RCA แบบ ชิว ชิว
•
21 likes•11,175 views
เป็นเครื่องมือที่จะช่วยให้การแก้ปัญหาหรือการพัฒนาคุณภาพมีความยั่งยืน ไม่เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์/ความเสี่ยงที่สำคัญซ้ำขึ้นอีก ด้วยการวิเคราะห์ให้เห็นถึง สาเหตุของปัญหาที่แท้จริง/ต้นตอของปัญหา (ระบบ ) มิใช่ แก้ปัญหาที่ปลายเหตุ ( บุคคล ) และนำมากำหนดมาตรการป้องกันและพัฒนาต่อไป
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Viewers also liked (19)
More from Suradet Sriangkoon
More from Suradet Sriangkoon (15)
RCA แบบ ชิว ชิว
- 1. RCARCA แบบ ชิว ชิว Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis ByBy SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon
- 2. ความเชือและความจริงในการทํา RCARCA การทํา RCARCA มี 1-2 วิธี คือ 5 WHY และ แบบครอบจักรวาล แต่ จริงๆแล้ว มีหลายวิธี ขึนกับความซับซ้อนของเหตุการณ์ความเสียง นันคือหากมองเห็นแนวทางแก้ปัญหาได้ชัดเจนการแก้ไขปัญหาอาจ ไม่ต้องทํา RCARCA แบบซับซ้อนก็ได้ การทํา RCA คือการค้นหาสาเหตุทีแท้จริง เพือนําไปสู่การ กําหนดมาตรการป้ องกัน ไม่ให้ความเสียงเกิดซํา มิใช่การจับผิด กล่าวโทษหรือสอบสวน การทํา RCARCA คือการนําสาเหตุทังหมดทีหามาได้ นํามาแก้ไข กําหนดมาตรการป้ องกัน แต่ความจริงแล้วต้องนํามาจัดลําดับ ความสําคัญ คัดเลือก ว่าสาเหตุใดกันแน่ทีเป็นสาเหตุทีแท้จริง และ ส่งผลให้เกิดความเสียงขึน การทํา RCARCA นัน คือการแก้ไขเชิงระบบ มิใช่ตัวบุคคล ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 3. RCARCA กับมาตรฐาน ( 5 ) มีการวิเคราะห์สาเหตุทีแท้จริง (root cause) เพือค้นหา ปัจจัยเชิงระบบทีอยู่เบืองหลัง และนําไปสู่การแก้ปัญหาที เหมาะสม SPA II - 1.2 ระบบบริหารความเสียง ความปลอดภัย และคุณภาพ (RSQ.2) ก. ระบบบริหารความเสียงและความปลอดภัย ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 4. ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 5. ถอดรหัสมาตรฐานถอดรหัสมาตรฐาน RCARCA ถอดรหัสมาตรฐาน สิงทีควรจะเป็น มีวิธีในการวิเคราะห์ RCA ทีหลากหลายตาม ความซับซ้อนของความเสียงทีเกิดขึน กําหนดวิธีในการวิเคราะห์ RCA ในองค์กร เพือ ใช้ในการวิเคราะห์ความเสียงทีเกิดขึน และ สือสาร ถ่ายทอดให้ผู้มีส่วนเกียวข้อง รับรู้เข้าใจ และปฏิบัติได้ มีข้อบ่งชีว่าเหตุการณ์ความเสียงแบบใด ที จะต้องนํามาวิเคราะห์ RCA กําหนดข้อบ่งชีว่าความเสียงแบบใดทีต้องนํามา ทํา RCA เช่น ตามระดับความรุนแรง,ตามลําดับ ความสําคัญ (ความถี x ความรุนแรง ) ตาม บริบทขององค์กร นําปัจจัยเชิงระบบต่างๆ เช่น เครืองมือ สิงแวดล้อม กระบวนการ บุคลากร มาช่วย พิจารณาหาสาเหตุทีแท้จริง เพือนําไปกําหนด มาตรการป้ องกัน และมีการเรียนรู้ ประเมินผล การวิเคราะห์ RCA ทีผ่านมา การวิเคราะห์ RCA มุ่งแก้ไขทีระบบต่างๆ เพือให้ เกิดความยังยืน ในการสร้างความปลอดภัย และ ไม่ทําให้ความเสียงเกิดซํา จึงพิจารณาระบบ มากกว่าตัวบุคคล ตลอดจนมีการติดตาม ประเมินผลทังการวิเคราะห์ RCA และผลที เกิดขึนffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 6. RCARCA คืออะไร … ? เป็นเครืองมือทีจะช่วยให้การ แก้ปัญหาหรือการพัฒนาคุณภาพมี ความยังยืน ไม่เกิดเหตุการณ์ไม่พึง ประสงค์/ความเสียงทีสําคัญซําขึนอีก ด้วยการวิเคราะห์ให้เห็นถึง สาเหตุ ของปัญหาทีแท้จริง/ต้นตอของ ปัญหา (ระบบ ) มิใช่ แก้ปัญหาที ปลายเหตุ ( บุคคล ) และนํามา กําหนดมาตรการป้ องกันและ พัฒนาต่อไป เหตุการณ์ ความเสียง/AE เหตุการณ์ ความเสียง/AE การแก้ไขปัญหา เฉพาะหน้า การแก้ไขปัญหา เฉพาะหน้า วิเคราะห์ RCAวิเคราะห์ RCA มาตรการการ ป้ องกัน มาตรการการ ป้ องกัน ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 7. คุณค่าของการทํา RCARCA เพือช่วยค้นหาสาเหตุของความ เสียงทีแท้จริง นํามาสู่การแก้ไข กําหนดมาตรการในการป้ องกัน เพือให้ไม่ให้เกิดซํา นําไปสู่การทําสร้างสรรค์คุณภาพ ด้วย CQI นวัตกรรม และสร้างการ เปลียนแปลงกระบวนการการ ทํางาน เพือสร้างคุณภาพ และความ ปลอดภัยให้กับผู้ป่วย/ผู้รับบริการที จับต้องได้ และยังยืน ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 8. อคติ การตําหนิ การกล่าวโทษ กับ RCARCA พูดคุย ทบทวน กันอย่างไม่มีอคติต่อกัน เพือช่วยกันลดข้อจํากัดและพัฒนาให้ดียิงขึน ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 9. การทํา RCARCA ทีดี ไม่ตําหนิ ไม่กล่าวโทษกัน ไม่ปักใจเชือ ไม่ยึดติดกับความคิด เดียว ว่าเป็นเช่นนัน ว่าเป็นเช่นนี ลงลึกในการค้นหาสาเหตุ จนได้ สาเหตุทีแท้จริง กําหนดแผนการพัฒนา มาตรการการ ป้ องกันให้ชัดเจน มีกรอบเวลา ทําความเข้าใจถึงความเชือมโยง และ ความสัมพันธ์ทังกระบวนการการ ทํางาน และบุคคล ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 10. ชนิดของ RCARCA RCARCA เชิงรับ การวิเคราะห์หาสาเหตุเมือเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือเหตุ เกือบพลาดสู่การกําหนดมาตรการป้ องกัน เพือลดการเกิดความเสียงซํา ความเสียงทีนํามาวิเคราะห์ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ : ความรุนแรงระดับ E,F,G,H,I ตามบริบทของ องค์กร เหตุการณ์ความเสียงทางกายภาพ : ความรุนแรงระดับ 3,4,5 ตามบริบท ขององค์กร Sentinel Event : ความเสียงทีมีความรุนแรงมากทีองค์กรไม่ต้องการให้ เกิดขึน ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 11. RCARCA เชิงรุก การวิเคราะห์หาโอกาสทีจะเกิดปัญหาหรือข้อบกพร่องใน กระบวนการทํางาน เพือให้เกิดความปลอดภัย เรียกว่า การ วิเคราะห์จุดบกพร่องหรือผลกระทบหรือกําหนดมาตรการ ป้ องกันล่วงหน้า ( Failure mode and effect analysis : FMEA) ความเสียงทีนํามาวิเคราะห์ ความเสียงในระดับความรุนแรง A,B,C,D,1,2 ทีเก็บรวบรวมความถี และนํามาวิเคราะห์ด้วย Risk matrix (ความถี x ความรุนแรง ) และ จัดลําดับความสําคัญ ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 12. ระดับความรุนแรง การรายงาน ระยะเวลาการ นําส่งใบรายงาน แนวทางการ จัดการ ระยะเวลาการวาง มาตรการป้ องกัน ระยะเวลาการ ติดตามผล A – D ระดับ 1 - 2 รายงานตาม ระบบ สามารถนําส่งได้ ทุกวัน รวบรวมและดู แนวโน้มว่ามี ความถีทีสูงขึน หรือไม่ ดูแนวโน้ม ความถี 2 เดือน E,F ระดับ 3 เสียงต่อSentinel event รายงานตาม ระบบ ภายใน 72 ชัวโมง ดําเนินการหา สาเหตุและวาง มาตรการ ป้ องกัน/แก้ไข 1 สัปดาห์ 1 เดือน G,H,I ระดับ 4 รายงานตามระบบ ภายใน 24 ชัวโมง ดําเนินการ หา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์ Sentinel event ระดับ 5 รายงาน ผู้อํานวยการ โรงพยาบาลหรือ ผู้แทนทราบทันที รายงานทันที ดําเนินการ หา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์ ตัวอย่างการบ่งชีการทํา RCARCA ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 13. แนวทางการวิเคราะห์ RCARCA Turning pointTurning point : การมองย้อนหลังก่อนทีจะเกิด เหตุการณ์เพือหาจุดเปลียน ( เป็นวิธีทีง่ายสุด ) Cognitive WalkthroughCognitive Walkthrough : การมองย้อนหลัง เหตุการณ์โดยอาศัยผู้ทีมีส่วนเกียวข้องมาช่วยบอกเล่า Conventional WhyConventional Why : เป็นการถามโดยใช้คําถามว่า “ทําไม ทําไม ” ซําๆกัน Comprehensive ScanComprehensive Scan : วิธีครอบจักรวาล ทีมี การกําหนดปัจจัยเป็นหัวข้อในการพิจารณา ได้แก่ ผู้ป่วย/ ผู้รับบริการ, ผู้ให้บริการ/ทีมงาน ,กระบวนการ,เครืองมือ/ สิงแวดล้อม,องค์กร ( เป็นวิธีทียากทีสุด ซับซ้อนทีสุด) ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 14. RCA :RCA : Turning pointTurning point คือการมองย้อนหลังของกระบวนการ ทํางานก่อนทีจะเกิดความเสียงหรือ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ จะทําให้เห็นว่า จุดใดทีอาจเป็นประโยชน์กับผู้ป่วย หากมีการเปลียนแปลงการตัดสินใจ หรือการกระทําของผู้ให้บริการ เป็นจุดเริมต้นของการนําไปสู่การจัดสิงแวดล้อม หรือความเสียงทีไม่ซับซ้อน ทีทําโดยไม่ต้องตัง คําถามเพือการลดข้อขัดแย้ง