SlideShare a Scribd company logo
1 of 6
Download to read offline
1
การรายงานความเสียงทีสร้างความปลอดภัยและยังยืน
By Suradet Sriangkoon : @Riskroom
การรายงานความเสียง คือจุดเริมต้นของการบริหารจัดการความเสียงถ้าไม่มีรายงานเข้ามา การจัดการ
ความเสียงก็ทําไม่ได้เมือทําไม่ได้ คุณภาพ และความปลอดภัย ย่อมไม่เกิดขึนในองค์กร
การรายงานความเสียงทีสร้างความปลอดภัยและยังยืน
ไม่ยุ่งยาก ไม่ซับซ้อน เข้าใจง่าย
กําหนดแนวทางในการรายงานความเสียงไว้อย่างชัดเจนว่า เมือพบความเสียงจะดําเนินการ
อย่างไร ไม่ว่าจะเป็นการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า การรายงานจะรายงานใคร การนําส่ง
รายงานจะนําส่งให้ใคร รวมทังระยะเวลาของการรายงานความเสียงในแต่ละระดับความ
รุนแรง เช่น ความรุนแรงทีสูงๆ เช่น Sentinel event ต้องรายงานให้ผู้นําสูงสุดหรือตัวแทนทราบ
ทันที , ระดับ G H I 4 ต้องรายงานภายใน 24 ชัวโมง เป็นต้น
ทําความเข้าใจกับบุคลากรทุกระดับในองค์กรในเรือง โปรแกรมความเสียง ระดับความรุนแรง
เหตุการณ์ความเสียงทีเกิดขึน และรายละเอียดต่างๆในเรืองการเขียนรายงานความเสียง
กระบวนการการรายงานความเสียงนัน เจ้าหน้าทีทุกคนทีอยู่ในองค์กรมีช่องทางในการ
เข้าถึง และสามารถรายงานได้ง่าย
การรายงานแบบกระดาษควรทําให้ทุกอย่างทีจะเขียนหรือรายงานอยู่แผ่นเดียวกัน มีการจัดลําดับ
การเขียนก่อนหลังในแต่ละขันตอน ทีสําคัญใช้รูปแบบเดียวกันทังองค์กร
2
การรายงานความเสียงทีผ่านโปรแกรม/คอมพิวเตอร์ ถ้าบุคลากรท่านใดไม่สามารถเข้าถึงได้
ควรใช้กระดาษในการรายงานแล้วค่อยนําข้อมูลมาลงในคอมพิวเตอร์ นันคือสร้างช่องทาง
ในการรายงานให้มีความหลากหลาย อย่ายึดติดรูปแบบใดรูปแบบหนึง
การใช้ภาษาในการรายงานความเสียง ควรใช้ภาษาทีเข้าใจได้ง่าย เป็นสากล และผู้ปฏิบัติ/บุคลากร
ในองค์กรสามารถเข้าใจได้ตามบทบาทหน้าทีของตน
การรายงานหรือการค้นหาความเสียงต้องเป็นบทบาทและหน้าทีของผู้ปฏิบัติงาน/หัวหน้า
งานในหน่วยงานนันๆเป็นผู้รายงาน เพือเป็นการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยใน
หน่วยงาน และสะท้อนภาพสู่ระดับองค์กร
รายงานแล้วผู้รายงานไม่กลัวถูกทําโทษ
กําหนดเป็นนโยบายความเสียงขององค์กรว่า “ การรายงานความเสียงมิใช่การจับผิดกล่าวโทษ
แต่เป็นการนําไปพัฒนาคุณภาพกระบวนการการดูแลผู้ป่วยให้ดีขึน ”
ผู้นําสูงสุด หัวหน้าทุกฝ่าย หัวหน้างานทุกระดับ ควรแสดงเป็นตัวอย่างตามนโยบายความ
เสียงทีได้วางไว้
3
ถ้าเกิดปัญหาระหว่างหน่วยงาน หัวหน้างาน หัวหน้าฝ่ายทีเกียวข้องต้องพูดคุยทําความเข้าใจกัน
และพูดคุยกับผู้ปฏิบัติในหน่วยงานตนเอง เพือให้เกิดบรรยากาศทีดีในการรายงานความเสียง
มีการรักษาความลับของรายงาน
ในใบรายงานความเสียงหรือโปรแกรมความเสียงทีใช้ในการบันทึกไม่ควรมีชือผู้ป่วย หรือชือของ
เจ้าหน้าทีทีเกียวข้องปรากฏอยู่ ชือผู้ป่วยควรใช้ Hospital number (H.N.) แทนเพือให้ง่ายต่อ
การสืบค้น และเจ้าหน้าทีทีเกียวข้องควรใช้ชือของหน่วยงานแทน เพือไม่ให้เกิดปัญหา
ระหว่างบุคคล
ควรจํากัดสิทธิการเข้าถึงของข้อมูลความเสียงทังแบบกระดาษ และการรายงานผ่านระบบ
คอมพิวเตอร์ ไว้ในทุกระดับว่าเข้าถึงข้อมูลได้มากน้อยเพียงใด
ข้อมูลทีเป็นใบรายงานความเสียง โดยเฉพาะอย่างยิงข้อมูลทีเป็นกระดาษควรกําหนดวิธีการจัดเก็บ
