Este documento presenta dos escenarios clínicos de pacientes con dolor crónico. El primer escenario describe un paciente con cáncer de vejiga avanzado que presenta dolor lumbar. Se realizan varios cambios en su tratamiento analgésico, incluyendo rotación a metadona, con mejoría del dolor. El segundo escenario presenta un paciente con cáncer de pulmón que sufre dolor cervical y braquial. Tras exploración y pruebas se diagnostica metástasis ósea cervical. Se propone tratamiento con opioide mayor, A

1. Casos clínicos de
dolor crónico
Cap Fuensanta Barrio de la Luz
Adela Briones
Jesús Navas

2. Escenario 1
Paciente varón de 66 años, diagnosticado de un tumor vesical que
invadía el meato ureteral. Posteriormente precisó tratamiento mediante
nefrostomía para resolver el cuadro obstructivo. Una vez conocida la anatomía
patológica se practicó una cistectomía radical tipo Briker. El resultado confirmó
una invasión vesical por un Carcinoma urotelial infiltrante que invadía la
vesícula seminal izquierda y la próstata (T4) con extensa invasión linfática
tumoral y perineural.
Recibió 6 ciclos de quimioterapia pese a lo cual se produce progresión de la
enfermedad.
En el TAC de control se observa adenopatía retro-crural de 10 mm, imagen
pseudo-nodular a nivel presacro compatible con recidiva tumoral y múltiples
adenopatías retroperitoneales peria-órticas e inter-aortocavas.

3. El paciente presentó un cuadro oclusivo por lo que fue sometido a una
cirugía derivativa abdominal en la que se realizó una colostomía transversa
paliativa. En la misma cirugía también se descartó la trombosis venosa
profunda como causa del edema de la extremidad inferior izquierda. En la
analítica de control destaca un aclaramiento de creatinina de 41.6
mg/dl/m2.
Tres semanas después de la operación aparece dolor lumbar que no cede
con su analgesia habitual:
o Fentanilo 25 μg/hora transcutáneo.
o Metamizol: 1-2 capsulas cada 8 horas.
o Paracetamol: 650 mg/8 horas si precisa.
Escenario 1

4. 1. ¿Qué tratamiento sería el más adecuado?:
a. Mantener la dosis de fentanilo y cambiar metamizol por naproxeno 500
mg/12 horas.
b. Rotación a morfina 7 mg oral cada 4 horas, asociada a Dexametasona
4mg/24h.
c. Rotación a morfina 12,5 mg oral cada 4 horas, Dexametaxona 4 mg/día y
Furosemida 40 mg/24h.
d. Aumentar la dosis de fentanilo a 37,5 μg/hora transcutáneo, asociando
tramadol 200 mg/12 horas.
Escenario 1

5. Inicialmente, y dado el mal control del dolor con los parches de Fentanilo 25
microgramos/ hora, se practica una rotación a Morfina vo. cada 4 horas
(Dosis/día 75 mg) asociando Dexametasona 4mg/24h y Furosemida 40
mg/24h, el paciente presenta escasa mejoría.
Se decide consultar el caso con Atención Domiciliaria.
Escenario 1

6. Se identifican como síntomas destacados:
• Dolor lumbar no irradiado de intensidad EVA 4 en situación basal y 9 en
crisis, que mejoraba pero no desaparecía con los calmantes y empeoraba
con el decúbito supino. El paciente describía su dolor como sordo continuo
con exacerbaciones posturales. No refería sufrir disestesias ni parestesias ni
pérdida de fuerza.
• Dolor en EEII secundario a edema y pesadez con EVA entre 0 y 7 en
función de la posición y el tiempo en bipedestación.
• Otros síntomas: Astenia, anorexia, importante ansiedad, insomnio y
tristeza secundaria a su situación clínica.
Escenario 1

7. Exploración:
 Dolor lumbar no irradiado que aumenta en bipedestación y decúbito
supino. No aumenta con la puño-percusión renal, vertebral ni
paravertebral.
 A nivel abdominal: cicatriz de laparotomía, colostomía transversa y
urostomía en fosa ilíaca derecha.
 Extremidades inferiores: la movilidad y la sensibilidad conservada, ROT
normales y Lassegue negativo.
• Edemas con fóvea +++/+++ en EII hasta fosa renal homolateral y
edema +/+++ en EID hasta muslo.
• Dolor por afectación retroperitoneal secundario a la presencia de
adenopatías que originan los edemas.
Escenario 1

