Pedijatrija udzbenik za studente medicine

I POGLAVLJE
PRAVILA U KOMUNIKACIJI
SA DETETOM I NJEGOVIM
RODITELJIMA
ANAMNEZA U PEDIJATRIJI
OSNOVNI PRINCIPI KLINIČKOG PREGLEDA
Pedijatrijska medicina je jedinstvena po načinu kojim komunicira-mo
sa našim pacijentima u zavisnosti od njihovih godina i nivoa razu-mevanja.
Kako viđamo dete tokom vremena interakcija prerasta od
predominantno odnosa i razgovora sa roditeljima u odnos u kome
dete sve više kao individua učestvuje i donosi sopstvene odluke.
Pedijatrija brine o svim aspektima medicine koja se odnosi na
decu. Kako deca rastu, tako se priroda njihovih medicinskih potre-ba
menja dok ne dosegnu doba odraslih. Što je dete mlađe veća je
razlika u fiziologiji i anatomiji u odnosu na odraslog i tako je veća
razlika u problemima vezanim za zdravlje. Pedijatrija ne podrazu-meva
samo puko dijagnosticiranje i lečenje dečijih bolesti, već raz-matra
obezbeđivanje normalnog zdravlja i razvoja i prevenciju
bolesti. To zahteva razumevanje i poštovanje detetovog zdravlja i
normalnog razvoja tako da možemo da stavimo bolest u kontekst,
i lečimo i bolest dete. Povezanost pedijatrijskih konsultacija mora
da bude u oba pravca, ka detetu i pružaocu pomoći, obično rodite-ljima.
Dok dobijamo podatke od staraoca životno je značajno uspo-stavljanje
i gradjenje odnosa sa detetom. Ovaj odnos se menja brzo
sa godinama – novorođenče totalno zavisi od roditelja koji ga
zastupaju, dok će malo dete imati svoje sopstvene poglede i mišlje-nje,
što treba da se prepozna. Starije dete ima potrebu da preuzima
odgovornost za svoje zdravlje i treba potpuno da bude uključeno u
razgovor i konsultacije. Sposobnost da komuniciramo sa decom
kao jedinkama i sa njihovim roditeljima i porodičnim istovremeno
je jedno od najvećih talenata i izazova dečijeg zdravlja.
1
www.pereptuum-lab.com.hr

Pedijatrija ne podrazumeva samo tradiocionalni model dijagno-stikovanja
i lečenja bolesnika, već i brigu o zdravlju, napretku i
dobrobiti dece kroz dugotrajno praćenje i uspostavljanje odnosa
između lekara, deteta i porodice. Lični odnos između lekara i poro-dice
stvara atmosferu u kojoj informacije mogu da se razmene
spontano i otvoreno. Uloga pedijatra u takvom odnosu nije samo
da dijagnostikuje i leči, već i da sluša, savetuje vodi i obuči.
Uzajamno poštovanje i uvažavanje presudno je za razvijanje
zdravog odnosa između lekara, roditelja i dece. Kroz praksu i kon-tinuiranu
brigu i saznanja o interpersonalnim mogućnostima lekar
može da razvije dobre komunikacijske veštine. Svi lekari razvijaju
svoje sopstvene načine razgovora i pregleda. Ono što se u početku
prakse čini nespretnim i teškim uskoro postaje rutina i čak zado-voljstvo,
kako lekar postaje mnogo opušteniji sa pacijentom.
Pre započinjanja razgovora učini detetu atmosferu prijatnom,
sa igračkama ako je moguće. Predstaviti se detetu i njegovim rodi-teljima.
Oni mogu biti zaplašeni i zabrinuti, olakšati im situaciju,
objasniti šta će se desiti. Obraćati se detetu njegovim imenom i raz-govarati
sa njim zavisno njegovim godinama. Organizovati pregled
i sedenje deteta na prijatan nezastrašujući način što čini lekarev
pristup prijatnim. U toku razgovora posmatrati dete i roditelje:
Kakav je njih međusobni odnos? Da li roditelji izgledaju uzbuđeno,
brižno ili depresivno? Da li se dete odvaja od roditelja? Da li dete
pokazuje normalnu zainteresovanost? Da li detetu možemo da
skrenemo pažnju ili je hiperaktivno? Na kraju, zahvali detetu i
roditeljima i objasni šta će se sledeće desiti.
Razumevanje roditeljskih ideja i zabrinutosti koje se odnose na
detetovu bolest uveliko utiču na razmenu informacija izmedju
lekara i pacijenta. Tokom poseta, roditelji imaju pitanja i zabrinu-tost
koji se odnose na razvoj deteta, ishranu i rast. Često su ta pita-nja
proizašla iz razgovora sa drugim roditeljima, ili su dobijena
preko medija. Komunikacijske potrebe roditelja i dece sasvim su
različite, što čini izazovom razmenu informacija. Roditeljska zabri-nutost
treba da se prihvati sa osećanjem i razumevanjem, bez
komentara o njoj. Nezastrašujući, prijatan i uzrastu prilagođen
razgovor pomaže bržoj i boljoj komunikaciji sa decom. Ma koliko
ta zabrinutost izgledala pedijatru trivijalno, ona može biti ekstrem-no
važna roditeljima. Kada se evaluira detetova poseta radi bolesti,
važno je pitati roditelje šta je to što ih najviše zabrinjava.
Roditeljski strahovi mogu biti sasvim različiti od ozbiljnosti medi-cinske
situacije. Propuštanje davanja mogućnosti roditeljima da
pitaju ili da naznače svoju zabrinutost može da vodi ka nezadovolj-stvu
i lošoj komunikaciji sa njima.
Razgovori roditelja i pedijatara vode se iz mnogo različitih raz-loga.
Prvi susret lekara i roditelja može da se desi tokom prenatal-nog
razgovora, pre rođenja deteta, u bolnici posle porođaja ili u
doktorovoj ordinaciji pri prvom kontrolnom pregledu deteta posle
rođenja. Kasnije lekar može da viđa decu u ordinaciji tokom regu-larno
planiranih poseta, utvrđenih po kalendaru, ili u hitnoj službi
ili u bolnici, radi akutne bolesti deteta.
2

Specifična klinička situacija diktira koji će podaci biti traženi i
na koji način. Tokom prenatalne posete lekar treba da razgovara o
zabrinutosti i anksioznosti oko nove bebe sa budućim roditeljima.
Uz razgovor budući roditelji imaju mogućnosti da se bolje upoz-naju
sa pedijatrom, njegovom ordinacijom i osobljem.
U hitnoj službi lekar mora brzo da dobije podatke koji se odno-se
na trenutni problem deteta, kako bi brzo doneo odluku o potreb-nim
postupcima zbinjavanja deteta. Postavljaju se ciljanja pitanja
koja vode razrešenju problema. Periodične planirane posete vreme
su za široka i otvorena pitanja i duže razgovore.
Iznad svih principa, razgovarajući sa detetom i porodicom
potrebnoje postavljati preporučene setove pitanja profesionalno,
sa osećajem mere, ne osuđujući i ne kritikujući. Upražnjavati uobi-čajena
ponašanja tokom susretanja i razgovora, kao što je kucanje
pre ulaska u sobu, predstavljanje i pozdravljanje roditelja i dece,
oslovljavajući ih njhovim imenima, što je uvek cenjeno i dobrodo-šlo.
Nekoliko minuta socijalizovanja sa porodicim razvija bolji lični
odnos, koji omogućava otvorenu konverzaciju o osetljivim i emo-cionalnim
temama.
Medicinski postupci mogu da se podele u tri dela: razgovor, fizi-kalni
pregled i postavljanje zaključka.
Cilj razgovora je da se utvrde glavne tegobe i odgovarajuća
medicinska istorija pacijenta. Razgovor obično počinje otvorenim
pitanjima roditeljima i deci o razlogu posete. Potom se postavljaju
ciljana pitanja kako bi se utvrdili i dalje definisali postojeći proble-mi.
Često postaje potrebno da se razgovor usmerava i vodi, naroči-to
kada roditelji imaju nekoliko širokih tema na svom spisku za tu
posetu, a vreme ne dozvoljava njhovo razmatranje. Lekar treba
pažljivo da da roditelju na znanje da je svestan roditeljske zabri-nutosti,
ali i vremenskog ograničenja koje imaju. Preduzete akcije
lekaru omogućavaju da se fokusira na najozbiljniji problem tokom
posete. U toku razgovora lekar treba ograničeno da upotrebljava
medicinski žargon i bude svestan neverbalnih znakova. Lekari
treba da saosećaju sa svojim pacijentima i njihovim roditeljima, da
im svojim ponašanjem pruže osećaj da je njihova situacija shvaće-na,
čak i kada lekar može jako malo da pomogne. Pauze i periodi tiši-ne
treba da se primenjuju tokom razgovora i pregleda, naročito
kada se razmatraju emocionalno teški problemi, uveravajući rodite-lje
i decu da njihov lekar brine dovoljno i sluša ih. Lekar ne treba da
precenjuje svoje znanje i sposobnosti, i treba da proceni svoje gra-nice
i dete uputi odgovarajućem konsultantu, ako je to potrebno.
U pedijatriji uzimanje anamneze uključuje balansiranje potre-ba
i roditelja i deteta. Roditelji su više skoncentrisani na bolest i
lečenje ili aspekte roditeljstva, deca imaju različite potrebe i brige
u zavisnosti od njihovih godina. Kako deca rastu i razvijaju se, tako
njihovo shvatanje zdravlja i bolesti raste i menja se.
Pristup deci treba da bude primeren njihovom uzrastu. Deca u sen-zorimotornom
stadijumu od rođenja do druge godine života doživlja-vaju
svet i deluju preko senzoromotornih radnji. Ona razvijaju per-cepciju
objekata, postojanje i uzročnost i specijalne povezanosti.
3

Deca u preoperacionalnom stadijumu (2-6 godine) prihvataju
realnost samo iz svoga gledišta. Ona su egocentrični mislioci i nisu
u mogućnosti da razdele unutrašnju i spoljašnju realnost. Ovo doba
se odlikuje igrama fantazije i imitacije. Školska deca (između 6-11
godina) su sposobna da se skoncentrišu na operacionalno razmišlja-nje.
Ova deca mogu da razmišljaju o problemima koji se odnose na
realne stvari. Starija deca (>11 godina) imaju sposobnost za apstrak-tno
razmišljanje koje ih svrstava u formalni operacioni stadijum.
Procena kako dečiji kognitivni razvoj utiče na njihovo shvatanje
bolesti i bola pomaže lekaru u kreiranju terapijskog odnosa. Po
Piagetu deca između 2 i 6 godina, mogu da razlikuju između svog i
tuđeg (ličnog i neličnog). Bolest može da nastane od nekog faktora
spolja ali je lokalizovana u telu. Deca preko 11 godine mogu da
razumeju fiziološko i patofiziološko objašnjenje bolesti.
Adolescencija predstavlja vreme jedinstvenih promena, kao
nijedan drugi period u životu, a stereotipno se karakteriše kao ose-ćanje
fizičke nespretenosti, emocionalnog nemira i turbulencije, i
socijalne izolacije.
Nažalost tinjdžerske godine su zastrašujuće za većinu roditelja
koji se često osećaju nesposobnim da drže pod kontrolom široku
lepezu detetovih reakcija. Tako da umesto “uhvate bika za rogove”,
mnogi roditelji biraju put mirnog posmatranja i umesto da se
uključe u probleme u životu svoje dece čekaju da budu pozvani.
Tako mnogi adolescenti nemaju vodiča ili savet roditelja tokom
tinejdžerskih godina i provode vreme sami ili u društvu prijatelja
ili vršnjaka, većina adolescenata i prolaze kroz taj period neprime-tno
i postepeno ili burno i neshvaćeni. Lekari moraju da koriste
različite pristupe kada intervjuišu adolescente. Informacija treba
da stigne direktno od pacijenta pre nego od roditelja za razliku od
drugih pedijatrijskih pacijenata. Razgovor treba da se fokusira na
nekoliko psihosocijalnih tema koje mogu biti neprijatne za razgo-vor.
Cilj razgovora je otkrivanje bilo kojeg problema koji možda
utiče na relativno glatko prolaženje kroz adolescenciju. Kvantitet i
kvalitet dobijenih informacija tokom medicinskog i psihosocijalnog
razgovora može biti olakšan uzimajući razvojne stadijume adole-scencije
u obzir. Adolescencija se deli u 3 razvojna stadijuma: rani,
srednji i kasni. Tako će 18-to godišnjak rado razgovarati o daljem
školovanju ili zaposlenju, a 12-to i 14-to godišnjaka će interesovati
pušenje cigareta i konzumacija alkohola. Razgovor treba da bude
sproveden u udobnim uslovima i što prirodnije. Jedan od pristupa
je obaveštenje adolescenta da će sve teme razgovora biti poverljive
i tajne i da izuzetak cine suicidalno, homocidno ponašanje i
seksualno i fizičko zlostavljanje koje mora biti prijavljeno profesio-nalnim
službama i roditeljima. Neki adolescenti ne žele da dele
takve informacije i boje se uključivanja profesionalaca i članova
porodice. Treba ih razuveriti i osloboditi straha. Drugi pristup je
saslušati adolescenta i na kraju razgovora ga obavestiti o moguć-nosti
obaveštavanja nadležnih službi i roditelja. Pitanja za adole-scente
kojima dobijamo obaveštenje o njegovom kućnom okruženju
4

