Kuesioner SGDs Desa Insana Barat Tingkat RT / Rukun Tetangga

1. DESA LETNEO SELATAN – Kec. Insana Barat - Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 1
KEMENTERIAN DESA, PEMBAGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI RI
PENDATAAN SDGs DESA
KUESIONER RUKUN TETANGGA
TAHUN 2021
0 ENUMERATOR
0.01 Nama :
0.02 NIK :
0.03 NomorHP :
1 LOKASI RT
1.01 Provinsi : NusaTenggaraTimur
1.02 Kabupaten/kota : TimorTengahUtara
1.03 Kecamatan : InsanaBarat
1.04 Desa : LETNEO SELATAN
1.05 RT/RW : RT : _____ RW : _____
1.06 NamaKetuaRT :
1.07 Alamat Ketua RT :
1.08 HP/TeleponKetuaRT :
1.09 LokasiRT terletakdi Pulau :
1.10 TopografiterluaswilayahRT : □ Lereng/Puncak □ Lembah □ Dataran □ Pesisir
1.11
Jumlahwargadi
Lereng/Puncak
: __________jiwa
1.12
Penanaman/pemeliharaan
pepohonandi lahankritis
: □ Ada, sebagianwarga
terlibat
□ Ada, wargatidak
terlibat
□ Tidakadakegiatan
1.13 PanjangGarisPantai : __________km
1.14 PemanfaatanLaut : 1. PerikananTangkap □ Ya □ Tidak
2. PerikananBudidaya □ Ya □ Tidak
3. TambakGaram □ Ya □ Tidak
4. Wisata Bahari □ Ya □ Tidak
5. TransportasiUmum □ Ya □ Tidak
1.15 KondisiMangrove : □ Seluruhnya
baik
□ Sebagian
besarbaik
□ Sebagian
besarburuk
□ Seluruhnya
buruk
□ Tidak
Ada
1.16 PenanamanMangrove : □ Ada, sebagianwarga
terlibat
□ Ada, wargatidak
terlibat
□ Tidakadakegiatan
1.17
Jumlahwargadiwilayah
pesisir
: __________jiwa
1.18
Jumlahwargatinggaldiatas
air
: __________jiwa
1.19 Wilayah Desa didalam Hutan : __________ha
1.20 Wilayah Desa ditepi Hutan : __________ha
1.21 FungsiHutan : 1. Konservasi _________ha
2. Lindung _________ha
3. Produksi _________ha
4. HutanDesa _________ha
1.22
Jumlahwargayang tinggaldi
dalam hutan
: __________jiwa
1.23
Jumlahwargayang tinggaldi
sekitar hutan
: __________jiwa
1.24
Ketergantunganwarga
terhadaphutan
: □ Tinggi □ Sedang □ Rendah □ Tidaktergantung

2. DESA LETNEO SELATAN – Kec. Insana Barat - Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 2
1.25 ReboisasiHutan : □ Ada, sebagianwarga
terlibat
□ Ada, wargatidak
terlibat
□ Tidakadakegiatan
1.26
JumlahpendudukluarDesa
yang masukdan menetapdi
Desasetahun terakhir
: __________jiwa
1.27
Jumlahpendudukyang
keluardari Desasetahun
terakhir
: __________jiwa
2 PENGURUS RT/RW
2.01
JABATAN NAMA NIK NO. HP
MENJABAT
SEJAK TAHUN
1. Ketua RW
2. Sekretaris RW
3. BendaharaRW
4. Ketua RT
5. Sekretaris RT
6. BendaharaRT
3 LEMBAGA EKONOMI
3.01
Agen pengerahanTKIkeluar
negeri
:
1. JumlahPerusahaan ________
2. Jumlahtenagakerja ________org
3.02 TataRuangIndustri :
1. JumlahSentraIndustri ________
2. JumlahLingkunganIndustri Kecil(LIK) ________
3. JumlahPerkampunganIndustriKecil(PIK) ________
3.03 Keberadaan
pub/diskotik/tempatkaraoke
: □ Ada □ Tidakada
3.04
Jika Tidakada,berapajarak
terdekat ke lokasi
pub/diskotik/tempatkaraoke
: ________km
3.05
Pangkalan minyaktanahdan
LPG
:
1. Keberadaanpangkalan/agen/penjualminyak
tanah
□ Ada □ Tidakada
2. Keberadaanpangkalan/agen/penjualLPG □ Ada □ Tidakada
3.06 KeberdaanKoperasi : 1. JumlahKUD ________
2. JumlahKUDyang membeli/menjual hasil/produksipertanian ________
3. JumlahKUDyang menyediakanKreditUsaha ________
4. JumlahKUDkegiatanlainnya ________
5. JumlahKoperasiIndustriKecildanKerajinanRakyat ________
6. JumlahKoperasiSimpanPinjam ________
