Proceso de atención de enfermería Quemado

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Sammy Ybara Ramos Página 1
“Año de la Diversificación Productiva y Fortalecimiento de la Educación”
ASOCIACION
FACULTA
CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA
ENFERMERIA
CICLO
𝑉𝐼
DOCENTE DE TEORIA
RODRIGUEZ CARRASCO MILAGROS MARCELA
ALUNMO
SAMMY ANDY NICOLE YBARRA RAMOS
PRESENTACION DE:
PAE

INTRODUCCIÓN
El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promoción
y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermería se lleva a
cabo gracias a la relación de colaboración entre la enfermera y el usuario que incluye la
comunicación interpersonal entre ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes
forman parte del sistema de salud.
En tiempos pasados los cuidados de enfermería se realizaban, en forma intuitiva, no
sistematizada, pero con Florencia Nightingale se inició una nueva etapa profesionalizada en la
que progresivamente se han incorporado métodos más refinados basados en un Conjunto de
conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo
con la situación específica, esta práctica se realiza bajo el proceso de atención de Enfermería
(PAE), él que proporciona un método lógico y racional para que la enfermera organice la
información de tal manera que el cuidado de enfermería sea eficiente y eficaz; el PAE se
constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta determinada, todas las fases
de! proceso están relacionadas entre sí y afecten a! todo y se producen en forma secuencial. La
valoración conduce al diagnóstico, a la planificación, a las intervenciones de enfermería y la
evaluación.
Es importante señalar, que el PAE tiene un enfoque holístico, considerando tanto los problemas
físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser
individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las necesidades
únicas y ayuda a la enfermera a adaptar las intervenciones al individuo (y familia) en vez de
hacerlo a la enfermedad.
Proporcionar cuidados de enfermería respetando la dignidad y la unidad de la persona, para
contribuir a la recuperación de su estado de salud, involucrando a la familia.
Identificar problemas reales y/o potenciales en base a patrones funcionales.
Establecer una relación de empatía y comunicación con el paciente.
Identificar el medio físico, psicológico y social; en el que se desenvuelve el paciente.
Permitir la adopción de nuevas conductas que le ayuden a la paciente a mantener su propio
bienestar.
El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados
de enfermería, compuesto de cinco pasos:
 Valoración
 Diagnóstico de Enfermería
 Planificación
 Ejecución
 Evaluación

INDICE
Contenido
Caratula………………………………………………………………………………
Índice
Introducción
Capítulo I Valoración
Situación problema………………………………………………………………………3
Datos de afiliación………………………………………………………………………..6
Recolección de datos (Valoración de enfermería según dominios) ……………….8
Datos objetivos (observación) ………………………………………………………..12
Documentación o medición……………………………………………………………13
Organización de datos (Modelo dominios) ………………………………………….14
Análisis e interpretación de datos ……………………………………………………16
(Confrontación con la literatura)
Capitulo II DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA …………………………………………….25
Capitulo III PLANIFICACION ENFERMERIA………………………………………………26
Esquemas
Priorización de los diagnósticos de enfermería
Esquema del plan didáctico
Capitulo IV EJECUCION……………………………………………………………………..35
Documentación y registros de enfermería
Capítulo V EVALUACION…………………………………………………………………..42
Logro de objetivos

Proceso de Atención de Enfermería

CAPITULO 𝐼 VALORACION
1ª Situación Problema
I.FASE VALORACION
Paciente adulto de 54 años de edad, de sexo masculino con iniciales R.C.M. se encuentra
hospitalizado en el hospital «SAN JOSE DE CHINCHA» en el servicio de cirugía, ocupando la cama
N° 409-H, con Diagnóstico Médico:
 Quemadura de 2do Grado en cara, miembro superior, tórax
Se encuentra al paciente en posición de cubito dorsal, lucido, orientado en tiempo espacio y
persona (LOTEP). Se observa a la paciente, quemadura de II Grado en cara, miembro superior y
tórax; alopecia cicatrizal en rostro brazos y manos; parpados y manos edematizadas (++),
ampollas en manos, brazos y tórax, facie con expresión de dolor, tímido al interrogatorio,
quejumbroso, tranquilo, angustiado.
 Superficie Corporal Quemada: 58.5%
Con vía periférica en el miembro superior izquierdo permeable para tratamiento médico
pasando ClNa 9 %. A la palpación abdomen no distendido. Al control de funciones vitales:
T°:37.9 °C. FC: 82X¨” FR: 19X” PA:140 / 90 MmHg. SpO2: 99%.
Paciente refiere:
“Estaba en el grifo echando gas y cuando encendí todo se encendió bruscamente, me ayudaron
por eso no me hice más daño”, “Me quedara cicatriz en la cara, tengo vergüenza, ahora como
voy a trabajar”, “Quien va a mantener a mis hijos, yo soy taxista todos los días le llevo dinero a
mi casa, mi mujer no trabaja, hasta cuando estaré aquí”

FASE VALORACION
ELECCION DEL CASO
DATOS DE FILIACION:
Nombre R.C.M.
Sexo Masculino
Etapa de vida Adulto
Edad cronológica 54 años
Lugar de nacimiento Chincha alta
Fecha de nacimiento 10/11/1961
Grado de instrucción SECUNDARIA
Ocupación Trabajadora independiente
Estado civil Casado
Nº de hijos 2
Religión CATOLICA
Domicilio Chincha alta
MOTIVO DE INGRESO
 Quemadura de I y II Grado en miembros superiores, tórax, cara y brazos
DIAGNOSTICO MEDICO
Quemadura de I y II Grado
TRATAMIENTO MÉDICO:
 Cloruro de sodio 9%
 Clindamicina 600 mg EV c/8hr
 Metamizol 2 gr EV c/8hr
 Dexametasona 4mg EV c/6hrs
 Radiografía de tórax
 Análisis de sangre
ClNa 20% 20cc
Hiper Kalium 15cc