เช่น กรณีหลังคา รถยนต์ผู้รับบริการชนกับทางเชือมต่อของอาคาร เมือเข้าไปดูพบว่าไม่มีป้ ายบอกระดับความสูง จึง แก้ไขให้มีป้ ายบอกระดับความสูงทุกทีรถวิงผ่าน ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 15. RCA :RCA : Cognitive WalkthroughCognitive Walkthrough เป็นการย้อนรอยกระบวนการโดยผู้ทีมีส่วน เกียวข้องกับเหตุการณ์นัน มาทําความเข้าใจ และเรียนรู้สิงทีเป็นข้อจํากัดของคนทํางานเพือ นํามาสู่การพัฒนา/ออกแบบกระบวนการการ ทํางานให้ดียิงขึน ทีจะไม่ให้ข้อจํากัดนันมาเป็น อุปสรรคในการทํางาน โดย เปิ ดใจกัน ไว้ใจกัน และให้ข้อมูลกันและกัน ให้ผู้เกียวข้องโดยตรงลองทําซําในสถานการณ์ จําลอง และให้คิดออกมาดังๆ ว่าคิดอะไร ต้องการอะไร รู้สึกอะไร และติดขัดอย่างไร และ นํามาสู่การพัฒนาร่วมกัน เชือมกับเทคนิค Turning Point คือการย้อน รอยอดีตรงจุดหรือขันตอนทีเห็นโอกาส ปรับเปลียนการตัดสินใจหรือการกระทําได้ ฉันช่วยเธอ เธอก็ช่วยฉัน ค้นหาข้อจํากัด การปฏิบัติงาน ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 16. RCA :RCA : Conventional WhyConventional Why WHYWHY WHYWHY WHYWHY WHYWHY WHYWHY คือการใช้คําถาม WHY (ทําไม) ต่อเหตุการณ์ทีไม่พึง ประสงค์ โดยถามซํากันหลายๆครังจนเห็นคําตอบ ทีพอใจ นําไปสู่การแก้ไขและพัฒนา โดยเชือมต่อ กับ Cognitive Walkthrough ซึงมีวิธีการดังนี 1. วิเคราะห์ข้อเท็จจริง โดยไปดูต้นตอของความเสียงที เกิดขึน (จุดเปลียน ) 2. วิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหาทีแท้จริง 3. วิเคราะห์ความสัมพันธ์ โดยการถาม ทําไม ทําไม ซําๆ กันจนได้คําตอบทีพอใจ (เช่น ใช้คําถาม “ทําไม” 5 ครัง ) 4. นําสาเหตุทีได้นํามาแก้ไขหรือกําหนดมาตรการป้ องกัน 5. นําวิธีการแก้ไขและป้ องกันดังกล่าวนําไปสู่การปฏิบัติ ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon
- 17. ตัวอย่าง Conventional WhyConventional Why ผู้ป่วยลืนล้มบริเวณห้องนําหัวฟาดพืนต้องนอนต้องมีการทํา CPR และส่งต่อ ทีม ENV ได้นําประเด็นมาทบทวนร่วมกันกับผู้อยู่ในเหตุการณ์พบว่าพืนห้องนําเปียก ผลกระทบ สาเหตุ ทําไมผู้ป่วยถึงลืน Why ที 1 เพราะพืนห้องนําเปียก ทําไมพืนห้องนําเปียก Why ที 2 เพราะก๊อกปิ ดนําใต้อ่างล้างหน้า รัวซึมมีนําไหลออกมา ทําไมก๊อกปิ ดนําใต้อ่างล้างหน้า จึงรัวซึม Why ที 3 เพราะระบบกันซึมเสีย ทําไมระบบกันซึมเสีย Why ที 4 เพราะไม่ได้บํารุงรักษา ดังนันสาเหตุเกิดจากไม่ได้มีการบํารุงรักษาก๊อกนําทีอยู่ในห้องนําเลย จึงนํามาสู่การ กําหนดแผนการดูแล การบํารุงรักษาก๊อกนําทังโรงพยาบาล ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 18. RCA :RCA : Comprehensive ScanComprehensive Scan เป็นวิธีการทีได้มีการกําหนดหัวข้อ (ปัจจัย ) อย่างครอบคลุม อย่าง กว้างๆ และนํามาตรวจสอบว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีเกิดขึนนัน มาสัมพันธ์กับหัวข้อดังกล่าวหรือไม่ ซึงเป็นวิธีการทีซับซ้อนทีสุด ใช้ เวลามากทีสุด แต่เป็นตาข่ายทีวิเคราะห์หาสาเหตุทีดีทีสุด ตัวอย่างหัวข้อทีกําหนดในรายความเสียง ผู้รับบริการ (ผู้ป่วย) ผู้ปฏิบัติงาน (เจ้าหน้าที) กระบวนการ สิงแวดล้อม การสือสาร เครืองมือ ตัวอย่างหัวข้อทีกําหนดในรายกลุ่มโรค การเข้าถึงและเข้ารับบริการ การประเมินผู้ป่วย การวางแผน การดูแลผู้ป่วย การให้ข้อมูลและเสริมพลังผู้ป่วย/ครอบครัว การดูแลต่อเนือง ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 19. ผังก้างปลา กับ Comprehensive ScanComprehensive Scan การวิเคราะห์ Comprehensive Scan ต้องอาศัยผังก้างปลา หรือผังต้นไม้ เป็นกรอบในการวิเคราะห์หาสาเหตุ ปัญหา ปัจจัย/หัวข้อปัจจัย/หัวข้อปัจจัย/หัวข้อ ปัจจัย/หัวข้อ ปัจจัย/หัวข้อ ปัจจัย/หัวข้อ ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 20. ขันตอนการวิเคราะห์ผังก้างปลา กําหนดเหตุการณ์ทีเป็นปัญหา (อาจจะมากกว่า 1 ลักษณะก็ได้) เลือกเหตุการณ์ทีเป็นปัญหามา 1 อัน แล้วเขียนลงทางขวามือของกระดาษ พร้อมตีกรอบสีเหลียม ( หัวปลา ) เขียนก้างปลาจากซ้ายไปขวาโดยเริมจากกระดูกสันหลังก่อน เขียนสาเหตุหลัก ๆ (หัวข้อ/ปัจจัย) เติมลงบนเส้นกระดูกสันหลังทังบนและ ล่าง พร้อมกับตีกรอบสีเหลียมเพือระบุสาเหตุหลัก ในก้างใหญ่ทีเป็นสาเหตุหลักของปัญหา ให้ใส่ก้างรองลงไป ทีแต่ละปลาย ก้างรองให้ใส่ข้อความทีเป็นสาเหตุรอง ของแต่ละสาเหตุหลัก ในแต่ละก้างรองทีเป็นสาเหตุรอง ให้เขียนก้างย่อย ทีเข้าใจว่าจะเป็น สาเหตุย่อย ๆ ของสาเหตุรองอันนัน พิจารณาทบทวนว่าการใส่สาเหตุต่าง ๆ ทีมีความสัมพันธ์กันตามระดับชัน ถูกต้องหรือไม่ แล้วใส่ข้อมูลเพิมเติมให้ครบถ้วน ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 21. กระบวนการกระบวนการ ได้รับได้รับ InsulinInsulin มากมาก เกินไปเกินไป คําสังผิดคําสังผิด ไม่รู้ไม่รู้ เผลอเผลอ ไม่มีการติดตามไม่มีการติดตาม BSBS ไม่มีคําสังไม่มีคําสัง ไม่มีเวลาไม่มีเวลา ไม่มีอุปกรณ์ไม่มีอุปกรณ์// อุปกรณ์ทํางานอุปกรณ์ทํางาน ผิดพลาดผิดพลาด ไม่ได้กินข้าวไม่ได้กินข้าว//กินกิน ข้าวไม่ได้ข้าวไม่ได้ ผู้ป่วยเกิดภาวะผู้ป่วยเกิดภาวะ Hypoglycemia shockHypoglycemia shock และเสียชีวิตและเสียชีวิต ตัวอย่างการวิเคราะห์แบบ Comprehensive ScanComprehensive Scan ปัจจัย/หัวข้อ ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 