El documento presenta información sobre la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Define los escores CHA2DS2-VASc y HAS-BLED para evaluar el riesgo de ictus y sangrado respectivamente. Incluye dos casos clínicos con el cálculo de ambos escores para determinar la indicación de anticoagulación.

1. FA no valvular y
anticoagulación
Francisca Rivera & María Moscardó
7-octubre-2015
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1

2. Conflicto de interés
• NINGUNO
2
¿QUÉ ES CONFLICTO DE INTERÉS?
Un potencial conflicto de interés ocurre cuando el interés
privado prima sobre el interés público, afectando la imparcialidad
de la autoridad.
…cuando el juicio profesional sobre un interés primario puede
estar influenciado por otro interés secundario, sea un beneficio
financiero, de prestigio o de promoción personal o profesional.
¿QUÉ ES CONFLICTO DE INTERÉS?
Un potencial conflicto de interés ocurre cuando el interés
privado prima sobre el interés público, afectando la imparcialidad
de la autoridad.
…cuando el juicio profesional sobre un interés primario puede
estar influenciado por otro interés secundario, sea un beneficio
financiero, de prestigio o de promoción personal o profesional.
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3. Cribado
• Cribado oportunístico mediante toma de pulso (o tensiómetro
o pulsioxímetro) en ≥65 años
• Identifica candidatos a ACO
• Confirmación: ECG
• Recomendación clase I, Nivel de evidencia B
3
ESC 2012, European Primary Care Cardiovascular Society 2015
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4. Clasificación
4
• Diagnosticada por primera vez: cualquier duración, gravedad o síntomas
• Paroxística: autolimitada a 48 horas, los paroxismos pueden continuar hasta 7 días. Después de 48 horas
la probabilidad de conversión espontánea a ritmo sinusal es baja
• Persistente: episodios de duración >7 días, o bien se requiere cardioversión eléctrica o farmacológica
para terminarlos
• Recurrente: ≥2 episodios
• Persistente de larga duración: diagnóstico hace ≥1 año, con estrategia de control del ritmo
• Permanente: ritmo estable, FA aceptada por paciente y médico, las intervenciones del control del ritmo
no son un objetivo
• Si se adopte una estrategia de control del ritmo, se redefine como FA persistente de larga duración.
Wann LS, Curtis AB, January CT, Ellenbogen KA, Lowe JE, Estes NA 3rd, et al.; ACCF/AHA/HRS. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011;57(2):223-42.
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5. 5
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6. Riesgo de ictus:
CHA2DS2-VASc
Factor de riesgo Puntos
C CONGESTIVE Insuficiencia cardíaca congestiva (o disfunción sistólica VI) 1
H HTA HTA (PA >140/90 mmHg) o tratamiento antihipertensivo 1
A2 AGE Edad ≥75 años 2
D DM Diabetes Mellitus 1
S2 STROKE Ictus previo, o TIA o tromboembolismo 2
V VASCULAR Enf. vascular (arteriopatía periférica, IAM, placa aórtica) 1
A AGE Edad 65–74 años 1
Sc SEX Género femenino 1
CALCULADORA ONLINE
6
Caso
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7. Riesgo de sangrado
Score HAS-BLED
Riesgo: bajo = 0, intermedio = 1-2, alto ≥ 3.
Variable clínica Puntos
H Hipertensión TAS > 160 1
A Función renal o hepática alterada:
Diálisis, trasplante o Creatinina ≥2,6 mg/dL
Cirrosis, Br > x2 normal, GOT-GPT-FA > x3
1
1
S Ictus previo 1
B Antecedentes de sangrado 1
L INR lábil 1
E Edad > 65 1
D Fármacos (antiagregantes o AINEs)
Alcohol
1
1
7CALCULADORA ONLINE
Caso
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8. Sangrado mayor/menor
• Hemorragia mayor:
• Ocasionan compromiso vital (intracraneales, digestivas, retroperitoneales...)