bi bila: Sa kim adolescent živi? Da li je bilo bilo kakvih promena u
poslednje vreme u kući? Kakav je odnos između roditelja u kući?
Da li su roditelji zaposleni? Sliku o idejama adolescenata dobijamo
preko pitanja: Šta radi u slobodno vreme? Šta radi da se zabavi? Da
li mu je nekad dosadno? Sa kim i kako provodi svoje vreme? Da li je
adolescent ikada upotrebljavao nedozvoljene droge, lekove za
popravljanje raspoloženja, duvan, alkohol, steroide? Da li još uvek
upotrebljava drogu? Da li njegovi drugovi uprotrebljavaju ili pro-daju
drogu? Pitanja koja daju informaciju o seksualnoj aktivnosti:
koja je adolescentova seksualna orijentacija? Da li je adolescent
seksualno aktivan? Ako je, sa kojim godinama je počeo, koliko
seksualnh pratnera je imao, da li upotrebljava kondome, da li upo-trebljava
kontraceptivna sredstva, da li je doživeo seksualno il fizi-čko
zlostavljanje/ zloupotrebu? Sklonost ka samoubistvu/ depresi-ji
dobijamo preko odgovora da li je adolescenti ikada bio tužan,
umoran, nemotivisan? Da li je ikada osetio da život nije vredan živ-ljenja?
Da li je ikada pomislio ili pokušao da se povredi ili imao neki
sucidalni plan? Kako siguran život vodi dobijamo iz odgovora: Da li
adolescent upotrebljava sigurnosni pojas u kolima, kacigu kada je
na biciklu? Da li adolescent ulazi u visoko rizične situacije? Da li
postoji bilo kakvo oružje u adolescentovoj kući? Ako postoji da li je
upoznat sa njegovom upotrebom i sigurnim rukovanjem?
Uzimanje dobre anamneze je od vitalnog značaja. Dobro uzeta
anamneza vrlo često može da dovede do dijagnoze bez potrebe da
se primene ekstenzivni pregledi i ispitivanja. Anamneza može da se
uzme od roditelja, staraoca ili deteta. Potrebno je notirati od koga
je uzeta anamneza i u kom kontekstu. Tipična anamneza treba da
sadrži: sadašnje tegobe – zapisati glavne probleme rečima kojima
ih davacio podataka opisuju. Istorija sadašnjih tegoba – pokušati
sa dobijanjem tačne hronologije događanja od momenta kada je
dete poslednji put bilo dobro. Dozvoliti roditeljima da opišu svojim
rečima kada je dete poslednji put bilo dobro. Dozvoliti roditeljima
da opišu svojim rečima nastale događaje; upotrebiti pitanja koja će
ih usmeravati i voditi ka specifičnim informacijama. Pokušati sa
upotrebom direktnih i jasnih pitanja – “Opišite mi kašalj” pre nego
“Da li je kašalj teži ujutru?”. Upotrebljavati direktna pitanja u poku-šaju
da se potvrdi ili opovrgne moguća dijagnoza. Ranija medi-cinska
istorija - u mlade dece i odojčadi treba početi sa podacima
o podacima o trudnoći majke, koja uključuju detalje o porođaju i
neonatalnom periodu, uključujući bilo koji problem u hranjenju i
disanju. Treba pitati o svim bolestima i posetama bolnici, uključu-jući
i nesrećne slučajeve. Pitati o imunizaciji i putovanjima u ino-stranstvo.
Istorija rasta i razvoja – pitati o fizičkom i psihičkom
razvoju deteta, ponašanju i uspehu u školi. Da li postiji bilo koja
zabrinutost? Porodična i socijalna istorija – Koliko ima članova
porodice i ko živi u kući? Da li postoji konsangvinitet u prvoj liniji
srodstva, koji povećava rizik od genetskih poremećaja. Pitati da li
postoji bilo kakva bolest u porodici koja se ponavlja. Da li bilo ko u
porodici ima specijalne potrebe i da li je bilo smrtnih slučajeva u
5

porodici u periodu detinjstva? Sledeći deo anamneze je uzimanje
socijalne istorije: u koju školu ili obdanište dete ide? Pitati o zapo-slenju,
pušenju, kućnim ljubimcima i pokušati steći utisak o finansij-skoj
situaciji u kući. Socijalni kontekst bolesti je vrlo značajan u pedi-jatriji.
Neophodno je saznati koje lekove dete uzima i da li je bilo bilo
kakve alergije? Kompletirati sistematično ispitivanje o simptomima
u okviru drugog sistema sem aktuelno obolelog. Pitati da li postoji
bilo šta što porodica misli da treba da se razmatra. Na kraju, sastavi-ti
listu problema, koja omogućava dalje postupke i planiranja.
FIZIKALNI PREGLED
Za pregled treba da se dobije pristanak, što treba sprovesti u pri-jateljskom
ponašanju prema detetu. Posmatranje je često više zna-čajno
nego pregled rukama. Roditelji zainteresovano posmatraju
odnos lekara i deteta tokom pregleda. To je važno vreme u kojem
lekar izgrađuje odnos sa decom. Prelaz sa uzimanja anamneze i
fizikalnog pregleda započinje jasnim uputstvima i objašnjenjem
detetu i roditeljima da će te dete pregledati. Pedijatar treba da
pokaže razumevanje za detetove strahove. Kliničari nalaze da je od
velike pomoći razgovor sa porodicom tokom pregleda. Produženo
vreme tišine, kao kada lekar sluša ili palpira može da stvori
anksioznost za porodicu. Lekar treba da objasni postupke svoje ili
svog osoblja koje će preduzeti, pre nego ih započne, odgovarajućim
objašnjenjima koja će biti jasna i detetu i roditeljima. Ne komenta-risati
“Čujem neki šum” što može biti alarmantno za roditelje.
Sprijateljiti se sa detetom kako bi se zadobila njegova saradnja.
Biti odlučan, ali ne i zastrašujući. Najbolje bi bilo započeti pregled
tako da se detetu pre nego što se skine odeća pruži stetoskom ili
učini pregled na detetovom medvediću ili lutki. Pokušati da se spu-sti
na detetov nivo – klečeći na podu ili sedeći na krevetu. Gledati u
dete u toku pregleda. Upotrebljavati stil i jezik koji odgovara staro-sti
deteta “Sada ću da pipnem tvoju pupu, trbuščić” je dobro za malo
dete ali ne za adolescenta. Objasniti šta će se raditi, ali biti obazriv,
formulisano pitanje “Mogu li da poslušam tvoja pluća?” može da
rezultuje odbijanjem. Reći “Sada ću da poslušam tvoja pluća”. Bebe
se najbolje pregledaju na kauču u blizini roditelja; odojčad je najbo-lje
pregledati u krilu roditelja. Starija deca i adolecenti treba uvek da
se pregledaju u prisustvu pratioca, obično roditelja ili ako dete voli
više u prisustvu medicinske sestre. Omogućiti i ispoštovati privat-nost
što je više moguće u toku svlačenja i oblačenja deteta.
Ponekada je potrebno biti oportunista i izvesti pregled kako se
može i kada može. Uvek ostaviti neprijatne stvari za kraj – npr. pre-gled
ždrela ili uha je uvek stresan i neprijatan. U cilju obezbeđiva-nja
odgovarajućeg pregleda dete treba skinuti, a to najbolje čine
roditelji i samo je potrebno obnažiti deo koji tog momenta treba da
pregledamo. Dozvoliti detetu da se obuče pre nego što se pređe na
sledeću regiju koja treba da se pregleda. Higijena je važna, za oboje,
kako za pacijenta tako i cilju prevencije širenja infekcije kako osoblja
6

tako i pacijenata. Potrebno je uvek sterilisati ili odložiti opremu, kao
što je špatula ili otoskopski levci, koji su bili u kontaktu sa sekreci-jom.
Mnogo informacija može da se dobije pažljivim posmatranjem
deteta – to može da se uradi dok se razgovara sa roditeljima ili dok
se uzimaju podaci za istoriju bolesti. Da li dete izgleda dobro, bolesno,
ili teško bolesno? Da li je dete dobro uhranjeno? Da li su ponašanje i
odgovori normalni- da li je dete raspoloženo i svesno, pažljivo, iriti-rano
ili letargično? Da li je dete čisto i da li se dobro brinu o njemu?
Da li se uočava cijanoza ili bledilo? Da li je dete u šoku (šarenilo kože,
hladna periferija) ili dehidrirano (upale oči, suva usta)? Da li postoje
znaci respiratornog distresa? Koji je nivo svesti kod deteta?
Obavezno notirati detetov rast-visinu it ežinu i proceniti ih na per-centilskoj
listi. Obim glave treba meriti kod odojčadi i onih gde posto-ji
zabrinutost oko neurološkog razvoja. Tokom pregleda ne gubiti
samokontrolu ukolio dete odbija pregled i ponaša se neprimereno,
potrebno je tokom razgovora i pregleda imati smisao za humor.
Tokom razgovora i pregleda ne ograničavati detetovo učešće, ne
plašiti dete injekcijama, zadržavanjem u bolnici i slično, ne upoređi-vati
dete sa drugom decom i ne pokušavati fizički savladati dete.
Pregled deteta od rođenja do 6 meseci.
Pregled dece tog uzrasta je obično prijatan. Iako je verbalna
interakcija ograničena, važno je igrati se sa detetom, držati ga i raz-govarati
sa njim tokom pregleda. Gledajući lekarevo ponašanje i
postupke mladi roditelji imaju mogućnost da uče kako da se pona-šaju
sa svojim odojčetom. Odojče još nije razvilo strah od nepozna-tih
i može obično lako da se pregleda ili u rukama roditelja ili na
stolu za preglede.
Pregled deteta od 7 meseci do 3 godine.
Ovo je najizazovnija grupa dece za pregled. Po ulasku u sobu za
pregled pedijatar treba nekoliko minuta da razgovara ili se igra sa
decom. Ova akcija pomaže deci da se oslobode straha i upoznaju
svog doktora. Deca od jedne do dve godine će se verovatno sama
zabaviti ispitujući sobu tokom uzimanja anamneze. Oslovljavajući
ih povremeno lekar stvara kasniju pomoć u toku pregleda. Dve do
tri godine stara deca su vrlo osetljiva i bojažljiva tokom pregleda.
Lekar treba da se spusti na nivo dečijih očiju kada sa njima razgo-vara.
Uveravanje “Danas nećeš dobiti nikakvu injekciju”, može da
pomogne u savladavanju straha. Kako je u ovom uzrastu već razvijen
strah od stranaca lekar treba da izvuče što više i pregleda deteta u
roditeljskom krilu. Igračke na stetoskopu, svetleća olovka ili ključevi
mogu da budu od pomoći.
Pregled dece od 3 do 6 godina.
Deca u ovom periodu mogu da budu uključena u razgovor
postavljanjem jednostavnih pitanja u odnosu na bolest. Npr. “Gde te
boli?”. Deci treba dati i konrolu nad pregledom “Reci mi šta da pre-gledam
prvo, tvoja usta ili uši?” Deci bi trebalo dozvoliti da dodiruju
7

lekarev pribor. Saznanjem šta treba sledeće da očekuju i imajući
kontrolu nad pregledom može da pomogne u otklanjanju straha i
povećaće saradnju.
Pregled dece od 7 do 11 godina.
Pregled dece ove starosne grupe može biti nagrada. Lekar može
direktno da razgovara sa decom, a ne samo sa roditeljima kada
uzima podatke o glavnim tegobama. Deca mogu da daju dobre poda-tke
koji se odnose na njihovu boslest, ali njihovo shvatanje o vre-menu
može da zavara. Npr. dugo, dugo vremena, može da znači sati-ma,
danima ili mesecima i potrebno je da roditelji to potvrde. Decu
treba pitati o školi, drugovima i omiljenim aktivnostima. Odgovori
na takva pitanja daju lekaru ideju o detetovom socijalnom i emocio-nalnom
stanju, što može da utiče na fizičko zdravlje. Lekari nekada
previde potrebu za privatnošću deteta u tim godinama.
Lekari treba da uključuju stariju decu u praćenje i lečenje nji-hove
bolesti (Npr. deca sa astmom mogu da budu pitana: “Zašta
služi inhalator? Kada ćeš ga upotrebiti? Pokaži kako”. Deci treba
omogućiti da izraze svoje strahove i uznemirenost i treba o njima
razgovarati. Npr. “Astma može biti zastrašujuća , naročito kada ne
možeš da dođeš do vazduha. Da li si ikada imao tako nešto? Kaži mi
o tome.” Deca treba da budu uključena u lečenje bolesti, što im
omogućava da razviju osećaj odgovornosti za svoje zdravlje i leče-nje.
Voditi računa o precenjivanju sposobnosti mlađe dece šta sve
mogu da razumeju i podcenjivanju šta sve ne razume starije dete
što vodi u frustraciju i ograničava učešće dece u svom lečenju.
Poseta se završava po uzetoj anamnezi i završenom pregledu
sumiranjem problema i postavljanjem dijagnoze ili planiranjem
sledećeg pregleda. Roditelje treba pitati da li razumeju dijagnozu i
pomoći im da shvate i ispune predloženi plan lečenja. Važno je
prihvatiti roditeljsku zainteresovanost i zabrinutost (naročito u
emocionalno teškim i ozbiljnim situacijama) i imati na umu poro-dične
resurse i ograničenja. Otpustna uputstva treba da budu mini-malna:
lekar treba da bude specifičan sa dijagnozom, prepisanim
lekovima i uputstvima kada se treba obraćati lekaru. Kada se daju
komplikovana uputstva često je potrebno dodatno vreme za obja-šnjavanje
roditeljima. Pohvale roditeljima za njihovu negu i brigu o
deci mogu da pojačaju samopuzdanje i sigurnost roditelja što sma-njuje
pozive i pitanja.
Razumevanje roditelja treba da bude potrvđeno, roditelje treba
pitati da ponove dijagnozu i plan lečenja. Jednostavno, pitati rodi-telje
da ako nisu dobro razumeli slobodno pitaju zato što oni često
kažu “da” iz respekta prema lekaru ili im je neprijatno da kažu da
nisu razumeli.
PREPREKE ZA USPEŠNO KOMUNICIRANJE
Prepreke uspešnoj komunikaciji možemo podeliti na sistemske
i interpersonalne prepreke. Sistemske prepreke mogu biti posledi-
8

ca nepokrivenosti zdravstvenim osiguranjem i nedostatkom zdrav-stvenog
osoblja u kojim slučajevima deca bivaju povremeno pre-gledana
od različitih lekara u hitnim službama i nemaju kontinui-rano
praćenje svoga zdravlja, rasta i razvoja. Interpersonalne pre-preke
se ogledaju u ograničenosti raspoloživog vremena lekara i
čestim prekidima u toku pregleda, kada on izgleda nestrpljiv i pre-zauzet
i u kulturnoj nesmotrenosti, kada se predlaže lečenje koje
nije prihvatljivo sa stanovišta verovanja porodice.
Imati uvek u vidu da deca imaju prava kao individue, da se pri-stanak
za konsultacije i preglede obično dobija od roditelja, da stari-ja
deca koja su sposobna mogu da pristanu na pregled i lečenje bez
svojih roditelja, ali ne mogu da odbiju lečenje protiv želje svojih
roditelja i da je kao dete po zakonu definisano svako ispod 18 godi-na
starosti.
9

