Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Bệnh thận đái tháo đường

Bệnh thận đái tháo đường

  • Login to see the comments

Bệnh thận đái tháo đường

  1. 1. B nh th n ái tháo ngệ ậ đ đườ PGS, TS Nguy n Thy Khuêễ 1
  2. 2. M c tiêu h c t pụ ọ ậ • Bi t và th c hi n c các bi n phápế ự ệ đượ ệ phò ng ng a, ki m soát và i u tr b nhừ ể đ ề ị ệ th n ái tháo ngậ đ đườ 2
  3. 3. nh h ng c a Đái tháo đ ng lên ch cẢ ưở ủ ườ ứ năng th nậ • Là nguyên nhân hàng đ u gây suy th n các n cầ ậ ở ướ ph ng tâyươ • Kho ng 30% ng i ĐTĐ s suy th n và có khuynhả ườ ẽ ậ h ng gen gây suy th nướ ậ • Đ đánh giá suy gi m ch c năng th n, c n xétẩ ả ứ ậ ầ nghi m đ l c c u th n hàng năm cùng v i t sệ ộ ọ ầ ậ ớ ỉ ố albumin/creatinin trong n c ti uướ ể 3
  4. 4. Thay đ i v quan đi mổ ề ể • Albumin vi l ng trong n c ti u không đ ng nghĩa v iượ ướ ể ồ ớ b nh th n, ch là marker c a hi n t ng viêmệ ậ ỉ ủ ệ ươ • c ch men chuy n và c ch th th KHÔNG ch đ nhỨ ế ể ứ ế ụ ể ỉ ị ở ng i ĐTĐ, huy t áp bình th ng dù có albumin vi l ngườ ế ườ ượ • N albumin/creatinin > 300 mg/g ho c > 300mg/ngàyế ặ ph i dùng c ch men chuy n/ c ch th th khi đi u trả ứ ế ể ứ ế ụ ể ề ị huy t áp, m c tiêu huy t áp 130/80 mmHgế ụ ế 4
  5. 5. T ng quan gi a albumin ni u và nguy c tim m ch/b nhươ ữ ệ ơ ạ ệ th nậ Molitch M Bakris GL Diabetes Care 2014 5
  6. 6. B nh th n đái tháo đ ngệ ậ ườ • Đ nh nghĩa: ĐTĐ + t n th ng v c u trúc hayị ổ ươ ề ấ ch c năng th nứ ậ và/ho cặ có đ l c c u th nộ ọ ầ ậ <60 mL/phút/1.73m2 • Ng i bình th ng Đ l c c u th n trungườ ườ ộ ọ ầ ậ bình gi m kho ng 1mL/phút/năm, ng i ĐTĐả ả ườ gi m kho ng 3-8 mL/1’/nămả ả ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. ADA . Standard of medical care in diabetes. Diabetes Care 2014; 37(suppl 1):S14. 6
  7. 7. Kết quả DiabCare Asia 2012_Vietnam TỔNG QUAN VỀ TỈ LỆ CÁC BIẾN CHỨNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
  8. 8. Đ nh nghĩa bài xu t albumin ni uị ấ ệ Phân lo iạ M u n c ti uẫ ướ ể (µg/mg creatinine) Ho c mg/gặ Bình th ngườ <30 Albumin vi l ngượ 30-299 T ng bài xu tă ấ albumin ni uệ ≥300 ADA. VI. Prevention and management of diabetes complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. 8
  9. 9. Các giai đo n b nh th n m nạ ệ ậ ạ Giai o nđ ạ Mô tả LCTĐ (mL/phút/1.73 m2 di n tích b m tệ ề ặ c th )ơ ể 1 T n th ng th nổ ươ ậ * v i LCT bình th ngớ Đ ườ hay t ngă ≥90 2 T n th ng th nổ ươ ậ * v i gi m LCT nhớ ả Đ ẹ 60–89 3 Gi m l c c u th n trung bìnhả độ ọ ầ ậ 3A: eGFR 45-59 3B: 30-44 30–59 4 Gi m l c c u th n n ngả độ ọ ầ ậ ặ 16–29 5 Suy th nậ ≤15 hay l c th nọ ậ ADA. VI. Prevention and management of diabetes complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. 9