รักษา และทําลาย เพือให้ข้อมูลไม่ตกอยู่กับบุคคลทีสาม
ความเสียงทีรายงานไปได้รับการวิเคราะห์โดยผู้เชียวชาญ
ความเสียงทีเกิดขึน ไม่ว่าจะเป็นความเสียงทีมีความรุนแรงระดับใด ควรได้รับการวิเคราะห์
เพือหาสาเหตุของปัญหา และกําหนดแนวทางในการแก้ไขป้ องกันและพัฒนาโดยผู้ทีมี
ความรู้ ความเชียวชาญในเรืองนันๆ เช่น ถ้าเกียวข้องกับเครืองมือแพทย์ ก็ให้ทีมเครืองมือ
แพทย์เป็นผู้ทบทวน, ถ้าเกียวข้องกับกระบวนการการดูแลผู้ป่วยก็มอบให้ทีม PCT เป็นผู้ทบทวน
ซึง PCT อาจมี PCT ศัลยกกรม อายุรกรรม กุมารเวช เป็นต้น , ถ้าเกียวข้องกับมาตรฐานวิชาชีพ ก็
ให้วิชาชีพนันเป็นผู้ทบทวนเป็นต้น
4
มีการตอบสนองต่อรายงานความเสียงอย่างทันเวลา
ความเสียงทีรายงานไปต้องได้รับการตอบสนองอย่างทันเวลาคือการการแก้ไขปรับปรุง และ
กําหนดมาตรการเพือไม่ให้เกิดซําอีก วิธีการทีง่ายสุดคือการตอบสนองตามลําดับความรุนแรง นัน
คือ รุนแรงมากเท่าใด ยิงต้องตอบสนองอย่างทันท่วงทีมากเท่านัน เช่น ระดับ G,H,I,4 ต้อง
รายงานภายใน 24 ชัวโมง และต้องมีการทํา RCA เพือหาสาเหตุสู่การกําหนดมาตรการในการ
ป้องกัน หรือ ระดับ A,B,C,D ทีเราสามารถเก็บรวบรวม แล้วใช้ความถีเป็นตัวกําหนด เพือวาง
มาตรการในการป้องกันต่อไป ดังตัวอย่างจากตาราง แนวทางการรายงานความเสียง เพราะความ
เสียงทุกรายงานต้องได้รับการตอบสนอง
สิงสําคัญทีสุดคือผู้นําทุกระดับตังแต่ผู้นําสูงสุด จนถึงหัวหน้างาน ประธานทีม ต้องให้
ความสําคัญกับการตอบสนองต่อความเสียงทีบุคลากรรายงานมา เพราะการตอบสนองทีดี
ทีเหมาะสมจะทําให้การรายงานทีบุคลากรรายงานไปนันมีคุณค่า และเป็นการส่งเสริมให้มี
การค้นหา/รายงานความเสียงมากขึน
มุ่งแก้ไขทีตัวระบบหรือกระบวนการมากกว่าตัวบุคคล
เวลาทีเราหาสาเหตุขอความเสียงทีเกิดขึน โดยเฉพาะความเสียงทีมีความรุนแรงสูงๆ เช่น G,H,I,4
ต้องใช้เครืองมือทีเรียกว่า RCA (Root cause analysis) มาใช้ในการวิเคราะห์เพือหาสาเหตุที
แท้จริง และนํามาสู่การกําหนดมาตรการในการป้องกัน
เมือเราทราบสาเหตุแล้ว การกําหนดมาตรการในการป้องกันเราควรคิดเสมอว่า ต้องแก้ไขทีระบบ
มากกว่าตัวบุคคล เครืองมือทีเรานํามาใช้คือ Human Factor Engineering หรือการปรับปรุง
กระบวนการหรือสภาพแวดล้อมในการทํางาน เพราะการปรับปรุงระบบจะมีความยังยืน และลดการ
เกิดซําของความเสียงลงได้
สิงสําคัญทีสุดอย่างทีกล่าวไว้ในตอนต้นคือ ผู้นําสูงสุด หัวหน้าทุกฝ่าย หัวหน้างานทุกระดับ ควร
แสดงเป็นตัวอย่างในการทีมุ่งแก้ไขทีตัวระบบหรือกระบวนการมากกว่าตัวบุคคล เพือให้การบริหาร
จัดการความเสียงมีความสุข มีประสิทธิภาพ และประสิทธิผล
หน่วยงานทีได้รับรายงานต้องประสานในหน่วยงาน และหน่วยงานทีเกียวข้องให้เกิดการ
ปรับปรุงระบบทีจับต้องได้ และเป็นรูปธรรม และทีสําคัญต้องนําสู่การปฏิบัติในหน้างาน และ
มีการติดตาม และประเมินผลอย่างสมําเสมอ
5
การค้นหาสาเหตุทีแท้จริงของความเสียงทีเกิดขึน
แนวคิดการมองอย่างไม่มีอคติ
6
สรุป
การสร้างความปลอดภัย
มิใช่หน้าทีของคนใด คนหนึง
แต่เป็นหน้าทีของทุกคนในองค์กร
สิงทีทําได้ง่ายๆ
คือช่วยกันค้นหา/รายงานความเสียง
ไม่ว่าเรืองเล็ก หรือเรืองใหญ่
และนําความเสียงนันมาแก้ไข กําหนดมาตรการป้ องกัน
เพือความปลอดภัย
ให้กับผู้ป่วย องค์กร ชุมชน
และตัวของเราเองครับ

