เพื่อการทบทวนเวชระเบียนเพื่อหาโอกาสในการพัฒนาคุณภาพ และความปลอดภัย

1. หลักคิดําคัญ
การทบทวนเวชระเบียนแบบงายๆ
เพื่อสรางคุณภาพ ความปลอดภัย
Suradet Sriangkoon : ห้องเรียนความเสียง

2. เวชระเบียนคืออะไร
การรวบรวมข้อเขียนหรือบันทึกทีเกียวกับการเจ็บป่วย เป็นข้อมูลที
บันทึกเกียวกับการรักษาผู้ป่วยทีโรงพยาบาล คลินิก หรือสถานีอนามัย
เวชระเบียนนันเป็นบันทึกขบวนการทุกอย่างงทีจัดกระทํากับผู้ป่วยซึง
ข้อมูลนัน ๆ ควรจะต้องประกอบด้วยประวัติการเจ็บป่วยในอดีตรวมทัง
ความคิดเห็น การค้นหา สืบสวนผลทางห้องปฏิบัติการและข้อมูลอืน ๆ
ทีเกียวกับสุขภาพของผู้ป่วย เวชระเบียนเป็นเอกสารทีอาจมีหลายขนาด
หลายรูปแบบ และหลายข้อมูล โดยการบันทึกของหลายบุคคลในหลาย
ๆ วิธีการ แต่ตามรูปลักษณะทัวไปแล้ว เวชระเบียนจะประกอบด้วย
จํานวนแผ่นกระดาษ หรือบัตร ซึงอาจจะบรรจุอยู่ในแฟ้ มหรือซอง และ
ยิงนําสมัยมากไปกว่านีก็จะบันทึกในคอมพิวเตอร์หรือบันทึกลง
แผ่นกระดาษแล้วถ่ายไว้ในไมโครฟิ ล์มก็ได้ ( อ้างอิงจากวิกิพิเดีย )

3. หมายถึง การรวบรวมข้อเท็จจริงเกียวกับสุขภาพของผู้ป่วยและ
ประวัติสุขภาพรวมถึงประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและในปัจจุบัน
และการรักษาซึงจดบันทึกไว้โดยแพทย์ผู้ดูแล เวชระเบียน
จะต้องบันทึกตามเวลาทีศึกษาดูแลผู้ป่วย และควรจะต้องมี
ข้อมูลทีเพียงพอทีจะต้องบอกให้ทราบถึงการพิเคราะห์โรค และ
การดูแลรักษาโรคได้ และต้องเป็นเอกสารทีถูกต้องครบถ้วน
( อ้างอิงจากวิกิพิเดีย )

4. ดังนั้น …… ขอมูลที่ควรมีในเวชระเบียน
การระบุตัวผู้ป่วย มีอยู่ครบถ้วนในเอกสารทุกหน้าหรือไม่ มีทีอยู่ที
สามารถใช้ติดตามผู้ป่วยและญาติได้หรือไม่
มีข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรค การวินิจฉัยโรคมีความเหมาะสม
หรือไม่ มีข้อมูล (ประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทา
ห้องปฏิบัติการ) สนับสนุนการวินิจฉัยโรคหรือไม่ มีการใช้
guideline หรือ scientific evidence ในการประเมินผู้ป่วยหรือไม่

5. ประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษา ข้อมูลมีเพียงพอทีจะ
ประเมินได้ว่ามีการตอบสนองปัญหาของผู้ป่วยครบถ้วนเป็นองค์
รวมหรือไม่ มีการตอบสนองต่อภาวะวิกฤตเหมาะสมหรือไม่ มี
การใช้ guideline หรือ scientific evidence ในการวางแผนการ
ดูแลรักษาหรือไม่
ทราบความเป็นไป การเปลียนแปลง และผลการรักษา ข้อมูลมี
เพียงพอทีจะทําให้ทราบความเป็นไป การเปลียนแปลง และ
ผลการรักษาได้หรือไม่