RECOLECCION DE DATOS
DATOS SUBJETIVOS
ENTREVISTA (VALORACIÓN DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS)
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: R.C.M. Edad: 54 AÑOS
Fecha de ingreso al servicio: 14/09/15 Hora: 03:30
Persona de referencia: Hijo
Procedencia: Admisión: ( ) Emergencia ( x ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatoria: ( ) Silla de Rueda ( ) Camilla ( x )
Peso: 83 kg Estatura: 1.60 PA: 140/90 FC: 82x’ T°: 37.9°C FR:19x’
Fuente de Información: Paciente (x) Familiar/amigo ( x )
Otro:..................................................
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: No
Cirugías: Si ( ) No ( x ) Especifique:……
Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( X ) NO( )
Signos y síntomas: tos, dolor de pecho, cefalea
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. Cuida su salud: Si ( ) No ( x )
Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No ( X )
Frecuencia:
Estilo de vida / Hábitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
Si ( ) No ( x ) Si ( ) No ( X )
Cant. / Frec.: Cant. / Frec.:………………..
Comentarios: “No bebo alcohol por mi religión”
Consumo de Medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis
……………………………………………………………………………………….……………………

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad
Estado de higiene:
Corporal: Regular
Hogar: Si cumple con sus medicamentos
Comunidad: No asiste a campañas médicas
Estilo de alimentación: Balanceada
Clase 2: Manejo de la Salud:
Está en algún programa de atención integral Si ( ) No ( X )
Cumple con sus citas Si ( ) No ( X )
Cumple con el régimen indicado Si ( X ) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( X )
Cumple con el calendario de vacunación Si ( X ) No ( )
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( X ) No ( )
Dominio 2: Nutrición.
Clase 5: Hidratación.
Piel: seca ( ) Turgente ( ) Edema ( X )
Signo del pliegue ( )
Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( X)
Sed: Aumentadas ( X ) Disminuidas ( )
Comentarios: “Tengo sed, ¿puedo tomar agua?”
Dominio 3: Eliminación.
Clase 1: Función urinaria
Habito, vesicales: frecuencia: “Me dan ganas de orinar, pero orino muy poco”
Disuria ( ) Retención: ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación:
Colector ( )
Comentarios: Paciente elimino orina 150 cc
Clase 4: Sistema pulmonar.
Respiración: Oximetría de pulso (99%)
Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )

Aleteo Nasal ( ) Tos: Si (X) No ( ) Tipo: No productiva
Secreciones: No (x) Si ( ) Características:
Ruidos respiratorios: Normal (x) Roncantes ( )
Silbantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Tubo orino faríngeo ( )
Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( ).
Dominio 4 ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 3: Equilibrio de la Energía
Letargo ( ) Fatiga (X) Cansancio ( x )
Clase 4: Respuestas Cardiovasculares Pulmonares
Pulso: Regular ( ) Taquicardia (x ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Respiración: Regular ( x) Bradipnea ( ) Taquipnea () Apnea ( )
Piel: Fría ( ) Sudorosa (x ) Pálida ( X ) Cianótica ( )
Llenado capilar: < 3 segundos
Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación (X) Fatiga (X)
Disnea de esfuerzo: Si () No ( X)
Desbalance toracoabdominal Si ( ) No ( X )
Retraccion intercostal Si ( ) No ( X )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador: Si ( ) No ( x )
Hipovolemia ( ) Infección ( x )
Embolismo ( ) Traumatismo cerebral ( )
Anemia ( )
Comentarios: Paciente con edema en manos y rostro
Dominio 6: Auto percepción
Clase 1: Auto concepto; clase 2: Autoestima; clase 3; Imagen Corporal.
Falta de iniciativa si no
Participación en el autocuidado: ……………… Si (x ) No ( )
Sentimiento de culpa: ………………………… .Si ( x ) No ()
Sentimiento de fracaso: ……………………….….Si ( x ) No ( )
Resentimiento: Si (X) No () Cólera: Si (X) No ()
Temor: Si ( x ) No ( ) Expresiones de duda: Si ( x) No ( ) Apatía: Si ( X) No ()
Ansiedad: Si ( x ) No ( ) Falta de iniciativa: …Si ( X) No ()

Desesperanza si ( x ) no ( )
Acepta sus puntos fuertes: …………………………..Si () No (X)
Acepta sus limitaciones: ….……………………………Si () No (X)
Está satisfecho consigo mismo: …………….……..Si ( ) No (X)
Comentarios: Paciente se muestra impaciente, miedo
Expresiones negativas sobre sí mismo: ………...Si (X) No ( )
Resistencia al cambio: …………………………………..Si ( ) No (X)
Autoestima: Alta ( ) media (x) Baja ( )
Aceptación de la imagen corporal: ……………....Si () No (X)
Perdida de una parte corporal: …………………….Si (x) No ()
Especifique…superficie corporal con quemaduras de I y II grado
Trastornó de la imagen corporal…………………….Si (X) No ()
Sentimientos negativos sobre su cuerpo: ………Si (x) No ()
Comentarios Temor a la soledad: ……………..….Si ( x ) No ( )
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés
Clase 1: Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento, Clase 3:
Stress Neuro Comportamental.
Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo ( )
Tiempo de fallecimiento:
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )
Especifique:………………………………… Fobias:……………………………
Intento de suicidio: Si ( ) No (x)
Comentarios: paciente refiere“Me quedara cicatriz en la cara, tengo vergüenza, ahora como
voy a trabajar”Sistema nervioso simpático: Normal () Problemas (x)
Signos: Palidez ( x ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión ( )
Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros ( x )
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( x ) Inquieto ( ) Flacidez ( )
Movimientos: Coordinados ( x ) Incordinados ( )
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión Física; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros
Ambientales.
Integridad cutánea: Si () No (x) Lesiones: Si (x) No ( )
Zonas de presión: Si ( x) No () catéteres: Periféricos Si (x) No ( )
Procedimientos invasivos: Si (x) No ( )
Especificar: cateter endovenoso en miembro superior derecho, quemaduras de I y II grado
Sujeciones: Si ( ) No (x) Baranadas: Si ( ) No (x)
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow.

Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora
( x) 4 Espontánea
( ) 3 A la voz
( ) 2 Al dolor
( ) 1 No responde
(x) 5 Orientado mantienen conversación
( ) 4 Confuso
( ) 3 Palabras inapropiadas
( ) 2 Sonidos Incomprensibles
( ) 1 No responde
(x) 6 Obedece ordenes
(x) 5 Localiza el olor
( ) 4 Se retira
( ) 3 Flexión anormal
( ) 2 Ext. Anormal
( ) 1 No responde
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort. Físico; clase 2: Confort. Ambiental; Clase 3: Confort. Social.
Dolor / molestias: Si (x) No ( )
Especificar intensidad: dolor en miembros superiores
Tipos de frecuencia: cada 2 horas
Nauseas: Si ( ) No ( x )
Aceptación del grupo: Si (x) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No (x)
Actividades recreativas: Si ( ) No (x)
Relaciones sociales y familiares: mantiene buena relación familiar

DATOS OBJETIVOS
Observación (Examen físico cefalocaudal o por sistemas)
Cabeza
Cabello Alopecia parcial
Ojos Simétricos
Nariz No moviliza secreciones
Orejas Simétricas
Boca Mal aliento, con presencia de ampollas
Piel Quemaduras de I y II grado, SCQ: 58% con presencia de
ampollas en manos, brazos, tórax
Cuello Cilíndrico
Tórax presencia de ampollas en tórax, quemaduras de II grado
Pulmones FR: 19x’
Manos Deshidratada, se observa ampollas
Abdomen blando
Miembros
Superiores
Vía periférica miembro superior izquierdo, presencia de apollas
por quemaduras de II grado
Área Perineal No alterado
Ano Sin alteraciones
Miembros
Inferiores
No alterado

Documentos o medición
 Talla: 1.60 mts
 Peso: 83 kg
 P.A: 140/90 mm Hg
 Pulso: 82 x minuto
 Resp: 19 x minuto
 Temperatura: 37.9 ºC
 Spo2 : 99 %
Examen de orina
Valores normales Valores paciente
Urea 10-50mg/dl 41mg/d
Creatinina 0.6-1.1mg/dl 1.10 mg/d
Glucosa 70-100mg/dl 82 mg/dl

2. Organización de datos (Modelo Dominio)
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés
Clase 2: Respuesta de afrontamiento
Datos Objetivos Datos Subjetivos
- Se observa paciente quejumbroso,
angustiado
- “Me quedara cicatriz en la cara, tengo
vergüenza, ahora como voy a trabajar”.
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
 facie con expresión de dolor - Paciente refiere dolor cada 2 horas
aproximadamente
Dominio 11: Seguridad / protección
Clase 2: Lesión física
 Quemaduras de II Grado en brazo,
tórax, cara.
 SCQ: 55%
 No refiere
Dominio 2: Nutrición
Clase 5: Hidratación
- Aumento de la permeabilidad capilar y
perdida por evaporización derivada de
la herida por quemaduras.
- Edema en rostro y brazos
- No refiere

Dominio 6: Autopercepción
Clase 1: Autopercepción
 eritema en rostro, ampollas en manos,
brazos y tórax
Paciente refiere:
« Me quedara cicatriz en la cara, tengo
vergüenza, ahora como voy a trabajar”
DOMINIO: 11 seguridad / protección
CLASE: 1 infección
Datos Objetivos
- Quemadura de II grado en brazos, torax
- SCQ:55%
Datos Subjetivos
 No refiere

3: Analiza e interpreta de datos (confrontación con la literatura)
DATOS
RELEVANTES
DOMINIO /
CLASE
BASE TEÓRICA
PROBLEMA /
CÓDIGO
FACTOR
RELACIONADO
DATOS
OBJETIVOS
- Se observa
paciente
quejumbroso,
angustiado
DATOS
SUBJETIVOS
“Me quedara
cicatriz en la cara,
tengo vergüenza,
ahora como voy a
trabajar”.
Dominio 9:
Afrontamiento /
Tolerancia al
estrés
Clase 2:
Respuesta de
afrontamiento
Afrontamiento al
stress
Eventos
Traumáticos
Son experiencias
que causan daños
y/o sufrimiento
físico, emocional y
psicológico. Los
eventos traumáticos
pueden producir en
algunas personas el
llamado “PTSD” que
significa Trastorno
de Estrés
Postraumático. Los
sujetos
diagnosticados con
PTSD, necesitan
tratamiento
psicológico.
Son muchos los
eventos traumáticos
y citaremos los más
importantes:
Lesión física o
enfermedad.
Separación de los
padres que se
percibe como
abandono.
Ansiedad
(00146)
Experiencias
vividas en
cuidados lesiones
térmicas

DATOS
RELEVANTES
DOMINIO /
CLASE
BASE TEÓRICA PROBLEMA /
CÓDIGO
FACTOR
RELACIONADO
Datos Objetivos
- Lesiones en los
tejidos
Datos Subjetivos
-“Cada dos horas
aproximadamente
me empieza a
doler cuando me
muevo»
Dominio 12:
Confort
Clase 1: Confort
físico
Dolor por
quemadura
Son consideradas
como las
quemaduras
menos graves. Es
común que la piel
esté enrojecida o
gris y puede
haber dolor e
hinchazón. Su
principal
característica es
que no se quema
la epidermis en
todo su espesor.
A menos que
estas
quemaduras
abarquen
porciones
importantes de
las manos, pies,
cara, ingle,
glúteos, o una
articulación
grande, pueden
ser tratadas en
base a los
autocuidados que
se enumeran
posteriormente.
Dolor agudo
(00132)
Lesiones en los
tejidos por lesión
térmica e
impacto
psicológico por
lesión.