7. JumlahKoperasiSerbaUsaha ________
8. Jumlah KoperasiLainnya ________
3.07
Kios danSaranaProduksi
Petani/Nelayan
:
1. MilikKUD ________unit
2. MilikBUMDes ________unit
3. MilikKUDdan BUMDes ________unit
4 INDUSTRI
4.01
Jenis Industri
Jumlah Industri
Kecil dan
Rumah Tangga
Jumlag Industri
Sedang dan
Besar
Jumlah
Manajemen
Jumlah Pekerja
1. Industri barangdarikulit (tas, sepatu,
sandal,dll)
________unit ________unit ________org ________org
2. Industri barangdarikayu (meja,kursi,
lemari,dll)
________unit ________unit ________org ________org
3. Industri barangdarilogam muliaatau
bahanlogam (perabot,perhiasan,dll)
________unit ________unit ________org ________org
4. Industri logam berat ________unit ________unit ________org ________org

3. DESA LETNEO SELATAN – Kec. Insana Barat - Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 3
5. Industri barang darikain
(tenun,konveksi,dll)
________unit ________unit ________org ________org
6. Industri gerabah/keramik/batu(porselen,
keramik,tegel, dll)
________unit ________unit ________org ________org
7. Indutri gentengdanbatu bata ________unit ________unit ________org ________org
8. Industri anyamandarirotan / bamboo/
rumput/ pandan,dll
________unit ________unit ________org ________org
9. Industri makanandanminuman ________unit ________unit ________org ________org
10. Industri …………………………………… ________unit ________unit ________org ________org
11. Industri …………………………………… ________unit ________unit ________org ________org
12. Industri …………………………………… ________unit ________unit ________org ________org
5 SARANA EKONOMI
5.01
Jenis Sarana Ekonomi Jumlah
Kondisi :
1. Baik
2. Buruk
3. TidakBerfungsi
4. Tidakada
Kemudahan Untuk
Mencapai :
1. Sangat Mudah
2. Mudah
3. Sulit
4. Sangat Sulit
1. Kelompokpertokoan(minimal 10tokodanmengelompok
dalam satulokasi)
2. Pasar denganbangunanpermanen(memilikiatap,lantai,
dandinding)
3. Pasar denganbangunansemipermanen(memilikiatap
danlantai, tanpadinding)
4. Pasar tanpabangunan(misalnya:pasarsubuh,pasar
terapung,dll.)
5. Jumlahminimarket/swalayan
6. Toko/warungkelontong
7. Toko/warungkelontongyangmenjualbahanpangan
(sembako)
8. Restoran/rumahmakan
9. Warung/kedaimakananminuman
10. Hotel
11. Penginapan
12. Bengkelmobil/motor
13. Agen Tiket/Travel/BiroPerjalanan
14. SalonKecantikan
15. Bank BRI
16. Agen BRI
17. Bank BNI
18. Agen BNI
19. Bank Mandiri
20. Agen Mandiri
21. Bank BPD
22. Agen BPD
23. Bank Umum PemerintahLainnya
24. Bank BCA
25. Bank CIMB-Niaga/MyBank
26. Bank Sinarmas
27. Bank Permata
28. Bank Swasta lainnya

4. DESA LETNEO SELATAN – Kec. Insana Barat - Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 4
29. BPR (Bank PerkreditanRakyat)
30. BaitulMaalWa Tamwil (BMT)
31. Pegadaian
32. AnjunganTunaiMandiri(ATM)
33. SaranaEkonomilainnya
6 FASILITAS EKONOMI
6.01 Kredit UsahaRakyat (KUR) : □ Ya □ Tidak
6.02
Kredit KetahananPangan
danEnergi (KTPE)
: □ Ya □ Tidak
6.03 Kredit UsahaKecil(KUK) : □ Ya □ Tidak
6.04
KelompokUsahaBersama
(KUBE)
: □ Ya □ Tidak
7 INFRASTRUKTUR
7.01
PenerangandiJalan : □ Listrik diusahakan
pemerintah
□ Listrik diusahakan
nonpemerintah
□ NonListrik □ Tidakada
7.02 PrasaranaTransportasiantar
RT
: □ Darat □ Air □ Darat danAir □ Udara
7.03 PanjangJalan :
1. JalanAspal __________km