6. เอือต่อความต่อเนืองในการดูแล ข้อมูลทําให้ผู้อ่านสามารถทําความ
เข้าใจปัญหาของผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วนในเวลารวดเร็วหรือไม่
ให้รหัสได้อย่างถูกต้อง ให้ผู้ทําหน้าทีบันทึกรหัสบอกเล่าว่ามีปัญหาใน
การให้รหัสหรือไม่ อย่างไร
การใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย ตังสมมติฐานว่าผู้ป่วยรายนีมีการ
ร้องเรียนเกิดขึน ตรงจุดไหนคือจุดทีอาจจะถูกฟ้ องร้องได้ ข้อมูลทีมีอยู่
เพียงพอหรือไม่ทีจะแสดงให้เห็นคุณภาพของการดูแลในช่วงเวลานัน
การประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วย ประเด็นคุณภาพ ความเสียง
ความคลาดเคลือน เหตุการณ์ทีไม่พึงประสงค์ในผู้ป่วยรายนีคืออะไร
ข้อมูลทีมีอยู่เพียงพอหรือไม่ทีจะแสดงให้เห็นว่าผู้ดูแลได้ให้การดูแลด้วย
ความระมัดระวัง มีมาตรฐานวิชาชีพ
(อ้างอิงจากมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองศิริราชสมบัติครบ 60 ปี )

8. ดังนั้นจากขอมูลเหลานี้จึงนํามาูการทบทวน
เราทบทวนเพืออะไร
ทบทวนเพือหาโอกาสในการพัฒนาและปรับปรุงเพือให้เกิด
ความปลอดภัย และนําไปสู่ผลลัพธ์ในการดูแลผู้ป่วยทีดีขึน
ทบทวนเพือหาโอกาสในการพัฒนาและปรับปรุงในการบันทึก
เพือนําไปสู่การปรับปรุงวิธีการบันทึกให้เป็นประโยชน์ต่อการ
ดูแลผู้ป่วย การประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วย และการบันทึกมี
ความสมบูรณ์ ตลอดจนใช้ในการสือสารระหว่างวิชาชีพในการ
ดูแลผู้ป่วยได้เป็นไปตามมาตรฐาน และปลอดภัย และเป็นการ
แลกเปลียนเรียนรู้ระหว่างกัน

9. ควรเริ่มตนทบทวนความสมบูรณอยางไร
ควรเริมด้วยการประเมินความต้องการและการใช้ประโยชน์
หยิบเวชระเบียนขึนมาฉบับหนึง ตังคําถามทํานองนี
แพทย์อยากรู้ข้อมูลอะไรจากพยาบาล มีอยู่หรือไม่ ตรงไหน
พยาบาลอยากรู้ข้อมูลอะไรจากแพทย์ มีอยู่หรือไม่ ตรงไหน
ทีม HHC อยากรู้ข้อมูลอะไรเพือการเยียมบ้านต่อ
ถ้าผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อน จะรักษาต่อเนืองได้หรือไม่
ถ้ามีการฟ้ องร้อง จะมีข้อมูลอะไรแสดงว่าเรารักษาอย่าง
เต็มที

10. ควรออกแบบฟอรมวยการบันทึกอยางไร
แบบฟอร์มมีทังข้อดีและข้อเสีย
ข้อดีคือช่วยเตือนใจ ช่วยลดภาระการเขียน
ข้อเสียคือทําให้ไม่คิด และเป็นภาระในการกรอกจนลืม
ปัญหาของผู้ป่วย
ควรมีแบบฟอร์มเท่าทีจําเป็น ทบทวนประโยชน์และการ
ใช้บ่อยๆ ว่าเป็นไปตามวัตถุประสงค์ทีต้องการหรือไม่
ไม่ควรลอกเลียนแบบฟอร์มของ รพ.อืน ทีดูดี แต่ซับซ้อน

11. การบันทึกเวชระเบียนที่ดี
ควรบันทึกในขณะทีเรายังมีความทรงจําในปัญหา
ของผู้ป่วยอยู่ หรือไปบันทึกอยู่ทีหน้า/ข้างเตียง
ผู้ป่วย
ควรบันทึกเหตุผลของการกระทําควบคู่กับการ
กระทํา บันทึกทีมาของแผนการรักษาควบคู่กับ
แผน/คําสังการรักษา
ควรเลิกคัดลอกข้อความทีบันทึกตามๆ กันมา

12. การทบทวนการดูแลผูปวยรวมกับการทบทวนเวชระเบียน
เป็นสิงทีสมควรทําร่วมกันอย่างยิง
เพราะจะทําให้มีโอกาสทบทวนได้บ่อยขึน
และจะทําให้มีโอกาสปรับปรุงเวชระเบียนให้
สมบูรณ์มากขึน
รวมทังจะทําให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่างความ
เป็นจริงของผู้ป่วย กับสิงทีบันทึกในเวชระเบียน
และทําให้เกิดความสอดคล้องกันมากขึน

13. เลือกเวชระเบียนทีมีโอกาสพบปัญหามาทบทวนคุณภาพการ
ดูแลเมือเกิดความเสียงเกิดขึนให้กําหนดมาตรการแก้ไข
ป้ องกัน ให้เป็นเชิงระบบ ในกรอบคิด เป้ าหมาย กระบวนการ
และผลลัพธ์ และนําไปสู่การพัฒนาการบันทึก และความสมบูรณ์
ของเวชระเบียน
ใช้ trigger เพือคัดเลือกเวชระเบียนมาทบทวนเพือหาเหตุการณ์
ไม่พึงประสงค์ เพือให้ครอบคลุมมากขึน
ทบทวนเวชระเบียนโดยกําหนดกลุ่มโรคทีต้องการศึกษา อาจ
เชือมโยงไปสู่ การทํา Clinical tracer , Clinical tracer Highlight ,
R2R , CQI เป็นต้น
กลวิธีในการทบทวนเวชระเบียน

14. ตัวอยางการทบทวนแบบงายๆ และตรงประเด็นที่
เื่อมโยงกับทางคลินิก
เราสามารถทบทวนแบบง่ายๆ และนําไปสู่การพัฒนาได้ดังนี
1. เลือกเวชระเบียนทีเราสนใจ เช่น มีความซับซ้อน มีปัญหา หรือคิดว่า
น่าจะมีความเสียงเกิดขึน นํามาทบทวน
2. ดําเนินการทบทวนตามหัวข้อทีกําหนดไว้ดังตัวอย่าง
2.1 ดูใบสรุป Chart ว่าวินิจฉัยอะไร นอนโรงพยาบาลนานเท่าไร มีการ
ผ่าตัดอะไร มีภาวะแทรกซ้อนอะไรบ้าง ผลลัพธ์เป็นอย่างไร
2.2 ดูการประเมินแรกรับสอดคล้องกับอาการนําอย่างไร มีการ
เปลียนแปลงการวินิจฉัยโรคอะไรบ้าง ในช่วงเวลาใด ด้วยข้อมูล
อะไร

15. 2.3 ดูฟอร์มปรอทว่ามีการเปลียนแปลงสําคัญอะไร ในช่วงใด มีข้อมูล
การบันทึกทางการพยาบาลไว้ช่วงนันอย่างไร มีการตอบสนองต่อ
คําสังการรักษาอย่างไร
2.4 ดูการสังตรวจ lab ทีสําคัญ การบันทึกผล และการใช้ประโยชน์
2.5 ดูว่ามีการสังให้ยาทีสําคัญอะไร บันทึกการให้ยาสะท้อนถึงความ
ถูกต้องในการให้ยาหรือไม่ เช่นการให้ยา dose แรก , การให้ยา
stat เป็นต้น
2.6 พิจารณา timeliness ในขันตอนต่างๆ เช่นการรายงานและรับรู้ผล
lab , การรายงานค่าวิกฤติ การตัดสินใจในการรักษา การส่งต่อ
2.7 ดูการเตรียมความพร้อมผู้ป่วยและครอบครัวก่อนการจําหน่าย

16. 3. สรุปประเด็นสิงทีเป็นโอกาสในการพัฒนาทีพบ เช่น
3.1 ความไม่สมบูรณ์ในการบันทึก ข้อมูลสําคัญ ประโยชน์ในการดูแล
ผู้ป่วย
3.2 เหตุการณ์ความเสียง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีเกิดขึน
3.3 ความล่าช้าในแต่ละขันตอน เช่นการรายงานผล lab การรายงาน
ค่าวิกฤติ การสังยา stat การส่งต่อ การรายงานแพทย์ ขันตอน
กระบวนการการรักษา เป็นต้น
4. นําโอกาสทีพัฒนาทีพบนําไปหาสาเหตุ และกําหนดมาตรการ
ป้ องกัน พัฒนา ปรับปรุง ติตาม และประเมินผลทังในระดับ
หน่วยงาน และทีมทีเกียวข้องเช่น PCT ,IC,ENV,HRD ,RM เป็นต้น

17. การเื่อมโยงูการพัฒนากลุมโรค รายโรค
จากโอกาสในการพัฒนาทีค้นพบ
นอกเหนือจากการแก้ไขเป็นรายกรณีแล้ว
โอกาสพัฒนาทีค้นพบสามารถนําไปทํา
Clinical Tracer และการทํา Clinical Tracer
Highlight เป็นต้น

18. กรอบทีจะช่วยให้เกิดการ
คิดอย่างเชือมโยงและเป็น
ระบบ
ใช้ตัวตามรอยทางคลินิก (Clinical Tracer)
เพือเรียนรู้และพัฒนาทุกองค์ประกอบในระบบงาน
บริบท ประเด็นสําคัญ
วัตถุประสงค์
ตัวชีวัด
1. ตามรอยกระบวนการพัฒนา
2. ตามรอยกระบวนการดูแลผู้ป่ วย
3. ตามรอยระบบอืนๆ ทีเกียวข้อง
ติดตามผลลัพธ์
การพัฒนาคุณภาพ
การดูแลผู้ป่ วย
Quality Process
Content
Integration
Result สิงทีดี
โอกาสพัฒนา

20. นําไปสู่การทํา Clinical tracer Highlightนําไปสู่การทํา Clinical tracer Highlight
q บริบท
q ประเด็นสําคัญ ปัญหาสําคัญ
q เป้ าหมาย
q กระบวนการการพัฒนา
q ผลลัพธ์ ( ตัวชีวัด )
q แผนการพัฒนาคุณภาพ

21. ดังนันแล้ว เวชระเบียน
จึงเป็นขุมทรัพย์ เป็นแหล่งข้อมูล
ทีเราสามารถหาได้ง่ายทีสุด
ของการแสวงหาโอกาสในการพัฒนา
ทังด้านคุณภาพและความปลอดภัย
ในการดูแลผู้ป่วย
ไม่ว่าจะเป็นความสมบูรณ์ในการบันทึก
การสือสารประสานงานจากข้อมูลในการดูแลผู้ป่วย
การตัดสินใจในด้านต่างๆ
ทีปรากฏอยู่ในเวชระเบียน

22. เอกสารอางอิง
ข้อมูลจากวิกิพิเดีย
มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับเฉลิมพระเกียรติ
ฉลองศิริราชสมบัติครบ 60 ปี
คู่มือการนํามาตรฐานมาใช้ SPA part II
เอกสารการอบรม QLN โดยรองศาสตราจารย์นายแพทย์
ธวัช ชาญชญานนท์