Risk management

ศูนย์พัฒนาคคุุณภภาาพโโรรงพยยาาบบาาลทท่่าาฉฉาาง
การบริหารจัดการความเสีÉยง
Risk Management
นายสุรเดช ศรีอังกูร
เลขานุการคณะกรรมการบริหารจัดการความเสีÉยง
คววาามเเสสีีÉÉยงคคืือ…คววาามสสุุข

ขอบเเขขตกกาารแแลลกเเปปลลีีÉÉยนเเรรีียนรรูู้้
• ทำความรู้จักกับ “ความเสีÉยง ”
• เราจะบริหารจัดการความเสีÉยงอย่างไร
* การค้นหาความเสีÉยง
* การประเมินความเสีÉยง
* การจัดการความเสีÉยง
* การประเมินระบบ
• เส้นทางสู่วัฒนธรรมความปลอดภัย

แแนนวคคิิดพพืืนÊÊฐฐาานของ HHHHoooossssppppiiiittttaaaallll AAAAccccccccrrrreeeeddddiiiittttaaaattttiiiioooonnnn ((((HHHHAAAA))))
กรระะบวนกกาาร
การพัฒนาตนเอง
การประเมินตนเอง เเรรีียนรรูู้้
การประเมินจากภายนอก
(เยÉียมสำรวจ)
การรับรองคุณภาพ
คุณภาพและ คววาามปลอดภภััย
ค่านิยมและแนวคิดหลัก
-HA เป็นกระบวนการเรียนรู้
-มุ่งเน้นผู้ป่วยและสุขภาพ
-พัฒนาต่อเนืÉอง

มมาาตรฐฐาานรระะบบกกาารบรริิหหาารจจััดกกาารคววาามเเสสีีÉÉยง

ททํำาไไมมตต้้องสนใใจจเเรรืืÉÉองกกาารบรริิหหาารจจััดกกาารคววาามเเสสีีÉÉยง

ขข้้อมมููลเเหหตตุุคววาามเเสสีีÉÉยงททีีÉÉเเกกิิดขขึึนÊÊ ((ตต่่าางปรระะเเททศ))

ขข้้้้อมมููููลเเเเหหตตุุุุคววาาาามเเเเสสสีีีีÉÉÉÉยงททีีีีÉÉÉÉเเเเกกกิิิิดขขึึึึนÊÊÊÊ ((ปรระะะะเเเเททศไไไไททย))

ขข้้้้อมมููููลคววาาาามเเเเสสสีีีีÉÉÉÉยงดด้้้้าาาานยยาาาา

ขข้้อมมููลคววาามเเสสีีÉÉยงดด้้าานกกาารตติิดเเชชืือÊÊ

คววาามเเสสีีÉÉยงคคืือออะะไไรร
คววาามเเสสีีÉÉยงคคืือ
“ โอกาสทีÉจะประสบกับความสูญเสียหรือสÉิงทีÉไม่พึงประสงค์ ”
ออัันตรราายหรรืือกกาารบบาาดเเจจ็็บตต่่อรร่่าางกกาายแแลละะจจิิตใใจจ,, เเหหตตุุรร้้าาย,, ภภาาววะะ
คคุุกคคาาม,, คววาามไไมม่่แแนน่่นอน,, กกาารเเปปิิดเเผผยรร่่าางกกาาย แแลละะออืืÉÉนๆๆ ตต่่อ
ผผูู้้ปป่่วย เเจจ้้าาหนน้้าาททีี หนน่่วยงงาาน องคค์์กร แแลละะชชุุมชน

แแนนวคคิิดกกาารบรริิหหาารจดดัักกาารคววาามเเสสีีÉÉยง
• แนวคิดเน้นการปรับปรุง เปลีÉยนแปลงทีÉการทำงาน มากกว่าจะ
ลงโทษทีÉตัวบุคคล เมืÉอเกิดความเสีÉยงขึนÊ
• แนวคิดว่าเมืÉอเกิดความเสีÉยงแล้ว ต้องมองให้เห็นภาพรวม และ
เกิดการเชืÉอมโยงกัน

กกาารจจััดกกาารคววาามเเสสีีÉÉยงเเปป็็นหนน้้าาททีีÉÉของใใคคร
“เป็นหน้าทีÉของเราทุกคน”
หนน่่่่วยงงาาาาน
RRRRMMMM
ททีีมนนํำาเเฉฉพพาาะะ
ดด้้าานตต่่าางๆๆ
องคค์์์์กร