2. Jalandiperkeras(kerikil,batu) __________km
3. JalanTanah __________km
4. Jalanpapandi atas air __________km
5. Jalansetapak __________km
6. Jalanlainnya __________km
7.04
Jalandarat dapatdilalui
kendaraanbermotorroda4
atau lebih
:
□ Sepanjang
tahun
□ Sepanjangtahun
kecualisaattertentu
(hujan,pasang,dll)
□ Selamamusim
kemarau
□ Tidakdapat
dilaluisepanjan
tahun
7.05 KeberadaanAngkutanUmum : 1. TrayekAngkutan Umum □ TrayekTetap
□ Trayektidak tetap
□ Tidakadaangkutanumum
2. OperasionalAngkutanUmum □ Setiaphari
□ Tidaksetiaphari
3. Jam OperasiAngkutan
Umum
□ Siangdan Malam hari
□ Hanya sianghari
7.06 DermagaLaut/Sungai : □ Tidakada □ Ada, kondisi
baik
□ Ada, kondisi
buruk
□ Ada, tidak dapat
berfungsi
7.07 Sinyak HP : JumlahMenaraBTS __________
Provider
Kualitas Sinyal :
1. Tidakadasinyal
2. Sinyal sangatkuat
3. Sinyal kuat
4. Sinyal lemah
Prioritas Sinyal :
1. Tidakadasinyal internet
2. 4G/LTE
3. 3G/H/H+/EVDO
4. 2,5G/GPRS
1 Telomsel
2 Indosat
3 XL/Axis
4 Hutchison3
5 PSN byRU
6 Smartfren
7 BakrieTelcom

5. DESA LETNEO SELATAN – Kec. Insana Barat - Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 5
7.08 Kantor Pos Pembantu : □ Tidakada □ Beroperasi □ Jarangberoperasi □ Tidakberoperasi
7.09 Layanan Pos Keliling : □ Ada □ Tidakada
7.10 Perusahaan/agenjasa
ekspedisiswasta
: □ Tidakada □ Beroperasi □ Jarangberoperasi □ Tidakberoperasi
7.11 TelevisidanRadio Siaran TV/Radio Dapat diterima Perlu Parabola/Kabel
1 TVRI □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
2 TVRI Daerah □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
3 TVSwasta □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
4 TVLuarNegeri □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
5 RRI □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
6 RRI Daerah □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
7 RadioSwasta □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
8 RadioKomunitas □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
7.12 Jumlahlokasipemukimanliar : _______lokasi
7.13
JumlahFasilitasUmumyang
ditinggalipenduduk
:
1. Pasar _____ 2. KolongJembatan _____
3. Stasiun _____ 4. Pelabuhan _____
5. Terminal _____
7.14
JumlahLokasi Pemukiman
Khusus
:
1. PerumahanMewah _____ 2. Apartemen _____
3. RumahSusun _____ 4. BoardingSchool _____
5. Kos-kosan _____ 6. Asrama Militer _____
7. LP/Rutan _____
8 LINGKUNGAN
8.01 PenggunaanLahan : 1. SawahIrigasi _____ha 10.Pertaniannonsawah _____ha
2. Sawahnon irigasi _____ha 11.Pertambanan _____ha
3. Kebun _____ha 12.Perumahan _____ha
4. Huma/Ladang _____ha 13.Perkantoran _____ha
5. Tambak _____ha 14.Pertokoan _____ha
6. Kolam/tebat/empang _____ha 15.Industri _____ha
7. Gembalaternak _____ha 16.FasilitasUmum
(lapangan,jalan,dll)
_____ha
8. Perusahaanperkebunan _____ha _____ha
9. Areal hutan _____ha 17.Lainnya _____ha
8.02 NamaSungaiyang melintas : 1. ……………………… 2. ……………………… 3. …………………………
8.03 NamaDanau/Waduk/Situ : 1. ……………………… 2. ……………………… 3. …………………………
8.04 Jumlahmataair : __________titik
8.05 JumlahEmbung : __________
8.06 KetersediaanSumurBor :
□ Ada
1. Jumlahpetaniyg memanfaatkansumurbor : ______jiwa
2. Jumlahlahanyangmemanfaatkanumurbor : ______ha
□ Tidakada
8.07 Kondisi Sungai:
□ Tidak ada □ Kondisi Baik □ Tercemar
Sungai Digunakan ? Sungai Digunakan ?