DATOS
RELEVANT
ES
DOMINIO /
CLASE
CÓDIGO
FACTOR RELACIONADO
Datos
Objetivos
-
Quemaduras
de II Grado,
Brazo, Tórax,
Cara.
Datos
Subjetivos
No refiere
Dominio
11:
Seguridad /
protección
Clase 2:
Lesión
física
Integridad cutánea
Integridad cutánea es un problema
y una amenaza para la personas de
edad avanzada; para los pacientes
con movilidad restringida,
enfermedades
crónicas o traumatismos; y para aq
uellos sometidos a procedimientos
quirúrgicos
Estado en el que la piel de un
individuo está alterada
desfavorablemente.
La piel intacta hace referencia a la
presencia de una piel normal y unas
capas cutáneas no alteradas por
heridas. En el aspecto de la piel y en
la integridad cutánea influyen
factores internos como los factores
genéticos, la edad, la salud previa
de las personas, además de factores
externos, como la actividad.
Deterioro de la
integridad cutánea
(00046)
Traumatismo tisular, perdida
de la barrera cutánea

DATOS
RELEVANTES
DOMINIO / CLASE BASE TEÓRICA PROBLEMA /
CÓDIGO
FACTOR RELACIONADO
Datos Objetivos
- perdidas por
evaporización
derivadas de la
herida por
quemaduras.
Perdida de líquidos por
quemaduras
La hipovolemia por
pérdida de líquidos en el
espacio intravascular, y la
existencia de trastornos
en la respuesta
cardiovascular tras la
quemadura, son los dos
componentes que en
mayor grado participan en
el compromiso de la
función cardiocirculatoria
después de quemaduras
extensas.
Difícil de volumen
de líquidos
(00027)
Aumento de la
permeabilidad capilar y
perdida por
evaporización derivada
de la herida por
quemaduras.

DATOS
RELEVANTES
DOMINIO / CLASE BASE TEÓRICA PROBLEMA /
CÓDIGO
FACTOR
RELACIONADO
Datos Objetivos
-eritema en rostro,
ampollas en
manos, brazos y
tórax
Datos Subjetivos
Paciente refiere:
 “Me
quedara cicatriz en
la cara, tengo
vergüenza, ahora
como voy a
trabajar”
Dominio 6:
Autopercepción
Clase 1:
Autopercepción
Trastorno de la imagen
corporal
Las quemaduras de gravedad y
su localización no determinan
necesariamente qué tan
angustiados se sienten los
sobrevivientes de una
quemadura debido al cambio
en su apariencia. Por ejemplo,
una persona puede sentirse
muy angustiada por la
apariencia de una pequeña
quemadura, mientras puede
suceder que alguien con
quemaduras muy extensas
para nada se sienta angustiada
sobre su apariencia. En gran
medida, lo que determina el
trastorno de la imagen
corporal está en función de
factores como la personalidad,
el historial de depresión, el
apoyo social, la habilidad social
y para hacer frente a
situaciones, y cómo una
persona se sentía acerca de su
apariencia antes de la lesión.
Trastorno de la
imagen corporal
(00118)
Lesión por
quemaduras de II
Grado

DATOS
RELEVANTES
DOMINIO /
CLASE
CÓDIGO
FACTOR
RELACIONAD
O
Datos Objetivos
quemadura de II
Grado en cara,
miembro superior
y tórax; alopecia
cicatrizal en rostro
brazos y manos

Domino(6)
Autopercepción
Clase (1)
Auto concepto
Riesgo de infección
El riesgo de infección depende del número de
fuentes endógenas. El daño cutáneo
resultado de una incisión así como la edad
puede incrementar el riesgo de infección de
un paciente. Entre los factores de riesgo se
incluyen el descenso del sistema inmune de
cara a una enfermedad,
la circulación comprometida debido a
las enfermedades vasculares periféricas, la
integridad cutánea comprometida tras una
operación, o el contacto repetido con agentes
infecciosos.
Riesgo de
infección
(00004)
Traumatismo
cutáneo por
Quemadura

Capitulo II diagnóstico de enfermería

Dominio /
clase
CODIGO problema Factor relacionado
Real Potencial Bienestar Determinante condicional
Dominio 9:
Afrontamient
o /
Tolerancia al
estrés
Clase 2:
Respuesta de
afrontamient
o
00146 X X
Dominio 12:
Confort
Clase 1:
Confort físico
00132 X X
Dominio 11:
Seguridad /
protección
Clase 2:
Lesión física
00046 X X
Dominio 2:
Nutrición
Clase 5:
Hidratación
00027
X X
Dominio 6:
Autopercepci
ón
Clase 1:
Autopercepci
ón
00118 X X
DOMINIO: 11
seguridad /
protección
CLASE: 1
infección
00004
X X

Capitulo II diagnóstico de enfermedad
1. Dolor agudo R/C Lesiones en los tejidos por lesión térmica e impacto psicológico por
lesión.
2. Riesgo de infección R/C Traumatismo cutáneo
3. Deterioro de la integridad cutánea R/C Traumatismo tisular, perdida de la barrera
cutánea E/P Quemaduras de II Grado.
4. Ansiedad R/C Experiencias vividas en cuidados lesiones térmicas M/P quejumbroso,
angustiado, paciente refiere: “Me quedara cicatriz en la cara, tengo vergüenza, ahora
como voy a trabajar”.
5. Difícil de volumen de líquidos R/C pérdida importante del volumen de líquidos
6. Trastorno de la imagen corporal R/C Lesión por quemaduras de II Grado E/P eritema
en rostro, ampollas en manos, brazos y tórax.

