Mario Mateo R1 de medicina de familia presenta el caso clínico de enero

1. A MI MADRE LE ENCUENTRO RARA
Mario Mateo, R1 MFyC en CS “Fuensanta”.Enero 2019

2. Presentación
Se trata de una mujer de 87
años de edad, acompañada
por su hija, la cual acude a
consulta refiriendo que
encuentra a su madre un
poquito más extraña de lo
normal, está más distraída, y
se fatiga de hacer las cosas
diarias de la casa.

3. Anamnesis
Tras un primer interrogatorio la
acompañante de la paciente refiere que no ha
tenido fiebre, no ha tenido aumento de su
tos habitual, ni de mucosidades, no le ha
dolido el abdomen, no ha tenido nauseas ni
diarreas en las últimas semanas, no ha habido
ningún cambio en la medicación habitual en el
último mes, no presenta molestias urinarias.
Antecedentes médicos:
HTA, No Dm, No DL
Gonartrosis izquierda
AIT 2004
Intervenciones quirurgicas:
Amidalectomia en la infancia
Tratamiento actual:
Enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 mg 1-0-0
Paracetamol 1000mg 1-0-1

4. Exploración
• Constantes vitales dentro del rango de la
normalidad.
• Consciente, orientada en las tres esferas,
normohidratada, eupneica en reposo.
• Neurológico: no focalidad neurológica.
• Auscultación cardiopulmonar: rítmico sin soplos,
murmullo vesicular conservado y sin ruidos
sobreañadidos.
• Abdomen: blando y depresible y, no masas ni
megalias, no dolor a la palpación, no signos de
peritonismo, ruidos hidroaéreos conservados.
• Miembros inferiores: sin edemas ni signos de
TVP.

5. Exploraciones complementarias
- Electrocardiograma: destaca una taquicardia
sinusal a 105 latidos por minuto.
- Radiografía de tórax: Sin cardiomegalia ni
condensaciones.
- Analítica sanguínea:
• Hemograma: hematíes 5,2, hemoglobina 13,6,
hematocrito 43, leucocitos 9200, plaquetas
330000.
• Coagulación: índice de Quick 92%, TPA 27,
dímero D 3100.
• Bioquímica: glucosa 135, creatinina 0,75,
bilirrubina 0,8, CPK 33, sodio 136, potasio 4,1.