II POGLAVLJE
RAST I RAZVOJ
PROCENA TELESNOG RASTA, RAZVOJA I STANJA
ISHRANJENOSTI
Telesni rast se procenjuje merenjem telesne visine, telesne
mase, obima glave i grudnog koša, debljine kožnih nabora kao i
rasta zuba. Kod mladih u pubertetu prati se razvoj sekundarnih pol-nih
karakteristika.
MERENJE TELESNE DUžINE I TELESNE VISINE
Kod dece mlađe od dve godine uvek se meri telesna dužina u
ležećem položaju. Dužina se meri naročitim meračem (stadiometar
za odojčad). Majka drži glavu deteta uz nepokretnu vertikalnu
ploču stadiometra (Slika 1a), dok se osoba koja obavlja merenje
stara da su noge potpuno opružene, a stopala pod pravim uglom u
odnosu na podlogu (Slika 1b). Telesna dužina se očitava posle
privlačenja klizajuće vertikalne ploče merača do površine tabana.
11
Slika 1. Postupak merenja
telesne dužine.
a)Glava treba da bude u kontak-tu
s nepokretnom pločom
b)noge ispružene, a stopala
postavljena vertikalno u odnosu
na podlogu (www.who.int/child-growth).
a b

Telesna visina (TV) se meri visinometrom
(stadiometar) u stojećem položaju. Dete je bez
obuće, u donjem rublju, pete su sastavljene, a
stopala radi udobnijeg stajanja treba da čine
ugao od oko 45o; potiljak, ramena, gluteusi i pete
dodiruju vertikalnu površinu stadiometra. Glava
je uvek da stoji u istom položaju tako da je linija
koja spaja ivicu donjeg očnog kapka i otvora
spoljašnjeg ušnog kanala horizontalna. Detetu se
objasni da treba da ispruži kolena i istegne vrat
što više može, a ako treba u tome mu se
pomogne blagim pritiskom naviše na uglove
mandibule (ili mastoidne nastavke). Kod male i
predškolske dece pri merenju pomaže majka
koja umiruje dete i stara se o tome da su noge
ispružene (Slika 2). Da bi se izbegle razlike koje
nastaju u toku dana uslovljene stajanjem, najbol-je
je da se visina uvek meri ujutro.
Tačnost merenja telesne visine zavisi od umešnosti osobe koja obavl-ja
merenje i preciznosti stadiometra. Prihvatljiv stepen tačnosti pri meren-ju
dece iz populacije je zaokruživanje izmerene TV na 0,5 cm. Kod dece koja
pokazuju poremećaj rasta, potrebno je da se obezbedi tačnost od 0,1 cm.
Najbolje je da se kao realna TV uzme srednja vrednost od tri uzastopna
merenja. Prilikom merenja TV neuvežbane osobe mogu da naprave grešku
veću od 2 cm, a sabiranje dve ovakve greške daje potpuno pogrešnu sliku o
brzini rastenja! Stoga je najbolje da u jednom centru jedna ili dve osobe,
edukovane u antropometrijskim tehnikama, mere svu decu.
Izmerena telesna visina se upisuje u zdravstveni karton deteta,
a zatim se upoređuje sa standardima rasta na
grafikonu rasta, odnosno poredi se TV izmerenom
prilikom prethodnog pregleda (Videti poglavlje o
telesnom rastu i razvoju).
Merenje pojedinih telesnih segmenata (raspon
ruku, odnos gornjeg i donjeg segmenta, odnosno pro-cena
dužine trupa i ekstremiteta) obavlja se u slučaje-vima
poremećaja rasta prouzrokovanih primarnim
poremećajima u rastenju skeleta (osteohondrodis-plazije,
rahitis).
MERENJE TELESNE MASE
Merenje telesne mase (TM) novorođenčadi i odo-jčadi
je veoma važan pokazatelj normalnog rasta i
stanja ishranjenosti. Obavlja se u porodilištu i na sis-tematskim
pregledima u dečijem dispanzeru. Koriste
se precizne vage (tačnost merenja 10 grama) sa pos-toljem
koje omogućava sigurno ležanje odojčeta bez
pridržavanja. Odojče se meri bez odeće i pelena.
Postupak merenja TM kod veće dece je jednostavan
(Slika 3a) i najbolje je da se obavlja ujutro posle
mokrenja i stolice, a pre obroka. Vaga treba da omogući
12
Slika 2. Postupak merenja telesne
visine kod male dece uz pomoć
majke (www.who.int/childgrowth)
a b
Slika 3. a)Merenje telesne mase kod veće
i b)kod male dece (www.who.int/childgrowth).

tačnost merenja od 100 grama. Ispravnost vage se povremeno
proverava tegovima poznate mase. Kod male dece koja su nemirna,
TM se procenjuje na osnovu razlike između zajednička težine majke
i deteta i sopstvene težine majke (Slika 3b).
MERENJE OBIMA GLAVE I OBIMA GRUDNOG KOŠA
Obim glave se meri na rođenju i na svakom sistematskom pre-gledu
do navršene tri godine. Naime, najveći deo postnatalnog
rasta glave, koji predstavlja indirektan pokazatelj rasta veličine
mozga, se završi do kraja druge godine života. Kod novorođenčeta
obim glave je za oko 2 cm veći od obima grudnog koša, u uzrastu
od 5 meseci ta dva obima se izjednačavaju, a zatim obim grudnog
koša raste brže. Na glavi se uvek se meri najveći frontookcipitalni
obim, a obim grudnog koša se meri u visini mamila. Za merenje se
koristi plastifikovani platneni centimetar koji se ne isteže. Izmereni
obim glave se poredi sa standardima rastenja obima glave za decu
različitog uzrasta i pola.
RASTENJE ZUBA (DENTICIJA)
Prilikom svakog pregleda odojčeta
registruje se broj mlečnih (primarnih)
zuba, a kod starije dece i broj stalnih
(sekundarnih) zuba. Poremećaji
ishrane, posebno rahitis, zatim nedo -
statak tiroidnih hormona ili hormona
rasta su praćeni jasnim kašnjenjem u
nicanju mlečnih, odnosno stalnih zuba.
Rasponi uzrasta i redosled nicanja poje-dinačnih
mlečnih zuba su navedeni u
tabeli 1. Kod većine dece prvi mlečni
medijalni sekutići niču u uzrastu od 5 do
9 meseci. Odojče sa 12 meseci obično
ima 6 mlečnih sekutića, a do kraja druge
godine svih 20 mlečnih zuba. Prvi stalni
zub je prvi kutnjak koji obično niče šest
godina posle prvog mlečnog zuba, odno-sno
u uzrastu od 6-7 godina („šesto-godišnji
kutnjaci“).
PROCENA STANJA ISHRANJENOSTI
Klinička procena stanja ishranjenosti se zasniva na: 1. merenju
i poređenju telesne mase sa standardima telesnih masa dece istog
uzrasta i pola (tabele ili grafikoni percentilnih vrednosti telesnih
masa), 2. proceni razvijenosti i rasporeda potkožnog masnog tkiva
i 3. merenju debljine kožnog nabora.
Procena rasporeda i razvijenosti potkožnog masnog tkiva važna
je u svim uzrastima, a posebno za procenu stanja ishranjenosti kod
13
Tabela 1. Rast primarni (mlečnih)
i sekundarnih (stalnih) zuba
Maksila Mandibula
Primarni zubi Meseci Meseci
1. Centralni sekutić
6 - 8
2. Lateralni sekutić
8 - 11
3. Očnjak
16 - 20
4. Prvi kutnjak
10 - 18
5. Drugi kutnjak
20 – 30
5 - 7
7 - 10
16 - 20
10 - 16
20 – 30
Sekundarni zubi Godine Godine
1. Centralni sekutić
2. Lateralni sekutić
3. Očnjak
4. Prvi pretkutnjak
5. Drugi pretkutnjak
6. Prvi kutnjak
7. Drugi kutnjak
8. Umnjak
7 - 8
8 - 9
11 - 12
10 - 11
10 - 12
6 - 7
12 - 13
17 – 22
6 - 7
7 - 8
9 - 11
10 - 12
11 - 13
6 - 7
12 - 13
17 - 22

novorođenčadi, odojčadi i male dece. Naime, u slučaju pothranje-nosti
odojčeta gubitak potkožnog masnog tkiva nije ravnomeran
na svim delovima tela. U blažim stepenima pothranjenosti (hipo-trofija
prvog stepena) potkožno masno tkivo prvo nestaje u pre-delu
trbuha i grudnog koša, u srednje teškoj pothranjenosti (hipo-trofija
drugog stepena) ono nestaje i na rukama i nogama), a u
najtežim oblicima pothranjenosti (hipotrofija trećeg stepena,
atrofija) gubi se i sa lica. Poslednje nestaje masno tkivo obraza
(Buchatovo jastuče) tako da lice deteta dobija starački izgled.
Otkrivanje i procena stepena preuhranjenosti i gojaznosti zasni-va
se na izračunavanju Indeksa Telesne Mase - ITM (Body Mass
Index – BMI). Indeks telesne mase pokazuje zadovoljavajući stepen
korelacije sa znatno preciznijim metodima merenja ukupnog sadr-žaja
telesne masti i kod dece i kod odraslih. Stepen preuhranjenosti
ispitanika se procenjuje tako što se izračunati ITM unosi u grafikon
indeksa telesne mase specifičan za uzrast i pol deteta, a izražava
kao percentilna vrednost (Videti u poglavlju o gojaznosti). Danas se
sve više u proceni stepena gojaznosti i proceni rizika za udružene
bolesti i poremećaje koristi merenje obima struka koji se upoređu-je
sa odgovarajućim normalnim vrednostima.
Merenje debljine kožnog nabora je brz i jednostavan metod koji
pruža informacije o distribuciji masti u organizmu pošto može da
se izvodi na nekoliko mesta na telu. Najčešće se koristi merenje
debljine kožnog nabora u predelu tricepsa i u subskapularnom
regionu. Mernje se obavlja uređajem koji se zove kaliper – ranije
mehaničkim, a danas elektronskim.
PROCENA I PRAĆENJE PUBERTETSKOG RAZVOJA
Devojčice. Razvoj puberteta kod devojčica se prati na osnovu
praćenja rasta dojki i rasta pubične kosmatosti koji su prema stan-dardima
Tannera i saradnika podeljeni u pet stadijuma (Slika 4 i
5). Razvoj dojki je najčešći prvi klinički znak puberteta, počinje u
14
Slika 4. Razvoj dojki u pubertetu.
Stadijum 1: Prepubertetski izgled
(Nije prikazan na crtežu!). Stadijum
2: Pojava pupoljka dojke u vidu
brežuljka s blagim povećanjem
promera areole. Stadijum 3: Rast
cele dojke i ispupčenost mamile.
Stadijum 4: Dalji rast tela dojke, rast
areole i mamile u vidu jedinstvenog
kupastog brežuljka. Stadijum 5:
Adultni izgled dojke s ispupčenošću
mamile, areola je u ravni tela dojke
(Crtež izradio prof. dr I. Milović,
2004).
2 4
3 5

proseku oko 11 godina, a pubična kosmatost oko šest meseci kas-nije,
u proseku oko 11,5 godina. Menarha se obično javlja polovi-nom
puberteta, u proseku sa 12,5 godina.
Dečaci. Procena i praćenje puberteteta kod dečaka obavlja se na
osnovu veličine i izgleda spoljašnjih polnih organa. Ceo pubertetski
razvoj je podeljen na pet stadijuma (Slika 6). Stadijum 1 označava
izgled i veličinu spoljašnjih polnih organa kod
dečaka pre početka puberteta, dok stadijum 5
označava veličinu i izgled spoljašnjih polnih
organa, odnosno izgled i razvijenost pubične
kosmatosti odraslog muškarca.
Pazušna kosmatost se razvija dve godine, a
kosmatosti na licu i bradi tri godine posle
pubične kosmatosti. U svim stadijumima
rastenja desni testis je obično nešto veći od
levog, dok je levi testis obično niže postavljen u
skrotumu od desnog.
Volumen testisa se procenjuje Praderovim
orhidometrom metodom upoređivanja (Slika 7).
Volumen testisa kod dečaka prepubertetskog
uzrasta iznosi normalno 1 do 3 ml i praktično ne
raste do početka puberteta. Nalaz testisa volu-mena
4 ili više ml predstavlja pouzdan znak
početka polnog sazrevanja. Dečaci ulaze u
period brzog rastenja u pubertetu kada testisi
dostignu zapreminu od oko 10 ml. Zapremina
testisa odraslih polno zrelih muškaraca se kreće
u rasponu od 15 do 25 ml.
15
Slika 5. Pubertetski razvoj pubične
kosmatosti kod devojaka. Stadijum
1: Prepubertetski, nema kosmatosti.
Stadijum 2: Prave dlake na velikim
usnama. Stadijum 3: Širenje kos-matosti
na pubični trougao.
Stadijum 4. Dalji porast stidne kos-matosti,
dlake su tamnije, gušće i
kovrdžave. Stadijum 5: Izražena
kosmatost kao kod odrasle žene, kos-matost
se kod pojedinih osoba širi i
na unutrašnju stranu butina (Crtež
izradio prof. dr I. Milović, 2004).
1 2
3 4
5
Slika 6. Pubertetski razvoj spol-jašnjih
genitalija i pubične kos-matosti
kod dečaka. Stadijum 1:
Prepubertetski izgled. Stadijum 2:
Retke dlake uz koren uda (penisa),
početni porast uda, skrotuma i testi-sa,
koža skrotuma blago naborana.
Stadijum 3: Kosmatost se širi na
stidni brežuljak. Dalji rast testisa,
skrotuma i penisa, posebno u
dužinu. Stadijum 4. Pubična kos-matost
gušća, dlake kovrdžave.
Genitalije izgledaju kao kod
odraslog, glans je veći i širi, koža
skrotuma tamnije pigmentovana.
Stadijum 5: Izgled kosmatosti
odraslog muškarca koja se širi na
unutrašnju stranu butina. Testisi i
skrotum dimenzija kao kod odraslih
muškaraca (Crtež izradio prof. dr I.
Milović, 2004).
1 2
3 4
5