□ Tidak
ada
□ Digunakan
□ Tidak
digunakan
□ Tidak
ada
□ Digunakan
□ Tidak
digunakan

6. DESA LETNEO SELATAN – Kec. Insana Barat - Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 6
Digunakan untuk : Digunakan untuk :
□Mandi/Cuci
□Sumber Air Minum
□Pengairan/Irigasi Lahan
□Pariwisata
□Perikanan
□Transportasi
□Pembangkit Listrik
□Industri/Pabrik
□Lainnya
□Mandi/Cuci
□Sumber Air Minum
□Pengairan/Irigasi Lahan
□Pariwisata
□Perikanan
□Transportasi
□Pembangkit Listrik
□Industri/Pabrik
□Lainnya
8.08 KondisiIrigasi:
□ Tidak ada □ Kondisi Baik □ Tercemar
Irigasi Digunakan ? Irigasi Digunakan ?
□ Tidak
ada
□ Digunakan
□ Tidak
digunakan
□ Tidak
ada
□ Digunakan
□ Tidak
digunakan
Digunakan untuk : Digunakan untuk :
□Mandi/Cuci
□Sumber Air Minum
□Pengairan/Irigasi Lahan
□Pariwisata
□Perikanan
□Transportasi
□Pembangkit Listrik
□Industri/Pabrik
□Lainnya
□Mandi/Cuci
□Sumber Air Minum
□Pengairan/Irigasi Lahan
□Pariwisata
□Perikanan
□Transportasi
□Pembangkit Listrik
□Industri/Pabrik
□Lainnya
8.09 KondisiDanau:
□ Tidak ada □ Kondisi Baik □ Tercemar
Danau Digunakan ? Danau Digunakan ?
□ Tidak
ada
□ Digunakan
□ Tidak
digunakan
□ Tidak
ada
□ Digunakan
□ Tidak
digunakan
Digunakan untuk : Digunakan untuk :
□Mandi/Cuci
□Sumber Air Minum
□Pengairan/Irigasi Lahan
□Pariwisata
□Perikanan
□Transportasi
□Pembangkit Listrik
□Industri/Pabrik
□Lainnya
□Mandi/Cuci
□Sumber Air Minum
□Pengairan/Irigasi Lahan
□Pariwisata
□Perikanan
□Transportasi
□Pembangkit Listrik
□Industri/Pabrik
□Lainnya
8.10 KondisiEmbung:
□ Tidak ada □ Kondisi Baik □ Tercemar
Embung Digunakan ? Embung Digunakan ?