22. สรุปแนวทางการวิเคราะห์แบบ Comprehensive ScanComprehensive Scan 1. รวบรวมข้อเท็จจริงต่างๆว่า ใคร ทําอะไร ทีไหน อย่างไร 2.2. เลือกทีม/จัดตังทีม ว่าใครบ้างทีควรเข้ามาร่วมในการทํา RCARCA เช่น ผู้ทีเกียวข้องใกล้ชิด และมีรู้เกียวกับเรืองนันเป็นอย่างดี ผู้ทีได้รับประโยชน์จากการเปลียนแปลง ผู้ทีมีส่วนสําคัญในความสําเร็จต่อการเปลียนแปลง ผู้ทีมีความรู้ในเรืองราวนันๆ ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 23. 3. ศึกษาปัญหา และลําดับเหตุการณ์ต่างๆเพือหาคําตอบว่าจริงๆ เหตุการณ์เกิดขึนอย่างไร ปัญหา จากข้อมูลทีเก็บรวบรวมไว้ (ต้องเก็บรวบรวมโดยเร็ว เพือ ป้ องกันการลืม ) เช่น การสัมภาษณ์ผู้ใกล้ชิดเหตุการณ์หรือ ผู้เกียวข้อง , หลักฐานทางกายภาพ ,หลักฐานทางเอกสาร ลําดับเหตุการณ์ วางระบบ/กระบวนการไว้อย่างไร การปฏิบัติทีทําเป็นประจําเป็นอย่างไร การปฏิบัติทีทํากันในรายนี ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 24. 4. กําหนดหาปัจจัย/หัวข้อทีเกียวข้อง (Contributing factors) เช่น ผู้ป่วย เจ้าหน้าที สิงแวดล้อม กระบวนการ การสือสาร เครืองมือ 5. สาเหตุเบืองต้นมีอะไรบ้าง ถามคําถามด้วย WHY สาเหตุเบืองต้น คือสิงทีกระทําหรือไม่กระทําทีเบียงเบนไปจากแนวทาง ทีวางไว้ทีสามารถเชือมโยงกับเหตุการณ์ทีไม่พึงประสงค์ทีเกิดขึน เช่น - ขาดการเฝ้ าระวังทีเหมาะสม - ขาดการประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัด - วินิจฉัยล่าช้า - ไม่ปฏิบัติตามทีกําหนดไว้ - อุปกรณ์ชํารุด - ฉีดยาผิดตําแหน่ง - ข้อมูลไม่ครบถ้วน - ประเมินความเสียงผิดพลาด ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 25. 6. จากสาเหตุเบืองต้นดังกล่าวอะไรคือสาเหตุเบืองหลัง 7. อะไรคือ Root causeRoot cause ของเหตุการณ์ทีเกิดขึน (รากเหง้าของปัญหา ) 8. พัฒนาแนวทางแก้ไขปัญหา และวางแผนการพัฒนา และติดตาม เรียนรู้ ประเมินผล อย่างเป็นรูปธรรม ดังภาพตัวอย่าง ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 26. ตัวอย่างการบันทึกสาเหตุ นําไปสู่การวางแผน และพัฒนา ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
- 27. ดังนันแล้วการวิเคราะห์ RCARCA ไม่ใช่ เรืองยาก เพียงแต่ต้องอาศัย การ เปิ ดใจซึงกันและกัน ไม่มีอคติ ไม่ กล่าวโทษ ไม่ตําหนิ มุ่งแก้ไขทีตัว ระบบ มากกว่าตัวบุคคล อีกทัง เลือกแนวทางในการวิเคราะห์ให้ เหมาะกับปัญหา/ความเสียง/ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีเกิดขึน เพือลดข้อโต้แย้ง ข้อขัดแย้ง ซึง เชือมันว่า การทํา RCARCA ก็จะ ประสบความสําเร็จ และเป็นสุขครับ ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis