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Martinez Trinidad. Fracturas cervicales altas: fracturas del Atlas
- 1. Mariola Mtnez Trinidad Hospital Universitario J.M. Morales Meseguer SOMUCOT 2017 Fracturas cervicales altas: fracturas del atlas
- 2. • Columna cervical alta incluye C0, C1 y C2 • Sobre ella recae el 60% de las lesiones traumáticas de la columna cervical1 • La mayoría de estas lesiones no producen, inicialmente, clínica neurológica. 4-15% 15- 25%
- 3. Clasificación2 Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 3a /Jefferson grado I 3b/Jefferson grado II Gehweiler
- 4. ClasificaciónDickman&Sonta g TL rupture TL Bony avulson IIB IA IB IIA 3a Gehweiler o Jefferson I : estables LT intacto 3b Rotura ligamento transverso: Dickman I Avulsión ósea y leve luxación: Dickman II Avulsión ósea e importante luxación: Dickman II
- 10. Cirugía según tipo de fractura de Jefferson • 3b Gehweiler + Dickman I • Fusión C1-C2 (Magerl, Goel/Harms…) • 3b Gehweiler + Dickman II • Levemente desplazada: osteosíntesis C1 • Moderadamente desplazada: fusión C1-C2 • Crónica (> 1mes): fusión C0-C2 o C1-C2
- 11. Objetivos de la cirugía1 • Alinear segmentos y estabilizar • Detener evolución clínico- radiológica • Permitir máxima recuperación funcional • Evitar un halo durante 3 meses, con resultados pobres, en la mayoría de las ocasiones
- 13. Fijación transarticular de Magerl3,4,7 • Alta tasa de fusión • Mejoría de resultados en comparación con tratamientos previos • Precisa reducción antes de fijación • Importante riesgo lesión art. vertebral
- 14. Fijación interarticular de Harms3,5,6 • Menor riesgo de daño de arteria vertebral • Reducción una vez puestos los tornillos
- 15. Caso 1 • Mujer 90 años con Alzheimer con traumatismo desde su altura con TCE y TAC craneal informado como normal. • Clínica a las 48 horas: disminución de la deambulación con tendencia a caerse y no ser capaz de sostener objetos en las manos. • Centromedular con predominio derecho.
- 20. Caso 2 • Mujer de 45 años que sufre accidente de tráfico con resultado de cervicalgia. • E.F: dolor e impotencia funcional cervical sin clínica neurológica ni radicular.
- 25. Conclusiones • Las fracturas inestables (3b de Jefferson) son quirúrgicas. • Si se opta por hacer una fusión de elección: vía posterior mediante técnica de Harms. • Los tornillos de C1 en caso de fracturas presentan una dificultad extra. • Si no podemos poner tornillos en la par de C2 nuestra opción es la colocación de tornillos trans- laminares.
- 26. • (1) Martín-Ferrer. Traumatismos de la columna cervical alta: clasificación tipiológica, indicaciones terapéuticas y abordajes quirúrgicos (A propósito de 286 casos). Neurocirugía, 2006; 17:391-419. • (2)Herrero Matero, L.M. Fracturas-luxaciones de la columna cervical alta. VIII Jornadas Canarias de Traumatología y cirugía ortopédica. 66-67. • (3)Harms, J. Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation. Spine, 2001; Vol 26, nº 22: 2467-71. • (4) Grob, D. Atlantoaxial-fusión with transarticular screw fixation. The journal of bone and joint surgery, 1991; Vol 73b, nº 6: 972-976. • (5) Schulz, R. et al. Harms C1-C2 instrumentation technique: anatomosurgical guide. Spine, 2011; 36 (12): 945-950. • (6)Bourdillon, P. et al. C1-C2 stabilization by Harms arthrodesis: indications, technique, complications and outcomes in a prospective 26 case series. Orthop Traumatol Surg Res(2014) • (7)Magerl, F., Seeman, P.S.: Stable postrior fusión of the atlas and axis by transarticular screw fixation. En: Kehr, P., Weidner, A., eds. Cervical Spine Berlin: Springer-Verlag 1986; 322-327. Muchas gracias
Editor's Notes
- El atlas funciona como una arandela y cuando una fuerza actúa sobre el vortex, estando la columna rígidamente alineada, el atlas es comprimido entre los condilos occipitales y las vértebras inferiores —> ruptura del anillo atloideo y desplazamiento lateral de las masas. 4-15 % afectan al atlas. 39-56% son fracturas aisladas. 50% asociadas a fracturas del axis. 15-25% afectan al axis: 55% fracturas odontoides, 23% pedículos y 22% en el cuerpo
- (GEBAILER) Gehweiler 1980. 1,2,4 Y 5 no precisan cirugía. Si la luxacion del atlas sobre el axis es menor de 7 mm hablamos de Fx Jefferson grado I. Si es > 7 es un grado II y conlleva la ruptura o avulsión del lig transverso. LAS FRACTURAS QUE AFECTAN AL ARCO ANTERIOR O POSTERIOR ASI COMO LA TRANSVERSA SE CONSIDERAN ESTABLES. NO ASI COMO LAS FRACTURAS QUE AFECTAN A AMBOS ARCOS.
- 1997
- fractuta jefferson vista hace mas de 10 años. FRACTURA COMPLETA (CUADRUPLE) MAS QUE PROBABLEMENTE CON LIGAMENTO T ROTO. PERO ENTONCES EL MANEJO MAYORITARIO ERA ORTOPEDICO.