TELESNI RAST I RAZVOJ
SOCIJALNI I MEDICINSKI ZNAČAJ PRAĆENJA TELESNOG RASTA
Telesni rast je veoma složen proces koji se odvija pod uticajem
brojnih genetskih faktora i činilaca okoline. Stoga je normalan rast
u detinjstvu jedan od najpouzdanijih pokazatelja dobrog
zdravstvenog stanja, adekvatne ishrane i povoljnog psihoemocio-nalnog
okruženja. Poremećaji rasta nastaju u različitim genetski
uslovljenim bolestima, poremećajima ishrane, stečenim hroničnim
oboljenjima, endokrinim poremećajima ili u nepovoljnim socijal-nim
i psihoemocionalnim okolnostima. Rano otkrivanje poremeća-ja
rasta i razvoja koji se mogu uspešno lečiti, poboljšava krajnji
ishod terapije (nedovoljna ishrana, celijakija, nedostatak hormona
rasta ili hipotiroidizam, prerani pubertet), omogućuje bolju prog-nozu
(hronične inflamatorne bolesti creva, bolesti bubrega) ili
može sprečiti rađanje drugog obolelog deteta u porodici (skeletne
displazije). Za otkrivanje, praćenje i lečenje poremećaja od
ključnog značaja je poznavanje glavnih karakteristika normalnog
prenatalnog i postnatalnog rasta.
GLAVNE KARAKTERISTIKE TELESNOG RASTA
Glavna spoljašnja odlika složenog procesa rasta je povećanje
ukupnih dimenzija organizma. Kod višećelijskih organizama ras-tenje
se sastoji od umnožavanja (hiperplazija, mitoza) i porasta
dimenzija ćelija (hipertrofija) kao i porasta međućelijske supstanci-je.
Odnos između procesa hiperplazije i hipertrofije ćelija se znača-jno
menja u različitim periodima rastenja. Celokupni period
telesnog rasta se deli na prenatalni i postnatalni rast.
Prenatalni rast
Prenatalni rast se deli na fazu
rasta embriona - koja traje prvih
12 nedelja trudnoće (prvi trimes-tar)
i fazu rasta fetusa – koja traje
do kraja trudnoće. U periodu pre
uspostavljanja funkcije placente
rast se odvija u uslovima anaer-obnog
metabolizma. Veze između
ćelija ostvaruju se neposrednim
kontaktom, a rast regulišu autokri-ni
i parakrini činioci. Posle
uspostavljanja funkcije placente
metabolički procesi se odvijaju u
aerobnim uslovima uz značajan
porast priliva nutritivnih materija.
Rastenja embriona odlikuje veoma
brza deoba ćelija bez značajnijeg
porasta njihovih dimenzija tako sa
16
Brzina rasta (mm/god.)
Pubertetski skok rasta
Prepubertetsko
usporavanje
rasta
Prestanak rasta
Uzrast (god.)
Slika 1. Brzina opšteg telesnog
rasta od rođenja do odraslog doba

12 nedelja plod dostiže dužinu od tri centimetra, a masu od samo
jednog grama. Prenatalni rast, pored umnožavanja, obuhvata difer-encijaciju
i migraciju ćelija, stvaranje ekstracelularnog matriksa,
nastanak različitih tkiva. Zahvaljujući brzom rastu i diferencijaciji
plod do kraja prvog trimestra stiče većinu anatomskih odlika ljud-skog
bića uključujući formiranje svih unutrašnjih organa. Izgled
spoljašnjih genitalija omogućuje jasno razlikovanje pola ploda.
Drugi trimestar trudnoće odlikuje se veoma brzim linearnim
rastom koji dostiže vrhunac oko 20. nedelje i iznosi 2,5 cm
nedeljno. Uporedo s procesom diferencijacije u građi ćelija, tkiva i
organa, odvija se i funkcionalno sazrevanje metaboličkih sistema u
jetri, bubrezima, crevu i plućima, odnosno priprema ploda za
ekstrauterusni život.
Zahvaljujući razvoju potkožnog masnog tkiva i skeletnih mišića
tokom trećeg trimestra veoma brzo raste telesna masa ploda. Već
oko 36. nedelje linearni rast se značajno usporava.
Postnatalni rast
U našoj zemlji prosečna telesna masa muške novorođenčadi
rođene u terminu iznosi 3626 ± 410 g, a dužina 51,4 ± 1,6 cm; pro -
sečna masa ženske novorođenčadi je 3474 ± 360 g, a dužina 50,7 ±
1,6 cm.
Celokupni period postnatalnog rasta može se
podeliti na tri faze koje se nadovezuju jedna na
drugu, a svaku odlikuju razlike u pogledu
osnovnih činilaca koji određuju brzinu rastenja.
Period odojčeta i malog deteta (prve 2-3
godine života) - Ključni uticaj na brzinu rasta u
tom periodu igraju ishrana i nedovoljno defin-isani
genetski činioci, dok je doprinos endokrinih
faktora manje poznat. Postnatalni rast je najbrži
u prva tri meseca posle rođenja (Tabela 1). Od
rođenja do kraja prve godine brzina rastenja i
prirasta u telesnoj masi se progresivno i veoma
brzo smanjuju (Slika 1).
Detinjstvo - Posle treće godine do početka
puberteta brzina linearnog rasta je uglavnom
ujednačena i kod većine dece iznosi 5 - 7,5 cm,
dok prirast u telesnoj masi iznosi oko 2-3 kg na
godinu. Telesna visina većine zdrave dece u
predškolskom i školskom uzrastu trajno sledi
određenu percentilnu krivu („kanal rastenja”). U
godinama koje prethode pojavi puberteta kod
većine dece se zapaža dalje usporavanje brzine
rastenja (Slika 1) koje se lakše zapaža kod dečaka,
a posebno kod dece s kasnim početkom puberte-ta.
Blage sezonske varijacije u brzini rastenja se
odlikuju nešto sporijim rastenjem u periodu
jesen-zima, a nešto bržim u periodu proleće-leto.
17
Telesna masa
Tabela 1. Važniji pokazatelji
telesnog rasta u detinjstvu
1. Gubitak u telesnoj masi u prvih nekoliko dana:
5-10% od mase na rođenju
2. Dostizanje telesne mase na rođenju: uzrast 7-10
dana
Dvostruka masa na rođenju: 4-5 meseci
Trostruka masa na rođenju: 12 meseci
Četvorostruka masa na rođenju: 2 godine
3. Prosečna masa: 3,5 kg na rođenju
10 kg sa 12 meseci
20 kg sa 5 godina
30 kg sa 10 godina
4. Dnevni prirast u težini: 20-30 g tokom prva 3-4
meseca, 15-20 g tokom ostatka prve godine
5. Prosečan godišnji prirast u težini: 2,5 kg između
dve godine i puberteta
Telesna dužina, odnosno visina
1. Prosečna dužina: 50 cm na rođenju, 75 cm sa 12
meseci
2. Sa 4 godine, prosečna visina oko 100 cm
(dvostruka dužina na rođenju)
3. Prosečan godišnji prirast u visini između 4 godine i
puberteta 5 – 7,5 cm
Obim glave
1. Prosečan na rođenju: 35 cm
2. Rast obima glave: 1 cm/mesec, odnosno ukupno
12 cm za 12 meseci (2 cm/mesec tokom prva 3
meseca, posle sporije); 10 cm do kraja rastenja

Tokom detinjstva sve do početka ubrzanog rastenja u puberte-tu
presudnu ulogu u održavanju normalnog rastenja imaju hormon
rasta i tiroksin. Međutim, i poremećaji ishrane (neprepoznata celi-jakija,
siromaštvo, gubitak apetita) mogu prouzrokovati zaostajan-je
u rastu.
Pubertet - Neposredno pred početak puberteta prosečne
telesne mase i visine dečaka i devojčica su skoro jednake. Nagli
porast brzine rasta kod devojčica nastupa već u vreme pojave
prvih sekundarnih polnih odlika, obično oko 11. godine i traje do
menarhe. Iako dečaci ulaze u pubertet samo 6-8 meseci kasnije,
porast brzine rasta nastupa dve godine kasnije u odnosu na devo-jčice,
odnosno oko 13. godine i odvija se tokom druge polovine
puberteta. Ubrzo posle sticanja polne zrelosti i spajanja epifiza
dugih kostiju rastenje se završava. Razlika u prosečnoj visini
između odraslog muškarca i žene nastaje, pre svega, zbog dužeg
perioda prepubertetskog rasta kod dečaka, a delom i zbog njihovog
ukupno većeg dobitka u telesnoj visini tokom puberteta.
Normalne telesne proporcije su različite u različitim uzrastima.
Odnos između gornjeg (glava, vrat i trup) i donjeg telesnog segmen-ta
(noge) kod novorođenčeta iznosi 1,7; zahvaljujući bržem rastu
ekstremiteta u uzrastu od tri godine 1,3, u uzrastu od 10 godina 1,0;
kod odraslih je nešto manji od 1,0. Slično tome, raspon ruku kod
odraslih je 1-3 cm veći od telesne visine – nešto više kod muškaraca.
Rast unutrašnjih organa se odvija uporedo sa skeletnim rastom
osim u nekoliko izuzetaka. Oči i mozak su veoma razvijeni na
rođenju i dostižu skoro adultnu veličinu u toku prvih nekoliko godi-na
života. Masa limfnog tkiva (limfni čvorovi, krajnici) se povećava
tokom detinjstva dostižući vrhunac neposredno pred pubertet, a
zatim se smanjuje tokom odraslog doba. Unutrašnji i spoljašnji
polni organi su relativno nerazvijeni do početka puberteta kada
počinju brzo da rastu i adultnu veličinu dostižu za svega nekoliko
godina. Prema tome, penis, skrotum i testisi neznatno porastu od
rođenja do početka puberteta.
ČINIOCI KOJI UTIČU NA RAST
Pored genetskih na rast deluje i niz uzajamno povezanih činilaca
iz okoline, pre svega ishrana, zatim higijenske i psihosocijalne pri-like,
kao i učestalost oboljevanja. Uprkos brojnim saznanjima
savremene nauke o činiocima koji utiču na rast od začeća do
odraslog doba, još uvek postoje velike praznine u poznavanju među-sobnog
uticaja genetskih, nutritivnih i endokrinih činilaca.
Savremena saznanja još uvek ne daju objašnjenje za uzroke relativno
velikih razlika u telesnoj visini zdrave dece istog uzrasta i pola, kao i
odraslih osoba. Takođe, ne postoje objašnjenja za neke druge dobro
poznate pojave kao što je sekularni trend u ranijem početku puberte-ta
i povećanju visine odraslih osoba. Danas još uvek u brojnim klin-ičkim
poremećajima nije utvrđen osnovni uzrok niskog rasta.
Genetski činioci. Nasledni činioci, uključujući i etničku pripad-nost,
uslovljavaju velike razlike u telesnim visinama zdrave dece
18

istog uzrasta i pola, a takođe i u vremenu početka polnog sazrevan-ja.
Genetski činioci utiču na proces rastenja već u prenatalnom peri-oda.
Telesna dužina i masa na rođenju su rezultat složenog uticaja
genotipa majke, sopstvenog genotipa fetusa kao i pola ploda. Uticaj
pola ogleda se u postojanju razlika u telesnoj masi između zdrave
muške i ženske novorođenčadi. Takođe, postoje značajne razlike u
telesnoj masi između pripadnika pojedinih rasa, etničkih grupa ili
porodica. Značaj genetskih faktora na rast posebno se ogleda u hro-mozomskim
poremećajima kao što su Downov ili Turnerov sindrom.
S obzirom na činjenicu da na rastenje ploda pretežan uticaj imaju
činioci okoline, telesna dužina novorođenčeta često nije u skladu sa
visinom roditelja. Ipak uticaj genetskih činilaca izražen kroz visinu
roditelja postaje jasan posle druge godine života. Već u tom uzrastu
kod zdrave dece postoji statistički značajna pozitivna korelacija
između visine deteta i srednje visine roditelja. Otuda zdravo dete od
treće, odnosno četvrte. godine do puberteta sledi određenu per-centilnu
krivu rastenja koja je u skladu sa visinom roditelja.
Nasleđivanje telesne visine je multifaktorskog karaktera. Sam proces
rastenja stoji pod uticajem dve grupe gena. Jedna grupa određuje telesnu
visinu osobe u odraslom dobu i ona je u tesnoj vezi sa srednjom visinom
roditelja. Druga grupa gena određuje brzinu telesnog sazrevanja, odnosno
uzrast u kome počinje polno sazrevanje, ubrzano pubertetsko rastenje
kao i prestanak rastenja.
Ishrana. Rast ćelija zavisi od dostupnosti nutritivnih materija
neophodnih za energetske i gradivne potrebe. Nedovoljan unos
proteina, posebno esencijalnih aminokiselina, dovodi do zastoja u
rastenju. Za normalan rast su potrebni i neki vitamini, posebno A i
D, kao i određeni mikroelementi. Uticaj nedovoljne ishrane naroči-to
je izražen u periodima brzog rasta, odnosno tokom prenatalnog
rastenja i u periodu odojčeta.
Glavni uzroci poremećaja ishranjenosti fetusa su: nedovoljna
ishrane majke, smanjen krvotok i poremećaj transporta preko pla-cente,
nesposobnost adekvatnog korišćenja i metabolizma nutri-tivnih
materija od strane ploda ili neka od kombinacija navedenih
poremećaja.
Loša ishranjenost može dovesti do zastoja u linearnom rastu i
posle rođenja. U slučaju hroničnih poremećaja ishrane gubitak u
telesnoj visini može biti trajan. Poremećaji rasta prouzrokovani
nedovoljnom ishranom nalaze se čak kod 50% dece u ekonomski
nerazvijenim zemljama. Nedovoljna ishranjenost najčešće je rezul-tat
poremećaja apsorpcije (celijakija, hronične inflamacione
bolesti creva), ali i drugih hroničnih oboljenja, naročito bubrežnih
bolesti, hroničnih infekcija ili psiholoških poremećaja praćenih
gubitkom apetita.
Hormoni endokrinih žlezda. Od rođenja do odraslog doba na
rastenje utiču i hormoni različitih endokrinih žlezda. Delovanje
hormona u procesu ćelijskog rasta povezano je s transportom
aminokiselina, energetskih materija i različitih jona kroz ćelijsku
membranu, zatim s procesom prenošenja genske informacije
preko sinteze ribonukleinskih kiselina (RNK), kao i sinteze pro-teina
u ribozomima.
19