□ Tidak
ada
□ Digunakan
□ Tidak
digunakan
□ Tidak
ada
□ Digunakan
□ Tidak
digunakan
Digunakan untuk : Digunakan untuk :
□Mandi/Cuci
□Sumber Air Minum
□Pengairan/Irigasi Lahan
□Pariwisata
□Perikanan
□Transportasi
□Pembangkit Listrik
□Industri/Pabrik
□Lainnya
□Mandi/Cuci
□Sumber Air Minum
□Pengairan/Irigasi Lahan
□Pariwisata
□Perikanan
□Transportasi
□Pembangkit Listrik
□Industri/Pabrik
□Lainnya
8.11 PencemaranAir :
□ Ada □ Tidakada
Sumber Pencemaran Air Lokasi Limbah Air Pengaduan Warga
□ Pabrik/Industri/Usaha
□ RumahTangga
□ Lainnya
□ Dalam RT
□ Dalam RW
□ Dalam Desa
□ LuarDesa
□ Ada □ Tidakada

7. DESA LETNEO SELATAN – Kec. Insana Barat - Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 7
8.12 PencemaranTanah :
□ Ada □ Tidakada
Sumber Pencemaran Tanah LokasiLimbahTanah Pengaduan Warga
□ Pabrik/Industri/Usaha
□ RumahTangga
□ Lainnya
□ Dalam RT
□ Dalam RW
□ Dalam Desa
□ LuarDesa
□ Ada □ Tidakada
8.13 PencemaranUdara :
□ Ada □ Tidakada
Sumber Pencemaran Udara LokasiLimbahUdara Pengaduan Warga
□ Pabrik/Industri/Usaha
□ RumahTangga
□ Lainnya
□ Dalam RT
□ Dalam RW
□ Dalam Desa
□ LuarDesa
□ Ada □ Tidakada
8.14
Pengolahan/daurulang
sampah/limbah
: □ Ada, sebagianwarga
terlibat
□ Ada, wargatida
terlibat
□ Tidakadakegiatan
8.15
Kebiasaanmasyarakatuntuk
membakarladinguntuk
prosesusaha pertanian
: □ Ya □ Tidak
8.16
Keberadaanlokasi
PenggalianGolonganC
: □ Ya □ Tidak
9 BENCANA
9.01
Nama Bencana Kejadian
Banyaknya
Kejadian
Korban
Jiwa
Jumlah
Pengungsi
Warga
Terdampak
1. TanahLongsor □Ada □Tidak ada
2. Banjir □Ada □Tidak ada
3. BanjirBandang □Ada □Tidak ada
4. GempaBumi □Ada □Tidak ada
5. Tsunami □Ada □Tidak ada
6. Angin Puyuh/Putting
Beliung/Topan □Ada □Tidak ada
7. GunungMeletus □Ada □Tidak ada
8. KebakaranHutan/Lahan □Ada □Tidak ada
9. Kekeringan □Ada □Tidak ada
10 MITIGASI BENCANA
10.01
Sistem PeringatanDini
BencanaAlam
: □ Ada □ Tidakada
10.02
Sistem PeringatanDini
KhususTsunami
: □ Ada □ Tidakada □ GempaBumi
□ Bukanwilayah potensi
tsunami
10.03 PerlengkapanKeselamatan : □ Ada □ Tidakada
10.04
Rambu-rambujalurevakuasi
bencana
: □ Ada □ Tidakada
10.05
Pembuatan/perawatan/norma
lisasisungai, kanal,parit,
drainase,waduk,dll
: □ Ada □ Tidakada
11 SARANA PENDIDIKAN
11.01
JenjangPendidikan Nama
Pemilik:
Negeri/
Swasta
Kondisi
Bangunan :
Layak/Rusak
Jumlah
Guru
(Orang)
Jumlah
Murid
(Anak)
Jumlah
Pegawai
(Orang)
1. Pos PAUD
1
2
2. TK/RA/BA
1
2

8. DESA LETNEO SELATAN – Kec. Insana Barat - Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 8
3. SD/MI
1
2
4. SDLB
1
2
5. SMP/MTs
1
2
6. SMPLB
1
2
7. SMA/MA
1
2
8. SMK
1
2
9. SMALB
1
2
10.Akademi/PerguruanTinggi
1
2
11.Pesantren
1
2
12.MadrasahDiniyah
1
2
13.Seminari/sejenisnya
1
2
14.SekolahAgamalainnya
1
2
15.KegiatanPemberantasan
Buta Aksara
1
2
16.KegiatanKejarPaket A
1
2
17.KegiatanKejarPaket B
1
2
18.KegiatanKejarPaket C
1
2
19.Kelompok
Bermain/Playgroup
1
2
20.TempatPenitipananak
1
2
21.TamanPendidikan
Alquran
1
2
22.Kursus BahasaAsing
1
2
23.Kursus Komputer
1
2