• Disminución considerable del hematocrito:
• >2 puntos
• Precisa transfusión y/o ingreso hospitalario
• Hemorragia menor: el resto de sangrados, p.e.
• Hematoma espontáneo o con trauma mínimo
• Epistaxis
• Esputo sanguinolento
• Gingivorragia
• Hematoquecia
• Spotting
• Hematuria leve
• No requieren estudios complementarios -salvo INR-, ni tratamiento -salvo modificar dosis de
ACO-
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9. 9
Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva
I, Ernst S, et al. Guías para el manejo de la
fibrilación auricular: Grupo para el manejo de la
fibrilación de la Sociedad Europea de Cardiología.
Eur Heart J. 2010;31:2369-2429.
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10. (ESC 2012)
10
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11. Decisión de anticoagular
(ESC 2012)
11
Score Riesgo Decisión Consideraciones
0 Bajo No anticoagular Sin tratamiento
1 Moderado
Anticoagular
(o AAS)
AVK con INR 2.0-3.0 o NACO
(o AAS 75–325 mg/d, según preferencia del
paciente)
≥2 Alto Anticoagular AVK con INR 2.0-3.0 o NACO
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12. 12
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14. 14
Indicaciones como alternativa a AVK NACO de inicio
Cataluña • Mal control del INR a pesar de buen cumplimiento
• Alergia o intolerancia a dicumarínicos
• Seguimiento de INR dificultoso
Antecedente de ictus hemorrágico
o alto riesgo de hemorragia
intracraneal
Madrid • Imposibilidad de conseguir INR en rango terapéutico
durante un periodo de tiempo satisfactorio
• Imposibilidad o dificultad para monitorización
adecuada de INR
Alergia o contraindicación
específica a AVK
Murcia • No se consigue una adecuada monitorización, mal
controlados con AVK y/o alto riesgo de interacciones
• Pacientes en los que puede asegurarse la correcta
adherencia al NACO
Euskadi • Hipersensibilidad a AVK
• Mal control del INR
• Control de INR no viable
Antecedentes de ictus
hemorrágico o alto riesgo de
hemorragia IC
Valencia • Contraindicación, alergia o intolerancia a AVK
• Mal control de INR (<60% en rango en 6m)
• Imposibilidad de acceso a control de INR (requiere
justificación)
• Ictus hemorrágico previo o riesgo elevado de
hemorragia intracraneal
• Complicaciones tromboembólicas con INR correcto
• Ictus, TIA o embolia sistémica
previa
• FE de VI <40%
• IC sintomática ≥ clase II NYHA
• Edad ≥ 75 años
• Edad ≥ 65 años + DM ó
enfermedad coronaria ó HTA
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15. Bibliografía
• European Primary Care Cardiovascular Society (EPCCS) consensus guidance on stroke prevention in atrial
fibrillation in primary care. European Journal of Preventive Cardiology 2015. DOI: 10.1177/2047487315571890
ejpc.sagepub.com
• 2012 focused update of the ESC (European Society of Cardiology) Guidelines for the management of atrial
fibrillation. Europace(2012) 14, 1385–1413. DOI:10.1093/europace/eus305
• 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J American Col Cardiol
2014; 64(21). DOI:http://dx.doi.org/10,1016/j.jacc.2014.03.022
• Atrial fibrillation guidelines across the Atlantic: a comparison of the current recommendations of the European Society of
Cardiology/European Heart Rhythm Association/European Association of Cardiothoracic Surgeons, the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association/Heart Rhythm Society, and the Canadian Cardiovascular Society.