U ljudskoj vrsti neposredan uticaj na rast tkiva ispoljavaju: hor-mon
rasta, tiroksin, insulin, kortizol i steroidni hormoni polnih žlez-da.
Delovanja hormona rasta (HR) i tiroidnih hormona su posebna
važna u procesu umnožavanja ćelija. Drugi hormoni, kao što su
glukagon i kateholamini, igraju važnu ulogu u obezbeđivanju ener-getskih
materija, a parathormon, antidiurezni hormon i aldosteron
omogućuje normalno rastenje preko održavanja stabilne jonske
ravnoteže.
Hormon rasta. Iako koncentracije HR u krvotoku ploda u toku
drugog i trećeg trimestra trudnoće prevazilaze njegove koncen-tracije
u periodu postnatalnog rasta, opšte je prihvaćen stav da on
ne igra značajnu ulogu u prenatalnom rastenju. Navedeni stav je
zasnovan na kliničkim iskustvima kod dece s kongenitalnim
nedostatkom hormona rasta (npr. anencefalija) koja, uopšte uzevši,
imaju normalnu telesnu dužinu na rođenju. Bogata klinička iskust-va
kod dece sa hipopituitarizmom svedoče da HR tokom celog det-injstva
i puberteta igra jednu od ključnih uloga u održavanju nor-malne
brzine rasta.
Steroidni hormoni polnih žlezda. Polni steroidni hormoni
ispoljavaju direktno anaboličko delovanje i neposredno stimulišu
rastenje i koštano sazrevanje. Njihov uticaj najbolje se ogleda u
veoma ubrzanom linearnom rastu tokom puberteta što je naročito
izraženo kod dece sa preranim pubertetom. Testosteron posebno
stimuliše rast kičmenih pršljenova, odnosno trupa. Otuda kod dece
sa hipogonadizmom nedostatak polnih steroida prouzrokuje nes-razmerno
veći rast ekstremiteta, odnosno evnuhoidne telesne pro-porcije.
Polni steroidi utiču na rast i posredno preko stimulacije
sekrecije HR.
Tiroidni hormoni. Nedostatak hormona štitaste žlezde dovodi
do opšteg zastoja u rastu zbog smanjivanjene ćelijske deobe u svim
tkivima. Supstituciona terapija tiroksinom kod dece sa hipotiroidiz-mom
normalizuje brzinu rasta, a višak tiroidnih hormona u hiper-tiroidizmu
često prouzrokuje ubrzan rast i koštano sazrevanje.
Insulin. Niz kliničkih iskustava upućuje na značajne uloge insuli-na
u normalnom rastenju fetusa. Agenezija pankreasa ili eksperi-mentalna
pankreatektomija povezane su sa zastojem u rastu ploda
dok hiperinsulinizam ploda kod trudnica sa dijabetesom stimuliše
rast fetusa. U postnatalnom periodu hiperinsulinizam kod gojazne
dece je povezan s ubrzanim, dok nedovoljna terapija insulinom kod
dece sa dijabetesom melitusom prouzrokuje nizak rast.
Tkivni činioci rastenja. Rastenje ćelije počinje posle delovanja
određenog „signala” na površini ćelijske membrane koji zatim pokreće
proces intracelularne sinteze cikličnih nukleotida (ciklični adenozin mono-fosfat
– cAMP i ciklični guanozin monofosfat – cGMP). Ciklični nukleotidi
kao sekundarni „glasnici” određuju ćelijsku pokretljivost, adhezivnost,
mitoznu aktivnost, a takođe utiču na diferencijaciju građe i funkcija. Tkivni
činioci rasta, koji su najčešće peptidne ili glikoproteinske strukture, utiču na
proces rasta stimulacijom ili inhibicijom deobe ili rasta ćelija, odnosno
utiču na diferencijaciju građe i funkcija. Jedna od bitnih razlika između
tkivnih faktora rasta i klasičnih hormona je u tome što faktori rasta potiču iz
brojnih i različitih tkiva i organa. Za razliku od hormona endokrinih žlezda,
20

tkivni faktori rasta primarno deluju na okolna tkiva (parakrino delovanje)
ili na same ćelije koje ih sintetišu (autokrino delovanje).
Najvažniji uticaj na opšti telesni rast imaju insulinu slični faktori
rasta – IGF-1 i IGF-2. IGF-2 ima glavnu ulogu u rastu ploda.
Koncentracija IGF-1 zavisi od količine izlučenog HR, odnosno niska
je kod dece sa hipopituitarizmom, a visoka kod osoba s akrome-galijom.
U poremećajima ishrane, kao što su proteinsko-kalorijska
malnutricija ili anoreksija nervoza, koncentracija IGF-1 je niska
uprkos visokim koncentracijama HR. Za razliku od insulina i većine
drugih polipeptidnih hormona, IGF-1 je u cirkulaciji najvećim
delom vezan za proteine (zajednički naziv za porodicu tih proteina
je IGF-vezujući proteini). Zahvaljujući tome poluživot IGF-1 u krvo-toku
je oko 24 časa, a koncentracija stabilna. Od tih proteina naj-važniji
je IGFBP-3 čija koncentracija nije podložna uticaju malnu-tricije.
OTKRIVANJE POREMEĆAJA RASTA
Osnovni metod za otkrivanje poremećaja rasta je redovno
merenje telesne visine (dužine), registrovanje izmerenih podataka
u zdravstveni karton deteta i njihovo poređenje sa standardima
(refe rentnim vrednostima) visina dece istog uzrasta i pola. Osim
na redovnim sistematskim pregledim, telesna visina i telesna masa
kod svakog deteta i adolescenta treba da se mere i češće, odnosno
najbolje jedanput godišnje.
Izmerena telesna visina (TV) se upoređuje sa visinom zdrave
dece istog uzrasta, pola i istog etničkog porekla. U tu svrhu se
koriste grafikoni rastenja na kojima su telesne visine izražene u
obliku percentilnih vrednosti. Vrednost 50. percentila se poklapa s
aritmetičkom sredinom (medijanom), a vrednost 3, odnosno 97.
percentila se približno poklapa se odstupanjem od 2 standardne
devijacije ispod ili iznad proseka za odgovarajući uzrast i pol.
Prema tome, telesne visine koje se nalaze u rasponu između 3. i 97.
percentila se smatraju normalnim. Grafikoni rastenja sadrže i druge
glavne percentilne krive (10, 25, 75, 90 percentil) čiji je osnovni
značaj u praćenju brzine rasta dece čija je TV unutar navedenih
granica normale (Slika 2 i slika 3).
Za mušku i žensku decu uzrasta od rođenja do tri (ili pet) godi-na
postoje posebni grafikoni rastenja.
Percentilne krive se koriste tako što se izmerena visina unese
tačno na mesto gde ona preseca vertikalnu liniju koja odgovara
hronološkom uzrastu deteta, čime se dobija dobar uvid u veličinu
odstupanja od proseka ili od donje, odnosno gornje granice nor-male.
Veličina odstupanja od normale najbolje se procenjuje kada se
izmerena TV izrazi u obliku „skora standardnih devijacija” (SSD).
21
SSD za telesnu visinu =
Telesna visina (cm) - Telesna visina P50 (cm)
SD

Telesna visina u
različitim uzrastima - percentili:
Dečaci, 2 do 20 godina
Uzrast
Telesna visina u
različitim uzrastima - percentili:
Devojčice, 2 do 20 godina
Uzrast
22
Slika 2. Percentilne krive telesnih
visina dečaka uzrasta od 2 do 20
godina
Slika 3. Percentilne krive telesnih
visina devojčica uzrasta od 2 do 20
godina

Normalne telesne visine se nalaze u rasponu od –2 SD do + 2 SD.
Vrednosti prosečnih telesnih visina zdrave dece istog uzrasta i
pola (telesna visina P50) i vrednost standardne devijacije (SD)
pročitaju se iz odgovarajućih tablica (Tabela 2).
23
Uzrast
(godine)
Dečaci Devojčice
Visina P50
(cm) SD Visina P50
(cm) SD
2,0 86,80 2,61 86,80 3,16
2,5 90,40 2,43 90,00 3,28
3,0 94,90 3,59 94,10 3,53
3,5 99,10 4,01 97,90 3,77
4,0 102,90 4,32 101,60 4,01
4,5 106,60 4,68 105,00 4,19
5,0 109,90 4,80 108,40 4,44
5,5 113,10 4,98 111,60 4,68
6,0 116,10 5,11 114,60 4,86
6,5 119,00 5,23 117,60 5,11
7,0 121,70 5,29 120,60 5,35
7,5 124,40 5,35 123,50 5,53
8,0 127,00 5,41 126,40 5,78
8,5 129,60 5,53 129,30 5,96
9,0 132,20 5,65 132,20 6,14
9,5 134,80 5,78 135,20 6,32
10,0 137,50 5,96 138,30 6,57
10,5 140,30 6,20 141,50 6,75
11,0 143,30 6,50 144,80 6,87
11,5 146,40 6,93 148,20 7,05
12,0 149,70 7,36 151,50 7,11
12,5 153,00 7,78 154,60 7,23
13,0 156,90 8,27 157,10 7,23
13,5 159,90 8,63 159,00 7,17
14,0 163,10 8,69 160,40 7,11
14,5 166,20 8,63 161,20 6,99
15,0 169,00 9,39 161,80 6,87
15,5 171,50 8,02 162,10 6,69
16,0 173,50 7,54 162,40 6,57
16,5 175,20 7,17 162,70 6,38
17,0 176,20 6,87 163,10 6,32
17,5 176,70 6,75 163,40 6,20
18,0 176,80 6,75 163,70 6,14
Tabela 2. Prosečne telesne visine
(P50 = 50. percentil) i vrednosti
standardnih devijacija (SD) za decu
oba pola uzrasta 2 – 18 godina

Izračunavanje brzine rastenja. Poremećaj rastenja može postojati i
kod dece čija je TV u granicama normale, odnosno iznad 3. percentila. Kod
sve dece sa visinom bliskom donjoj granici normalnih vrednosti (ispod
25. percentila) neophodno je praćenje i izračunavanje brzine rasta.
Brzina rasta se izračunava na osnovu dva uzastopna merenja u periodu
koji ne treba da bude kraći od šest, niti duži od 18 meseci (najbolje posle
12 meseci zbog poznatih sezonskih varijacija u brzini rastenja). Ako u
toku praćenja dete raste duž percentilne linije koja je u skladu s genet-skim
potencijalom, najverovatnije je reč o porodičnom (genetskom)
niskom rastu. Pad TV tokom praćenja na niže percentilne krive je posled-ica
niske brzine rasta i ukazuje na postojanje poremećaja rasta.
Izračunavanje genetskog potencijala rasta. Genetski potencijal
rasta („ciljna visina”) se procenjuje na osnovu izračunavanja korigovane
srednje visine roditelja različito za dečaka, odnosno devojčicu zbog raz-lika
u prosečnoj telesnoj visini odraslih muškaraca i žena (u beloj rasi
iznosi 13 centimetara).
Ciljna visina za dečaka (cm) = (visina oca + visina majke)/ 2 + 6,5
Ciljna visina za devojčicu (cm) = (visina oca + visina majke)/ 2 – 6,5
Izračunata ciljna visina se unosi u grafikon rasta na vertikalnoj liniji
koja označava uzrast od 18 godina, odnosno određuje percentil srednje
visine roditelja. Projektovana visina deteta u odraslom dobu se određuje
metodom ekstrapolacije, a na osnovu aktuelne pozicije izražene kao per-centilna
vrednost. Visina deteta je u skladu sa visinom roditelja u slučaju
da je projektovana (anticipirana) adultna visina unutar raspona: ciljna
visina ± 5 cm. Odstupanje projektovane od ciljne visine veće od 5 cm
ukazuje na mogući patološki uzrok niskog rasta.
Procena i praćenje koštane zrelosti - Procena koštane zrelosti
na osnovu radiografije leve šake i doručja (metodom atlasa prema
Greulich-Pyleu ili metodom Tanner-Whitehousea) je deo rutinskog
ispitivanja deteta koje ispoljava zastoj u rastu i ima značajnu ulogu u
dijagnostici i praćenju lečenja. Kod dece mlađe od godinu dana košta-na
zrelost se procenjuje na osnovu uporedne radiografije kolena.
PUBERTET
DEFINICIJA ADOLESCENCIJE I PUBERTETA
Pubertet je period rasta i razvoja u toku koga ljudska jedinka
završava proces polnog sazrevanja i stiče telesnu sposobnost za
obnavljanje vrste. Vremenski posmatrano, pubertet obično obuh-vata
prvu polovinu ili prve dve trećine adolescencije. Adolescencija
(mladost) označava period ukupnog telesnog, psihološkog, emocio-nalnog
i socijalnog odrastanja koji se proteže od kraja detinjstva do
odraslog doba. Prepoznavanje neusklađenosti između telesnog
rasta i psihosocijalnog sazrevanja omogućuje roditeljima, nastav-nicima
i lekarima da pomognu u razrešavanju problema mladih i na
taj način pomognu da se odrastanje u ovom prelaznom periodu iz
detinjstva u odraslo doba odvija na bezbolniji način.
U većini zemalja savremene zapadne kulture tokom prethodnih
200 godina registrovane su jasno izražene sekularne promene
(trend) ka ranijem početku polnog sazrevanja. Prosečan uzrast pri
pojavi prve menstruacije (menarha) kod devojaka tokom svake
24

protekle decenije progresivno se smanjivao za dva ili tri meseca.
Ova pojava se pripisuje, pre svega, boljoj ishrani i uslovima života.
Smatra se da je tendencija ka ranijem polnom sazrevanju u većini
razvijenih zemalja već iscrpljena (u SAD prosečan uzrast u kome
devojčice dobijaju menarhu održava se na 12,8 godina već dve do
tri decenije). Međutim, u delovima sveta gde je nedovoljna ishrana
masovna pojava, uticaj stanja ishranjenosti na početak puberteta
je još uvek izražen.
Poznato je da početak i brzina polnog sazrevanja zavise i od dru-gih
uticaja kao što su geografske karakteristike, etničko poreklo i
emocionalni činioci. Na primer, kod devojaka iz planinskih krajeva
menarha u proseku nastaje kasnije u poređenju s onima iz primorja
ili ravničarskih krajeva. Kod crnkinja pubertet se razvija u ranijem
dobu nezavisno od uticaja socijalnih ili ekonomskih činilaca.
Umerena gojaznost udružena je s ranijom, dok je izražena, bolesti-ma
prouzrokovana (patološka) gojaznost povezana s kasnijom
pojavom menarhe. Iscrpljujuća fizička aktivnost često dovodi do
zakasnelog puberteta ili do prekida pubertetskog razvoja. Ipak, u
uslovima dobre ishrane i odsustva bolesti, glavnu ulogu u uslovlja-vanju
početka polnog sazrevanja igraju nasledni činioci.
OSNOVNI FIZIOLOŠKI MEHANIZMI U NASTANKU PUBERTETA
Razvoj telesnih promena koje odlikuju pubertet nastaje pod uti-cajem
muških polnih hormona kod dečaka, odnosno ženskih pol-nih
hormona kod devojčica. Sazrevanje i lučenje polnih hormona iz
polnih žlezda kod dece oba pola odvija se pod uticajem gonadotro-pnih
hormona hipofize – folikulostimulišućeg hormona (FSH) i
luteinizujućeg hormona (LH). Lučenje ovih hormona odvija se pod
uticajem oslobađajućeg hormona za gonadotropne hormone
(Gonadotropin Releasing Hormone - GnRH) koji je poreklom iz
hipotalamusa čija je sekrecija tesno povezana sa nadređenim cen-trima
u CNS. Do početka puberteta nervne ćelije koje luče GnRH su
u stanju mirovanja.
Početak puberteta odlikuje postepeno povećavanje sekrecija
GnRH. Ono je u početku neznatno, registruje se samo tokom prvih
nekoliko časova posle početka spavanja, dok kasnije u toku puber-teta
raste po intenzitetu i trajanju. Od sredine puberteta proteže se
na celokupni period noći i dana.
Još uvek je nepoznat osnovni činilac koji kod zdravih dečaka i
devojčica dovodi do početka puberteta. Postoji nekoliko različitih
pretpostavki koje objašnjavaju uzroke i mehanizam nastanka
puberteta. Jedna od njih pretpostavlja postojanje mehanizma u
CNS koji se aktiviše u određenom uzrastu (teorija „biološkog časov-nika”),
a druga pretpostavlja da aktivacija nastaje pod uticajem
telesnog rasta i stanja ishranjenosti, odnosno ukupnog procenta
masnog tkiva u organizmu.
U pubertetu je važno i lučenje muških polnih hormona iz kore
nadbubrežnih žlezda koje i kod dečaka i kod devojčica doprinosi
rastu pubične kosmatosti.
25