บทบบาาทหนน้้าาททีีÉÉของเเรราาแแลละะหนน่่วยงงาาน
• การบริหารจัดการความเสีÉยงในหน่วยงาน
• การจัดการแก้ไขความเสีÉยงทีÉเกิดขึนÊเฉพาะหน้า
• รายงานความเสีÉยงทีÉเกิดขึนÊให้ RM ทราบ
• ทบทวนและกำหนดความเสีÉยงทีÉสำคัญของหน่วยงาน
• ช่วยกันแก้ไขและกำหนดมาตรการในการป้องกันในหน่วยงาน
• จัดทำบัญชีความเสีÉยงในหน่วยงานเพÉือใช้ในการเฝ้าระวัง
• ทบทวนและเฝ้าระวังมาตรการป้องกันความเสีÉยงทีÉหน่วยงานวางไว้
ตามบัญชีความเสีÉยง

คณณะะกรรมกกาารบรริิหหาารจจััดกกาารคววาามเเสสีีÉÉยง
• ประสานเชืÉอมโยงข้อมูล กิจกรรมต่างๆ ของแต่ละโปรแกรมเพÉอืให้
เกิดความเชืÉอมโยงความเสีÉยงทังÊโรงพยาบาล
• กำหนดนโยบาย ทิศทาง และประเมินผลระบบการบริหารจัดการ
ความเสีÉยงว่าทีÉใช้อยู่นันÊมีประสิทธิภาพหรือไม่
• วิเคราะห์ข้อมูลความเสีÉยงเพÉือดูแนวโน้ม/ค้นหา เพÉอืให้ข้อเสนอแนะ
• ประเมินมาตรการในการแก้ไข ป้องกันสามารถจัดการความเสีÉยงและ
ลดความสูญเสียได้ดีพียงใด
• ให้ความช่วยเหลือ ความรู้แก่บุคลากร หน่วยงาน ทีมนำต่างในเรืÉอง
การบริหารจัดการความเสีÉยง

ททีีมนนํำาเเฉฉพพาาะะดด้้าานตต่่าาง
• การบริหารจัดการความเสีÉยงในทีมทีÉดูแลรับผิดชอบอยู่
• ช่วยเหลือหน่วยงานในกรณีทีÉความเสีÉยงนันÊไม่สามารถ
แก้ไขหรือวางมาตรการป้องกัน ได้ด้วยหน่วยงานเดียว
ตามบทบาทหน้าทีÉของทีมนันÊๆ
• ทบทวน เฝ้าระวัง และประเมินผลมาตรการป้องกันความเสีÉยงทีÉ
สำคัญทีÉทีมรับผิดชอบอยู่

องคค์์กร
• จัดให้มีระบบการบริหารจัดการความเสีÉยงและกำหนด
ผู้รับผิดชอบ
• ชีนÊำ และสนับสนุนให้นำการบริหารจัดการความเสีÉยงลงสู่การ
ปฏิบัติอย่างเป็นรูปธรรม
• สนับสนุนแนวคิด “แก้ไขทีÉระบบ มิใช่ตัวบุคคล ”
• สนับสนุนการแก้ไขความเสีÉยงทีÉเกิดขึนÊให้เป็นรูปธรรม
และแจ้งให้กับบุคคลากรทราบ

บบัันไไดด 3333 ขขัันÊÊสสูู่่คววาามปลอดภภััย
บบัันไไดดขขัันÊÊททีีÉÉ 11 : เน้นการดับไฟในจุดทีÉเป็นปัญหา และป้องกันไม่ให้
เกิดไฟซำÊ
บบัันไไดดขขัันÊÊททีีÉÉ 2 : เน้นการประกันคุณภาพ โดยยึดหลัก “ตังÊเป้าหมาย
ปฏิบัติตามขันÊตอนทีÉวางไว้ ประเมินผล ”
บบัันไไดดขขัันÊÊททีีÉÉ 33 : เน้นการสร้างวัฒนธรรมคุณภาพ ความปลอดภัย
และความปลอดภัยการเรียนรู้, เน้นผลลัพธ์ทีÉดีขึนÊ,
เน้นการปฏิบัติตามมาตรฐานความเสีÉยง

กกาารบรริิหหาารจจััดกกาารคววาามเเสสีีÉÉยง

ททํํํำาาาไไไไมมตต้้้้อง……บรริิิิหหาาาารจดดัััักกาาาารคววาาาามเเเเสสสีีีีÉÉÉÉยง
กกาารคค้้นหหาาคววาามเเสสีีÉÉยงแแลละะ
มมีีแแนนวททาางกกาารปป้้องกกััน
หรรืือลดโโออกกาาสททีีÉÉจจะะเเกกิิด
คววาามเเสสีียหหาาย
เพÉือลดอันตราย /
เหตุร้ายทีÉอาจเกิดกับ
ผ้ปู่วย / ผู้ใช้บริการ / ผู้
ให้บริการ
เพืÉอลดโอกาสทีÉจะ
สูญเสียด้านการเงิน
ของโรงพยาบาล

แแนนวททาางกกาารบรริิหหาารคววาามเเสสีีÉÉยง
เเสสีีÉÉยงออะะไไรร เเรรืืÉÉองไไหหน
ค้นหาความเสีÉยง
-ศึกษาจากอดีต
-สำรวจในปัจจุบัน
-เฝ้าระวังไป
ข้างหน้า
สสํำาคคััญ
ประเมินความ
เสีÉยง
การควบคุมความ
เสÉียง
-หลกีเลÉียง
-ป้องกัน
-ถ่ายโอน
-แบ่งแยก
-ลดความสูญเสีย
จ่ายเงินชดเชย
ประเมินผลระบบ
รระะบบเเรราาดดีี
เเพพีียงใใดด
แแกก้้ไไขขอยย่่าางไไรร
ปป้้องกกัันอยย่่าางไไรร
ชดใใชช้้เเทท่่าาไไรร

กกาาาารคค้้้้นหหาาาาคววาาาามเเเเสสสีีีีÉÉÉÉยง
กกาารคค้้นหหาาคววาามเเสสีีÉÉยง มมีี 2 ลลัักษณณะะคคืือ
1. แแบบบเเชชิิงรรุุก
 การเยีÉยมสำรวจจาก IC,RM,ENV
 เหตุการณ์รุนแรงจากโรงพยาบาลอืÉน
 การเยีÉยมสำรวจจากภายนอก และอืÉนๆ
2. แแบบบเเชชิิงรรัับ
 การรายงานอุบัติการณ์
 ข้อร้องเรียน
 12 กิจกรรมทบทวน

กกาารรราายงงาานคววาามเเสสีีÉÉยง
กกาารรราายงงาานคววาามเเสสีีÉÉยงคคืือ
หัวใจของการบริหารจัดการความเสีÉยง
สามารถแบ่งออกเป็น
1. การรายงานแบบกระดาษ
2. การายงานผ่าน Intranet

ปรระะเเภภทคววาามเเสสีีÉÉยงททีีÉÉรราายงงาาน
การจำแนกประเภทของความเสีÉยงนันÊขึนÊอยู่กับบริบทของ
องค์กรนัÊน ส่วนใหญ่สามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภทคือ
1. ความเสีÉยงทางคลินิก
1.1 ความเสÉยีงทางคลินิกทัÉวไป (Common Clinical Risk)
1.2 ความเสÉียงทางคลนิิกเฉพาะโรค ( Specific Clinical Risk)
2. ความเสีÉยงทางกายภาพ

คววาาาามเเเเสสสีีีีÉÉÉÉยงททาาาางคลลิิิินนิิิิกททััััÉÉÉÉวไไไไปป
• เป็นความเสีÉยงทางคลินิกทีÉระบุกว้างๆ ในกระบวนการรักษา
• ไม่จำเพาะต่อโรคใดโรคหนึÉง
• อาจพบร่วมในหลายหน่วยงาน
• อาจใช้มาตรการเดียวกันในการป้องกันในภาพรวมของ
โรงพยาบาล
• พบในระยะแรกของการพัฒนา ในระยะถัดมาจะมีความนิÉงและ
สามารถแก้ไขได้เป็นส่วนใหญ่
• นำไปสู่การค้นหาความเสีÉยงทางคลินิกเฉพาะโรคได้

ตตััวอยย่่าางคววาามเเสสีีÉÉยงททาางคลลิินนิิกททััÉÉวไไปป
• ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ/เอกซเรย์ผิดพลาด
• การให้ยาผิดพลาด
• การให้สารนำÊผิดพลาด
• การติดเชือÊในโรงพยาบาล
• ตกเตียง
• การประสานในการดูแลผู้ป่วย
• ฆ่าตัวตาย/ถูกฆาตกรรม
• อืÉนๆ

คววาามเเสสีีÉÉยงททาางคลลิินนิิกเเฉฉพพาาะะโโรรค
โรค Clinical Risk
Dengue HF Hemorrhage /Shock
Diarrhea Electrolyte imbalance
Tuberculosis Relapse / Reinfection
Myocardial infection Shock /CHF
High Fever Convulsion
Multiple fracture , Multiple trauma Shock
Acute appendicitis Ruptured
Postpartum Hemorrhage Hypovolemic shock
Labor Severe birth asphyxia
Diabetic Hypoglycemia , Hyperglycemia
Asthma Respiratory Failure