Kirchhof P et al. European Heart Journal (2013) 34, 1471–1474. DOI:10.1093/eurheartj/ehs446
• Harris K, Mant J. Potential impact of new oral anticoagulants on the management of atrial fibrillation-related stroke in
primary care. Int J Clin Pract, July 2013, 67, 7, 647–655. doi: 10.1111/ijcp.12177
• Fisterra. Fibrilación auricular. Última revisión: 13/11/2014
• Guindo Soldevila J et al. Evaluación de riesgo tromboembólico y hemorrágico de los pacientes con fibrilación auricular. Rev
Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):9-13
• Prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular. ¿Qué hay de nuevo? Aten Primaria. 2013;45 Supl 1:1-
4
• Castillo del JC, Fernández I. El cambio de paradigma en la prevención del ictus en la fibrilación auricular. Retos y
oportunidades emergentes para el médico de familia. Aten Primaria. 2013;45 Supl 1:5-17
• Sesiones multimedia SEMFyC. Fibrilación auricular y prevención de ictus. Nuevos escenarios 2012. Ed. Luzan, 2012.
• Resolución del Secretario Autonómico de la Agencia Valenciana de Salud sobre prescripción y visado de inspección sanitaria
previo a la dispensación en oficina de farmacia de dabigatrán, rivaroxaban, apixaban y dronedarona. Actualizada a 1/8/2013.
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16. 16
Caso clínico
CHA2DS2vasc
HAS-BLED
Mujer, 50 años
• Dislipemia
• HTA (10 años)
•Hernia de hiato
Medicación:
• Enalapril 20 mg
• Simvastatina 20 mg
• Omeprazol
• Autónoma AVD
•Vive con su
marido e hijos
•Palpitaciones
•Sensación disneica
Exploración:
• PA 156/87
• 100 ppm arrítmicas
• No edemas mmii
•Hb 13.2
• Na 136
• K 4,6
• Cr 0.93, FG≥ 90
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17. 17
CHA2DS2VASc Score
Insuficiencia cardíaca 1
HTA (o tratamiento HTA) 1
Edad ≥75 años 2
Diabetes Mellitus 1
Ictus previo 2
Enf. vascular (arteriopatía, IAM) 1
Edad 65–74 años 1
Género femenino 1
Score HAS-BLED
Riesgo: bajo = 0, intermedio = 1-2, alto ≥ 3
Hipertensión TAS > 160 1
Diálisis, trasplante o Cr ≥2,6
Cirrosis, Br x2, GOT-GPT x3
2
Ictus previo 1
Antecedentes de sangrado 1
INR lábil 1
Edad > 65 1
Fármacos (antiagregantes o AINEs)
Alcohol
1
CHA2DS2vasc
 Score: 2 puntos
 Tasa anual de
ictus: 2,2%
 Score: 0 puntos
 Riesgo bajo
HAS-BLED
ACO
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18. Caso clínico
18
Medicación:
• Sintrom
• Amiodarona
• Enalapril-HCT
• Ibuprofeno/parac.
Varón, 84 años
• FA (6m)
• HTA (10 años)
• Artrosis rodillas
• Autónomo AVD
• Vive solo
• Deterioro
cognitivo leve
• 7d: Astenia
• 4d: Deposiciones
oscuras
Exploración:
• PA 162/86
• 80 ppm arrítmicas
• Tacto rectal:
ampolla rectal vacía
• Anemia micro-
micro, Hb 10.1
• SOH +
• INR 7.5
• Cr 1.3, FG 52
Colonoscopia:
NEGATIVA
CHA2DS2vasc
HAS-BLED
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19. 19
CHA2DS2VASc Score
Insuficiencia cardíaca 0
HTA (o tratamiento HTA) 1
Edad ≥75 años 2
Diabetes Mellitus 0
Ictus previo 0
Enf. vascular (arteriopatía, IAM) 0
Edad 65–74 años 0
Género femenino 0
 Score: 3 puntos
 Tasa anual de
ictus: 3,2%
ACO
Score HAS-BLED
Riesgo: bajo = 0, intermedio = 1-2, alto ≥ 3
Hipertensión TAS > 160 1
Diálisis, trasplante o Cr ≥2,6
Cirrosis, Br x2, GOT-GPT x3
0
Ictus previo 0
Antecedentes de sangrado 1
INR lábil 1
Edad > 65 1
Fármacos (antiagregantes o AINEs)
Alcohol
1
 Score: 5 puntos
 Riesgo alto HAS-BLED
CHA2DS2vasc
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