2. ESQUEMA DEL PLAN DIDACTICO
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
OBJETIVO
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTO DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN
Ansiedad R/C
Experiencias vividas en
cuidados lesiones
térmicas M/P
quejumbroso,
angustiado, paciente
refiere: “Me quedara
cicatriz en la cara, tengo
vergüenza, ahora como
voy a trabajar”.
Dominio 9:
Afrontamiento /
Tolerancia al estrés
Clase 2: Respuesta de
afrontamiento
Código: 00146
Disminuir en el paciente
el nivel de ansiedad con
intervenciones de
enfermería durante el
turno
1. Establecer Relación:
Alumno - Paciente
2. Evaluar el nivel de
ansiedad del paciente:
Moderado
3. Hablar despacio y con
tranquilidad utilizando
frases cortas y sencillas
4. Enseñar al paciente
terapias de relajación:
Respiración profunda y
lenta
5. Ayudar al paciente a que
exprese sus
preocupaciones o dudas
sobre su estado de salud
6. Re-evaluar el nivel de
ansiedad
7. Brindar a la familia
secciones educativas
sobre la autoestima.
8. Realizar anotaciones de
enfermería
1. Permite obtener la confianza y
empatía de la paciente.
2. Nos va a permitir actuar
oportunamente frente al
problema, ya sea por
preocupación o estrés
3. Permite obtener la
colaboración y entendimiento
del paciente
4. Nos permite reducir la tensión
muscular esquelética para
minimizar el grado de estrés
5. Permite que el paciente
verbalice sus problemas y
buscar soluciones de manera
conjunta
6. Nos indicara si las
intervenciones de enfermería
han sido las adecuadas
7. Nos permitirá reforzar los
conocimientos para que
pongan en práctica en sus
vidas.
8. Documento legal que permite
registrar todas las
intervenciones en el paciente
Objetivo logrado
Paciente se encuentra con
un nivel de ansiedad leve
con ayuda de las
intervenciones de
enfermería durante el turno

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
OBJETIVO INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTO DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN
Dolor agudo R/C
Lesiones en los tejidos
por lesión térmica e
impacto psicológico por
lesión.
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
Código: 00132
Disminuir en el paciente
el nivel de ansiedad con
intervenciones de
turno
Alumno - Paciente
2. Observar los signos
fisiológicos y conductuales
relacionados al dolor:
F.C.:82 x’
P.A.:140/90MnHg
F.R.:19x’
3. Evaluamos la intensidad
del dolor:
EVA: 8
4. Control de funciones
vitales cada 2h. durante el
turno
5. Administración de
Metamizol 2g EV cada 8
horas según prescripción
médica
6. Educamos al paciente y al
familiar sobre los cuidados
1. Permite obtener la confianza y
empatía de la paciente.
2. Aparecen conductas asociadas
que variarán en función verbal
y facial del adulto Fisiológicas.
Se producen cambios
cardiovasculares (aumento de
la frecuencia cardiaca y tensión
arterial), respiratorios
(aumento de la frecuencia
respiratoria)
3. Permite valorar de manera
objetiva los cambios en la
intensidad del dolor para poder
actuar oportunamente.
4. El cambio en la estabilidad de
las funciones vitales nos
indicara una alteración en el
funcionamiento del organismo.
5. Este antiinflamatorio no
esteroide presenta efectos
analgésicos, antiinflamatorios,
antipiréticos y
antiespasmódicos. El
Metamizol debe usarse como
máximo 5 días por I.V., y 4 días
vía oral, para evitar efectos
adversos como el sangrado.
Objetivo logrado
Paciente manifiesta haber
disminuido el dolor
Eva:2

que debe tener al realizar
sus actividades cotidianas.
7. Realizar las anotaciones
de enfermería
6. Cuando impartimos
conocimientos buscamos
sensibilizar al paciente y a la
familia para que tengan
cuidado para la pronta
recuperación del paciente.
7. Documento legal que permite
registrar todas las
intervenciones

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA EVALUACION
Riesgo de infección R/C
Traumatismo cutáneo
DOMINIO: 11 seguridad
/ protección
CLASE: 1 infección
CODIGO: 00004
Evitar la infección en
el paciente durante
el turno
1. Monitorizar la temperatura del
paciente al menos cada turno y
avisar al médico si supera 38 C.
2. Aislar al paciente
3. Mantener una técnica aséptica para
todos los dispositivos cruentos
(lavado de manos-cambio de gasa)
4. Obtener muestras de orina,
hemocultivos para analizar y hacer
un cultivo.
1. Los cambios sutiles en las constantes vitales
en especial la fiebre pueden ser signos
precoces de sepsis.
2. El objetivo para aislar al paciente es evitar
las complicaciones con otras patologías que
se encuentren en el servicio ya que la
pérdida de la integridad cutánea favorece la
entrada de microorganismos al paciente.
3. El objetivo del lavado de manos es reducir
la flora residente (entendiendo por esta la
flora cutánea de las manos y antebrazos
normal del individuo y puede estar
conformada por microorganismos
patógenos como S. Aureus) y también
remover las bacterias transitorias
(entendiendo por esta los microorganismos
que se adquiere por contaminación con el
medio ambiente y esta generalmente
constituida por organismos no patógenos).
Reduce el riesgo de contaminación cruzada.
4. Es necesario realizar análisis para
identificar si el paciente tiene signos de
infección, como el nivel de leucocitos
elevados y determinar el curso correcto del
tratamiento.
Objetivo
parcialmente
logrado:
Paciente sin signos
de infección
durante el turno

5. Enseñar al paciente los primeros
signos y síntomas de infección.
6. Sugerir la administración de
antibióticos al médico encargado
Clindamicina 600 mg EV c/8hrs
Colocación de Gasa furosinada en el
lugar de la perdida de la integridad
cutánea
7. Enseñar al paciente y familia sobre
las prácticas asépticas apropiadas
para prevenir las infecciones.
8. Valorar el estado nutricional del
paciente para asegurar un
suficiente aporte calórico y proteico
para la cicatrización.
5. Reconocer estos síntomas ayuda a la pronta
detección y prevención de la septicemia.
6. Los antibióticos son compuestos
relativamente sencillos, producidos por
bacterias u hongos que atacan
específicamente a las bacterias, se puede
utilizar en la quimioprofilaxis como método
preventivo de infección.
7. El paciente y familia muchas veces son
vectores para la transmisión de
microorganismos, es importante que
conozcan las prácticas asépticas en el
momento de contacto con el paciente
8. Es importante conocer su estado nutricional
para evaluar si el paciente necesita un
mayor aporte de nutrientes suficientes para
favorecer al sistema inmunológico en la
producción de anticuerpos