More Related Content

What's hot

12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวนSuradet Sriangkoon
 
12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ - Suradet Sriangkoon
12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ  - Suradet Sriangkoon12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ  - Suradet Sriangkoon
12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ - Suradet SriangkoonSuradet Sriangkoon
 
Risk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
Risk management กับ CQI - Suradet SriangkoonRisk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
Risk management กับ CQI - Suradet SriangkoonSuradet Sriangkoon
 
แนวทางการรายงานความเสี่ยง
แนวทางการรายงานความเสี่ยงแนวทางการรายงานความเสี่ยง
แนวทางการรายงานความเสี่ยงSuradet Sriangkoon
 
RCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิวRCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิวSuradet Sriangkoon
 
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวนPpt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวนPrachaya Sriswang
 
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)Suradet Sriangkoon
 
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Riskความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก RiskSuradet Sriangkoon
 
คู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉาง
คู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉางคู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉาง
คู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉางSuradet Sriangkoon
 
โรคจากการทำงาน nov2014
โรคจากการทำงาน nov2014โรคจากการทำงาน nov2014
โรคจากการทำงาน nov2014Hospital for Health
 
ก้าวทันคุณภาพ Ha
ก้าวทันคุณภาพ Haก้าวทันคุณภาพ Ha
ก้าวทันคุณภาพ HaSuradet Sriangkoon
 
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร - Suradet...
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร  - Suradet...การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร  - Suradet...
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร - Suradet...Suradet Sriangkoon
 
ประเด็นสำคัญการบริหารจัดการความเสี่ยงเพื่อคุณภาพและความปลอดภัย
ประเด็นสำคัญการบริหารจัดการความเสี่ยงเพื่อคุณภาพและความปลอดภัยประเด็นสำคัญการบริหารจัดการความเสี่ยงเพื่อคุณภาพและความปลอดภัย
ประเด็นสำคัญการบริหารจัดการความเสี่ยงเพื่อคุณภาพและความปลอดภัยSuradet Sriangkoon
 
5.กิจกรรมส่งเสริมความปลอดภัย
5.กิจกรรมส่งเสริมความปลอดภัย5.กิจกรรมส่งเสริมความปลอดภัย
5.กิจกรรมส่งเสริมความปลอดภัยBangkok, Thailand
 
ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ สุรเดช ศรีอังกูร
ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ   สุรเดช ศรีอังกูรลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ   สุรเดช ศรีอังกูร
ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ สุรเดช ศรีอังกูรSuradet Sriangkoon
 

What's hot (20)

12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
 
12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ - Suradet Sriangkoon
12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ  - Suradet Sriangkoon12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ  - Suradet Sriangkoon
12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ - Suradet Sriangkoon
 