8. 2. ¿Qué modificaciones podrían ser más convenientes para controlar
los síntomas?:
a. Aumentar la dosis de morfina a 15 mg/4 horas VO.
b. Aumentar la dosis de Dexamentasona a 8mg/24h.
c. Reintroducir Paracetamol en dosis de 1g/8h y amitriptilina 25 mg/24h
en toma nocturna.
d. Combinar dos diuréticos: furosemida y espironolactona (40/25 mg/día).
e. Todas las anteriores.
Escenario 1

9. Tras la modificación del tratamiento aparece: mejoría global del dolor
persistiendo dolor de final de dosis y dolor incidental en decúbito supino en
región lumbar y en área crural en bipedestación.
3. ¿Qué tratamiento podría ser el más adecuado?
a. Introducir un AINE, el más adecuado Celecoxib a dosis de 200mg/día.
b. Aumentar la dosis de morfina a 20 mg vo/4 horas.
c. Reintroducir de nuevo fentanilo en parches a dosis de 37 µg/h.
d. Utilizar 10 mg VO de morfina de rescate.
Se procede a escalada analgésica (Morfina 20 mg/4 h vo.)
Escenario 1

10. Titulación de morfina:
o Iniciar con dosis de 5-10 mg cada 4 h, vo.
o En pacientes ancianos, débiles o con insuficiencia renal, iniciar
con 5 mg cada 4 a 8 h, vo.
o Indicar una dosis de rescate para el dolor irruptivo (1/6 de la dosis
total diaria).
o Se puede doblar la dosis nocturna para favorecer el descanso nocturno y
no tener que despertar al paciente (No x 2 si ≥ 90 mg).
o Prescribir siempre un laxante de forma preventiva (No si colostomía).
Escenario 1

11. A las 24 horas el paciente refirió empeoramiento del dolor y gran
sensación de inquietud. La esposa del paciente cuenta que ha tenido
movimientos involuntarios en brazos y piernas como sacudidas.
4. ¿Cual sería la actitud mas adecuada?
a. Iniciar tratamiento con carbamacepina 100mg/día.
b. Administrar rivotril: 0.5 mg/8 horas.
c. Suspender la espironolactona, posible efecto adverso de ésta.
d. Suspender la morfina por sospecha de toxicidad.
Escenario 1

12. Considerando la posibilidad de neurotoxicidad opioide en un paciente
afecto de insuficiencia renal y con progresiva escalada analgésica se pasa de
Morfina a Metadona en dosis de 8 mg/8 vo.
Morfina oral / metadona = 1:5
120 mg/día de morfina = 24 mg/día de metadona
A las 24 horas de iniciada la Metadona el control del dolor en sedestación
fue completo, el paciente toleraba el decúbito y podía caminar, por lo que se
decide disminuir la dosis de Metadona a 6 mg/ 8 vo.
Escenario 1

13. Morfina retard / rápida 1:1 30 mg / 12 h = 10 mg / 4 h
Morfina oral / rectal 1:1 30 mg = 30 mg
Morfina oral / subcutánea 1:2 30 mg = 15 mg
Morfina oral / iv 1:3 30 mg = 10 mg
Morfina oral / epidural 1:10 30 mg = 3 mg
Morfina oral / metadona 1:5 30 mg = 6 mg
Morfina oral / tramadol 10:1 30 mg = 300 mg
Morfina oral / codeína 12:1 30 mg = 360 mg
Morfina oral / buprenorfina 1:100 80 mg = 0,8 mg
Dosis equi-analgésicas de morfina

14. Rotación de Opioides
Tratamiento previo Dosis utilizada
Morfina VO. 40mg/día 80mg/día 120mg/día 160mg/día
Oxicodona VO. 20mg/día 40mg/día 60mg/día 80mg/día
Oxicodona/Naloxona VO. 20/10mg/día 40/20mg/día 60/30mg/día 80/40mg/día
Tramadol VO. 200mg/día 400mg/día ----- -----
Hidromorfona VO. 4mg/día 8mg/día 12mg/día 16mg/día
Fentanilo transcutánea 12µg/h 25µg/h 50µg/h 75µg/h
Buprenorfina transcután. ----- 35µg/h 52,5µg/h 70µg/h
Tapentadol VO. 100mg/día 200mg/día 300mg/día 400mg/día
Metadona VO. 8mg/día 16mg/día 24mg/día 32mg/día
Dosis máxima de Tramadol 400 mg/día. Tapentadol hasta 500 mg/día