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA OBJETIVO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
Deterioro de la
integridad cutánea R/C
Traumatismo tisular,
perdida de la barrera
cutánea E/P
Quemaduras de II
Grado.
Dominio 11: Seguridad
/ protección
Clase 2: Lesión física
Código: 00046
Favorecer la
aparición de la
integridad cutánea
en el paciente
durante su proceso
de recuperación con
ayuda de las
intervenciones de
enfermería
1. Lavado de manos antes y
después de cada
procedimiento.
2. Valorar y documentar el
estado de la piel
3. Realizar lavado con jabón
aséptico
4. Control de ampollas:
a. Aspirar con jeringa estéril y
aplicar presión a las
ampollas mayores de 5 cm.
b. Localizadas en áreas
pendientes del cuerpo que
roce o flexión.
1. El lavado de manos es la limpieza
activa química y mecánica de las
manos con agua y jabón para eliminar
algunos microorganismos y suciedad
evitando la propagación de
enfermedades.
2. Valorar el estado de la piel es un
conjunto de medidas que realiza
enfermería para conservar la
integridad y el buen estado de la piel y
sus anexos, así como prevenir
infecciones.
3. La limpieza implica la remoción de
polvo, bacterias, aceites, células
muertas, sudor y otros restos de la
superficie de la piel y evita cualquier
tipo de complicación a la piel.
4. Para conseguir protección del lecho
post quemado con aparición de
ampolla
La limpieza con SSFF o Agua estéril
permitirá el control de infección y el
uso de Yodo povidona al 10% es útil
por su poder desinfectante y
antiséptico.
Tratamiento y profilaxis de infecciones
en úlceras de decúbito, varicosas,
Objetivo
parcialmente
logrado:
Se observa tejido en
estado de
granulación con
ayuda de las
intervenciones de
enfermería

c. Limpieza con Suero
Fisiológico, Yodo povidona
%.
d. Aplicación de Sulfadiazina
de plata.
e. Cubrir con gasas estériles
de 48 – 72 hrs
5. Realizar cambios de posición
cada 4 horas.
6. Realizar cambio de ropa
hospitalaria y de cama
(sabanas), evitando la
formación de arrugas.
7. Realizar monitorización de
factores de la coagulación,
tiempo de protrombina.
8. Realizar ejercicios pasivos y
activos.
9. Realizar anotaciones de
enfermería en la Historia
Clínica del paciente.
úlceras del diabético, quemaduras y
heridas quirúrgicas. También como
adyuvante de la cicatrización.
Antimicrobiano bactericida de amplio
espectro a nivel tópico
5. Esta intervención permitirá evitar las
zonas de presión, además de brindar
comodidad a la paciente.
6. Mantener la limpieza general del
paciente ayudara a disminuir las
complicaciones y las sabanas se deben
mantener sin arrugas para evitar la
formación de heridas en la piel
sensible.
7. Es importante la monitorización de
estos factores, ya que el tiempo de
protrombina nos indicará el tiempo
que tarda el paciente en coagular la
porción líquida de sangre.
8. Los ejercicios pasivos y activos
ayudarán a mejorar la circulación
sanguínea del paciente.
9. Las anotaciones de enfermería
constituyen un registro de la evolución
del paciente y evidencia el trabajo
realizado por los profesionales de
enfermería.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA OBJETIVO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
Difícil de volumen de
líquidos R/C Perdida
importante del
volumen de líquidos
E/P quemaduras I y II
grado
Código: 00027
Favorecer el volumen de
líquidos mediante las
intervenciones de
turno
1. Brindar apoyo emocional y
preparación psicológica del
paciente y familiares
2. Evaluar la presencia de
factores que puedan
aumentar las demandas de
líquidos y electrólitos
(fiebre, drenajes,
tratamiento de diurético,
diabetes insípida vómitos y
diarreas persistentes).
3. Observar la presencia de
edema en las zonas
quemadas
4. Medir los signos vitales:
temperatura, pulso,
respiración y tensión
arterial, y registrar los datos
en la historia clínica
5. Administrar Líquidos y
electrólitos vía oral, siempre
que sea postile, según
indicación médica en
1. Objetivo de disminuir las
preocupaciones y obtener mayor
cooperación en el cumplimiento
del tratamiento y orientaciones a
seguir.
2. Para minimizar los riesgos de
perdida de líquido ya que tiene
una función transporte de oxígeno
y nutrientes a las células y
eliminación de sus productos de
desecho
3. La edematizacion resulta por la
pérdida intravascular sistémica de
agua, sodio, albúmina y glóbulos
rojos lo que forma una presión
intravascular observando así
edema en las zonas donde se ha
presentado la quemadura.
4. La fiebre indica pérdida de líquido,
una taquicardia nos indica un
gasto cardiaco aumentado
5. Ayuda a favorecer el
mantenimiento del estado de
hidratación del paciente
Objetivo logrado:
Se efectiviza la
administración correcta
del volumen de líquidos
mediante las
intervenciones de
turno.

relación con del estado del
paciente.
ClNa 9% III
6. Canalizar una vena si la
hidratación está indicada
por vía intravenosa,
cumpliendo con las medidas
de asepsia y antisepsia.
7. Vigilar atentamente goteo
de la venoclisis y
mantenerla de acuerdo con
lo indicado.
8. Evaluar la presencia de
pliegue cutáneo,
resequedad de la mucosa
oral y de la lengua
9. Observa signos y síntomas
que indiquen
empeoramiento del cuadro
clínico del paciente (cefalea,
mareos, vómitos, etc.) e
informarlo al personal
médico impedidamente.
10. Llevar un estricto control de
balance hídrico, registrando
los datos de todos los
ingresos y egresos en 24 h.
Vigiar que se cumpla la
dieta indicada
6. Para efectivizar la hidratación del
paciente y reponer los líquidos
perdidos por la fisiopatología del
paciente con quemaduras de II
Grado
7. Pues una sobre-hidratación podrí
a traer complicaciones Ejemplo:
edema agudo del pulmón.
8. La mejor forma de medir la
turgencia de la piel.
9. Los signos de alarma de la
deshidratación o sobre-
hidratación nos pueden dar un
plan de cuidados preventivo hacia
las complicaciones que pueda
presentar.
10. Esto guía al médico para la
aplicación del tratamiento
medicamentoso y dietético.