- MANEJO DE ELECCION ORTOPEDICO ES UN HALO, QUE NO ESTA EXENTO DE PROBLEMAS: 30% DE DESPLAZAMIENTO SECUNDARIO 60% AFLOJAMIENTO DE PINES 20 % INJECCION PINES 5% NEUMONÍAS
- TODO ESTO PARA QUE TRAS 3 MESES DE HALO (+ 1 SIN EL), CON EL SUPLICIO QUE SUPONE PARA EL ENFERMO, TENGAMOS ESTE TAC DE CONTROL DONDE VEMOS LA LUXACION CASI COMPLETA DE LAS ARTICULARES C1-C2 CON AUMENTO DE LA DISTANCIA DE LAS ARTICULARES AL DIENTE EN EL PLANO FRONTAL. EN LOS CORTES AXIALES, SOLO 2 DE LAS FRACTURAS ESTAN CONSOLIDADAS. EL PACIENTE PRESENTA DOLOR CERVICONUCAL MUY SEVERO
- SITUACION QUE SOLO PUDO SOLUCIONARSE CON UNA FUSION OCCIPITOCERVICAL.
- actualmente disponemos de alternativas para no recurrir a una fusión occipitocervical, bien sea una fusión c1-c2 o una osteosintesis c1, según la anatomía patológica de la lesión ligamentosa. En las 3B + Dickman II: debe ponerse un halo y ver como se comporta la reducción. Si se reduce, no se interviene. Si queda levemente desplazada se intenta osteosintesi C1y si ya desde inicio es moderadamente desplazada acudimos a fusión C1-C2 directamente, NO DEBE INTENTAR REDUCIRSE UNA CRONICA.
- una de las principales limitaciones del halo es la rigidez per se, al margen de la lesión. generalmente se coloca en distracción
- EN PATOLOGIA TRAUMATICA ESTA TECNICA ES POCO EMPLEADO, DEBIDO A LA DIFICULTAD QUE CONLLEVA EL ATORNILLADO DE C1 QUE PRESENTA UN FRAGMENTO MOVIL. Punto de entrada del tornillo en el axis es la unión entre la lamina y las masas articulares. Brocado de 2,5 en dirección caudal-craneal en busca de la concavidad de la lámina medial del atlas por donde debe introducirse el tornillo. Tornillo de 3,5. Se coloca injerto entre el arco del atlas y el proceso de la espinosa de C2 y se asegura mediante sutura o cerclaje. Si existe inestabilidad del arco de atlas, la articulacion dorsal de c1 y c2 se visualiza y podemos insertar el injerto directamente en ella tras retirada del cartilago. RECUERDA NO SE PUEDEN HACER EN HIPERCIFOSIS
- LA FIJACIÓN INTERARTICULAR DE HARMS FUE DESCRITA PARA INESTABILIDAD ANTERIORMENTE PERO EMPIEZA A PUBLICARSE COMO OPCION EN FRACTURAS MAS RECIENTEMENTE, CON PRIMEROS RESULTADOS EN 2009. Entrada de tornillo en C1 es la unión parte inferior de arcos posterior y masa lateral. El tornillo sigue trayectoria PA y con 5-10º de convergencia. En el plano sagital la trayectoria debe ser completamente paralela al borde caudal del arco posterior y el punto de conjuncion la zona media del tubérculo anterior de C1. La entrada de tornillo de C2 es de precisión absoluta y precisa de TAC previo. Debe ser en el cuadrante anterosuperior formado por la union de dos lineas; la bisectriz de la par vertical y la bisectriz de la lámina horizontal. La dirección descrita es de 20º-30º a medial y craneal
- Fractura inestable atloaxoidea con rotura de arco posterior y anterior de C1 y fractura de ap.odontoides.
- SE INTERVINO CON DOS MODIFICACIONES,LA PRIMERA LA COLOCACIÓN DE LOS TORNILLOS TRANSLAMINARES, YA QUE NO FUE POSIBLE COLOCAR LOS PEDICULARES POR SER ESTOS MUY ESTRECHOS Y EL SEGUNDO LA COLOCACIÓN DEL INTERCONECTOR HORIZONTAL PLANO QUE SE UTILIZA PARA CONSEGUIR LA REDUCCION DE LA FRACTURA
- Tornillos laminares ya que no pudieron introducirse en C2 tornillos.
- Fractura triple de atlas (jefferson) con avulsión izquierda de LT, subluxacion de macizo atloaxoideos (intestabilidad frontal) + fx no desplazada de cóndilo izquierdo + cuerpo de C4.
- Vemos un corte frontal y sagital que nos muestran unos pedículos de C2 con un tamaño suficiente grande para la colocación de tornillos a este nivel de modo seguro.
- MASAS LATERALES DE C1 Y PEDICULOS DE C2. Anestesia gnral y con tracción con compás (2 kg). Abordaje único posterior sobre linea media occipito C3. Instrumentación Vertex Max, tornillos de 24 mm de rosca parcial en C1 y de rosca completa e igual tamaño en C2. Cruentado articular bilateral y doble barra. Evitar neuropatia de RAIZ DE C2
- control a los 4 meses postcirugia. Plexo venoso al poner C1 cuidado con sangrado. Dificultad por
- (2) si bien sabemos que las transarticular de Magels es la mejor resultados de fijación tiene estos no superan los riesgos que suponen la les de la art vertebral así como posibilidad de no poder llevar a cabo la técnica (cifosis, imposibilidad reduccion…)