15. La metadona es un agonista opioide sintético y un potente agonista de los
receptores (NMDA*) con un amplio espectro de afinidad a receptores1.
Posee dos isómeros:
El S-metadona tiene efectos antitusígenos y analgésicos y produce una
inhibición importante de la recaptación de serotonina y noradrenalina
en el sistema nerviosa central.
El isómero R-metadona tiene efecto analgésico por afinidad con los
receptores opioides: mu, kappa y delta2.
La biodisponibilidad del fármaco por vía oral oscila entre el 70 y el 90%
y se detecta en suero a los 30 minutos de su administración alcanzando su
concentración plasmática máxima a las 3-4 horas.
(*) N-metil D-aspartato.

16. La metadona se metaboliza a nivel hepático por N-desmetilación y se
excreta por orina y heces. En caso de insuficiencia renal la metadona no se
acumula. Los niveles estables del fármaco se alcanzan a los 7-14 días de
haberlo iniciado3.
La Metadona es un fármaco seguro y alternativo al resto de opioides. La
ausencia de tolerancia cruzada con otros opioides permite rotar a este
fármaco cuando el dolor oncológico no se controla o bien cuando, pese al
control del dolor, existe toxicidad asociada al tratamiento como: mioclonus,
confusión, alucinaciones etc4.

17. Bibliografía:
1. Shaiova L The role of methadone in the treatment of moderate to severe cancer pain.
Support Cancer Ther 2005;1:176-80.
2. Gorman AL, Elliott KJ, Inturrisi CE. The d and l isomers of methadone and pethidine
ara non competitive site on the N-methyl-D-aspartate (NMDA) antagonist in the rat
cortex and spinal cord. Neurosci Lett 1995; 10:165-8.
3. Sawe J. High-dose morphine and methadone in cancer patients. Clincial
pharmacokinetic consideration for oral treatment.
4. Mercadante S, Casuccio A, Calderonne L. Rapid swichisng from morphine to
methadones in cancer patientes with poor response to morphine. JClin Oncol 1999;
17: 3307-12.

18. Escenario 2
Paciente de 55 años diagnosticado de cáncer de pulmón que acude a
consulta por cervicalgia de dos meses de evolución, los últimos días se
acompaña de braquialgia bilateral de predominio izquierdo. Aporta una
radiografía de columna cervical, realizada en urgencias, que muestra
rectificación de la curvatura fisiológica. Destaca adelgazamiento y afectación
del estado general. El dolor no ha mejorado con paracetamol 1gr/8h.
1. ¿Cual sería la actitud inicial más adecuada ante este paciente?
a. Añadir un analgésico sería suficiente.
b. Realizar anamnesis y exploración física.
c. Prescribir un analgésico y derivar a otro especialista.
d. No tener en cuenta las quejas del paciente, ya ha sido visto en
urgencias.

19. Respuesta:
La anamnesis y exploración física son necesarias para valorar el dolor
y sus posibles causas, así como la repercusión psicológica y socio-familiar.
El paciente refiere dolor intenso EVA de 8/10, continuo, a nivel
cervical; se acompaña de parestesias, disestesias y pérdida de fuerza
en extremidad superior izquierda; le impide dormir bien, está deprimido
y todo ello le repercute en su vida familiar. La exploración física objetiva
arreflexia C6 e hiporreflexia C7 izquierda con déficit motor 4/5 ,
hipoestesia distal del dorso de la mano izquierda y parestesias en la punta
de los dedos de la mano derecha.
Escenario 2

20. 2. ¿Que tipo de dolor tiene el paciente?
a. Dolor simulado.
b. Dolor neuropático.
c. Dolor somático y neuropático.
d. Dolor somático.
3. ¿Cuál sería el manejo más adecuado en este momento?
a. Instaurar tratamiento analgésico y controlar evolución.
b. Solicitar pruebas complementarias antes de instaurar tratamiento
analgésico.
c. Instaurar tratamiento analgésico y solicitar pruebas
complementarias.
d. Derivar a otro especialista.
Escenario 2