9. DESA LETNEO SELATAN – Kec. Insana Barat - Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 9
24.Kursus menjahit/tata
busana
1
2
25.Kursus kecantikan
1
2
26.Kursus montirmobil/motor
1
2
27.Kursus menyetir
1
2
28.Kursus Elektronika
1
2
29.Kursus memasak/tataboga
1
2
30.Kursus mengetik
1
2
31.Kursus Akuntansi
1
2
32.Kursus Lainnya
1
2
12 KESEHATAN
12.01
Sarana Kesehatan Nama
Pemilik :
Negeri/
Swasta
Jlh
Dokter
Jlh
Bidan
Jlh
Nakes
Jlh
Pegawai
Lain
1. RumahSakit
1
2
2. RumahSakitBersalin
1
2
3. Puskesmasdengan
rawat inap
1
2
4. Puskesmastanpa
rawat inap
1
2
5. PuskesmasPembantu
1
2
6. Poliklinik/Balai
Pengobatan
1
2
7. TempatPraktikDokter
1
2
8. RumahBersalin
1
2
9. TempatPraktikBidan
1
2
10.Poskesdes
1
2

10. DESA LETNEO SELATAN – Kec. Insana Barat - Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 10
11.Polindes
1
2
12.Apotik
1
2
13.TokoKhusus
Obat/Jamu
1
2
14.Posyandu
1
2
15.Posbindu
1
2
16.TempatPraktikDukun
1
2
13 KEJADIAN LUAR BIASA
13.01
Jenis Kejadian Luar Biasa Kejadian
Jumlah
Penderita
Jumlah
Meninggal
1. Muntaber/Diare □ Ada □ Tidak ada
2. Demam Berdarah □ Ada □ Tidak ada
3. Campak □ Ada □ Tidak ada
4. Malaria □ Ada □ Tidak ada
5. FluBurung/SARS □ Ada □ Tidak ada
6. COVID-19 □ Ada □ Tidak ada
7. HepatitisB □ Ada □ Tidak ada
8. HepatitisE □ Ada □ Tidak ada
9. Difteri □ Ada □ Tidak ada
10.Chikungunya □ Ada □ Tidak ada
11.Leptospirosis □ Ada □ Tidak ada
12.Kolera □ Ada □ Tidak ada
13.Gizi Buruk (MarasmusdanKwasiorkor) □ Ada □ Tidak ada
14.Lainnya □ Ada □ Tidak ada
14 AGAMA DAN SOSIAL BUDAYA
14.01
Jumlahwargapeserta
JaminanSosialKesehatan
: __________jiwa
14.02
Jumlahwargapeserta
jaminansosial
ketenagakerjaan
: __________jiwa
14.03 TempatIbadah : 1. Masjid ________ 2. Mushola ________
3. GerejaKristen ________ 4. GerejaKatolik ________
5. Kepela ________ 6. Pura ________
7. Wihara ________ 8. Kelenteng ________
9. Lainnya ________
14.04 Situs CagarBudaya : 1. …………………………. 2. …………………………. 3. ………………………….
14.05 KeberadaanSukuTerasing : 1. PerkiraanJumlahKeluarga ____KK 2. PerkiraanJumlahJiwa ____Jiwa
14.06
Ruangpublic terbukayang
peruntukan utamanya
sebagaitempatbagiwarga
desauntuk
bersantai/bermain
: □ Ada, dikelola □ Ada, tidak dikelola □ Tidakada

11. DESA LETNEO SELATAN – Kec. Insana Barat - Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 11
14.07 NamaKearifanLokal/Adat : 1. Kehamilan : ___________________________________
2. Kelahiran : ___________________________________
3. Pekerjaan : ___________________________________
4. Alam/LingkunganHidup : ___________________________________
5. Perkawinan : ___________________________________
6. Kehidupanwarga : ___________________________________
7. Kematian : ___________________________________
15 LEMBAGA KEAGAMAAN
15.01
Nama Lembaga Keagamaan
Jumlah
Pengurus
Jumlah
Anggota
Fasilitas
1. □ Tidak
ada
□ Ada,
baik
□ Ada, rusak
sedang
□ Ada, rusak
parah
2. □ Tidak
ada
□ Ada,
baik
□ Ada, rusak
sedang
□ Ada, rusak
parah
3. □ Tidak
ada
□ Ada,
baik
□ Ada, rusak
sedang
□ Ada, rusak
parah
4. □ Tidak