  10. 10. Th l i eGFRử ạ Giai đoạn Khoảng của eGFR (ml/min/1.73m2 ) Tần xuất thử lại 1 2 ≥ 90 60-89 12 tháng 3A 3B 45-59 30-44 6 tháng 4 16 - 29 3 tháng 5 ≤ 15 6 tuần 10
  11. 11. Các công th c tính đ l c c uứ ộ ọ ầ th nậ Gault thanh (mg/dL) 2 ) = 186 x (Cr HT) -1,154 x -0,203 da đen) Công thức CKD EPI từ trang web http://www.nkdep.nih.gov 11
  12. 12. B nh th n m n làm tăng nguy c tệ ậ ạ ơ ử vong s m b nh nhân ĐTĐớ ở ệ 12
  13. 13. T V d o B T M Tăng Creatinin HT 19% 1.4% 2.0% 3.0% 2.8% 4.6% 2.3% Adler et al. Kid Int, 2003 13
  14. 14. Khuy n cáo c a ADA :ế ủ T m soát b nh th nầ ệ ậ • ánh giábài xu t albumin ni u m i n m (B):Đ ấ ệ ỗ ă – i v i b nh nhân T típ 1 có th i gian m c b nh 5 n mĐố ớ ệ Đ Đ ờ ắ ệ ≥ ă – i v i t t c b nh nhân T típ 2 lúc ch n oánĐố ớ ấ ả ệ Đ Đ ẩ đ • o creatinine máu ít nh t m i n m (E) t t c b nh nhân áiĐ ấ ỗ ă ở ấ ả ệ đ tháo ng, b t k m c bài xu t albumin ni u.đườ ấ ể ứ độ ấ ệ – Nên c tính LCT t creatinine máu và phân giai o n b nh th nướ Đ ừ đ ạ ệ ậ m n, n u có .ạ ế ADA. VI. Prevention and management of diabetes complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. 14
  15. 15. Các đ c đi m lâm sàng g i ý nguyên nhân c aặ ể ợ ủ b nh th n m n không ph i do đái tháoệ ậ ạ ả đ ngườ • Không có b nh lý võng m c đái tháo đ ngệ ạ ườ • Đ l c c u th n th p hay gi m nhanhộ ọ ầ ậ ấ ả • Ti u protein hay h i ch ng th n h di n ti n nhanhể ộ ứ ậ ư ễ ế • Kh i phát ti u protein trong vòng <5 năm t khi m c b nhở ể ừ ắ ệ đái tháo đ ng (típ 1)ườ • Tăng huy t áp kháng trế ị • Hi n di n c a c n l ng n c ti u hay ti u máu đ n đ cệ ệ ủ ặ ắ ướ ể ể ơ ộ • Có tri u ch ng hay d u hi u c a các b nh lý toàn thânệ ứ ấ ệ ủ ệ khác • Gi m ĐLCT >30% trong vòng 2-3 tháng sau kh i phát đi uả ở ề tr ACE/ARBịADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. 15
  16. 16. Gi i ph u b nh c a b nh th n do đáiả ẫ ệ ủ ệ ậ tháo đ ngườ The kidney. Brenner’s 2003 http://en.wikipedia.org/wiki/File:2 618_Nephron_Secretion_Reabsorp tion.jpg 16
  17. 17. Yếu tố tăng trưởng & cytokinesYếu tố tăng trưởng & cytokines Các phân t tín hi u trong t bàoử ệ ếCác phân t tín hi u trong t bàoử ệ ế Adapted from Cooper, Diabetologia, 44:1957, 2001 Huy t đ ngế ộChuyển hóa Glucose Advanced Glycation Oxidative stress Dòng ch y/áp l c c uả ự ầ th nậ Renin Angiotensin Bi n ch ng đái tháo đ ngế ứ ườBi n ch ng đái tháo đ ngế ứ ườ 17