Risk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
Risk management กับ CQI - Suradet SriangkoonRisk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
Risk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
 
Risk matrix VS Risk profile
Risk matrix VS Risk profileRisk matrix VS Risk profile
Risk matrix VS Risk profile
 
แนวทางการรายงานความเสี่ยง
แนวทางการรายงานความเสี่ยงแนวทางการรายงานความเสี่ยง
แนวทางการรายงานความเสี่ยง
 
RCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิวRCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิว
 
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวนPpt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
 
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
 
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Riskความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
 
คู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉาง
คู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉางคู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉาง
คู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉาง
 
โรคจากการทำงาน nov2014
โรคจากการทำงาน nov2014โรคจากการทำงาน nov2014
โรคจากการทำงาน nov2014
 
ก้าวทันคุณภาพ Ha
ก้าวทันคุณภาพ Haก้าวทันคุณภาพ Ha
ก้าวทันคุณภาพ Ha
 
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร - Suradet...
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร  - Suradet...การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร  - Suradet...
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร - Suradet...
 
3 p quality for facilitator
3 p quality for facilitator3 p quality for facilitator
3 p quality for facilitator
 
Ppt.trigger tool
Ppt.trigger toolPpt.trigger tool
Ppt.trigger tool
 
ประเด็นสำคัญการบริหารจัดการความเสี่ยงเพื่อคุณภาพและความปลอดภัย
ประเด็นสำคัญการบริหารจัดการความเสี่ยงเพื่อคุณภาพและความปลอดภัยประเด็นสำคัญการบริหารจัดการความเสี่ยงเพื่อคุณภาพและความปลอดภัย
ประเด็นสำคัญการบริหารจัดการความเสี่ยงเพื่อคุณภาพและความปลอดภัย
 
2 p safety kanniga 60
2 p safety kanniga 602 p safety kanniga 60
2 p safety kanniga 60
 
Qaพยาบาลเสนอจังหวัด
QaพยาบาลเสนอจังหวัดQaพยาบาลเสนอจังหวัด
Qaพยาบาลเสนอจังหวัด
 
5.กิจกรรมส่งเสริมความปลอดภัย
5.กิจกรรมส่งเสริมความปลอดภัย5.กิจกรรมส่งเสริมความปลอดภัย
5.กิจกรรมส่งเสริมความปลอดภัย
 
ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ สุรเดช ศรีอังกูร
ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ   สุรเดช ศรีอังกูรลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ   สุรเดช ศรีอังกูร
ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ สุรเดช ศรีอังกูร
 

Viewers also liked

หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoonหลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoonSuradet Sriangkoon
 
3 P for Quality and Happy v.2 suradet sriangkoon
3 P for Quality and Happy v.2   suradet sriangkoon3 P for Quality and Happy v.2   suradet sriangkoon
3 P for Quality and Happy v.2 suradet sriangkoonSuradet Sriangkoon
 
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง Suradet ...
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง   Suradet ...ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง   Suradet ...
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง Suradet ...Suradet Sriangkoon
 
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoon
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoonชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoon
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet SriangkoonSuradet Sriangkoon
 
เอกสารประกอบการสัมมนา MONEY LITERACY ชุดที่ 4
เอกสารประกอบการสัมมนา MONEY LITERACY ชุดที่ 4เอกสารประกอบการสัมมนา MONEY LITERACY ชุดที่ 4
เอกสารประกอบการสัมมนา MONEY LITERACY ชุดที่ 4moneycoach4thai
 
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืนการรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืนSuradet Sriangkoon
 
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัยSฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัยSuradet Sriangkoon
 
แนวปฏิบัติด้านความปลอดภัยของผู้ปฏิบัติในระบบการแพทย์ฉุกเฉิน Safety โดยสถาบัน...
แนวปฏิบัติด้านความปลอดภัยของผู้ปฏิบัติในระบบการแพทย์ฉุกเฉิน  Safety โดยสถาบัน...แนวปฏิบัติด้านความปลอดภัยของผู้ปฏิบัติในระบบการแพทย์ฉุกเฉิน  Safety โดยสถาบัน...
แนวปฏิบัติด้านความปลอดภัยของผู้ปฏิบัติในระบบการแพทย์ฉุกเฉิน Safety โดยสถาบัน...Suradet Sriangkoon
 
การจัดการข้อร้องเรียน
การจัดการข้อร้องเรียนการจัดการข้อร้องเรียน
การจัดการข้อร้องเรียนSuradet Sriangkoon
 
