1. 感染症診療に必要な事はすべて
尿路感染症
から学んだ
群馬大学 腎臓・膠原病内科
高橋 哲史

2. 本日のMenu
～感染症診療の基本的な流れにそって～
感染臓器 病原体
診断
患者の状態 重症度の把握
治療・抗菌剤の選択
治療効果判定
抗菌剤中止

3. よくある会話から
～とりあえず抗菌剤ってどうなのよ？～
肺に影があります
そう？
じゃぁ、抗菌剤は何がいいか
ねぇ。
ゾシンを１日2回くらい使う？
肝臓に腫瘤があります。
なに～！？
抗癌剤使っとこうか。
とりあえずシスプラ、1日2回使っといて。

4. 先生、胸を痛がってます！
じゃぁ、アスピリン、ニトロ
と酸素投与、塩モヒも使っ
て、ヘパリンも使おう！！
先生、熱が出てるんですけ
ど。
じゃぁ、メロペンとバンコマ
イシン、ロキソニンとクラ
ビットも投与しといて。

5.  肺に影がある
 熱がある
 CRPが高い
感染症
 尿中に細菌がいる
 尿中の白血球が増えている ではない！！

6. 抗菌剤の投与をためらってはいけない！！
診断がはっきりしないなら 患者さんの命が
優先！！
抗菌剤を使わないほうがいいんだよね！？
抗菌剤は 感染症は
比較的安全 しばしば急速に悪化して命に関わる
比較的安価
よく分からなくて、待てない状況なら使うことを考える。
ただし・・・
 少なくとも血液培養を2セット以上とるこ

と。
十分広域な抗菌薬を十分な量、投与するこ
 と。
いらない、と分かったらやめること。
 他人に相談すること

7. 抗菌剤の投与をためらってはいけない！！
診断がはっきりしないなら 患者さんの命が
優先！！
抗菌剤を使わないほうがいいんだよね！？
抗菌剤は
比較的安全
比較的安価 待てない、とは？
ショック、アシドーシス
よく分からなくて、待てない状況なら使うことを考える。
呼吸不全、意識障害
ただし・・・ 臓器不全 など。
 少なくとも血液培養を2セット以上とるこ

と。
十分広域な抗菌薬を十分な量、投与するこ
 と。
いらない、と分かったらやめること。
 他人に相談すること

8. 本日のMenu
感染臓器 病原体
診断
患者の状態 重症度の把握
治療・抗菌剤の選択
治療効果判定
抗菌剤中止

9. 尿路感染て何だろう？
定義： 尿路に起きた感染症
 感染臓器  起因菌
 腎臓  通常、グラム陰性桿菌
 膀胱
 前立腺
 患者の状態
 尿道  単純性か複雑性か
よくある 院外 院内
尿路感染 単純性 複雑性 単純性 複雑性
膀胱炎 ◎ ◎
腎盂腎炎 ◎ ◎
尿道炎 ○
前立腺炎 ○ ○

10. 本日のMenu
感染臓器 病原体
診断
患者の状態 重症度の把握
治療・抗菌剤の選択
治療効果判定
抗菌剤中止

11. 起因菌
 よくある菌
 大腸菌 75‐90%
 Staphylococcus saprophyticus 5－10%
 Klebsiella pneumoniae ４％
 Proteus mirabilis ４％
 その他
 Enterobacter  腸球菌
 Serratia  緑膿菌

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感染臓器 病原体
診断
患者の状態 重症度の把握
治療・抗菌剤の選択
治療効果判定
抗菌剤中止

13. 尿路感染の診断
実は難しい？尿路感染の診断
“尿路感染症は、一見簡単な感染症のようであり
ながら、実は他の部位の感染症を除外しながら診
療することを求められる総合内科的疾患である”
レジデントのための感染症診療マニュアル（第2版）より

14. 尿路感染症の診断グッズ
 症状・身体所見
 膀胱炎： 頻尿、 排尿時痛、 残尿感
 尿道炎： 無症状、排尿時痛
 腎盂腎炎： 膀胱炎症状、 発熱、 悪寒、 腰痛、
肋骨脊柱管叩打痛、 悪心・嘔吐
 検査
 尿試験紙  尿グラム染色
 尿沈渣  血液培養
 尿培養