คววาามเเสสีีÉÉยงททีีÉÉเเรราารราายงงาาน
คววาามเเสสีีÉÉยงททีีÉÉแแฝฝงอยยูู่่
TTTTrrrriiiiggggggggeeeerrrr ttttoooooooollll
เเหหตตุุกกาารณณ์์ไไมม่่พพึึงปรระะสงคค์์

ททํำาไไมมตต้้อง TTTTrrrriiiiggggggggeeeerrrr ttttoooooooollll………………………………
AAEE

จำนวนวันนอน รพ.รวมของผู้ป่วยทุกราย
ในช่วงเวลาทีÉศึกษา
ควาาวมเเสสีีÉÉยงคคืือ…ควาาว31
3มม1 สสุุข
ตตััวสส่่งสสััญญญาาณ TTrriiggggeerr TTooooll
Select
High Risk
Charts
Trigger
Reviewed
Portion of
Chart Reviewed
AE
Identified
End
Review
Total Hospital Days
AE / 1000 Days
N
Y
Anes complication
Blood
Critical Care
Drug (ADE)
ER revisit
Grievant/complaint
Infection (NI & ?NI)
Lab
Med Rec
(death, readmit,
complication)
Nurse supervision
Obstetrics
Report (incident)
Surgical care
Transfer
ใช้ trigger เป็นเกณฑ์เลือกเวชระเบียน
วิเคราะห์ให้ได้ว่ามี adverse event หรือไม่
ไม่จำเป็นต้องให้ผู้เกÉียวข้องกับ case มาร่วม
เชÉือมโยง adverse event กับระบบทÉีเกÉียวข้อง
อัตรา AE ทÉีคำนวณได้จะตำÉกว่าความจริง
Harm Category
Assigned

กกาาาารปรระะะะเเเเมมมิิิินคววาาาามรรุุุุนแแแแรรง
การประเมินความรุนแรงของของความเสีÉยงทีÉเกิดขึนÊ มี
วัตถุประสงค์ดังนีÊ
1. เพืÉอจัดลำดับความสำคัญของความเสีÉยงทีÉเกิดขึนÊ ในการแก้ไข
และกำหนดมาตรการในการป้องกัน
2. เพืÉอให้จัดการกับความเสีÉยงทีÉเกิดขึนÊอย่างเหมาะสม เช่น การ
หาสาเหตุของปัญหาทีÉแท้จริง (RCA) ในความเสีÉยงทีÉมีความ
รุนแรงสูงๆ
3. เพืÉอกำหนดแผนในการพัฒนาองค์กรต่อไป

สสิิÉÉงททีีÉÉไไดด้้รรัับจจาากกกาารปรระะเเมมิินรระะดดัับคววาามรรุุนแแรรง
1. เพÉือการตัดสินใจในการหาสาเหตุของปัญหา/ความเสีÉยง
(Root cause Analysis )
2. เพÉือการกำหนดมาตรการล่วงหน้าเพÉือป้องกันปัญหา/
ความเสีÉยง ( Failure Mode Effect Analysis )
3. เพÉือจัดทำบัญชีความเสีÉยงในหน่วยงาน
4. เพÉือการมากำหนด Patient safety Goals
5. การจัดลำดับความสำคัญในการแก้ปัญหา

คววาามเเสสีีÉÉยงททาางคลลิินนิิก ((((CCCClllliiiinnnniiiiccccaaaallll RRRRiiiisssskkkk))))
A: เหตุการณ์ซึÉงมีโอกาสทีÉจะก่อให้เกิดความเสีÉยง
B:เกิดความเสีÉยงขึนÊแต่ยังไม่ถึงผู้รับบริการ/บุคลากร
C: เกิดความเสีÉยง แต่ไม่เกิดอันตราย
D:เกิดความเสีÉยงขึนÊ ส่งผลให้มีการเฝ้าระวังเพÉือให้มัÉนใจว่าไม่เกิดอันตราย
E: เกิดความเสีÉยง ส่งผลให้เกิดอันตรายชัÉวคราวและต้องมีการบำบัด
F: เกิดความเสีÉยง ส่งผลให้เกิดอันตรายชัÉวคราวและต้องนอนโรงพยาบาล
นานขึนÊ
G: เกิดความเสีÉยงส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผ้ปู่วย
H: เกิดความเสีÉยง ส่งผลให้ต้องทำการช่วยชีวิต
I: เกิดความเสีÉยงขึนÊกับผู้ป่วย อาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต

คววาามเเสสีีÉÉยงททาางกกาายภภาาพ
ความเสีÉยงทางกายภาพ
รระะดดัับ 1:: มมีีโโออกกาาสเเกกิิดคววาามเเสสÉÉีียง
รระะดดัับ 22 : เเกกิิดคววาามเเสสีีÉÉยงแแตต่่ไไมม่่มมีีคววาาม
เเสสีียหหาาย ไไมม่่สสููญเเสสีียรราายไไดด้้
รระะดดัับ 33 :: เเกกิิดคววาามเเสสีีÉÉยง มมีีกกาารเเสสีียหหาาย
แแตต่่สสาามมาารถปฏฏิิบบััตติิงงาานหรรืือมมีีสสิิÉÉงทดแแททน
หรรืือสสาามมาารถรอไไดด้้ตตาามรระะบบของ รพ.
รระะดดัับ 44 :: เเกกิิดคววาามเเสสีีÉÉยงรรุุนแแรรงออาาจททํำา
ใใหห้้เเกกิิดกกาารฟฟ้้องรร้้อง/สสููญเเสสีียภภาาพลลัักษณณ์์

RRRRiiiisssskkkk MMMMaaaattttrrrriiiixxxx
ตารางในการนำตัวแปร 2 ตัว ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือ
โอกาสทีÉจะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ มาวิเคราะห์และ
จัดลำดับความสำคัญของเหตุการณ์ทีÉเกิดขึนÊเพืÉอใช้ประกอบใน
การดำเนินการแก้ไข โดยตัวแปรทีÉนำมาวิเคราะห์คือ
1. ความรุนแรงของเหตุการณ์โดยพิจารณาจากผลกระทบทีÉมีต่อ
ผู้ป่วย เจ้าหน้าทีÉ องค์กร
2. ความถีÉทีÉเกิดขึนÊหรือโอกาสในการเกิด

ความรุนแรง
มาก น้อย
บ่อย รรุุนแแรรงมมาาก เเกกิิดบบ่่อย รรุุนแแรรงนน้้อย เเกกิิดบบ่่อย
ไม่บ่อย รรุุนแแรรงมมาาก เเกกิิดไไมม่่บบ่่อย รรุุนแแรรงนน้้อย เเกกิิดไไมม่่บบ่่อย
RRRRiiiisssskkkk MMMMaaaattttrrrriiiixxxx

หลลัััักคคิิิิดสสํํํำาาาคคััััญ
ใใหห้้คววาามสสํำาคคััญกกัับเเหหตตุุกกาารณณ์์ททีีÉÉรรุุนแแรรงมมาาก
มมีีโโออกกาาสเเกกิิดขขึึนÊÊบบ่่อยมมาากททีีÉÉสสุุด
โโดดยลดหลลััÉÉนกกัันลงมมาา

ลลํำาดดัับกกาารจจััดกกาาร คววาามรรุุนแแรรง คววาามถถีีÉÉ
A 1
B น้อย มาก
C 2
D ปานกลาง
E 3 ปานกลาง
F
G 4
H มาก น้อย
I
ลำดับ
4
ลำดับ
3
ลำดับ
2
ลำดับ
1

กกาาาารจจััััดกกาาาารคววาาาามเเเเสสสีีีีÉÉÉÉยง
คววาามเเสสีีÉÉยงรระะดดัับรร้้าายแแรรง ((EExxttrreemmee)) GG,,HH,,II,,4
ความเสีÉยงในระดับนีใÊห้ถือว่าเป็นความเสีÉยงทีÉยอมรับไม่ได้อย่างยิÉง
ต้องมีการจัดทำแผนบริหารความเสีÉยงเพืÉอให้ความเสีÉยงนันÊลดลง
ให้อยู่ในระดับทีÉยอมรับได้
คววาามเเสสีีÉÉยงรระะดดัับรรุุนแแรรงมมาาก ((HHiigghh)) EE,,FF,,3
ความเสีÉยงในระดับนีใÊห้ถือว่าเป็นความเสีÉยงทีÉยอมรับไม่ได้อย่างยิÉง
ต้องมีการจัดทำแผนบริหารความเสีÉยงเพืÉอให้ความเสีÉยงนันÊลดลง
ให้อยู่ในระดับทีÉยอมรับได้