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อ
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อการจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อ
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อSuradet Sriangkoon
 
คุณภาพคือการสร้างแรงบันดาลใจให้กันและกัน
คุณภาพคือการสร้างแรงบันดาลใจให้กันและกันคุณภาพคือการสร้างแรงบันดาลใจให้กันและกัน
คุณภาพคือการสร้างแรงบันดาลใจให้กันและกันSuradet Sriangkoon
 
15 พลังใจ พลังกายของผู้ประสานงานคุณภาพ
15 พลังใจ พลังกายของผู้ประสานงานคุณภาพ15 พลังใจ พลังกายของผู้ประสานงานคุณภาพ
15 พลังใจ พลังกายของผู้ประสานงานคุณภาพSuradet Sriangkoon
 
เพียงหวังและกำลังใจไปให้ถึง Sha Fa
เพียงหวังและกำลังใจไปให้ถึง Sha Faเพียงหวังและกำลังใจไปให้ถึง Sha Fa
เพียงหวังและกำลังใจไปให้ถึง Sha FaSuradet Sriangkoon
 

Viewers also liked (14)

หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoonหลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
 
3 P for Quality and Happy v.2 suradet sriangkoon
3 P for Quality and Happy v.2   suradet sriangkoon3 P for Quality and Happy v.2   suradet sriangkoon
3 P for Quality and Happy v.2 suradet sriangkoon
 
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง Suradet ...
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง   Suradet ...ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง   Suradet ...
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง Suradet ...
 
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoon
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoonชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoon
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoon
 
เอกสารประกอบการสัมมนา MONEY LITERACY ชุดที่ 4
เอกสารประกอบการสัมมนา MONEY LITERACY ชุดที่ 4เอกสารประกอบการสัมมนา MONEY LITERACY ชุดที่ 4
เอกสารประกอบการสัมมนา MONEY LITERACY ชุดที่ 4
 
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืนการรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน
 
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัยSฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
 
แนวปฏิบัติด้านความปลอดภัยของผู้ปฏิบัติในระบบการแพทย์ฉุกเฉิน Safety โดยสถาบัน...
แนวปฏิบัติด้านความปลอดภัยของผู้ปฏิบัติในระบบการแพทย์ฉุกเฉิน  Safety โดยสถาบัน...แนวปฏิบัติด้านความปลอดภัยของผู้ปฏิบัติในระบบการแพทย์ฉุกเฉิน  Safety โดยสถาบัน...
แนวปฏิบัติด้านความปลอดภัยของผู้ปฏิบัติในระบบการแพทย์ฉุกเฉิน Safety โดยสถาบัน...
 
Patient safety goals SIMPLE
Patient safety goals  SIMPLEPatient safety goals  SIMPLE
Patient safety goals SIMPLE
 
การจัดการข้อร้องเรียน
การจัดการข้อร้องเรียนการจัดการข้อร้องเรียน
การจัดการข้อร้องเรียน
 
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อ
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อการจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อ
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อ
 
คุณภาพคือการสร้างแรงบันดาลใจให้กันและกัน
คุณภาพคือการสร้างแรงบันดาลใจให้กันและกันคุณภาพคือการสร้างแรงบันดาลใจให้กันและกัน
คุณภาพคือการสร้างแรงบันดาลใจให้กันและกัน
 
15 พลังใจ พลังกายของผู้ประสานงานคุณภาพ
15 พลังใจ พลังกายของผู้ประสานงานคุณภาพ15 พลังใจ พลังกายของผู้ประสานงานคุณภาพ
15 พลังใจ พลังกายของผู้ประสานงานคุณภาพ
 
เพียงหวังและกำลังใจไปให้ถึง Sha Fa
เพียงหวังและกำลังใจไปให้ถึง Sha Faเพียงหวังและกำลังใจไปให้ถึง Sha Fa
เพียงหวังและกำลังใจไปให้ถึง Sha Fa
 

More from Suradet Sriangkoon

เครื่องมือพื้นฐานในการพัฒนาระบบ Rm และอื่นๆ - Suradet sriangkoon
เครื่องมือพื้นฐานในการพัฒนาระบบ Rm และอื่นๆ -  Suradet sriangkoonเครื่องมือพื้นฐานในการพัฒนาระบบ Rm และอื่นๆ -  Suradet sriangkoon
เครื่องมือพื้นฐานในการพัฒนาระบบ Rm และอื่นๆ - Suradet sriangkoonSuradet Sriangkoon
 