  18. 18. Các y u t nguy cế ố ơ • Không thay đ i đ cổ ượ - Khuynh h ng di truy nướ ề - S c t c/ch ng t cắ ộ ủ ộ - Tu iổ • Thay đ i đ cổ ượ - HbA1c - Huy t ápế - R i lo n chuy n hóa mố ạ ể ỡ - Cân n ng, kh u ph n và lo i th c ăn, hút thu c lá, các y u tặ ẩ ầ ạ ứ ố ế ố nguy c khácơ 18
  19. 19. Ti n tri n c a b nh th nế ể ủ ệ ậ Ti uể protein: albumin ni u/24 g > 300 mgệ GFR = l c c u th n ( LCT)độ ọ ầ ậ Đ ESRD = b nh th n giai o n cu iệ ậ đ ạ ố (End Stage Renal Disease) ADA. Medical Management of Type 2 Diabetes. 7th Edition. 2012. Huy t ápế 19
  20. 20. D ch t h c & di n bi n t nhiênị ễ ọ ễ ế ự • M c dù a s b nh nhân ái tháo ng b ti u albumin th ngặ đ ố ệ đ đườ ị ể ườ xuyên m c 30–299 mg/24 gi và có t ng huy t áp, ch cóở ứ ờ ă ế ỉ kho ng 1/3 ti n tri n n b nh th n.ả ế ể đế ệ ậ – T típ 1: 25% có ti u albumin th ng xuyên m c 30–299Đ Đ ể ườ ở ứ mg/24 gi sau 15 n m; <50% nh ng b nh nhân này ti n tri nờ ă ữ ệ ế ể n b nh th n n ng h nđế ệ ậ ặ ơ – T típ 2: 25% có ti u albumin ni u m c 30–299 mg/24 giĐ Đ ể ệ ở ứ ờ sau 10 n m; 0.8% có creatinine 2.0 mg/dL ( 17.7 mmol/L)ă ≥ ≥ ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. 20
  21. 21. Khuy n cáo: B nh th n ĐTĐế ệ ậ • Đ làm gi m nguy c hay làm ch m ti n tri nể ả ơ ậ ế ể c a b nh th nủ ệ ậ – Ki m soát đ ng huy t t i uể ườ ế ố ư – Ki m soát huy t áp t i uể ế ố ư – Ki m soát lipid máuể – Các y u t khácế ố ADA. VI. Prevention and management of diabetes complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. 21
  22. 22. • Phòng ng a ĐTĐ ng i có y u t nguy c (ti n ĐTĐ)ừ ở ườ ế ố ơ ề • Đ i v i ng i ĐTĐố ớ ườ – HbA1c<6,5% – HA <130/90 mmHg • Đi u tr đa y u t nguy cề ị ế ố ơ • Tránh các thu c h i th n: NSAIDố ạ ậ 22
  23. 23. • Cách s ng:ố Ng ng hút thu cư ố Gi m mu i (Natri<100mmol/ngày [2,3 gam/ngày])ả ố Duy trì BMI lý t ng, vòng eo <90 nam, <80 cm nưở ở ở ữ Luy n t p: Khi có th luy n t p m c đ trung mình 30-ệ ậ ể ệ ậ ứ ộ 60 phút m i l n t p, 4-7 ngày m i tu nỗ ầ ậ ỗ ầ 23
  24. 24.  Huy t áp: m c tiêu 125-130/75-80mmHgế ụ • N u b nh th n m n có ti u đ m: b t bu c ph i có c ch menế ệ ậ ạ ể ạ ắ ộ ả ứ ế chuy n ho c c ch th thể ặ ứ ế ụ ể • N u b nh th n m n không có ti u đ m, có th dùng c chế ệ ậ ạ ể ạ ể ứ ế men chuy n, c ch th th , thiazide, ch n beta (n u d i 60ể ứ ế ụ ể ẹ ế ướ tu i nh t là có b nh tim thi u máu c c b ), ch n kênh calci tácổ ấ ệ ế ụ ộ ẹ d ng dài.ụ  LDL m c tiêu <100mg/dL; <70 mg/dL có nguy c tim m chụ ơ ạ  Glucose huy t: m c tiêu thông th ng HbA1c <6,5- 7%ế ụ ườ 24