คววาามเเสสีีÉÉยงรระะดดัับรรุุนแแรรงนน้้อย ((MMeeddiiuumm)) CC,,DD,,2
ความเสีÉยงในระดับนีใÊห้ถือว่าเป็นความเสีÉยงทีÉยอมรับได้ แต่ต้องมี
การจัดการเพิÉมเติม เช่น มีการควบคุมเพิÉมเติม หรือโอนย้ายหรือ
แบ่งความเสีÉยงไปให้ผู้อืÉนช่วยรับผิดชอบและต้องมีการเฝ้าระวัง
และวิเคราะห์จำนวนทีÉเกิดขึนÊ
คววาามเเสสีีÉÉยงรระะดดัับไไมม่่รรุุนแแรรง ((LLooww)) AA,,BB,,1
ความเสีÉยงในระดับนีใÊห้ถือว่าเป็นความเสีÉยงทีÉยอมรับได้ แต่ต้องมี
การจัดการเพิÉมเติม เช่น มีการควบคุมเพิÉมเติม หรือโอนย้ายหรือ
แบ่งความเสีÉยงไปให้ผู้อืÉนช่วยรับผิดชอบและต้องมีการเฝ้าระวัง
และวิเคราะห์จำนวนทีÉเกิดขึนÊ

กกาารววิิเเคครราาะะหห์์หหาาสสาาเเหหตตุุของปปััญหหาา ((((RRRRCCCCAAAA))))
กกาารรร่่วมดด้้วยชช่่วยกกัันใในนกกาาร
คค้้นหหาาสสาาเเหหตตุุททีีÉÉแแทท้้จรริิงอยย่่าางสมมาานฉฉัันทท์์

อะไรคือ RRCCAA
• การค้นหาสาเหตุของปัญหา
• การค้นหาสาเหตุพืนÊฐานความคลาดเคลืÉอนในการปฏิบัติงาน
• การค้นหาสาเหตุการเกิดอุบัติการณ์
• การค้นหาสาเหตุเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีÉรุนแรง

เเรราาททํำา RRRRCCCCAAAA เเพพÉÉืือออะะไไรร
• หาโอกาสทีÉจะพัฒนา/ปรับปรุงระบบ
• ลดโอกาสทีÉจะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

ชนนิิิิดของ RRRRCCCCAAAA
1. RCA เชิงรับ : การวิเคราะห์เมืÉอเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
หรือเหตุเกือบพลาดสู่การกำหนดมาตรการป้องกัน เพืÉอลดการ
เกิดความเสีÉยงซำÊ
2. RCA เชิงรุก : การวิเคราะห์หาโอกาสทีÉจะเกิดปัญหาหรือ
ข้อบกพร่องในกระบวนการทำงาน เพืÉอให้เกิดความปลอดภัย
เรียกว่า การวิเคราะห์จุดบกพร่องหรือผลกระทบ ( Failure
mode and effect analysis : FMEA)

มองททุุกมมุุมอยย่่าางไไมม่่มมีีอคตติิ

เเมมืืÉÉอเเกกิิดเเหหตตุุกกาารณณ์์ ควรเเขข้้าาใใจจสสาาเเหหตตุุททีีÉÉแแทท้้จรริิง

แนวทางการวิเคราะห์ RCA
• Turning point : การมองย้อนหลังก่อนทีÉจะเกิดเหตุการณ์
• Cognitive Walkthrough : การมองย้อนหลังเหตุการณ์
โดยผู้ทีÉมีส่วนเกีÉยวข้อง
• Conventional Why : เป็นการถามโดยใช้คำถามว่า
“ทำไม”
• Comprehensive Scan : วิธีครอบจักรวาล ได้แก่ ผู้ป่วย/
ผู้รับบริการ, ผู้ให้บริการ/ทีมงาน ,กระบวนการ,เครืÉองมือ/สÉิง
แวดล้อม,องค์กร

รูปแบบในการวิเคราะห์
• การวิเคราะห์ RCA ความรุนแรงระดับ G,H,I,4,Sentinel
event
• การวิเคราะห์ RCA ระดับวามรุนแรง E,F,3

แแแแนนวคคิิิิดกกาาาารแแแแกกก้้้้ไไไไขข//มมาาาาตรกกาาาารปป้้้้องกกััััน
((HHuummaann FFaaccttoorr EEnnggiinneeeerriinngg))