15. 病歴はとても重要
 頻尿、排尿時違和感、尿意切迫などの症状が
1つでもあれば、
膀胱炎の可能性は 50% 程度
 排尿時違和感と頻尿があり、
膣分泌物がない場合、
膀胱炎の確率 90%
→ 症状のみで診断可能
JAMA 2002;287:2701‐

16. 患者は病名をぶら下げてやってくる！？
65歳、女性
先生、膀胱炎になりました。
以前と同じ症状です。 お薬下さい。
患者さんが、
膀胱炎と自分で診断してきた場合、信じていいの？
再発性膀胱炎の患者さんの場合、
172回のエピソードの内、144回が膀胱炎だった。
自己診断の陽性的中率 84%
Ann Intern Med. 2001；135：9‐16

17. 身体所見
 膀胱炎の身体所見
 恥骨上部の圧痛 : あってもよい
 診察時の膣分泌物 : 膣炎の否定に使えるが、
問診と変わりなし。
 腎盂腎炎の身体所見
 CVA叩打痛：陽性尤度比 1.7
陰性尤度比 0.9
所見があれば、多少確率は上がる。
所見がなくても否定はできない。
あまり役に立たない。。。。

18. 尿路感染症の検査
 尿試験紙
 尿沈渣
 尿グラム染色
 尿培養
 血液培養

19. 尿試験紙の使い方
 尿試験紙
 亜硝酸塩：
 腸内細菌がいると陽性になる。
 特異性が高い。（陽性なら信用できる）
 緑膿菌、グラム陽性球菌では陰性。
 白血球エステラーゼ：
 尿中の白血球を検出でき
る。
 感度、特異度とも7－8割

20. 尿試験紙の使い方
 尿試験紙で、
亜硝酸塩または白血球エラスターゼが陽性の場合
陽性尤度比： 4.2 陰性尤度比： 0.3
で？
 何らかの症状がある方の尿路感染の確率 ：
約 50% ← 事前確率
 尿試験紙が陽性の場合の検査後確率
81%

21. 尿のグラム染色
 方法
尿を1－2滴スライドグラスに垂らして、乾燥させ、
後はグラム染色をするだけ！
 尿のグラム染色は、何の役に立つの？
 菌がいるかどうかが分かる。
 グラム陽性菌か、陰性菌か、無菌性かわかる
 治療が効いてるかどうかわかる。
（治療後の尿をグラム染色して、菌が消えてればOK）

22. 尿培養の使い方
 膀胱炎の患者においては、必要ないという意見もあるが、
耐性率を考えると、行った方がよい。
 腎盂腎炎では必ず必要！
 なるべく中間尿を採取する。
 有意な細菌尿の程度とは、 10^5 CFU/ml 以上
 但し、明らかな尿路感染の症状がある人では、
10^2～10^4 CFU/ml程度の細菌尿でも起因菌の事がある。

23. 各種尿検査の特性
検査法 結果 感度 特異度
>5 WBC/HPF 72-95% 48-82%
尿沈渣
>10 WBC/HPF 58-82% 65-86%
白血球
陽性 74 ‐ 96% 94 ‐ 98%
エステラーゼ
亜硝酸塩 陽性 35 ‐ 85% 92-100%
試験紙の潜血 陽性 44% 88%
グラム染色 >1個の細菌/HPF 93% 95%
尿培養の陽性に対する、感度、特異度
Dynamed Acute Pyelonephritis

24. 血液培養の使い方
 膀胱炎では必要ない
 腎盂腎炎では必ずとろう！
 2 セットを忘れずに！！

25. 悩ましい検査結果
 無菌性膿尿
 混濁があり、白血球が認められるのに、菌が見えな
い
 クラミジアなどによる尿道炎
 尿路結核
 虫垂炎などの腹腔内の炎症 など
 無症候性細菌尿
 細菌尿は、65歳以上ならば、
男性の10%、女性の20%に認められる。
 特にカテーテルを入れてる人に多
い。
 通常は治療の対象にならない。
例外：妊婦、尿路系の手術前

26. 診断のピットフォール
 尿路感染を見逃しやすい状況
 高齢者の嘔吐
 高齢者の意識障害、発熱
 尿路感染と間違えやすい疾患
 腹腔内の感染症
 尿路カテーテル挿入者の発熱