11. Garantizar la realización a
tiempo de Ios exámenes
complementarios.
12. Medir la diuresis con la
frecuencia establecida
13. Medir el peso corporal con
la frecuencia establecida
14. Mantener Ia higiene del
paciente, baño de esponja
diario, aseo matutino y ves-
pertino, etc.
15. Brinda educación para la
salud del paciente y
familiares, se les orienta los
signos y síntomas que
indican la existencia de
deshidratación, así como la
importancia del tratamiento
que ha de seguir en caso
que ya se encuentre
deshidratado.
11. Recordar que la gasometría
permite identificar los electrolitos.
12. Permite valorar la función renal
13. Permite valorar la ganancia o
pérdida de líquido por el estado
de edematizacion del paciente
14. Para favorecer la hidratación de la
piel
15. Es importante porque se le
explicara sobre tratamiento que
ha de seguir en caso que ya se
encuentre deshidratado para
evitar complicaciones de los
mecanismos reguladores
electrolíticos.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA OBJETIVO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
EVALUACION
Trastorno de la
imagen corporal R/C
Lesión por
quemaduras de II
Grado E/P eritema en
rostro, ampollas en
manos, brazos y tórax.
Dominio 6:
Autopercepción
Clase 1:
Autopercepción
Código: 00118
Mejorar la aceptación de la
imagen corporal con ayuda
de las intervenciones de
turno
Alumno - Paciente
2. Ayudar al paciente a
discutir los cambios
causados por el trauma
térmico
3. Evaluar la frecuencia de
las frases de autocrítica
4. Ayudar al paciente a
separar el aspecto físico
de los sentimientos de
valía personal
1. Permite obtener la confianza
y empatía de la paciente.
2. El discutir los cambios
generados en el paciente
ayudara a saber en realidad
que es lo que le afecta, para
poder encaminar o generar
un tratamiento adecuado a
sus necesidades
psicopersonales
3. La autocrítica o
autoevaluación es el primer
paso para que el paciente se
enfrente a su trauma
4. Hacer hincapié en otros
aspectos de persona, como
sus habilidades, ingenio o
destreza para que de esta
manera el impacto físico sea
menor y pueda sobrellevarlo
de una manera más
agradable y con el menor
número de secuelas posibles
Objetivo parcialmente
logrado:
Paciente se muestra
parcialmente optimista,
presenta miradas evasivas
ante el interrogatorio.

IV) Fase - EJECUCION
S Paciente refiere:
 “Me quedara cicatriz en la cara, tengo vergüenza, ahora como voy a trabajar”.
O - - Se observa paciente quejumbroso, angustiado
A Ansiedad R/C Experiencias vividas en cuidados lesiones térmicas M/P quejumbroso,
angustiado, paciente refiere: “Me quedara cicatriz en la cara, tengo vergüenza, ahora
como voy a trabajar”.
P Disminuir en el paciente el nivel de ansiedad con intervenciones de enfermería durante el
turno
I 1. Establecer Relación:
Alumno - Paciente
2. Evaluar el nivel de ansiedad del paciente:
Moderado
3. Hablar despacio y con tranquilidad utilizando frases cortas y sencillas
4. Enseñar al paciente terapias de relajación:
Respiración profunda y lenta
5. Ayudar al paciente a que exprese sus preocupaciones o dudas sobre su estado de
salud
6. Re-evaluar el nivel de ansiedad
7. Brindar a la familia secciones educativas sobre la autoestima.
8. Realizar anotaciones de enfermería
E Objetivo logrado
Paciente se encuentra con un nivel de ansiedad leve con ayuda de las intervenciones de
enfermería durante el turno

S Paciente refiere:
 Paciente refiere dolor cada 2 horas aproximadamente
O - facie con expresión de dolor
A Dolor agudo R/C Lesiones en los tejidos por lesión térmica e impacto psicológico por
lesión
P Disminuir en el paciente el nivel de ansiedad con intervenciones de enfermería durante el
turno
Alumno - Paciente
2. Observar los signos fisiológicos y conductuales relacionados al dolor:
F.C.:82 x’ P.A.:140/90MnHg
F.R.:19x’
3. Evaluamos la intensidad del dolor:
EVA: 8
4. Control de funciones vitales cada 2h. durante el turno
5. Administración de Metamizol 2g EV cada 8 horas según prescripción médica
6. Educamos al paciente y al familiar sobre los cuidados que debe tener al realizar sus
actividades cotidianas.
7. Realizar las anotaciones de enfermería
E Objetivo logrado
Paciente manifiesta haber disminuido el dolor
Eva:2

S -“ No refiere
O  - Quemaduras de II Grado en brazo, tórax, cara.
 SCQ: 55%
A Deterioro de la integridad cutánea R/C Traumatismo tisular, perdida de la barrera
cutánea E/P Quemaduras de II Grado.
P Favorecer la aparición de la integridad cutánea en el paciente durante su proceso
de recuperación con ayuda de las intervenciones de enfermería
I 1. Lavado de manos antes y después de cada procedimiento.
2. Valorar y documentar el estado de la piel
3. Realizar lavado con jabón aséptico
4. Control de ampollas:
f. Aspirar con jeringa estéril y aplicar presión a las ampollas mayores de 5
cm.
g. Localizadas en áreas pendientes del cuerpo que roce o flexión.
h. Limpieza con Suero Fisiológico, Yodo povidona %.
i. Aplicación de Sulfadiazina de plata.
j. Cubrir con gasas estériles de 48 – 72 hrs
5. Realizar cambios de posición cada 4 horas.
6. Realizar cambio de ropa hospitalaria y de cama (sabanas), evitando la
formación de arrugas.
7. Realizar monitorización de factores de la coagulación, tiempo de protrombina.
8. Realizar ejercicios pasivos y activos.
9. Realizar anotaciones de enfermería en la Historia Clínica del paciente.
E Objetivo parcialmente logrado:
Se observa tejido en estado de granulación con ayuda de las intervenciones de
enfermería