ada
□ Ada,
baik
□ Ada, rusak
sedang
□ Ada, rusak
parah
5. □ Tidak
ada
□ Ada,
baik
□ Ada, rusak
sedang
□ Ada, rusak
parah
16 LEMBAGA KEMASYARAKATAN
16.01 Nama Lembaga
Kemasyarakatan
Jumlah
Klmpok
Jumlah
Pengurus
Jumlah
Anggota
Fasilitas
1. □ Tidak
ada
□ Ada,
baik
□ Ada, rusak
sedang
□ Ada, rusak
parah
2. □ Tidak
ada
□ Ada,
baik
□ Ada, rusak
sedang
□ Ada, rusak
parah
3. □ Tidak
ada
□ Ada,
baik
□ Ada, rusak
sedang
□ Ada, rusak
parah
4. □ Tidak
ada
□ Ada,
baik
□ Ada, rusak
sedang
□ Ada, rusak
parah
5. □ Tidak
ada
□ Ada,
baik
□ Ada, rusak
sedang
□ Ada, rusak
parah
17 KEAMANAN
17.01
Jenis Perkelahian Massal
setahun terakhir
Penyebab Utama :
1. Harta
2. Kekuasaan
3. Asmara
4. Ideologi
5. Agama/kepercayaan
6. Keramaian (olahraga,
hiburan, dll)
7. Ketidakpuasan atas
kebijakan/pelayanan
8. Lainnya
Jlh
Kejadian
Jlh
Korban
Luka
Jlh
Tewas
Penyelesaian:
1. Ya,
semuanya
2. Ya,
sebagian
3. Tidak
Pihak Pendamai :
1. Tidak ada
2. Aparat keamanan
3. Aparat Pemerintah
Desa
4. Aparat Pemerintah
Daerah
5. Tokoh Masyarakat
6. Tokoh Agama
7. Lainnya
1. Antar Kelompok
Masyarakat
2. Kelompok Masyarakat
antar Desa
3. Kelompok masyarakat
dengan aparan keamanan
4. Kelompok masyarakat
dengan aparat
pemerintah
5. Antar aparat keamanan
6. Antar aparat pemerintah
7. Pelajar / mahasiswa
8. Antar suku
9. lainnya

12. DESA LETNEO SELATAN – Kec. Insana Barat - Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 12
18 TINDAK KEJAHATAN
18.01 JenisTindakKejahatan yang terjadi di Desa
selama setahun terakhir
Jumlah
Kasus
Jumlah Selesai
Kasus Ditangani
JumlahKasusTidak
Bisa Ditangani
Korban
Luka-luka
Korban
Tewas
1. Pencurian
2. Pencuriandengankekerasan
3. Penipuan/penggelapan
4. Penganiayaan
5. Pembakaran
6. Perkosaan/kejahatankesusilaan
7. Penyelahgunaan/peredaranNarkoba
8. Perjudian
9. Pembunuhan
10.Perdaganganorang
11.Korupsi
12.Lainnya
19 KEGIATAN WARGA
19.01 Kegiatanwargauntuk
menjagakeamanan
lingkunganselamasetahun
terakhir
: 1. Jumlahkegiatanpembangunan/pemeliharaanposkeamanan
lingkungan
_____jiwa
2. Jumlahkegiatan pembentukan/pengaturanregukeamanan _____jiwa
3. Jumlahanggotahansip/linmasyangditambahkan _____jiwa
4. Pelaporantamuyang menginaplebihdari24jam ke
aparatlingkungan □ Ya □ Tidak
5. Pengaktifkansystem keamananlingkunganberasaldari
inisiatifwarga □ Ya □ Tidak
19.02
Jumlahanggota
linmas/hansip
: _________jiwa
19.03
Jumlahpospolisi(termasuk
kantor polisi)
: 1. Digunakan ________unit
2. Tidakdigunakan ________unit
19.04 Jika tidak adapos polisi, : 1. Perkiraanjarakk epospolisi(termasuk kantorpolisi)terdekat _____km
2. Kemudahanuntukmencapai pospolisi
(termasukkantor polisi)terdekat
□ Sangat
mudah
□ Mudah □ Sulit
19.04 Jumlahkorbanbunuhdiri
(termasukpercobaanbunuh
diri)yang terjadiselama
setahunterakhir
: _________jiwa
19.05 Jumlahlokasi
berkumpul/mangkalanak
jalanan(selainrumah
singgah)
: _________lokasi
19.06 Jumlahtempatmangkal
gelandangan/pengemis
: _________lokasi
19.07 Jumlahlokalisasi/lokasi/
tempatmangkalPekerjaSeks
Komersial(PSK)
: _________lokasi