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk management
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk managementฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk management
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk managementSuradet Sriangkoon
 
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยง
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยงA -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยง
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยงSuradet Sriangkoon
 
Rm กับการประเมินผล
Rm กับการประเมินผลRm กับการประเมินผล
Rm กับการประเมินผลSuradet Sriangkoon
 
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัยSuradet Sriangkoon
 
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้Suradet Sriangkoon
 
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่าง
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่างคู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่าง
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่างSuradet Sriangkoon
 
ความฝัน ความสุข ความเสี่ยง
ความฝัน ความสุข ความเสี่ยงความฝัน ความสุข ความเสี่ยง
ความฝัน ความสุข ความเสี่ยงSuradet Sriangkoon
 
แนวปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยของรถพยาบาลฉุกเฉิน Prevention โดยสถาบันการแพทย์ฉุกเ...
แนวปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยของรถพยาบาลฉุกเฉิน Prevention โดยสถาบันการแพทย์ฉุกเ...แนวปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยของรถพยาบาลฉุกเฉิน Prevention โดยสถาบันการแพทย์ฉุกเ...
แนวปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยของรถพยาบาลฉุกเฉิน Prevention โดยสถาบันการแพทย์ฉุกเ...Suradet Sriangkoon
 
ความปลอดภัยอย่างยั่งยืน
ความปลอดภัยอย่างยั่งยืนความปลอดภัยอย่างยั่งยืน
ความปลอดภัยอย่างยั่งยืนSuradet Sriangkoon
 

More from Suradet Sriangkoon (12)

เครื่องมือพื้นฐานในการพัฒนาระบบ Rm และอื่นๆ - Suradet sriangkoon
เครื่องมือพื้นฐานในการพัฒนาระบบ Rm และอื่นๆ -  Suradet sriangkoonเครื่องมือพื้นฐานในการพัฒนาระบบ Rm และอื่นๆ -  Suradet sriangkoon
เครื่องมือพื้นฐานในการพัฒนาระบบ Rm และอื่นๆ - Suradet sriangkoon
 
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk management
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk managementฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk management
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk management
 
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยง
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยงA -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยง
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยง
 
Rm กับการประเมินผล
Rm กับการประเมินผลRm กับการประเมินผล
Rm กับการประเมินผล
 
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
 
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้
 
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่าง
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่างคู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่าง
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่าง
 
Visionary leadership
Visionary leadershipVisionary leadership
Visionary leadership
 
Grows model
Grows modelGrows model
Grows model
 
ความฝัน ความสุข ความเสี่ยง
ความฝัน ความสุข ความเสี่ยงความฝัน ความสุข ความเสี่ยง
ความฝัน ความสุข ความเสี่ยง
 
แนวปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยของรถพยาบาลฉุกเฉิน Prevention โดยสถาบันการแพทย์ฉุกเ...
แนวปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยของรถพยาบาลฉุกเฉิน Prevention โดยสถาบันการแพทย์ฉุกเ...แนวปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยของรถพยาบาลฉุกเฉิน Prevention โดยสถาบันการแพทย์ฉุกเ...
แนวปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยของรถพยาบาลฉุกเฉิน Prevention โดยสถาบันการแพทย์ฉุกเ...
 
ความปลอดภัยอย่างยั่งยืน
ความปลอดภัยอย่างยั่งยืนความปลอดภัยอย่างยั่งยืน
ความปลอดภัยอย่างยั่งยืน
 

การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน Suradet sriangkoon

  • 1. 1 การรายงานความเสียงทีสร้างความปลอดภัยและยังยืน By Suradet Sriangkoon : @Riskroom การรายงานความเสียง คือจุดเริมต้นของการบริหารจัดการความเสียงถ้าไม่มีรายงานเข้ามา การจัดการ ความเสียงก็ทําไม่ได้เมือทําไม่ได้ คุณภาพ และความปลอดภัย ย่อมไม่เกิดขึนในองค์กร การรายงานความเสียงทีสร้างความปลอดภัยและยังยืน ไม่ยุ่งยาก ไม่ซับซ้อน เข้าใจง่าย กําหนดแนวทางในการรายงานความเสียงไว้อย่างชัดเจนว่า เมือพบความเสียงจะดําเนินการ อย่างไร ไม่ว่าจะเป็นการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า การรายงานจะรายงานใคร การนําส่ง รายงานจะนําส่งให้ใคร รวมทังระยะเวลาของการรายงานความเสียงในแต่ละระดับความ รุนแรง เช่น ความรุนแรงทีสูงๆ เช่น Sentinel event ต้องรายงานให้ผู้นําสูงสุดหรือตัวแทนทราบ ทันที , ระดับ G H I 4 ต้องรายงานภายใน 24 ชัวโมง เป็นต้น ทําความเข้าใจกับบุคลากรทุกระดับในองค์กรในเรือง โปรแกรมความเสียง ระดับความรุนแรง เหตุการณ์ความเสียงทีเกิดขึน และรายละเอียดต่างๆในเรืองการเขียนรายงานความเสียง กระบวนการการรายงานความเสียงนัน เจ้าหน้าทีทุกคนทีอยู่ในองค์กรมีช่องทางในการ เข้าถึง และสามารถรายงานได้ง่าย การรายงานแบบกระดาษควรทําให้ทุกอย่างทีจะเขียนหรือรายงานอยู่แผ่นเดียวกัน มีการจัดลําดับ การเขียนก่อนหลังในแต่ละขันตอน ทีสําคัญใช้รูปแบบเดียวกันทังองค์กร
  • 2. 2 การรายงานความเสียงทีผ่านโปรแกรม/คอมพิวเตอร์ ถ้าบุคลากรท่านใดไม่สามารถเข้าถึงได้ ควรใช้กระดาษในการรายงานแล้วค่อยนําข้อมูลมาลงในคอมพิวเตอร์ นันคือสร้างช่องทาง ในการรายงานให้มีความหลากหลาย อย่ายึดติดรูปแบบใดรูปแบบหนึง การใช้ภาษาในการรายงานความเสียง ควรใช้ภาษาทีเข้าใจได้ง่าย เป็นสากล และผู้ปฏิบัติ/บุคลากร ในองค์กรสามารถเข้าใจได้ตามบทบาทหน้าทีของตน การรายงานหรือการค้นหาความเสียงต้องเป็นบทบาทและหน้าทีของผู้ปฏิบัติงาน/หัวหน้า งานในหน่วยงานนันๆเป็นผู้รายงาน เพือเป็นการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยใน หน่วยงาน และสะท้อนภาพสู่ระดับองค์กร รายงานแล้วผู้รายงานไม่กลัวถูกทําโทษ กําหนดเป็นนโยบายความเสียงขององค์กรว่า “ การรายงานความเสียงมิใช่การจับผิดกล่าวโทษ แต่เป็นการนําไปพัฒนาคุณภาพกระบวนการการดูแลผู้ป่วยให้ดีขึน ” ผู้นําสูงสุด หัวหน้าทุกฝ่าย หัวหน้างานทุกระดับ ควรแสดงเป็นตัวอย่างตามนโยบายความ เสียงทีได้วางไว้
  • 3. 3 ถ้าเกิดปัญหาระหว่างหน่วยงาน หัวหน้างาน หัวหน้าฝ่ายทีเกียวข้องต้องพูดคุยทําความเข้าใจกัน และพูดคุยกับผู้ปฏิบัติในหน่วยงานตนเอง เพือให้เกิดบรรยากาศทีดีในการรายงานความเสียง มีการรักษาความลับของรายงาน ในใบรายงานความเสียงหรือโปรแกรมความเสียงทีใช้ในการบันทึกไม่ควรมีชือผู้ป่วย หรือชือของ เจ้าหน้าทีทีเกียวข้องปรากฏอยู่ ชือผู้ป่วยควรใช้ Hospital number (H.N.) แทนเพือให้ง่ายต่อ การสืบค้น และเจ้าหน้าทีทีเกียวข้องควรใช้ชือของหน่วยงานแทน เพือไม่ให้เกิดปัญหา ระหว่างบุคคล ควรจํากัดสิทธิการเข้าถึงของข้อมูลความเสียงทังแบบกระดาษ และการรายงานผ่านระบบ คอมพิวเตอร์ ไว้ในทุกระดับว่าเข้าถึงข้อมูลได้มากน้อยเพียงใด ข้อมูลทีเป็นใบรายงานความเสียง โดยเฉพาะอย่างยิงข้อมูลทีเป็นกระดาษควรกําหนดวิธีการจัดเก็บ รักษา และทําลาย เพือให้ข้อมูลไม่ตกอยู่กับบุคคลทีสาม ความเสียงทีรายงานไปได้รับการวิเคราะห์โดยผู้เชียวชาญ ความเสียงทีเกิดขึน ไม่ว่าจะเป็นความเสียงทีมีความรุนแรงระดับใด ควรได้รับการวิเคราะห์ เพือหาสาเหตุของปัญหา และกําหนดแนวทางในการแก้ไขป้ องกันและพัฒนาโดยผู้ทีมี ความรู้ ความเชียวชาญในเรืองนันๆ เช่น ถ้าเกียวข้องกับเครืองมือแพทย์ ก็ให้ทีมเครืองมือ แพทย์เป็นผู้ทบทวน, ถ้าเกียวข้องกับกระบวนการการดูแลผู้ป่วยก็มอบให้ทีม PCT เป็นผู้ทบทวน ซึง PCT อาจมี PCT ศัลยกกรม อายุรกรรม กุมารเวช เป็นต้น , ถ้าเกียวข้องกับมาตรฐานวิชาชีพ ก็ ให้วิชาชีพนันเป็นผู้ทบทวนเป็นต้น
  • 4. 4 มีการตอบสนองต่อรายงานความเสียงอย่างทันเวลา ความเสียงทีรายงานไปต้องได้รับการตอบสนองอย่างทันเวลาคือการการแก้ไขปรับปรุง และ กําหนดมาตรการเพือไม่ให้เกิดซําอีก วิธีการทีง่ายสุดคือการตอบสนองตามลําดับความรุนแรง นัน คือ รุนแรงมากเท่าใด ยิงต้องตอบสนองอย่างทันท่วงทีมากเท่านัน เช่น ระดับ G,H,I,4 ต้อง รายงานภายใน 24 ชัวโมง และต้องมีการทํา RCA เพือหาสาเหตุสู่การกําหนดมาตรการในการ ป้องกัน หรือ ระดับ A,B,C,D ทีเราสามารถเก็บรวบรวม แล้วใช้ความถีเป็นตัวกําหนด เพือวาง มาตรการในการป้องกันต่อไป ดังตัวอย่างจากตาราง แนวทางการรายงานความเสียง เพราะความ เสียงทุกรายงานต้องได้รับการตอบสนอง สิงสําคัญทีสุดคือผู้นําทุกระดับตังแต่ผู้นําสูงสุด จนถึงหัวหน้างาน ประธานทีม ต้องให้ ความสําคัญกับการตอบสนองต่อความเสียงทีบุคลากรรายงานมา เพราะการตอบสนองทีดี ทีเหมาะสมจะทําให้การรายงานทีบุคลากรรายงานไปนันมีคุณค่า และเป็นการส่งเสริมให้มี การค้นหา/รายงานความเสียงมากขึน มุ่งแก้ไขทีตัวระบบหรือกระบวนการมากกว่าตัวบุคคล เวลาทีเราหาสาเหตุขอความเสียงทีเกิดขึน โดยเฉพาะความเสียงทีมีความรุนแรงสูงๆ เช่น G,H,I,4 ต้องใช้เครืองมือทีเรียกว่า RCA (Root cause analysis) มาใช้ในการวิเคราะห์เพือหาสาเหตุที แท้จริง และนํามาสู่การกําหนดมาตรการในการป้องกัน เมือเราทราบสาเหตุแล้ว การกําหนดมาตรการในการป้องกันเราควรคิดเสมอว่า ต้องแก้ไขทีระบบ มากกว่าตัวบุคคล เครืองมือทีเรานํามาใช้คือ Human Factor Engineering หรือการปรับปรุง กระบวนการหรือสภาพแวดล้อมในการทํางาน เพราะการปรับปรุงระบบจะมีความยังยืน และลดการ เกิดซําของความเสียงลงได้ สิงสําคัญทีสุดอย่างทีกล่าวไว้ในตอนต้นคือ ผู้นําสูงสุด หัวหน้าทุกฝ่าย หัวหน้างานทุกระดับ ควร แสดงเป็นตัวอย่างในการทีมุ่งแก้ไขทีตัวระบบหรือกระบวนการมากกว่าตัวบุคคล เพือให้การบริหาร จัดการความเสียงมีความสุข มีประสิทธิภาพ และประสิทธิผล หน่วยงานทีได้รับรายงานต้องประสานในหน่วยงาน และหน่วยงานทีเกียวข้องให้เกิดการ ปรับปรุงระบบทีจับต้องได้ และเป็นรูปธรรม และทีสําคัญต้องนําสู่การปฏิบัติในหน้างาน และ มีการติดตาม และประเมินผลอย่างสมําเสมอ