27. 自験例
発熱、腰痛で受診した80歳、男性。
尿沈渣で白血球多数、エコーで水腎症あり、
腎盂腎炎の診断で上級医が入院させた。
入院後、話を聞くと腹痛もある、との事。
腹部：全体に圧痛あり、 腹膜刺激症状なし
エコーでは両側の水腎。
CTの結果、大腸癌の腹膜播種、穿孔で
両側の尿管狭窄、腹膜炎を起こしており緊急手術
へ。

28. 教訓：
１．前医の診断を信用しない。
たとえ上級医の診断でも、自分で診断し直すことが大事。
２．尿中白血球だけで、尿路感染は分からない。

29. 本日のMenu
感染臓器 病原体
診断
患者の状態 重症度の把握
治療・抗菌剤の選択
治療効果判定
抗菌剤中止

30. 患者の状態
 敗血症かどうか？
 悪寒・戦慄があるか？
 単純性か・複雑性か？

31. 単純性か複雑性か？
 複雑性とは？
 男性
 尿路の閉塞（尿管結石、前立腺肥大、神経陰性膀胱など）
 尿道カテーテルなどの人工物
 解剖学的異常
 易感染性（糖尿病、免疫抑制状態、悪性腫瘍など）
 妊娠
つまり… 健康で妊娠していない成人女性以外

32. 本日のMenu
感染臓器 病原体
診断
患者の状態 重症度の把握
治療・抗菌剤の選択
治療効果判定
抗菌剤中止

33. 尿路感染の治療
治療法・治療期間は分類によって変わる
 膀胱炎／腎盂腎炎
 院外／院内
 単純性／複雑性
 菌血症あり／なし

34. 抗菌薬選択の基本
感染臓器・病原体が決まれば、基本は決まってい
る。
 サンフォード 熱病
 信頼できる感染症の本
 詳しい人に聞く

35. 抗菌薬選択の基本
感染臓器・病原体が決まれば、基本は決まっている。
 サンフォード 熱病
 信頼できる感染症の本
 詳しい人に聞く
EBM

36. 抗菌薬選択の基本
感染臓器・病原体が決まれば、基本は決まってい
る。
 サンフォード 熱病
 信頼できる感染症の本
 詳しい人に聞く
Experience Based Medicine
EBM
偉い人 Based Medicine
E Bento Medicine

37. 抗菌薬選択の基本
感染臓器・病原体が決まれば、基本は決まっている。
 サンフォード 熱病
 信頼できる感染症の本
 詳しい人に聞く
EBM
Evidence Based Medicine

38. 抗菌薬選択の基本
 膀胱炎（女性の単純性）
 使用すべき抗菌薬はほぼ決まっている。
 通常、起因菌の大多数は感受性の良い大腸菌のため
 女性の単純性膀胱炎以外
 ローカルファクターを考慮して選択する。
 初期治療で考えられる起因菌をカバーするため

39. 治療効果の確認の基本
CRP? 発熱？
 臓器特異的なパラメータを知る。
尿のGram染色
全身状態の改善
 自然経過を知る。

40. 治療しても効果がないときに考える事
 本当に効果がないの？
 熱が続く → 本当に感染症の熱なの？
 CRPが高い → これから下がるんじゃないの？
 抗菌剤の量は十分なの？
 抗菌剤の届かない場所があるんじゃないの？

41. 抗菌薬中止の基本
～いつまで続けるべきなのか～
通常、投与すべき期間は、
感染臓器、起因菌、患者の状態により、
ほぼ決まっている。
根拠は？
実はあまりない。。。
治療期間を比較したRCTなどがあまり存在しない。
臨床試験で用いられた日数などを参考に決まってい
る。

42. 具体的に見てみましょう
 院外の膀胱炎
 院外の腎盂腎炎
 院内の腎盂腎炎
（カテーテル関連尿路感染）

43. 急性膀胱炎

44. 院外の単純性膀胱炎の起因菌
起因菌： １．大腸菌
２．大腸菌
３．大腸菌 90%
その他、Klebsiella pneumoniae、
Proteus mirabilis
性的にActiveな女性 ： Staphylococcus Saprophyticus

45. 院外の単純性膀胱炎の起因菌
推奨薬剤 : 大腸菌を狙って…
 ST合剤（バクタ） → 3日間
 第1世代セフェム → 7日間
 ニューキノロン → 3日間

46. 膀胱炎の治療期間は？
 健康な若い女性の膀胱炎では
 基本的には 3日間 の短期治療
 それ以外ではより長期の治療が必要
 特に、妊娠、糖尿病、高齢者、再発、
カテーテル使用者、耐性菌の尿路感染の既往など
 男性でも短期治療は推奨されない
 起因菌の内、Sthpylococcus saprophyticus では、
短期療法は避ける。

47. 院外の単純性膀胱炎の起因菌
推奨薬剤 : 大腸菌を狙って…
 ST合剤（バクタ） 3日間
 第1世代セフェム 7日間
 ニューキノロン 3日間
 ホスホマイシン 1回？

48. 膀胱炎にキノロンって使っていいの？
利点 欠点
短期治療が可能
患者 妊婦には禁忌
1日1回で済む
コンプライアンスが良い
医師 できれば温存したい薬
よく使われている（安心？）
Bioavailabilityがよい QT延長の可能性
薬の
（ほぼ100%） NSAIDsと併用注意
特性
副作用が比較的少ない？
日本では大腸菌の耐性化が
菌 緑膿菌までカバーできる 進んでいる（30%）
群大の感受性率は75%ほど
利点・欠点を知ったうえで、臨床状況によって判断が必要

49. 急性腎盂腎炎

50. 院外の急性腎盂腎炎の治療
 治療の基本は、考えられる起因菌を外さない。
 腎盂腎炎の 40 ％は菌血症を伴
う。
 広く始めて、de-escalationを。
 悪寒、高熱がある場合は静注で開始。
 解熱後2－3日で経口投与に替えてもよい。

51. 院外の急性腎盂腎炎の治療
 起因菌
☆ E. coli
 Staphylococcus saprophyticus
 Klebsiella pneumoniae
複雑性では、大腸菌が減り、その他の菌が増えてく
る。

52. 院外の急性腎盂腎炎の治療
 推奨薬剤
 グラム染色の結果を参考に。
 抗菌剤は、地域の感受性などによっても変わってくる。
例
第3世代セフェム
ニューキノロン
重症例では
アミノグリコシドの併用も

53. 治療効果判定
 自然経過を知る
 適切な抗菌薬が投与されても、
2－3日は発熱が続くことがある。
 3日たっても改善しない場合、
 違う原因を考える。
 尿路の閉塞を考える。
尿中の菌は消えているか？
エコーで水腎などはないか？

54. 院外の急性腎盂腎炎の治療期間
 基本的には14日間の治療を行う。
 最近は、より短期の治療も考えられているが、
まだ安全性などはよく分からない。
 再発例などではより長期の治療も考慮
 いつ de-escalationするの？
 起因菌が判明して、感受性が分かり次第
 いつまで点滴するの？
 解熱後、2－3日で経口薬に切り替えてもよ
い。

55. CA-UTI
CA-UTIとは？
Catheter Assosiated Urinary Tract Infection

56. CA-UTIの定義
 IDSAガイドライン 2010
 尿道カテーテルあり。
 尿路感染症として矛盾しない症状、所見があ
る。
 他の感染症が否定的。
 ≧10^3 cfu/ml以上の細菌が、カテーテル尿、
カテーテル抜去後48時間以内の尿から検出される。

57. CA-UTIのFact
 世界で最も多い、医療行為に伴う感染症
 1日に3～10％ずつ細菌尿が増加する
 30日でほぼ100％
 細菌尿の10～25％が尿路感染症になる
不要なカテーテルはさっさと抜きましょう。
毎日の回診の時に、カテが必要か考える事。

58. CA-UTIの治療
 カテーテルは必要なければ抜く
 2週間以上留置されていたカテーテルは
交換したほうがよい
 グラム陰性桿菌を広域に狙う
 緑膿菌を狙うかどうかで抗菌剤は変わる

59. 本日のMenu
～感染症診療の基本的な流れにそって～
感染臓器 病原体
診断
患者の状態 重症度の把握
治療・抗菌剤の選択
治療効果判定
抗菌剤中止

60. おしまい