S - - No refiere
O - - Aumento de la permeabilidad capilar y perdida por evaporización derivada de la
herida por quemaduras. +
- Edema en rostro y brazos
A Difícil de volumen de líquidos R/C Perdida importante del volumen de líquidos
P Favorecer el volumen de líquidos mediante las intervenciones de enfermería durante el turno
I 1. Brindar apoyo emocional y preparación psicológica del paciente y familiares
2. Evaluar la presencia de factores que puedan aumentar las demandas de líquidos y
electrólitos (fiebre, drenajes, tratamiento de diurético, diabetes insípida vómitos y
diarreas persistentes).
3. Observar la presencia de edema en las zonas quemadas
4. Medir los signos vitales: temperatura, pulso, respiración y tensión arterial, y registrar
los datos en la historia clínica
5. Administrar Líquidos y electrólitos vía oral, siempre que sea postile, según indicación
médica en relación con del estado del paciente.
ClNa 9% III
6. Canalizar una vena si la hidratación está indicada por vía intravenosa, cumpliendo con
las medidas de asepsia y antisepsia.
7. Vigilar atentamente goteo de la venoclisis y mantenerla de acuerdo con lo indicado.
8. Evaluar la presencia de pliegue cutáneo, resequedad de la mucosa oral y de la lengua
9. Observa signos y síntomas que indiquen empeoramiento del cuadro clínico del
paciente (cefalea, mareos, vómitos, etc.) e informarlo al personal médico
impedidamente.
10. Llevar un estricto control de balance hídrico, registrando los datos de todos los
ingresos y egresos en 24 h.
Vigiar que se cumpla la dieta indicada
11. Garantizar la realización a tiempo de Ios exámenes complementarios.
12. Medir la diuresis con la frecuencia establecida
13. Medir el peso corporal con la frecuencia establecida
14. Mantener Ia higiene del paciente, baño de esponja diario, aseo matutino y vespertino,
etc.
15. Brinda educación para la salud del paciente y familiares, se les orienta los signos y
síntomas que indican la existencia de deshidratación, así como la importancia del
tratamiento que ha de seguir en caso que ya se encuentre deshidratado.
E Objetivo logrado:
Se efectiviza la administración correcta del volumen de líquidos mediante las intervenciones de
enfermería durante el turno.

S Paciente refiere:
 « Me quedara cicatriz en la cara, tengo vergüenza, ahora como voy a trabajar”
O - eritema en rostro, ampollas en manos, brazos y tórax
A Trastorno de la imagen corporal R/C Lesión por quemaduras de II Grado E/P eritema en rostro,
ampollas en manos, brazos y tórax.
P Mejorar la aceptación de la imagen corporal con ayuda de las intervenciones de enfermería
durante el turno
Alumno - Paciente
2. Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por el trauma térmico
3. Evaluar la frecuencia de las frases de autocrítica
4. Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal
Paciente se muestra parcialmente optimista, presenta miradas evasivas ante el interrogatorio.

S  No refiere
O - - Quemadura de II grado en brazos, torax
SCQ:55%
A
Riesgo de infección R/C Traumatismo cutáneo
P Evitar la infección en el paciente durante el turno
I 1. Monitorizar la temperatura del paciente al menos cada turno y avisar al médico si
supera 38 C.
2. Aislar al paciente
3. Mantener una técnica aséptica para todos los dispositivos cruentos (lavado de manos-
cambio de gasa)
4. Obtener muestras de orina, hemocultivos para analizar y hacer un cultivo.
5. Enseñar al paciente los primeros signos y síntomas de infección.
6. Sugerir la administración de antibióticos al médico encargado
Clindamicina 600 mg EV c/8hrs
Colocación de Gasa furosinada en el lugar de la perdida de la integridad cutánea
7. Enseñar al paciente y familia sobre las prácticas asépticas apropiadas para prevenir las
infecciones
8. Valorar el estado nutricional del paciente para asegurar un suficiente aporte calórico y
proteico para la cicatrización.
Paciente sin signos de infección durante el turno

IV FASE – EVALUACION
Es la fase de valoración se obtienen los datos a través de la entrevista el examen físico y la hoja
de valoración por dominios siendo fuente principal el paciente sirviendo de ayuda todo el equipo
multidisciplinario que participa en el cuidado del paciente
Una vez identificados los problemas se conocen a través de la revisión de la bibliografía para
posteriormente en la fase de diagnóstico y codificarlos adecuadamente de acuerdo al NANDA
En la tercera y cuarta fase se planifican y ejecutan las intervenciones de enfermería, obteniendo
logros favorables en la recuperación del paciente
I. FASE
Para la realización del presente trabajo se obtuvo la colaboración como fuente principal
al paciente, familia, asi como la historia clínica, kardex, notas de enfermería y todo el
equipo multidisciplinario que colaboraron en la recuperación del paciente
Se valoró a través de la entrevista, dominios y clases, examen físico y documentación,
lo que ayudo a identificar los problemas más importantes en el paciente
Una vez identificados estos problemas se conocieron a través de la investigación y
revisión bibliográfica
II. FASE
En esta segunda fase los problemas son identificados y codificados según la NANDA
III. FASE
se planifica los objetivos e intervenciones de enfermería
IV. FASE
Se pone en práctica la planificación para solucionar los problemas del paciente

ANEXO

PACIENTE QUEMADO

Bibliografía
1. NANDA Diagnósticos enfermeros 2012 - 2014
2. Quemaduras: manual de procedimientos en la unidad de quemados, Vargas Tizón,
Julio Antonio, 2005

Proceso de atención de enfermería Quemado

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