หลลัักคคิิดสสํำาคคััญ HHHHFFFFEEEE
• การเกิดความผิดพลาดของมนุษย์ เป็นสÉิงทีÉหลีกเลีÉยงไม่ได้ของ
ชีวิต
• วิธีการทีÉมนุษย์ รับรู้ เรียนรู้ และปฏิบัติ เป็นสÉิงทีÉก่อให้เกิดความ
ผิดพลาดได้
• เป้าหมายของ HFE คือการการวิธีทีÉทำให้การทำงานเอือÊต่อ
คนทำงาน และระบบทีÉป้องกันความผิดพลาด มากกว่าการทีÉทำ
ให้มนุษย์คนหนึÉงเป็น Superman
• คือแนวคิดทีÉมุ่งปรับเปลีÉยนระบบ มิใช่การลงโทษ

ขข้้อจจํำากกััดสสูู่่กกาารววาางรระะบบ
• เมืÉอมนุษย์มีข้อจำกัด ต้องลดข้อจำกัดของมนุษย์
• โดยการออกแบบเครืÉองมือ เครืÉองจักร ระบบงาน สÉิงแวดล้อม
เพืÉอลดข้อจำกัด
• การออกแบบระบบ จะไม่พิจารณานิสัยทีÉไม่ดีของมนุษย์

ตตััวอยย่่าางกกาารแแกก้้ไไขขททีีÉÉยยััÉÉงยยืืน

HHuummaann FFaaccttoorr EEnnggiinneeeerriinngg
ตำหนิ,กล่าวโทษ
การลงโทษ
กกาารคค้้นหหาาคนผผิิด
กกาารแแกก้้ไไขขรระะบบ
สสูู่่กกาารแแกก้้ปปััญหหาาททีีÉÉยยััÉÉงยยืืน
แแนนวคคิิด HHFFEE
กกาารสรร้้าางคววาามตรระะหนนััก
ววััฒนธรรมคววาามปลอดภภััย

ตตััััวอยย่่่่าาาางกกาาาารออกแแแแบบบ HHHHFFFFEEEE
การค้นหา : 12 กิจกรรมทบทวน (ทบทวนผู้ชำนาญกว่า)
• การวิเคราะห์ฟิล์มเสีย
สาเหตุ : การตงัÊค่าเทคนิค
การกำหนด ตาราง Exposure chart,จัดทำวิธีปฏิบัติงาน

การค้นหา : การรายงานอุบัติการณ์ (ENV Round)
ความปลอดภัยในการปฏิบัติงาน
อุปกรณ์ป้องกันและกำหนดเขตพืนÊทีÉรังสี

การค้นหา : การรายงานอุบัติการณ์
มาตรการการป้องกันการติดเชือÊในหน่วยงาน
การจัดเตรียมถังขยะทีÉเหมาะสมและอุปกรณ์ป้องกัน

ปรราากกาารคววาามปลอดภภััย ((((PPPPaaaattttiiiieeeennnntttt ssssaaaaffffeeeettttyyyy GGGGooooaaaallllssss))))

มมาาตรกกาารใในนกกาารปป้้องกกัันรระะดดัับ EEEE,,,,FFFF,,,,GGGG,,,,HHHH,,,,IIII,,,,33,,44
• การเตรียมคน
• การเตรียมอุปกรณ์ / เครืÉองมือ / สถานทีÉ
• การเตรียมข้อมูล ข่าวสาร คู่มือปฏิบัติงาน
• วิธีการปฏิบัติงานทีÉรัดกุม

มมาาตรกกาารใในนกกาารปป้้องกกัันรระะดดัับ AAAA,,,,BBBB,,,,CCCC,,,,DDDD,,,,11,,22
กำหนดวิธีการป้องกันหรือแนวทางเพืÉอให้ยากต่อการกระทำทีÉ
ผิดพลาดซำÊ หรือจัดทำวิธีการปฏิบัติงานเพืÉอเป็นแนวทางให้
บุคลากรปฏิบัติ

สสิิÉÉงททีีÉÉเเกกิิดขขึึนÊÊจจาากกกาารจจััดกกาารคววาามเเสสีีÉÉยง
การจัดการความเสีÉยงสามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภท
1. การจัดการเงินชดเชยให้
2. การควบคุมความเสีÉยง
2.1 การหลีกเลีÉยงความเสีÉยง
2.2 การผ่องถ่ายความเสีÉยง
2.3 การป้องกันความเสีÉยง
2.4 การลดความสูญเสีย
2.5 การแบ่งแยกความเสีÉยง

