIONA SI HAY MALA PERFUSIÓN

21. RADIOGRAFIA

22. (1) Arco aortico
(2) Tronco de la pulmonar
(3) Apendice de la auricula izquierda
(4) Ventriculo izquierdo
(5) Auricula derecha
(6) Vena cava superior
(7 - 8) Diafragma
(9) Cisura transversa

23. MONITOREO HEMODINÁMICO
INVASIVOINVASIVO
CONSTANTES VITALES
VIGILANCIA ELÉCTRICA
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
NO
INVASIVO
DIURESIS
PRESIÓN VENOSA CENTRAL
PRESIÓN ARTERIAL DIRECTA
PRESIÓN CUÑA DE LA AP

24. PRESION ARTERIAL
PRESION ARTERIAL
GASTO
CARDIACO
RESISTENCIA
VASCULAR
SISTEMICA

25. DETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO
G A S TO C A R D IA C O
VO LU M E N D E E YE C C IO N F R E C U E N C IA C A R D IA C A
:P R E C A R G A
,P O A P P VC
:C O N TR A TILID A D
,ITS VI ITS VD
:P O S TC A R G A
,R VS R VP

26. VOLUMEN DE EYECCION
o ES LA CANTIDAD DE SANGRE EYECTADA POR
CADA VENTRICULO DURANTE CADA LATIDO.
o NORMAL ES 50 A 100mL/Latido.
o EYECTAN LA MISMA CANTIDAD EL VD Y EL VI.

27. VARIABLES FISIOLOGICAS MONITORIZADAS
Variables no invasivas
o Presion arterial
o Frecuencia cardiaca
o Frecuencia respiratoria
o Temperatura

28. PRESION ARTERIAL
o REFLEJA EL ESTADO CIRCULATORIO GENERAL PERO CARECE
DE ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICO
o LA MEDICION NO REFLEJA LA REDUCCION DEL FLUJO Y EL
VOLUMEN SANGUINEO SINO LA DEFICIENCIA DE
MECANISMOS DE COMPENSACION CIRCULATORIO
o LA DISMINUCION DE LA PRESION DE PULSO PRECEDE A LA
DISMINUCION DE LA PRESION DIASTOLICA

29. PRESION ARTERIAL MEDIA
o La suma de la PAD + 1/3 de la Presion de Pulso
o Se utiliza para calcular variables
hemodinamacas derivadas : IRVS ,IWSVI IC

30. PRESION INTRA ARTERIAL
o ARTERIA RADIAL CUBITAL AXILAR FEMORAL
o PERMITE LA VISUALIZACION DE ONDAS
o ES MAS PRECISA ES 2 A 8 MMMHG > QUE LA DEL
MANGUITO
o LA FEMORAL ES 5 A 10 MMHG > QUE LA BRAQUIAL

31. PRESION ARTERIAL NO INVASIVA
o La PS y la PD se lleva cabo mediante la
esfingomanometria basada en los ruidos de
KOROTKOFF
o Sistemas basado en microprocesadores como
INFRESONDE que se basan en el uso
oscilometrico

32. FRECUENCIA CARDIACA
o LA DIFERENCIA ENTRE LA FRECUENCIA DEL
APEX Y LA RADIAL REPRESENTA LA CANTIDAD
DE LATIDOS FALTANTES
o EN EL MONITOREO INVASIVO SE UTILIZA PARA
CALCULAR EL VOLUMEN DE EYECCION A PARTIR
DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO
o ES UN PARAMETRO HEMODONAMICO
INESPECIFICO
o LA TAQUICARDIA SUGIERE DIFERENCIA ENTRE EL
VOLUMEN Y FLUJO SANGUINEO

33. TEMPERATURA
LA TEMPERTURA CORPORAL CENTRAL
PUEDE DETERMINARSE EN LA
MEMBRANA TIMPANICA O EL
ESOFAGO MEDIO
LA TEMPERATURA ARTERIAL
PULMONAR REFLEJA LA
TEMPERATURA CENTRAL POR EL
CATETER DE TERMODILUCION
PULMONAR