  25. 25. Đi u tr r i lo n m máu & nguy cề ị ố ạ ỡ ơ tim m ch trong b nh th n m nạ ệ ậ ạ • C b nh đái tháo đ ng và b nh th n m n đ u làmả ệ ườ ệ ậ ạ ề tăng nguy c tim m chơ ạ • M c tiêu LDL (ĐTĐ + b nh th n m n) <100 mg/dL,ụ ệ ậ ạ <70 mg/dL khi đã có bi n c tim m chế ố ạ • C n đi u tr b ng statin khi n ng đ LDL cao h nầ ề ị ằ ồ ộ ơ m c m c tiêu trênứ ụ ở ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. 25
  26. 26. • Đánh giá ch c năng th nứ ậ tr c khi ghi toa, nh tướ ấ là b nh nhân cao tu iở ệ ổ • Xem thu c đ c chuy n hóa qua gan/th n,ố ượ ể ậ ch nh li u theo ch c năng th n d a trên eGFRỉ ề ứ ậ ự • Trong khi đi u tr , ki m tra ch c năng th nề ị ể ứ ậ th ng xuyên, phòng khi có s thay đ i ch cườ ự ổ ứ năng th n nh h ng đ n chuy n hóa thu cậ ả ưở ế ể ố 26
  27. 27. Adapted from: Product Monographs as of March 1, 2013; CDA Guidelines 2008; and Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10. Không khuyến cáo/ chống chỉ định An toànThận trọng vá/hoặc giảm liều Repaglinide Metformin 30 60 Saxagliptin Linagliptin Glyburide 30 50 Thiazolidinediones 30 GFR (mL/min): < 15 15-29 30-59 60-89 ≥ 90 Giai đoạn BTM: 5 4 3 2 1 Gliclazide/Glimepiride 15 30 Liraglutide 50 Exenatide 30 50 Acarbose 25 Sitagliptin 50 2.5 mg 15 30 50 mg25 mg 5015 27
  28. 28. eGFR Li u Insulinề 10-50 ml/phút Gi m 25%ả <10ml/phút Gi m 50%ả Insulin n i sinhộ Insulin ngo iạ sinh 1/3 Insulin ngo i sinh đ cạ ượ thoái giáng th nở ậ B nh th n m n:ệ ậ ạ Tăng nguy c h glucose huy tơ ạ ế do gi m d hóa insulin ngo i sinhả ị ạ Charpentier G et al Diabetes Metabolism 2000;26(suppl 4):73-85 28
  29. 29. Khuy n cáo khác: Đi u tr b nh th nế ề ị ệ ậ Khô ng khuy n cáo dùngế UCMC hay UCTT trong phò ng ng a nguyên phát b nh th n ái tháo ngừ ệ ậ đ đườ ở b nh nhân ái tháo ng khô ng có t ng huy t áp vàệ đ đườ ă ế albumin ni u vi l ngệ ượ ADA. VI. Prevention and management of diabetes complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. 29
  30. 30. Khuy n cáo: Đi u tr b nh th nế ề ị ệ ậ • b nh nhân b ái tháo ng và b nh th n ái tháo ngỞ ệ ị đ đườ ệ ậ đ đườ (albumin ni u >30 mg/24 h), khô ng khuy n cáo gi m l ngệ ế ả ượ m trong kh u ph n n d i m c bình th ng b i vìđạ ẩ ầ ă ướ ứ ườ ở khô ng làm thay i ng huy t, nguy c tim m ch hayđổ đườ ế ơ ạ ti n tri n c a gi m l c c u th n (A).ế ể ủ ả độ ọ ầ ậ • Khi dùng UCMC, UCTT hay l i ti u, ki m tra creatinin máuợ ể ể và kali máu phát hi n t ng creatinin hay kali máu (E).để ệ ă ADA. VI. Prevention and management of diabetes complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. 30
  31. 31. Khuy n cáo: Đi u tr b nh th nế ề ị ệ ậ • Ti p t c theo dõi bài xu t albumin ni u đ đánh giá c đápế ụ ấ ệ ể ả ng v i đi u tr và ti n tri n c a b nh th n (E).ứ ớ ề ị ế ể ủ ệ ậ • Khi ĐLCT<60 mL/phút/1.73 m2 , đánh giá và ki m soát cácể bi n ch ng có th g p c a b nh th n m n (E).ế ứ ể ặ ủ ệ ậ ạ • Xem xét chuy n khám bác sĩ chuyên khoa th n khi có nghiể ậ ng v nguyên nhân c a b nh th n, khó khăn trong vi c đi uờ ề ủ ệ ậ ệ ề tr , hay b nh th n ti n tri n x u (B).ị ệ ậ ế ể ấ 31
  32. 32. Các thu c ngoài thu c h ápố ố ạ • M t s d li u ban đ u cho th y m t sộ ố ữ ệ ầ ấ ộ ố thu c có th có l i:ố ể ợ – Pentoxifylline – Đ ng v n PPAR alphaồ ậ ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. 32
  33. 33. Khuy n cáo: H ng d n ch đế ướ ẫ ế ộ ăn • Ch đ h n ch đ m có th đ c xem xét, đ cế ộ ạ ế ạ ể ượ ặ bi t là cho nh ng b nh nhân có b nh th n có xuệ ữ ệ ệ ậ h ng ti p t c ti n tri n cho dù đã ki m soátướ ế ụ ế ể ể đ ng huy t và huy t áp t i u và đã dùngườ ế ế ố ư thu c c ch men chuy n và/ho c c ch thố ứ ế ể ặ ứ ế ụ th .ể • Các bi n pháp khác có th có l i :ệ ể ợ • Gi m cânả • H n ch ăn m nạ ế ặ ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S34. ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. 33
  34. 34. ADA: Ki m soát b nh th n m n b nhể ệ ậ ạ ở ệ nhân đái tháo đ ngườ GFR (mL/phút/1.73 m2 ) GFR = l c c u th nĐộ ọ ầ ậ Khuy n cáoế T t c b nh nhânấ ả ệ • Xét nghi m creatinin, albumin ni u, kali máu m i n mệ ệ ỗ ă 45–60 • Chuy n khám chuyên khoa th n n u nghi ng có b nh th nể ậ ế ờ ệ ậ khô ng do ái tháo ngđ đườ • Xem xét i u ch nh li u thu cđ ề ỉ ề ố • Theo dõi LCT c tính m i 6 thángĐ ướ ỗ • Xét nghi m ion , bicarbonate, hemoglobin, calcium,ệ đồ phosphorus, PTH ít nh t m i n m 1 l nấ ỗ ă ầ • m b o vitamin DĐả ả đủ • Xem xét làm xét nghi m o m t x ngệ đ ậ độ ươ • T v n ch dinh d ngư ấ ế độ ưỡ ADA. VI. Prevention and management of diabetes complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. 34
  35. 35. ADA: Ki m soát b nh th n m n b nhể ệ ậ ạ ở ệ nhân đái tháo đ ngườ GFR (mL/phút/1.73 m2 ) GFR = l c c u th nĐộ ọ ầ ậ Khuy n cáoế 30–44 • Theo dõi LCT c tính m i 3 thángĐ ướ ỗ • Xét nghi m ion , bicarbonate, hemoglobin,ệ đồ calcium, phosphorus, PTH, hemoglobin, albumin, cân n ng m i 3–6 thángặ ỗ • Xem xét i u ch nh li u thu cđ ề ỉ ề ố <30 • Chuy n khám bác s chuyên khoa th nể ĩ ậ ADA. VI. Prevention and management of diabetes complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. 35
  36. 36. B nh th n m n giai đo n cu i: l c th nệ ậ ạ ạ ố ọ ậ • Là bi n pháp thay th th n th ng dùng nh tệ ế ậ ườ ấ cho b nh nhân đái tháo đ ng b b nh th nệ ườ ị ệ ậ m n giai đo n cu iạ ạ ố • Khuy n cáo cho b nh nhân b đái tháo đ ng:ế ệ ị ườ • Theo dõi đ ng huy t th ng xuyênườ ế ườ • Dùng insulin hay b m insulinơ • Ti p t c h ng d n v ch đ ăn, luy n t p th l cế ụ ướ ẫ ề ế ộ ệ ậ ể ự và m c tiêu đ ng huy tụ ườ ế • H ng d n b nh nhân v m c tiêu đ ng huy t vàướ ẫ ệ ề ụ ườ ế HbA1C ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. 36
  37. 37. Th m phân phúc m c liên t c (CAPD)ẩ ạ ụ • u đi m b nh nhân đái tháo đ ng:Ư ể ở ệ ườ – Th c hi n nhanh chóngự ệ – Có th t th c hi nể ự ự ệ – Ít c n h đ ng huy tơ ạ ườ ế – Thêm insulin tr c ti p vào d ch l cự ế ị ọ – B nh nhân d ch p nh nệ ễ ấ ậ – T l s ng còn t ng đ ng v i l c máuỉ ệ ố ươ ươ ớ ọ – Gi m thi u t i đa stress cho tim m chả ể ố ạ ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. 37
  38. 38. Th m phân phúc m c liên t c (CAPD)ẩ ạ ụ • Nh c đi m b nh nhân đái tháo đ ng:ượ ể ở ệ ườ • Các bi n ch ng liên quan đ n đ t catheter trongế ứ ế ặ b ngụ • Đau, ch y máu, dò d ch l cả ị ọ • T c ngh n catheter trong phúc m cắ ẽ ạ • Th ng t ng trong b ng khi đ t catheterủ ạ ụ ặ ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. 38
  39. 39. Ghép th nậ • Không đ c th c hi n khi b suy tu n hoàn,ượ ự ệ ị ầ suy gan, viêm gan ho t đ ng, c ch t y, vàạ ộ ứ ế ủ b nh lý ác tính đang ho t đ ng.ệ ạ ộ • u đi m:Ư ể • Ch a kh i tăng ure máuữ ỏ • T do đi l iự ạ • Cho t l s ng còn cao nh t và h i ph c t t nh tỉ ệ ố ấ ồ ụ ố ấ ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. 39
  40. 40. Ghép th nậ • Nh c đi mượ ể – Bi n d ng do ph u thu tế ạ ẫ ậ – Tăng huy t ápế – Chi phí t n kém cho các thu c đ c t bàoố ố ộ ế – Gây ung thư – Lây nhi m HIVễ – Thu c corticosteroid và tacrolimus làm ki m soátố ể đ ng huy t kémườ ế ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. 40
  41. 41. Tó m t tắ • b nh nhân đái tháo đ ng có b nh th n m n, các m c tiêu ch t ch h n đ cỞ ệ ườ ệ ậ ạ ụ ặ ẽ ơ ượ khuy n cáo cho tăng đ ng huy t, ti u protein và huy t ápế ườ ế ể ế • Đi u tr thu c:ề ị ố • Chú ý ki m soát glucose huy t: m c tiêu GH ( ng i già, suy th n giai đo nể ế ụ ở ườ ậ ạ tr ), ch n l a thu c, li u thu cễ ọ ự ố ề ố • Th ng dùng ph i h p thu c đ ki m soát huy t áp.ườ ố ợ ố ể ể ế KHÔNG ph i h pố ợ thu cố c ch men chuy n và c ch th thứ ế ể ứ ế ụ ể • Thay đ i ch đ ănổ ế ộ • T m soát và ch n đoán s m, x trí nh m làm ch m di n ti n/phòng ng a b nhầ ẩ ớ ử ằ ậ ễ ế ừ ệ th nậ 41

×