SAZREVANJE POLNIH žLEZDA
Razvoj ovarijuma. Tokom puberteta dolazi do potpunog sazrevanja
jajnika. Prosečne dimenzije jajnika kod zdravih, polno zrelih devojaka
iznose 4 x 3 cm, dok je njihova masa 14 grama. U uzrastu prve menstrua-cije
u oba jajnika se nalazi ukupno oko 400.000 nezrelih jajnih ćelija (pri-marni
oociti). U proces sazrevanja tokom svakog menstruacionog ciklusa
ulazi oko 20 primarnih oocita od kojih po pravilu samo jedan (izuzetno
dva ili više) sazreva do stadijuma zrele jajne ćelije sposobne za oplođenje
dok ostali propadaju. Prema tome, svaka žena tokom perioda u kome je
sposobna za zatrudnjivanje i rađanje ima sasvim ograničen broj oocita od
kojih tokom svakog menstruacionog ciklusa nastaje po jedna jajna ćelija
sposobna za oplođenje. Gubitak jednog jajnika zbog bolesti ili operacije
povezan je sa dvostruko manjim brojem tih ćelija što ne mora da utiče na
sposobnost začeća.
Razvoj testisa. U celom periodu od rođenja do početka puberteta pro-mene
u veličini i građi testisa su neznatne. Početak puberteta obeležava
porast njihovih dimenzija. Iz hormonski aktivnih Leydigоvih ćelija pod
uticajem LH luči se glavni muški polni hormon testosteron. Takođe, u
kanalićima testisa pod uticajem FSH počinje sazrevanje ćelija iz kojih na
kraju nastaju zrele muške oplodne ćelije - spermatozoidi. Za potpun raz-voj
testisa od presudnog značaja je da se oni nalaze u skrotumu. Nešto
viša temperatura u trbušnoj duplji od one koja je u skrotumu nepovoljno
deluje na njihov razvoj i spermatogenezu.
TELESNE PROMENE U PUBERTETU
Promene u veličini, građi i funkcijama organizma koje nastaju
pod uticajem hormona polnih žlezda u pubertetu zahvataju skoro
sve delove dečijeg organizma. Uzrast i brzina razvoja pojedinih
znakova puberteta veoma se razlikuju između pojedinih dečaka,
odnosno devojčica. Stoga se pojava prvih znakova polnog sazrevanja
u dobu između 9 i 17 godina smatra normalnom. Glavne kliničke
pojave puberteta čine: povećana brzina rastenja, odnosno nagli
porast u telesnoj visini, razvoj polnih žlezda, razvoj sekundarnih pol-nih
(reproduktivnih) organa i sekundarnih polnih odlika, promene u
telesnom sastavu i proporcijama prouzrokovane promenama u
količini i rasporedu masnog tkiva, rastenjem dugih kostiju i raz-vojem
mišića, kao i razvoj kardiovaskularnog i respiratornog sistema
koji, posebno kod dečaka, dovodi do porasta snage i izdržljivosti.
Glavni endokrini činioci koji utiču na rastenje u pubertetu su
steroidni hormoni polnih žlezda - kod dečaka testosterona, a kod
devojčica estrogena, koji imaju direktno anaboličko delovanje kao i
stimulativno delovanje na sekreciju HR. U početku ubrzanog rastenja
u pubertetu, što je posebno izraženo kod dečaka, rastu prvo šake i
stopala. Posle toga se izdužuju noge i ruke i tek na kraju raste kič-meni
stub. Stoga u toj fazi rastenja dečaci često izgledaju nesrazmer-no.
Često su zabrinuti što nose veliki broj cipela. Međutim, u većini
slučajeva stopala i šake prvi završavaju rastenje i njihova veličina na
kraju puberteta postaje skladna s ukupnom visinom.
Razvoj puberteta kod devojčica. Prvi znak puberteta kod
devojčica najčešće je porast dojki, ali kod približno 15% zdravih
devojčica rastu dojki prethodi rast pubične kosmatosti. Prosečan
uzrast u kome počinje pubertet je 11, a kod većine se kreće u
26

rasponu 8 – 13 godina. Trajanje pubertetskog razvoja obično iznosi
3-3,5 (kreće se u širokom rasponu od 2 do 5-6 godina). Porast kon-centracije
estrogenih hormona stimuliše rast dojki (telarha) i karak-terističan
ženski raspored potkožnog masnog tkiva. Nije redak slučaj
da pubertet počne rastom jedne pri čemu nekada prođe i šest mese-ci
pre nego što počne rast druge druge. Asimetrija u veličini dojki je
česta u početku puberteta. Pored hormona, na veličinu i oblik dojki
utiče i stanje ishranjenosti kao i nasledni činioci. Velike i male usne
stidnice se uvećavaju. Pre pojave menarhe povećava se sekrecija iz
vagine koja je bistrog ili beličastog izgleda. Unutrašnji polni organi –
vagina, materica i jajnici takođe progresivno rastu.
Rast pubične (pubarha) i aksilarne kosmatosti, porast lučenja
znoja u pazuhu počinju unutar šest meseci posle početka rasta
dojki pod uticajem muških polnih hormona iz nadbubrežnih žlez-da.
Ubrzano pubertetsko rastenje je primetno već u vreme pojave
prvih znakova, a najintenzivnije tokom prve polovine puberteta.
Od početka ubrzanog pubertetskog rasta do potpunog prestanka
rastenja prosečna devojka poraste ukupno 15-20 cm.
Kod ženske dece postepeni porast ukupnog sadržaja masti u
organizmu proteže se na ceo pubertet. I kod devojčica dolazi do
povećanja mišićnog i drugih tkiva koja ne sadrže masti.
Prva menstruacija (menarha) povezana je prema nekim teo-rijama
s dostizanjem određenog procenta masti u organizmu (tzv.
„kritična” telesna masa), a najčešće nastupa u proseku dve godine
posle početka rasta dojki (u proseku sa 12,7 godina) s izraženim
razlikama između pojedinih devojčica. Posle menarhe devojke u
proseku izrastu još 4–6 cm - one koje su menarhu dobile ranije i do
10 cm, dok one koje su menarhu dobile relativno kasno manje od 4
cm. Pojava menarhe u ranijem uzrastu (pre 10. godine) obično je
povezana s ranijim prestankom rastenja i nešto manjom visinom u
odraslom dobu.
Neurednost menstruacija u trajanju od godinu ili nekoliko godi-na
posle menarhe je česta pojava što se objašnjava činjenicom da
prvih 18 meseci posle menarhe izostaje ovulacija. Taj razmak u pro-seku
iznosi 28, ali se normalno kreće u rasponu od 22 do 40 dana.
Razvoj puberteta kod dečaka. Sve telesne promene u puberte-tu
kod dečaka su prvenstveno uslovljene lučenjem testosterona iz
testisa. Prvi znak puberteta je porast veličine testisa praćen rastom
skrotuma u proseku u uzrastu 11,5 – 12 (raspon od 9 do 14) godina,
posle šest meseci počinje rast pubične kosmatosti i rast penisa.
Pazušna kosmatost se razvija dve godine, a kosmatost na licu i bradi
tri godine posle stidne kosmatosti s velikim razlikama izemeđu poje-dinih
dečaka. Muški polni hormoni poreklom iz nadbubrežnih žlez-da
doprinose rastu kosmatosti, a takođe pojačavaju i sekreciju lojnih
žlezda. Spermatozoidi (spermarha) se mogu otkriti u urinu posle
prvog jutarnjeg mokrenja već u ranom pubertetu, a prva ejakulacija
nastaje sredinom puberteta i prethodi ubrzanom pubertetskom
rastu. U svim stadijumima rasta desni testis je obično nešto veći od
levog, levi testis je obično niže postavljen u skrotumu od desnog.
27

Sredinom puberteta, u periodu kada se nivoi testosterona u krvi
brzo povećavaju, nastupa period ubrzanog pubertetskog rastenja.
Dečaci dostižu najveću brzinu rastenja dve godine kasnije u odno-su
na devojčice, odnosno u stadijumu 3 i 4 u rastu spoljašnjih pol-nih
organa, odnosno u proseku u dobu od 14 do 15 godina.
Promena glasa u pubertetu, koja je rezultat rasta larinksa, nastupa
istovremeno s ubrzanim rastom.
Kod dečaka nije retka pojava razvoja umerene gojaznosti u
godinama koje prethode pojavi puberteta. U toku ubrzanog puber-tetskog
rastenja preovladava rast mišića tako da se ukupni sadržaj
masti u organizmu smanjuje. Pored toga, testosteron prouzrokuje
povećanje celokupnog telesnog sadržaja minerala i debljine
kostiju.
Dečaci završavaju pubertetski razvoj za 2 – 4,5 godine, u pro-seku
za 3,5 godine. Glavna razlika u rasporedu stidne kosmatosti
odraslih muškaraca u odnosu na žene je njeno širenje uz srednju
liniju trbuha na više sve do pupka. Izraženost i rasprostranjenost
kosmatosti na licu, grudima, trbuhu i predelu spoljašnjih polnih
organa napreduje godinama posle završetka puberteta i razlikuje
se između odraslih muškaraca. Razlike su više uslovljene nasled-nim
činiocima, a manje količinom muških polnih hormona u krvi.
PREPORUČENA LITERATURA:
1. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics,
17th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003.
2. Neinstein LW, ed. Adolecent Health Care – A Practical Guide. Philadelphia:
Lippincot Williams & Wilkins; 2002.
3. Rapaport R, Bowley DA. Clinical aspects of growth and growth disorders. In:
Pescovitz OH, Eugster EA, editors. Pediatric Endocrinology: Mechanisms,
Manifestations, and Management. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2004. p. 172-90.
4. Zdravković D. Klinička pedijatrijska endokrinologija. Beograd: Zavod za
udžbenike i nastavna sredstva; 2001.
5. http://www.cdc.gov/growthcharts. Preuzeto 10.12. 2007.
6. http://www.who.int/childgrowth/en. Preuzeto 15. 01. 2008.
28

III POGLAVLJE
ISHRANA I BOLESTI
NUTRICIJE
ISHRANA ODOJČETA
Dete u prvoj godini života karakteriše veoma intenzivan rast i
razvoj i, srazmerno tome, relativno visok zahtev u hranljivim
materijama. Ukoliko je zdravo i adekvatno hranjeno, ono sa 5-6
29
Tabela 1. Dnevne nutritivne
potrebe odojčeta
0-6 meseci 6-12 meseci
Energija (kcal/kg) 108 ±20% 98 ±20%
Proteini (g/kg) 2,2 1,6
Vitamin A (IJ) 1250 1250
Vitamin D (IJ) 300 400
Vitamin E (mg) 3 4
Vitamin K (μg) 5 10
Vitamin C (mg) 30 35
Tiamin (mg) 0,3 0,4
Riboflavin (mg) 0,4 0,5
Niacin (mg) 5 6
Vitamin B6 (mg) 0,3 0,6
Folna kiselina (μg) 25 35
Vitamin B12 (μg) 0,3 0,5
Kalcijum (mg) 400 600
Fosfor (mg) 300 500
Magnezijum (mg) 40 60
Gvožđe (mg) 6 10
Cink (mg) 5 5
Jod (μg) 40 50
Selenijum (μg) 10 15
National Academy of Sciences – National Research Council (USA), Recommended dieteary
allowances, Revised 1989

meseci udvostruči porođajnu težinu, dok je sa godinu dana
utrostruči. Brz porast beleži i telesna dužina koja se u prvom
polugođu po rođenju uvećava za oko 15 cm, a u drugom za 10 cm.
Uz povećanje antropometrijskih parametara, odojče pokazuje i
izuzetno brz napredak u psihomotornom pogledu, kao i u
funkcionalnoj maturaciji organizma u celini. U skladu sa brzinom
rasta i razvoja, relativne nutritivne potrebe odojčeta u prvom
polugođu života su znatno veće u odnosu na drugo (Tabela 1).
Pravilna ishrana podrazumeva optimalan unos svih
neophodnih činilaca, koji se, sa aspekta zastupljenosti, dele na
makronutrijente i mikronutrijente. U makronutrijente spadaju
belančevine, masti, ugljeni hidrati i voda, a u mikronutrijente
elektroliti, mikroelementi i vitamini.
Belančevine su primarno gradivne materije i, u normalnoj
ishrani, čine 10-15% ukupne kalorijske vrednosti hrane. Ove
hranljive materije, odnosno amino kiseline kao produkt njihove
hidrolize, ulaze u sastav različitih strukturnih i funkcionalnih
proteina organizma i katabolišu se samo u stanjima ekscesivnog
unosa ili ekstremnog gladovanja. Belančevinama se unosi 20 amino
kiselina koje se dele na esencijalne (izoleucin, leucin, lizin,
metionin, fenilalanin, treonin, triptofan, valin) i neesencijalne.
Esencijalne amino kiseline se moraju unositi hranom, dok se
neesencijalne sintetišu u jetri iz svojih prekursora. Izvesne,
primarno neesencijalne amino kiseline, u detinjstvu spadaju u
kategoriju tzv. semiesencijalnih amino kiselina, koje dete, zbog
nemogućnosti optimalne endogene sinteze u odnosu na potrebe,
mora dodatno unositi. U grupu semiesencijalnih amino kiselina
spadaju histidin, taurin, cistein i arginin. Histidin je
semiesencijalna amino kiselina do kraja rasta i razvoja, pa i kasnije,
a taurin, cistein i arginin samo tokom dojenačkog perioda. Pored
ovih amino kiselina, prevremeno rođena novorođenčad zahtevaju
i dodatni unos glicina i tirozina. Namirnice životinjskog porekla su
bogatije u esencijalnim amino kiselinama u odnosu na one biljnog
porekla te, zbog toga, imaju prioritet u ishrani čoveka.
Masti primarno služe kao izvor energije, ali su važne i kao
strukturni i funkcionalni činioci organizma. Unutar prve 2-3
godine masti treba da čine 40-50% ukupne kalorijske vrednosti
hrane, a potom do 30% (National Research Council, USA, 1989).
Najveći deo masti (preko 98%) u ishrani čoveka čine trigliceridi, a
ostatak fosfolipidi, holesteridi, mono i digliceridi i druge. Najviše
10% ukupnih kalorija koje se unose hranom treba da pripadaju
zasićenim masnim kiselinama, a preostali deo nezasićenim. Grupi
nezasićenih masnih kiselina pripadaju i esencijalne masne kiseline
(linolna i alfa-linolenska) koje prevashodno služe za sintezu
dugolančanih višestruko nezasićenih masnih kiselina (n-3 i n-6
LCPUFA). Prema aktuelnim preporukama esencijalne masne
kiseline u optimalnoj ishrani treba da čine 3-10% ukupnog
kalorijskog unosa (World Health Organization, 1980; National
Research Council, USA, 1989). LCPUFA su prekursori eikosanoida
30