34. PRESION VENOSA CENTRAL
o MONITOREO DE LA PAD
o ESTABLECER EL PUNTO CERO O FLEBOSTATICO PUNTO SITUADO A 10CM
POR ENCIMA DEL PLANO DEL DORSO O 10 CM POR DEBAJO DEL
ESTERNON A NIVEL SEXTO ESPACIO INTERCOSTAL MARCA EN EL PUNTO
DE DESEMBOCADURA DE LA VENA CAVA EN LA AURICULA DERECHA
o VALORES PROMEDIO DE - 2 A + 6 MMHG
ES AFECTADA POR
O EL VOLUMEN SANGUINEO
I DISTENSIBILIDAD DE LOS VASOS
D EL TONO VASCULAR INTRINSICO
LA FUNCION DE CORAZON DERECHO EL AUMENTO DE
R LA PRESION TORACICA O INTRAABDOMINAL
I LA TERAPEUTICA VASOPRESORA

35. CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR
CATÉTER FLOTANTE:
o BALÓN INFLABLE QUE TRANSPORTA EL CATÉTER A
TRAVÉS DE UNA CORRIENTE SANGUÍNEA EN
MOVIMIENTO.
o LLEVA EL CATÉTER POR EL LADO DERECHO DEL
CORAZÓN HACIA LAS ARTERIAS PULMONARES

36. CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR
P.A.D. -1 a 7 mmHg.
P.V.D.S. 15 a 25 mmHg
P.V.D.D. 0 a 8 mmHg.
P.A.P.S. 15 a 25 mmHg.
PAPD 8 A 15mmHg
P.A.P. MEDIA 10 a 20 mmHg
P.C.C.P. 6 a 12 mmHg

37. PROBLEMAS
o NO SE VE CURVA DE VD DESPUES DE 30-40 ES POR
ENROLLAMIENTO EN LADO O PASO A CAVA INFERIOR O
YUGULAR EXTERNA.
o SE VE CURVA VD INTRODUCIENDO HASTA >15 NO SE VE
CURVA DE AP ENROLLAMIENTO DE CATETER
o SE OBTIENE IMAGEN DE PCCP DESPUES DE VD PUNTA ESTA
EN SENO CORONARIO O DEBAJO DE LA VALVULA PULMONAR

39. VARIABLES FISIOLOGICAS DE MONITOREO
PRESION ARTERIAL PRESION COLOIDOSMOTICA
FRECUENCIA CARDIACA OSMOLARIDAD PLASMATICA Y URINARIA
TEMPERATURA ELECTROENCEFALOGRAMA
HEMATOCRITO Y Hb PRESION INTRACRANEANA
FLUJO URINARIO PAP POAP
EKG VOLUMEN MINUTO CARDIACO
ELECTROLITOS Y BIOQUIMICA VARIABLES DEL DO2
PVC VOLUMEN CARDIACO MINUTO Y VO2
GASOMETRIA MONITOREO VENTILATORIO
OXIMETRIA DE PULSO ECOCARDIOGRAFIA
O2 CO2 TRANCUTANEO BIOIMPEDANCIA ELECTRICA TORACICA
VOLUMEN SANGUINEO Y PLASMATICO MONITOREO CIRCULATORI MULTIFACTORIAL

40. VALORES NORMALES DE LAS VARIABLES
MONITORIZADAS
VARIABLE V NORMAL UNIDADES
PRESION ARTERIAL 120/80 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA 80 – 95 mmHg
FRECUENCIA CARDIACA 60 – 80 L/min
TEMPERATURA 36 – 37 Cº
HEMATOCRITO 42 – 45 %
HEMOGLOBINA 13 – 15 g/dL
PRESION VENOSA CENTRAL -2 a +6 mmHg
FLUJO URINARIO 40 – 60 ml/h
VOLEMIA
Hombre
Mujer
2.74
2,37
L/m2
L/m2

41. VARIABLES DE DO2
FORMULA VN UNID
Sat Arterial de Hb 96+/- 1 %
Sat Venosa Mixta de Hb 75 +/- 1 %
CaO2 = SaO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PaO2) 19 +/- 1 mL/dL
CvO2 = SvO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PvO2) 14 +/-1 mL/dL
DO2 = IC x CaO2 520 +/- 16 mL,min.m2
VO2 = IC x ( CaO2 – CvO2 ) 131 +/- 2 mL,min.m2
Extraccion de O2 = DO2 / VO2 26+/- 1 %