21. El paciente presenta un dolor somático y neuropático intenso
con repercusión psicológica y familiar.
La resonancia magnética evidenció masa cervical con afectación
ósea vertebral, de predominio lateral posterior izquierdo con invasión
epidural.
4. ¿Que tratamiento analgésico sería el más adecuado?.
a. Opioide mayor.
b. AINE más opioide mayor.
c. Opioide mayor y ansiolítico.
d. AINE más opioide mayor y medicamentos coadyuvantes.
e. Medicamentos coadyuvantes
Escenario 2

22. 5. ¿Que opioide mayor sería el más adecuado?
a. Buprenorfina
b. Morfina
c. Oxicodona
d. Fentanilo transdérmico
e. Todas son correctas.
6. ¿Que medicación coadyuvante sería más conveniente?
a. Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina).
b. Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y
noradrenalina (venlafaxina, duloxetina).
c. Antiepilépticos tipo gabapentina o pregabalina.
d. Todas son correctas.
Escenario 2

23. El AINE y opioide actuarían en el dolor somático derivado de la
afectación ósea.
El dolor neuropático suele precisar el uso conjunto de diferentes
analgésicos para obtener un control adecuado del dolor. Los opioides suelen
lograr un alivio más rápido del dolor, por lo que pueden ser usados durante
la “titulación” de la medicación analgésica coadyuvante hasta alcanzar
una dosis eficaz, fundamentalmente en el dolor neuropático por cáncer.
El dolor intenso (EVA 8/10) descarta el uso de opioides débiles
(tramadol,.codeína), que podrían ser una opción adecuada en dolor
neuropático moderado o leve.
Escenario 2

24. Escenario 3
Varón de 65 años de edad con antecedentes personales de fumador de 30
paquetes-año, HTA en tratamiento con Amlodipino, y Arteriopatía periférica en
tratamiento con AAS. Diagnosticado el mes previo de cáncer de páncreas no
subsidiario de tratamiento quirúrgico ni oncológico. Acude a nuestra
consulta refiriendo dolor abdominal continuo e intenso de varios días de
evolución irradiado en cinturón y a la espalda. No refiere dolor precordial,
disnea, náuseas ni vómitos. Última deposición 2 días.
Exploración abdominal: Masa en zona centroumbilical dolorosa a la
palpación profunda, ruidos abdominales normales, no signos de irritación
peritoneal.

25. Escenario 3
1. ¿Cuál sería la causa más probable del dolor?
a. Dolor típicamente visceral de un Cólico biliar.
b. Dolor somático por isquemia.
c. Dolor neoplásico visceral.
d. Dolor visceral por distensión debido a Íleo paralítico.
e. Dolor neuropático irradiado por irritación del plexo lumbar.
2. ¿Qué prueba complementaria sería necesaria?
a. Radiografía simple de abdomen.
b. Tac abdominal.
c. Bioquímica con amilasa.
d. Ninguna.

26. Escenario 3
Con los datos clínicos de este paciente probablemente la causa del dolor
sea secundaria a su neoplasia. Es típico del cáncer de páncreas el dolor
irradiado en cinturón. El tipo de dolor y la existencia de ruidos abdominales
van en contra del diagnóstico de Íleo paralítico.
El dolor del cólico biliar y el de origen isquémico tienen otras
características clínicas.
El dolor pancreático es un dolor de tipo visceral: constante, mal
localizado e irradiado.
En este paciente con un diagnóstico previo de cáncer de páncreas en
tratamiento paliativo lo indicado sería realizar directamente tratamiento
analgésico. Se solicitarían Radiografías y/o TAC si sospechamos algún tipo de
complicación clínica como por ejemplo una obstrucción intestinal, absceso
pancreático etc.

27. Escenario 3
A continuación realizamos el diagnóstico clínico de dolor abdominal
secundario a la neoplasia de páncreas.
El paciente valora la intensidad del dolor EVA de 8/10.
3. ¿Cual sería la actitud terapéutica más adecuada?
a. Remitir al hospital de referencia para control del dolor.
b. Pautar Paracetamol 1 gr./6 horas.
c. Pautar Fentanilo 25 µg/hora transdérmico
d. Pautar Fentanilo 25 µg/hora transdérmico y dosis extra de opioide de
rescate.