(prostanoidi, leukotrieni, lipoksini) i konstituenti fosfolipida
celularnih i subcelularnih membrana, izuzetno značajnih za razvoj
centralnog nervnog sistema i retine. LCPUFA nastaju procesima
sukcesivne elongacije i desaturacije matičnih esencijalnih masnih
kiselina u mikrozomima hepatocita i ćelija centralnog nervnog
sistema. U periodu mladog odojčeta, a posebno prevremeno
rođenog, kapacitet endogene sinteze LCPUFA u odnosu na potrebe
je nedovoljan, te ih je, prema najnovijim preporukama, poželjno
unositi hranom (European Society of Paediatric Gastroenterology
and Nutrition, 1991; Scientific Committee for Food of the
European Community, 1994).
Ugljeni hidrati čine 40-50% ukupne kalorijske vrednosti hrane.
Pored energetskog značaja, ugljeni hidrati su izuzetno važni u
održavanju metaboličke ravnoteže u organizmu. Ova jedinjenja,
između ostalog, obezbeđuju stalni nivo oksal-sirćetne kiseline koja
ima centralnu ulogu u adekvatnom katabolizmu masti. Ishrana sa
manje od 10% kalorija ugljeno-hidratnog porekla dovodi do ketoze.
Osnovni ugljeni hidrat u ishrani odojčeta je laktoza, a u kasnijem
uzrastu polisaharidi koji, i inače, imaju prioritet u pravilnoj ishrani
čoveka.
Elektroliti, mikroelementi, vitamini i voda su, takođe, od
vitalnog nutritivnog značaja, te se, u skladu sa potrebama, moraju
unositi. Dojenački period karakteriše čitav niz specifičnosti
vezanih za metabolizam ovih nutrijenata. Tako na primer, zbog
ograničene glomerulske filtracije, koja je posebno izražena u prvih
6-9 meseci po rođenju, odojče pokazuje izrazitu vulnerabilnost na
previsok unos natrijum-hlorida. Potrebe u kalcijumu i fosforu su, s
druge strane, usled brze osteogeneze izuzetno visoke i, prema
telesnoj težini, desetostruko veće u odnosu na odraslog. Za
efikasnu intestinalnu apsorpciju ova dva elementa, osim vitamina
D, bitan je i njihov molarni odnos od približno 2:1, kakav je u
humanom mleku. Tokom zadnjeg trimestra intrauterinog razvoja u
jetri se deponuju solidne rezerve mikroelemenata, što za donešeno
odojče predstavlja važan izvor ovih esencijalnih činilaca unutar
prvih 4-6 meseci po rođenju, tj. u fazi njihovog relativno oskudnog
unosa hranom. Kod prevremeno rođenog deteta prenatalno
stečeni depoi u mikroelementima su znatno siromašniji, te se sa
njihovim dodatnim unosom, hranom i/ili medikamentima, mora
započeti ranije. Rezerve vitamina na rođenju su uglavnom niske,
što iziskuje njihov kompletan unos od prvih dana života. Izuzetak
od ovoga čine vitamin B12 i, donekle, vitamini A i D. Potrebe deteta
u vodi su prvih dana po rođenju relativno niske usled prolazne
hipersekrecije antidiureznog hormona kao i drugih stres hormona
indukovanih porođajem.
Zbog svojih nutritivnih i fizičko-hemijskih kvaliteta mleko
predstavlja osnovu ishrane odojčeta i jedinu hranu koju ono u
prvih 4-6 meseci može da unosi i uspešno koristi. Medutim, sa
navršenih 4-6 meseci, tj. sa iscrpljenjem prenatalno stečenih
rezervi u mikroelementima i povećanjem potreba u kalorijama,
31

proteinima i vitaminima, mleko postaje nedovoljan izvor hranljivih
materija, te se u jelovnik deteta uvodi i nemlečna hrana. U isto vreme
sa pojavom potrebe za novom hranom dete stiče i odgovarajući
stepen funkcionalne zrelosti, a time i mogućnost da je prihvati.
MLEKO U ISHRANI ODOJČETA
Mleko je po svom sastavu koloidni rastvor belančevina, emulzija
masti i pravi rastvor ostalih činilaca rastvorenih u vodi. Pored toga,
u mleku su suspenzovani i različiti ćelijski elementi kao što su
makrofagi, polimorfonukleari i limfociti. Biohemijska i nutritivna
svojstva mleka primarno zavise od vrste sisara kojoj je namenjeno,
te se u ishrani odojčeta, u nemogućnosti dojenja, mogu koristiti
samo adaptirane mlečne formule (Tabela 2).
Majčino mleko predstavlja hranu koju je priroda maksimalno
prilagodila fiziološkim potrebama i mogućnostima humanog
odojčeta. Otuda ono ima apsolutni prioritet u ishrani deteta u ovoj
životnoj dobi i savetuje se, kad god je to moguće, do kraja prve
godine, pa i duže.
Voda je osnovni sastojak i glavni rastvarač ostalih komponenti
mleka. Sadržaj vode u majčinom mleku iznosi 82,5-90%, a
osmolalnost 280-300 mOsm/kg vode.
Nivo belančevina u humanom mleku je relativno mali (9-11 g/l),
ali je njihov aminokiselinski sadržaj maksimalno prilagođen
potrebama odojčeta. U proteinskoj strukturi mleka dominiraju
proteini surutke u odnosu na kazein (60:40-70:30). Najveći deo
belančevina surutke čini laktalbumin (37,14%), a ostatak
imunoglobulini, laktoferin, lizozim i serumski albumini. U
majčinom mleku nema beta-laktoglobulina koji ima ključnu ulogu
u senzibilizaciji na proteine kravljeg mleka. Belančevine humanog
32
Majčino
mleko
Adaptirano
kravlje mleko
Formula
sojinog mleka
Kravlje
mleko
Tabela 2. Sastav majčinog mleka,
adaptiranih formula i kravljeg mleka
Energija (kcal) 700 650-700 670-680 670
Proteini (g) 11 15-19 18-22 35
Kazein:bel. surutke 40:60 82:18-32:68 - 82:18
Masti (g) 42 24-38 36-38 36
Zasićene:nezasićene 50:50 40-60:63:37 - 63:37
Ugljeni hidrati 70 69:86 67-68 49
Natrijum (mmol/l) 6,5 6,5-13,5 8-13 23
Hlor (mmol/l) 12 11-16 10-11 28
Kalcijum (mmol/l) 8,8 9-18 14-16 30
Fosfor (mmol/l) 5 10-18 9-14 32
Gvožđe (μmol/l) 13,5 116-125 116-125 9
Vitamin A (IJ) 2000 2030-3300 2830 1330
Vitamin D (IJ) 240 400-440 480 8
Vitamin C (mg) 38 55-69 68 15
Poskit EME. Practical paediatric nutrition. London:Butterworths, 1988:41-50.

mleka karakteriše visok sadržaj esencijalnih amino kiselina (45%),
kao i značajno prisustvo semiesencijalnih amino kiselina, cisteina,
taurina i triptofana. Cistein nastaje iz metionina u sklopu niza
složenih enzimskih reakcija koje se obavljaju u jetri. Taurin je
derivat cisteina i važan je za konjugaciju žučnih kiselina, kao i razvoj
centralnog nervnog sistema i retine. Kod donešenog novorođenčeta
i mladog odojčeta nedostaje puna aktivnost cistationaze koja je
neophodna za konverziju metionina u cistein, dok nedonošče, pored
cistationaze, oskudeva i dekarboksilazi cistein-sulfinske kiseline
koja učestvuje u prevođenju cisteina u taurin.
Sadržaj masti u humanom mleku je varijabilan i uslovljen većim
brojem činilaca među kojima su najbitniji stadijum laktacije, stanje
ishranjenosti i režim ishrane dojilje. Koncentracija masti u zrelom
mleku je veća u prvim mesecima laktacije u odnosu na kasniji
period i kreće se u intervalu od 35-45 g/l. Masti čine 45-55% svih
kalorija humanog mleka i nalaze se u obliku sitnih kapljica sa
predominantnim sadržajem triglicerida sastavljenih iz masnih
kiselina nezasićenog tipa (57%). U sklopu ove frakcije masti nalaze
se i esencijalne masne kiseline, linolna i alfa-linolenska, kao i
njihovi derivati, dugolančane višestruko nezasićene masne kiseline
(LCPUFA). Na esencijalne masne kiseline i LCPUFA otpada 16%
svih masnih kiselina ili 3-7% ukupnih kalorija mleka. Zahvaljujući
visokoj zastupljenosti triglicerida sa masnim kiselinama
nezasićenog tipa, kao i prisustvu mlečne lipaze, stepen
iskoristljivosti masti iz majčinog mleka je znatno veći u odnosu na
kravlje (95:85%).Humano mleko karakteriše i značajno učešće
srednjelančanih triglicerida (6-8% masti), kao i relativno visoka
koncentracija holesterola (90-200 mg/l), koja, za sada, ostaje bez
punog objašnjenja.
Ugljeni hidrati se nalaze u u koncentraciji od 72-83 g/l i čine
oko 40% kalorijske vrednosti humanog mleka. Glavni ugljeni
hidrat mleka je laktoza (60-70 g/l), disaharid sastavljen iz
molekula glukoze i galaktoze koji su međusobno povezani beta-l,4
glikozidnom vezom. Pored laktoze, majčino mleko sadrži i male
količine glukoze i galaktoze, kao i složenije ugljene hidrate koji se
nalaze slobodni ili u sklopu glikolipida i glikoproteida. Laktoza je
dragocen izvor ugljeno-hidratne energije i bitan stimulator
intestinalne apsorpcije minerala (Ca, Mg, Fe, Zn, Mn, Co). Sem toga,
laktoza favorizuje rast acidofilnih bakterija (Bifidobacterium i
Lactobacillus sp.) u kolonu koje imaju značajno učešće u prevenciji
gastrointestinalnih infekcija i nutritivnih alergijskih manifestacija.
Koncentracija elektrolita u humanom mleku je niska, što je u
skladu sa potrebama odojčeta i ograničenim kapacitetom njegove
renalne funkcije. Zahvaljujući ovoj činjenici, kao i optimalnom
sadržaju belančevina, renalno osmotsko opterećenje kod odojčeta
na prirodnoj ishrani je prilagođeno bubrežnoj funkciji.
Mikroelementi su, takođe, relativno slabo zastupljeni u
majčinom mleku, ali je, usled povoljnih transportnih uslova u
tankom crevu, stepen njihove iskoristljivosti izuzetno visok. Tako,
na primer, zbog prisustva laktoferina, visoke koncentracije laktoze
33

i C vitamina i niskog nivoa fosfata, stepen resorpcije gvožđa iz
humanog mleka dostiže vrednost od 50%, što je petostruko više u
odnosu na drugu mlečnu hranu. Slična je situacija sa cinkom, kao i
ostalim elementima u tragu. Zahvaljujući ovoj činjenici, kao i
korišćenju prenatalno stečenih rezervi unutar prvih 4-6 meseci i
nemlečne hrane nakon toga, donešeno i zdravo odojče na
optimalnoj prirodnoj ishrani obezbeđuje svoje potrebe u
mikroelementima.
Izuzimajući vitamine D i K, ostali vitamini su optimalno
zastupljeni u majčinom mleku. Otuda se ova dva vitamina moraju
dodatno unositi – vitamin D tokom celog dojenačkog perioda, a
vitamin K samo po rođenju, tj. do uspostavljanja bakterijske flore
kolona koja ga sintetiše.
Pored idealnog nutritivnog sastava, majčino mleko odlikuje i
značajno prisustvo mlečne lipaze i amilaze, kao i brojnih
specifičnih i nespecifičnih protektivnih činilaca. Mlečna lipaza i
amilaza imaju važnu ulogu u kompenzaciji razvojne insuficijencije
egzokrinog pankreasa, koja je posebno izražena u prvim mesecima
po rođenju, dok su zaštitni činioci, celularni i humoralni, bitni u
prevenciji gastrointestinalnih i respiratornih infekcija, kao i
poremećaja tolerancije antigena hrane.
Majčino mleko sadrži i još neke činioce kao što su hormoni
(somatostatin, prolaktin, TSH, T3, T4, PTH, kalcitonin, ovarijalni i
adrenalni steroidi, eritropoetin), epidermalni faktor rasta, enzimski
antioksidansi (superoksid dismutaza, glutation peroksidaza), citokini,
nukleotidi i drugi, ali njihov značaj, za sada, nije dovoljno jasan.
Mlečne formule, kao što je rečeno, predstavljaju samo nužnu
alternativu prirodnoj ishrani i savetuju se samo u stanjima kada je
dojenje nemoguće, nedovoljno ili kontraindikovano. Imajući u vidu da
sadrže optimalnu količinu svih nutrijenata neophodnih za normalan
rast i razvoj odojčeta, savremene mlečne formule spadaju u kategoriju
kompletne hrane. Prioritet u ishrani zdravog odojčeta, svakako, imaju
adaptirane formule kravljeg mleka, ali se u nekim zemljama, kao što su
Sjedinjene američke države i Kanada, dosta koriste i formule bazirane
na izolatu proteina soje. Zbog nedovoljne mineralizacije skeleta usled
malapsorpcijom kalcijuma, formule bazirane na izolatu proteina soje
se ne preporučuju za ishranu preterminskog novorođenčeta
(American Academy of Pediatrics, 1998).
NEMLEČNA ISHRANA
Nemlečna hrana se uvodi u jelovnik odojčeta sa navršenih 4-6
meseci. Prekasno uvođenje nemlečne hrane je praćeno deficitom
gvožđa i kalorija, odnosno sideropenijskom anemijom i
poremećajem napredovanja deteta. Međutim, ni suviše rano
započinjanje sa nemlečnom ishranom nema fiziološko opravdanje i
skopčano je sa enzimskom i imunskom intolerancijom hrane, kao i
povećanom incidencom ostavljanja dojke i razvoja gojaznosti.
Odojčadi sa alergijskom predispozicijom, zbog visokog rizika od
senzibilizacije, nemlečna hrana se ne preporučuje pre punih 6
34