ตตััวอยย่่าางกกาารบรริิหหาารจจััดกกาารคววาามเเสสÉÉีียง
ระดับความ
รุนแรง
การรายงาน ระยะเวลาการ
นำส่งใบรายงาน
แนวทางการ
จัดการ
ระยะเวลาการ
วางมาตรการ
ป้องกัน
ระยะเวลาการ
ติดตามผล
A – D
ระดับ 1 - 2
รายงานตาม
ระบบ
สามารถ
นำส่งได้
ทุกวัน
รวบรวมและดู
แนวโน้มว่ามี
ความถีÉทีÉสูงขนึÊ
หรือไม่
ดูแนวโน้ม
ความถÉี2 เดือน
E,F
ระดับ 3
เสีÉยงต่อ
Sentinel
event
รายงาน
ตามระบบ ภายใน
72 ชัÉวโมง
ดำเนินการหา
สาเหตุและวาง
มาตรการ
ป้องกัน/แก้ไข
1 สัปดาห์ 1 เดือน
G,H,I
ระดับ 4
Sentinel event
รายงาน
ผ้อูำนวยการ
โรงพยาบาลหรือ
ผ้แูทนทราบทันที
ภายใน
24 ชัÉวโมง
ดำเนินการหา
RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์

กกาาาารลงททะะะะเเเเบบบีีีียนคววาาาามเเเเสสสีีีีÉÉÉÉยงททีีีีÉÉÉÉเเเเกกกิิิิดขขึึึึนÊÊÊÊ

กกาาาารทบทวนแแแแลลละะะะตติิิิดตตาาาามขข้้้้อมมููููลคววาาาามเเเเสสสีีีีÉÉÉÉยง

ตตััวอยย่่าางกกาารทบทวนแแลละะตติิดตตาามขข้้อมมููลคววาามเเสสีีÉÉยง

กกาาาารตติิิิดตตาาาามแแแแลลละะะะปรระะะะเเเเมมมิิิินผล
เเปป็็นกกาารตติิดตตาามคววาามสสํำาเเรร็็จแแลละะสถถาานกกาารณณ์์
รับรู้และค้นหาความเสีÉยงใหม่ๆ
ประเมินการปฏิบัติตามแผนการบริหารความเสีÉยง
ประเมินประสิทธิผลในการลดความเสีÉยง

ภภาาพรวมกกิิจกรรมกกาารบรริิหหาารคววาามเเสสีีÉÉยง

ภภาาพรวมกกาารบรริิหหาารจดดัักกาารคววาามเเสสÉÉีียงใในนองคค์์กร

เเสส้้นททาางสสูู่่ววััฒนธรรมคววาามปลอดภภััย

PPPPaaaattttiiiieeeennnntttt SSSSaaaaffffeeeettttyyyy

กกาารสรร้้าางววััฒนธรรมคววาามปลอดภภััย

เเมมืืÉÉอคคิิดบวกเเรรืืÉÉองคววาามเเสสีีÉÉยง……คววาามสสุุขยย่่อมเเกกิิดขขึึนÊÊเเกกิิดขขึึนÊÊ
ผลลลััพธธ์์คคืือคววาามสสุุข
ความเสีÉยง
คือการคิด
บวก
ความเสีÉยงคือ
ตำรวจทีÉจับผิด
ระบบมิใช่ตัว
บุคคล
ความเสีÉยงคือ
การร่วมด้วย
ช่วยกันในการ
พัฒนามิใช่เรา
เพียงผ้เูดียว
ความเสีÉยง
คือการให้
อภัย
ตัวเรา
ครอบครัว ชุมชน

คววาาาามเเเเสสสีีีีÉÉÉÉยง……เเเเรรราาาาจจะะะะพฒฒัััันนาาาาอยย่่่่าาาางไไไไรร
เเเเปปปิิิิดใใใใจจ
คววาาม
ปลอดภภััย
ยอมรรัััับ
แแแแกกก้้้้ไไไไขข
ปรรัับปรรุุง

ววััฒนธรรมกกาารเเรรีียนรรูู้้แแลละะรรัับรรูู้้

มมิิตติิของววััฒนธรรมคววาามปลอดภภััย

ววััััฒนธรรมคววาาาามปลอดภภััััย

สรร้้าางววััฒนธรรมกกาารดดัักจจัับ
กกาารรราายงงาานคววาามเเสสีีÉÉยงใใหห้้เเพพิิÉÉมมมาากขขึึนÊÊ
สสูู่่โโออกกาาสใในนกกาารพพััฒนนาา
แแลละะกกาารปรรัับปรรุุง

เเมมืืÉÉอเเกกิิดววััฒนธรรมคววาามปลอดภภััย
ผู้ปฏิบัติมีความสุข
หน่วยงานพัฒนา
องค์กรยัÉงยืน

Risk management

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

More from Suradet Sriangkoon

More from Suradet Sriangkoon (20)

Risk management