28. Escenario 3
4. ¿Cuál sería la actitud correcta si después de una semana de
tratamiento el paciente precisa 3-4 dosis extra de morfina vo/día?
a. Sustituir el parche por morfina oral retard.
b. Añadir un parche de 12 mcg/hora.
c. Pautar parches de Fentanilo 50 mcg/hora.
d. Realizar una rotación de opiodes.

29. Escenario 3
Con un dolor intenso EVA 8/10 es necesario utilizar fármacos del
tercer escalón de la Escalera analgésica de la OMS, en este caso Fentanilo.
Es necesario pautar Morfina de liberación rápida para que el paciente, si
presenta dolor, la tome según necesidad (cada 2-4 horas) pues tras ser
aplicado un parche el efecto analgésico comienza a las 12-14 horas.
No estaría indicado remitir para ingreso hospitalario pues en la mayoría de
los pacientes el dolor se puede controlar de forma ambulatoria.
Si el paciente presenta un mal control del dolor, se incrementará la
dosis previa de Fentanilo transdérmico en un 30-50 %.

30. Escenario 3
Un mes más tarde el paciente está a tratamiento con Fentanilo 100
μg/hora y la familia refiere que tiene muchas dificultades para ingerir las
pastillas de Morfina por estar muy débil para tragarlas y con muchas náuseas.
Decidimos pautarle Morfina subcutánea en las agudizaciones del
dolor, adiestramos a la familia para su administración a través de una
palomilla subcutánea.
5. ¿Qué dosis de Morfina subcutánea crees que es la más adecuada
para administrar en las agudizaciones?
a. 20 mg
b. 5 mg
c. 7 mg
d. 15 mg

31. Escenario 3
En un paciente a tratamiento con Fentanilo para calcular la
dosis de Morfina subcutánea a administrar en las
agudizaciones del dolor como norma general se multiplica la
dosis del parche por 0.07 (en este caso 100×0.07=7mg).

32. Fármaco
Dosis
FR normal Método
Ajuste en IR según Cl creatinina en ml/min
100-50 ml/min 50-10 ml/min <10 ml/min
Codeina 30mg/4-6h D 100% 75% 50%
Paracetamol 0,5-1g/4-6h I 100% Cada 6-8 h Cada 8-12 h
Metamizol 500mg/6-8h D 100% 100% 100%
Tramadol 50-100/6-8h I Cada 8h Cada 12 h evitar
Morfina 10mg/4h tit D 100% 75% 50%
Buprenorfina 0,2-0,4/6-8h D 100% 100% 100%
Oxicodona 10mg/12h tit D 100% Iniciar con 50% dosis y titular
Fentanilo 200μg/dia tit D 100% 75% 50%
Metadona 4mg/8h tit D 100% 100% 50%
Hidromorfona 4mg/24h tit D 100% 75% 50%
Tapentadol 100mg/dia tit D 100% <30 ml/min: no se recomienda
Método: D.- Reducción de dosis. I.- Aumento de intervalo entre dosis.

33. Escenario 4
Varón de 60 años que refiere dolor en región lumbar irradiado a
región anterior de abdomen en patrón de cinturón de 2 meses de evolución.
Lo describe como tipo opresivo asociado ocasionalmente parestesia, que ha
aumentado de intensidad desde hace una semana.
Antecedentes personales:
o Patológicos: Cirrosis Hepática Child B secundaria a alcoholismo
(Actualmente en protocolo de trasplante), varices esofágicas,
insuficiencia renal crónica estadio 3.
o Quirúrgicos: Bandas en varices esofágicas.
Tratamiento:
Espironolactona, Alopurinol, Hepamerz (L-ornitina y L-aspartato) 1 sobre
diario, Tramadol 50 mg c/6hs, Paracetamol 500 mg c/8hs.

34. Escenario 4
Exploración física:
o Dolor Lumbar en reposo EVA: 5/10, Irruptivo: 8/10 asociado al
movimiento.
o Constantes vitales normales.
o Auscultación cardiopulmonar normal.
o Abdomen: Signos de hepatopatía crónica, no signos de ascitis.
o Extremidades: anodino.
o No focalidad neurológica.