meseci. Ukoliko su na prirodnoj ishrani, ova deca se u uzrastu od 4-6
meseci moraju dobijati preparat gvožđa u oralnoj profilaktičnoj dozi.
Praktična primena nemlečne ishrane u dojenačkom periodu
zahteva poštovanje nekoliko bitnih načela.
1. U cilju pouzdanijeg prepoznavanja i blagovremene
eliminacije hrane koja izaziva alergiju, nove namirnice se daju u
monovalentnom obliku i u intervalu od 4-7 dana.
2. Obroci se daju u tečno-kašastom obliku, a krajem prve godine
i kao dobro gnječeni ili sitno seckani.
3. Ishrana flašicom povećava rizik od ostavljanja dojke, te se
detetu koje sisa nemlečna hrana daje kašičicom.
4. Povrće sadrži dovoljno soli, te nema potrebe za njenim
dodavanjem u hranu zdravog odojčeta. Preteran unos soli je
posebno štetan za odojče unutar prvih 6-9 meseci, tj. u fazi
izražene redukcije glomerulske filtracije, kao i za ono na ishrani
neadaptiranim kravljim mlekom koje je, u odnosu na majčino, više
no trostruko slanije. Sem toga, loša navika stečena u ranom
detinjstvu često ostaje trajna, što je posebno rizično za decu iz
porodica sklonih esencijalnoj arterijskoj hipertenziji.
5. Masti su optrimalno zastupljene u standardnoj ishrani
odojčeta, te ih ne treba dodavati niti uskraćivati. Imajući u vidu
biohemijski sastav i nutritivnu vrednost, biljna ulja predstavljaju
jedinu mast koja se, ukoliko je potrebno, mogu dodati obroku
povrća.
6. Dodavanje šećera (saharoze) u hranu i napitke se ne
preporučuje, posebno odojčetu koje naginje višku telesne težine ili
potiče iz porodice opterećene gojaznošću i aterosklerozom. Pored
toga, navika vezana za konzumiranje slatke hrane i napitaka često
narušava normalan režim ishrane deteta i značajno doprinosi
razvoju karijesa zuba.
U skladu sa navedenim načelima, jelovnik odojčeta u drugom
polugođu života, u odnosu na prvo, postaje znatno kompletniji i
raznovrsniji, te ono, pored mleka, svakodnevno dobija i nemlečne
obroke. Nakon faze navikavanja na nemlečnu hranu, koja obično ne
traje duže od 1-2 meseca, dnevni jelovnik odojčeta čine 3 mlečna i 2
nemlečna obroka, od kojih je jedan povrće sa mesom, a drugi voće.
Poštovanje principa pravilne ishrane počev od najmlađe životne
dobi, osim obezbeđenja adekvatnog rasta, razvoja i ishranjenosti,
vodi i sticanju odgovarajućih navika koje, u najvećem broju
slučajeva, ostaju trajne.
LITERATURA:
1. American Academy of Pediatrics, Work Group on Breastfeeding.
Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 1997; 100:1035-1039.
2. Radlović N. Ishrana deteta. U: Stepanović R, ur. Pedijatrija. Beograd:
Savremena administracija, 2001:191-206.
3. Koletzko B. Lipids. In: Lifschitz CH, ed. Pediatric gastroenterology and nutrition
in clinical practice. New York:Marcel Dekker Inc, 2003:31-73.
4. Weaver L, Edwards C, Golden B, Reilly J. Nutrition. In: Mclntosh N, Helms PJ,
Smyth RL, eds. Forfar & Arneil’s Textbook of Pediatrics, 2003:561-82.
5. Heird WC. Nutritional requirements. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson
HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia:Saunders, 2004: 153-7.
35

ISHRANA MALOG DETETA
Brzina rasta deteta postepeno opada tokom prve tri godine živo-ta,
potom postaje konstantna i sa početkom puberteta (10-14 godi-na)
beleži ponovni porast. Parelelno sa ovim promenama menjaju
se i relativne potrebe deteta u hranljivim materijama (Tabela 3).
Unutar prve dve godine dolazi do komple-tne
maturacije digestivnog, ekskretornog, pa
i imunskog sistema, te dete, nakon ovog
uzrasta, postaje sposobno da konzumira
uobičajenu hranu za odrasle. Posle prve
godine mleko gubi prioritet u ishrani deteta i
savetuje se u količini koja ne prelazi 500 ml
dnevno. Umesto običnog kravljeg mleka,
posebno u stanju adultne hipolaktazije,
mogu se koristiti različiti fermentisani
mlečni proizvodi kao što su jogurt, kefir,
kiselo mleko i sir. Zbog niže kalorijske vred-nosti
i siromaštva u esencijalnim masnim
kiselinama, poluobrano kravlje mleko se
savetuje tek od navršene druge godine
(British Paediatric Association, 1988).
Obzirom na kompletniji nutritivni unos, kao i
odgovarajući stepen zrelosti, deci nakon
prve godine se mogu dati kozje i ovčje mleko.
Zastupljenost masti u jelovniku deteta
nakon 2-3 godine po rođenju treba da iznosi
30% ukupne kalorijske vrednosti hrane
(American Academy of Pediatrics, 1992).
Sadržaj triglicerida sa nezasićenim masnim
kiselinama treba da iznosi 10%, a triglicerida
sa zasićenim masnim kiselinama ispod 10%
ukupne kalorijske vrednosti hrane. Pored toga, pravilna ishrana
deteta u ovoj životnoj dobi podrazumeva ograničen unos holeste-rola
(<300 mg dnevno), prostih šećera i kuhinjske soli, kao i veći
sadržaj vlakana. Polisaharidi treba da budu osnovni izvor ugljenih
hidrata, dok belančevine, primarno animalnog porekla, elektrolite,
mikroelemente i vitamine treba prilagoditi optimalnim potrebama
deteta. Jelovnik deteta u uzrastu 1-3 godine mora biti raznovrstan,
kompletan i raspoređen u tri osnovna i dva dodatna obroka.
Najčešći poremećaji koji se sreću kao posledica neadekvatne
ishrane deteta u 2. i 3. godini su sideropenijska anemija, karijes
zuba, gojaznost, mršavost i opstipacija.
LITERATURA:
1. LeLeiko NS, Horowitz M. Nutritional requirements. In: Rudolph CD, Rudolph
AM, eds. Rudolph’s Pediatrics. New York:McGraw-Hill, 2003: 1313-22.
2. Lukas B, Ogata B. Normaln nutrition from infancy through adolescence. In:
Samour PQ, King K, eds. Handbook of Pediatric Nutrition. Boston:
Jones&Bartlett Publ, 2005: 107-30.
36
Tabela 3.. Dnevne nutritivne
potrebe malog deteta (1-3 godine)
Energija (kcal/kg) 102±20%
Proteini (g/kg) 1,2
Vitamin A (IJ) 1330
Vitamin D (IJ) 400
Vitamin E (mg) 6
Vitamin K (μg) 15
Vitamin C (mg) 40
Tiamin (mg) 0,7
Riboflavin (mg) 0,8
Niacin (mg) 9
Vitamin B6 (mg) 1,0
Folna kiselina (μg) 50
Vitamin B12 (μg) 0,7
Kalcijum (mg) 800
Magnezijum (mg) 80
Gvožđe (mg) 10
Cink (mg) 10
Jod (μg) 70
Selenijum (μg) 20
National Academy of Sciences - National
Research Council (USA), Recommended
dietary allowances, Revised 1989.

ISHRANA MALE I ŠKOLSKE DECE
Konzumno kravlje mleko može da se uvede u ishranu dece
počevši od navršene prve godine života. Ekcesivna količina mleka
(>700ml/24h) dovodi do smanjenog unosa drugih veoma značajnih
namirnica i povećanog kalorijskog unosa. Preporuke za unos voćnih
sokova u male i školske dece iznose izmedju 120 – 180 ml/24h. U
dece izmedju 7 i 18 godina preporučeni unos iznosi 240 – 450
ml/24h. Počevši od navršene prve godine života deca svoje obroke
treba da uzimaju sa ukućanima. Ona moraju da budu uobročena sa
regularnim obrocima i užinama. Treba da budu podržavana da što
je više moguće sama uzimaju hranu.
DIJETNE PREPORUKE ZA DECU PREKO 2 GODNE
Opšte preporuke
Deca treba da imaju 3 obroka i 2 užine
Uvesti raznovrsne namirnice sa dosta voća i povrća
KLJUČNI NUTRIJENTI
Ugljeni hidrati
Kompleksni ugljeni hidrati treba da iznose do 60% dnevnih kalorija.
Rafinisani šećeri treba da budu < 10% dnevnih kalorija.
Masti
• Do 30% dnevnih kalorija treba da budu masti
• Zasićene i polunezasićene masti treba da iznose < 10%
ukupnih kalorija
• Mononezasićene masti treba da iznose barem 10% ukupnih
kalorija
• Insistirati na “mršavom” mesu, ribi, mlečnim proizvodima sa
malo masti
• Unos holesterola treba da bude 100mg/1000 kcal/24h (max
300mg/24h)
Natrijum
Treba da bude ograničen unosom sveže hrane (neprocesirane)
Uloga roditelja u ishrani dece je izbor namirnica, zdrav način
pripremanja hrane, kompozicija i vreme obroka. Dete odlučuje o
većem ili manjem prihvatanju hrane i načinu tog prihvatanja. U
male dece peko 12 meseci prirodna ishrana je u funkciji njenog pri-hvatanja
od majke i deteta, i obezbedjenosti hranljivih potreba
deteta obrocima solidne hrane a ne sisanjem.
Oko 10% dece uzrasta 2 – 5 godine BMI je > 95 centila. To je upo-zoravajuća
pojava koja zahteva reviziju načina ishrane, njegovu
37

korekciju i ohrabrenje povećanja fizičke aktivnosti deteta. Takodje je
od velikog značaja upućivanje odnosno navikavanja deteta na zdrav
način ishrane u cilju sticanja korisnih navika. Na taj način mogu da
se preveniraju bolesti nepavilne ishrane u odrasloj dobi kao napri-mer
gojaznost, dijabetes, hiperlipidemija i kardiovaskularne bolesti.
ISHRANA ADOLESCENATA
Adolescencija je životno doba kada mogu da se steknu rdjave
navike u ishrani. Izostavljanje pojedinih obroka (posebno doruč-ka),
brzo konzumiranje visoko kalorijskih obroka sa drugovima u
školi, nekritične dijete, neodgovarajući obroci od namirnica male
hranljive vrednosti ali visokog sadržaja kalorija su čest problem.
Ekcesivno korišćenje slatkih napitaka sa visokim sadržajem šećera
i kofeinom doprinosi porastu gojaznosti i kvarnim zubima. U ado-lescenata
je uočen još jedan problem: smanjenje unosa kalcijuma i
pojava osteoporoze. Usled nepravilnosti u ishrani uočen je i porast
sideropenijske anemije. Studenti koji treniraju neki od takmičarskih
sportova su skloni pojavi sideropenijske anemije usled neodgovara-jućeg
restriktivnog načna ishrane i neodgovarajućih nutritivnih i
vitaminskih dodataka.
ISHRANA SONDOM
Ishrana sondom predstavlja metodu izbora u obezbeđenju
nutritivnih potreba bolesnika lišenog mogućnosti adekvatnog oral-nog
unosa (Tabela 4). U odnosu na parenteralnu ishranu, ona je
prirodnija, jednostavnija, manje rizična, jevtinija i za bolesnika
daleko konfornija. Od posebnog značaja je odsustvo ozbiljnih kom-plikacija
koje se javljaju u sklopu totalne parenteralne ishrane, kao
što su holestazni sindrom i infekcije, tromboembolije i mehaničke
povrede vezane za centralni venski kateter. Sem toga, strukturne i
funkcionalne promene na digestivnom sistemu, karakteristične za
dugotrajnu totalnu parenteralnu ishranu, su mnogo manje, te je
nutritivna rehabilitacija bolesnika po njenom prekidu znatno kraća
i efikasnija. Osnovni preduslov za ishranu sondom je očuvan ana-tomski
integritet i motilitet creva, dok se poremećaj digestije i
apsorpcije, primenom elementarne ili semielementarne hrane,
može lako premostiti. Imajući u vidu ove činjenice, ishrana sondom
je danas značajno potisnula parenteralnu.
Ishrana sondom mora bolesniku da obezbedi sve neophodne
makro i mikronutrijente koje će mu omogućiti, ne samo preživlja-vanje,
nego i adekvatan rast i razvoj. Hrana, bilo standardna ili spe-cijalna,
se aplikuje u likvidnom obliku. U većini slučajeva ona se po
sastavu ne razlikuje od normalne za uzrast deteta, dok je u
određenim patološkim stanjima, kao što su poremećaji digestije i
apsorpcije, teška malnutricija, prolongirano hiperkatabolično sta-nje,
akutni pankreatitis, Crohnova bolest, hepatična insuficijencija
38

Pedijatrija udzbenik za studente medicine

Pedijatrija udzbenik za studente medicine

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to Pedijatrija udzbenik za studente medicine

Similar to Pedijatrija udzbenik za studente medicine (20)

Pedijatrija udzbenik za studente medicine