42. MODIFICACIONES DE P.A.P
DISMINUCION DE P.A.P:
o DEFICIT DE VOLUMEN
o VASODILATACION DE LA A.P

43. MODIFICACIONES DE P.C.P.E
DISMINUCION
b. DEFICIT DE VOLUMEN
c. DILATACIÓN VENOSA

44. MODIFICACIONES DE P.C.P.E
AUMENTO
o I.V.I
o TAPONAMIENTO CARDIACO
o VALVULOPAIA MITRAL
o PERICARDITIS
o SOBRECARGA DE VOLÙMEN

45. MODIFICACIONES DE P.A.P
AUMENTO DE LA P.A.P.:
o H.T.P.
o ENFPULMONAR
o VALVULOPATÌAMITRAL
o I.V.I.
o SHUNT I-D
o HIPOXIA
o EMBOLIA PULMONAR

48. REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS
SVO2
< 0,6 REFLEJA TTO GLOBAL DE OXIGENACION TISULAR
o < 0,5 TRATAMIENTO URGENTE.
o > 0,8 PODRIA INDICAR INADECUADA UTILIZACIÓN
DE OXÍGENO.
o > 0,9 USUALMENTE ES ERRONEO.

49. INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS
LA SVO2 ES MAS ESPECIFICA QUE LA PA EN REFLEJAR LA
OXIGENACION TISULAR.
o POR TANTO USAR SVO2 COMO INDICADOR DE
OXIGENACION TISULAR.
LA SVO2 INDICA CUANDO EL CO/IC SON DE PELIGRO EN UN
PACIENTE DADO.
o USE SVO2 PARA DERTERMINAR CUANDO TRATAR UN BAJO
CO/IC.

50. REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS
BÁSICOS
SV/SI SON UTILES INDICADORES DE DISFUNCIÓN
CARDIACA.
o PAOP Y PVC NO SON TAN ÚTILES COMO SV/SI EN
REFLEJAR DISFUNCION CARDIACA.
o SI LA PAOP ES ANORMAL EVALUAR SV/SI PARA
DETERMINAR SI ES TAMBIEN ANORMAL.
o SI AMBOS PAOP Y SV/SI SON ANORMALES, EL
TRATAMIENTO ES URGENTE

51. REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS
SI LA SVO2 ES NORMAL ( 0.6 – 0.75 ), LA
OXIGENACIÓN
ES ADECUADA (EXCEPTO EN SEPSIS).
o SI PA Ó CO/IC SON BAJOS CON SVO2 NORMAL,
OBSERVACION SOLAMENTE.
o EVALUAR SV/SI PARA ESTAR SEGURO QUE NO
HAN CAIDO Y SON COMPENSADOS POR
FRECUENCIA CARDIACA.

52. REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS
 SI LA SVO2 ES ANORMALMENTE BAJA ,
ENTONCES HAY INADECUADA
OXIGENACION TISULAR.
 EL TRATAMIENTO ES IMPORTANTE , AUN SI
LAS VARIABLES COMO LA PA SON
NORMALES

53. SI SVO2 ES BAJA, EVALUAR LO SIGUIENTE Y TRATAR SI ES
NECESARIO:
a. SV/SI ES ADECUADO?
b. HB ESTA EN UN VALOR ADECUADO?
c. LA SAO2 ES > 90% ?
d. HAY ALGUNA RAZÓN PARA CONSUMO ADECUADO DE
OXIGENO?
INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS

54. SI SV/SI SON NORMALES, FUNCIÓN CARDIACA
ES ADECUADA.
o SI PAOP O CVC SON BAJAS CON SV/SI NORMAL,
SOLO OBSERVACIÓN.
o SI SV/SI SON ANORMALMENTE BAJAS, LA FUNCION
CARDIACA ES ANORMAL.
o EL TRATAMIENTO ES VITAL, AUN SI LA PAOP Y CVP
SON NORMALES.
INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS

55. SI EL SV/SI SON ANORMALMENTE BAJOS, EVALUAR LA PCCP
Y CVP PARA DETERMINAR CAUSA:
• SI PCCP Y CVP SON BAJOS CON UN SV/SI BAJO,
HIPOVOLEMIA ES COMUN.
• SI PCCP Y CVP SON ALTAS CON SV/SI BAJO , FALLA
VENTRICULAR es comun.
INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS

56. DATOS HEMODINAMICOS MAS
IMPORTANTES
BAJO SVO2 Y SV/SI:
a. SI SVO2 O SV/SI SON BAJO, TTO DEBE SER
CONSIDERADO.
b. SI SVO2 O SV/SI SON MARCADAMENTE BAJOS, EL
TRATAMIENTO DEBE SER DADO URGENTEMENTE.
ANORMALES CO/CI Y PRESIONES DE LLENADO (PCCP Y CVP )
REQUIEREN TRATAMIENTO SOLO SI ESTAN ASOCIADOS A :
a. BAJO SVO2
b. SI HAY CONGESTION PULMONAR PRESENTE.
c. BAJO SV/SI

57. MANEJO DE PROBLEMAS HEMODINÁMICOS
PA PCCP GC RVS PLAN
VOLUMENVOLUMENVAR.
NN
N
VAR.
VAR.
N N
DIURÉTICO ODIURÉTICO O
VENODILATADORVENODILATADOR
INOTRÓPICOSINOTRÓPICOS
VASODILATADORVASODILATADOR
INOTRÓP/ VASODILAT/BCPINOTRÓP/ VASODILAT/BCP
AGENTE ALFAAGENTE ALFA

58. CARDIOGENICOCARDIOGENICO HIPOVOLEMICOHIPOVOLEMICO VASOGENICOVASOGENICO
ALTA PCCPALTA PCCP BAJA PCCPBAJA PCCP BAJA PCCPBAJA PCCP
BAJO VMBAJO VM BAJO VMBAJO VM ALTO VMALTO VM
ALTA RVSALTA RVS ALTA RVSALTA RVS BAJA RVSBAJA RVS

59. AFECCION TERAPIA
1. PCP BAJA O NORMAL INFUSION DE VOLUMEN
2. BAJO VM
RVS ELEVADA DOBUTAMINA
RVS NORMAL DOPAMINA
3. RVS
VM BAJO NORMAL AGENTE ALFA – BETA
VM ELEVADO AGENTE ALFA

60. ALTERACION TERAPIA
1. BAJO VO2
PCCP <18 mmHg INFUSIÓN DE VOLUMEN
PCCP >18 mmHg DOBUTAMINA/DOPAMINA
2. ELEVADO VO2
LACTATO ALTO VOLUMEN/DOBUTAMINA
LACTATO NORMAL OBSERVACION

61. TRANSPORTE Y CONSUMO DE O2
 VO2 BAJO: DÉFICIT DE O2 EN LOS TEJIDOS.
 VO2 NORMAL : INVESTIGAR LACTATO, PARA VER SI
LA OXIGENACIÓN HÍSTICA ES SUFICIENTE.
PARAMETRO INTERVALO NORMAL DEFICIT DE O2
CONSUMO DE O2 (ML/MIN/M2) 110 – 160 < 100
COCIENTE DE EXTRACCION O2 0,2 – 0,3 > 0,5
LACTATO EN SANGRE < 2 MMOL/L > 4 MMOL/L
PHI 7,35 – 7,41 < 7,32

62. SATURACIÓN VENOSA CENTRAL DE O2

63. MARCADORES DE HIPOPERFUSIÓN

64. CÁLCULO DEL SHUNT :
INDICES DE RECAMBIO GASEOSO
1.RELACIÓN ARTERIAL/ALVEOLAR DE
O2
PAO2 / PAO2
PAO2 = FIO2(PB-PH20) – PACO2/0.8
VALOR NORMAL : 0.8
o SHUNT MODERADO = 0.5 – 0.8
o SHUNT SIGNIFICATIVO = 0.25 – 0.5
o SHUNT CRÍTICO = < 0.25

65. CÁLCULO DEL SHUNT :
INDICES DE RECAMBIO GASEOSO
2.-COCIENTE PAO2 / FIO2
 VN : 550
 EL VALOR OBTENIDO SE RESTA DEL VN (550) Y POR
CADA DIFERENCIA DE 100 EL SHUNT ES 5%.
 EJM: PAO2 DE 68 MMHG , FIO2 0.4
 Pa / FiO2 : 170
 550 – 170 = 380
 380/100 = 3.8, LUEGO
 3.8 X 5% = 19 % DE SHUNT

66. Lic. Jhonny Sobenes A.