35. Escenario 4
1. Ante estos hallazgos, ¿cuál sería la actitud más adecuada?
a) Realizar pruebas de imagen.
b) Interconsulta con especialista.
c) Pautar tratamiento.
d) Realizar pruebas de imagen y pautar tratamiento.

36. Escenario 4
El paciente es remitido al servicio de urgencias.
Informe de Urgencias:
o Rx de Columna lumbar: fractura a nivel de L4.
o RMN de raquis lumbar confirma aplastamiento vertebral sin
desplazamiento de muro posterior compatible con fractura subaguda.
o Neurocirugía decide manejo ambulatorio.
o Tratamiento al alta: Tramadol 50 mg c/6 h (ya lo llevaba pautado) y
Paracetamol 500 mg c/6hs.

37. Escenario 4
2. ¿Qué tipo de dolor es el que tiene el paciente?
a. Dolor somático
b. Dolor neuropático
c. Dolor irruptivo
d. Las 3 son ciertas.
El paciente continua con dolor intenso, su mujer nos dice que lo ve gritar
ante el menor movimiento, no puede tumbarlo en la cama, nos pide que le
demos algún calmante más fuerte.
El paciente es valorado en domicilio: Dolor Lumbar en reposo EVA:
8/10, Irruptivo: 10/10 asociado al movimiento.

38. Escenario 4
3. Según los datos de exploración clínica y de imagen y atendiendo a
la intensidad y características del dolor que tratamiento sería el
más adecuado?
a. Mantener la asociación actual de tramadol y paracetamol por su efecto
sinérgico.
b. Ante el tipo de dolor con EVA 8/10, lo más conveniente sería utilizar un
opiáceo mayor.
c. Retirar tramadol y añadir metamizol, pues aquél esta contraindicado en
enfermedad hepática.
d. Tratándose de dolor somático y neuropático con picos de dolor irruptivo
sería conveniente asociar un opiáceo mayor, un anticonvulsivante y un
tratamiento analgésico de rescate.

39. 4. ¿ Cual de las siguientes afirmaciones sería correcta?
a. Introducir morfina vía oral a dosis de 5 mg/8h, vigilando
estrechamente efectos secundarias como la depresión respiratoria y
pautando un laxante.
b. Añadir gabapentina para el dolor neuropático como fármaco menos
problemático en insuficiencia hepática.
c. Usar Venlafaxina, prioritariamente, junto con morfina a dosis bajas e
intervalos prolongados para el control del tipo de dolor que presenta el
paciente.
d. a y b son correctas.
Escenario 4

40. Con los opioides la mayoría de estudios de cinética disponibles indican
que en pacientes con insuficiencia hepática hay un aumento de la
biodisponibilidad y disminución de la eliminación, no sólo con opioides
que se metabolizan por oxidación, sino que también se ha descrito con
morfina, que se elimina principalmente por glucuronidación1-4.
Por tanto, hay que ser cautos con su administración en estos pacientes,
especialmente por el riesgo de sedación y depresión respiratoria5-6.
En la práctica clínica para tratar a los pacientes con dolores intensos,
pueden utilizarse los opioides cuando fracasa el tratamiento con paracetamol
pero a dosis ajustadas, es decir, con una reducción de la dosis o una
prolongación de los intervalos de dosificación, y con un seguimiento
atento de los pacientes.
Escenario 4

41. Bibliografia
1. Kotb HIM, El-Kabsh MY, Emara SES, Fouad EA. Pharmacokinetics of controlled release
morphine (MST) in patients with liver cirrhosis. Br J Anaesth. 1997;79:804-6.
2. Hasselström J, Eriksson S, Persson A, Rane A, Svensson JO, Säwe J. The metabolism
and bioavailability of morphine in patients with severe liver cirrhosis. Br J Clin
Pharmacol. 1990;29:289-97.
3. Neal EA, Meffin PJ, Gregory PB, Blaschke TF. Enhanced bioavailability and decreased
clearance of analgesics in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 1979;77:96-102.
4. Tegeder I, Lötsch J, Geisslinger G. Pharmacokinetics of opioids in liver disease. Clin
Pharmacokinet. 1999;37:17-40.
5. Aronson, JK. Meyler’s Side Effects of Drugs. 15th ed. Amsterdam: Elsevier; 2006.
6. Blei AT, Córdoba J. Hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol. 2001; 96:1368-76
Escenario 4

42. Gracias