Viêm khớp dạng thấp - BS Tài 2017

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
(Rheumatoid Arthritis)
HUỲNH TẤN TÀI
bshttai@gmail.com
TP.HCM, 06/2017
1

ĐẠI CƢƠNG
 Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn điển
hình, diễn tiến mạn tính, với các biểu hiện tại khớp,
ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau1
 Chiếm tỷ lệ khoảng 0,5-1% ngƣời trƣởng thành2
 Thƣờng gặp ở giới nữ (nữ:nam=3:1), tuổi trung niên2,3
1. Bộ y tế (2014), Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về cơ xƣơng khớp, tr.7-14.
2. Shah A., St.Clair E.W. (2017), “Rheumatoid Arthritis”, Harrison’s Rheumatology 4th ed, pp.89-105.
3. Ade Adebajo (2010), ABC of Rheumatology, 4th ed, pp.71-75
2

LÂM SÀNG
3

LÂM SÀNG
4

CẬN LÂM SÀNG
 Các XN chứng tỏ tình trạng viêm:
Tốc độ máu lắng: tăng trong đợt tiến triển
CRP, gamma-globulin.
CTM: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào hoặc HC nhỏ nhƣợc
sắc nếu tình trạng viêm kéo dài.
5

CẬN LÂM SÀNG
 Các XN miễn dịch:
Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor – RF): là một tự
kháng thể có tính đặc hiệu ở đoạn Fc của IgG bình thƣờng.
RF không đặc hiệu với VKDT. P/ứ (+) khi tỷ giá ≥1/32.
Anti-CCP (Anti-Cyclic citrullinated peptide): là một tự kháng
thể kháng peptid citrullin vòng.
ANA, p-ANCA, …
6

CẬN LÂM SÀNG
 Chẩn đoán hình ảnh: X quang quy ước
7

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
ACR 1987
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.
2. Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp.
3. Viêm các khớp ở bàn tay.
4. Viêm khớp đối xứng.
5. Hạt dƣới da.
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh (+).
7. Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT.
Chẩn đoán xác định: ≥4 tiêu chuẩn.
Trong đó, các tiêu chuẩn 1-4 cần có thời gian diễn tiến ≥6 tuần.
2. Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Phác đồ điều trị 2013 Phần Nội khoa, NXB Y học, TP.HCM, tr.407-415.
8

ACR 1987
Ở bệnh nhân VKDT đã tiến triển:
Độ nhạy: 91-94%
Độ đặc hiệu: 89%
Ở bệnh nhân VKDT mới khởi phát:
Độ nhạy: 40-90%
Độ đặc hiệu: 50-90%
9

ACR/EULAR 2010
Mục tiêu: Chẩn đoán sớm, trƣớc khi có tổn thƣơng
trên X quang.
Dân số mục tiêu:
Có ít nhất 1 khớp đƣợc xác định viêm màng hoạt
dịch trên lâm sàng.
Viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác.
10

ACR/EULAR 2010
A. Biểu hiện tại khớp
 1 khớp lớn 0
 2-10 khớp lớn 1
 1-3 khớp nhỏ 2
 4-10 khớp nhỏ 3
 >10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 5
B. Huyết thanh (ít nhất phải làm 1 xét nghiệm)
 RF (-) và Anti-CCP (-) 0
 RF (+) thấp hoặc Anti-CCP (+) thấp 2
 RF (+) cao hoặc Anti-CCP (+) cao 3
11

ACR/EULAR 2010
C. Chỉ số viêm giai đoạn cấp (ít nhất phải làm 1 xét nghiệm)
 CRP bình thƣờng và tốc độ lắng máu bình thƣờng 0
 CRP tăng hoặc tốc độ lắng máu tăng 1
D. Thời gian hiện diện các triệu chứng
 <6 tuần 0
 ≥6 tuần 1
Chẩn đoán xác định: 6/10 điểm
(+) thấp: 1-3 lần bình thường; (+) cao: >3 lần bình thường
12

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
 Lupus ban đỏ hệ thống
 Thoái hóa khớp
 Viêm khớp gút mạn tính
 Viêm cột sống dính khớp
 Viêm khớp vẩy nến
 Thấp khớp cấp
 Xơ cứng bì
 …
13

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
Giảm đau, giảm viêm.
Bảo tồn chức năng vận động.
Cải thiện chất lƣợng cuộc sống.
Đạt đƣợc đích: lui bệnh.
14

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
 Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thƣờng
xuyên.
 Các thuốc DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs)
kinh điển có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh, cần
điều trị kéo dài.
 Các thuốc DMARDs sinh học đƣợc chỉ định với thể kháng
điều trị với DMARDs kinh điển hoặc thể nặng.
 Khi chỉ định thuốc sinh học cần có ý kiến BS chuyên khoa và
làm các XN tầm soát lao, VGSV B,C, chức năng gan, thận,
v.v.
15

THUỐC ĐIỀU TRỊ
Giảm đau, Kháng viêm:
 NSAIDs: chọn lọc (Celecoxib, Meloxicam, Etoricoxib); không
chọn lọc (Diclofenac, Piroxicam+Cyclodextrin).
 Corticosteroids: (Prednisolon, Prednison, Metylprednisolon)
thƣờng sử dụng ngắn ngày trong lúc chờ đợi các thuốc điều
trị cơ bản có hiệu lực.
16

Các thuốc chống thấp có thể thay đổi diễn tiến bệnh
(DMARDs)
DMARDs cổ điển
 Hydroxychloroquine
 Methotrexate
 Sulfasalazine
17

(DMARDs)
DMARDs sinh học
1. 2015 ACR Guideline for the treatment of Rheumatoid Arthritis
Anti-TNF Non-TNF
Etanercept Abatacept
Infiximab Rituximab
Adalimumab Tocilizumab
Certolizumab pegol
Golimumab
18

(DMARDs)
 Thể mới mắc & thể thông thường: DMARDs cổ điển
MTX: 10-15mg 1 lần/1 tuần
Hoặc: SSZ: khởi đầu 500mg/ngày, tăng mỗi 500mg mỗi tuần, duy
trì 1000mg x 2 lần/ngày.
Kết hợp: MTX với SSZ và/hoặc HCQ nếu đơn trị không hiệu quả.
19

(DMARDs)
 Thể nặng, kháng trị với các DMARDs cổ điển (sau ≥6
tháng): cần kết hợp với các DMARDs sinh học
Kết hợp MTX và thuốc kháng IL-6
o MTX 10-15mg/tuần + Tocilizumab 4-8mg/kg TTM 1 lần/1 tháng.
Kết hợp MTX và một thuốc kháng TNF-α
o MTX 10-15mg/tuần + Etanercept 50mg TDD 1 lần/1 tuần.
o HOẶC: MTX 10-15mg/tuần + Infliximab TTM 2-3mg/kg mỗi 4-8 tuần.
Kết hợp MTX và kháng lympho B
o MTX 10-15mg/tuần + Rituximab TTM 500-1000mg x 2 lần, cách 2 tuần,
có thể nhắc lại 1 hoặc 2 liệu trình mỗi năm.
20

21

2015 ACR Guideline for the
treatment of Rheumatoid Arthritis
22

ACR 2012
ACR 2015
ACR 2015
ACR 2015
23

1. 2015 ACR Guideline for the treatment of Rheumatoid Arthritis
ACR 2015
26

Cảm ơn sự theo dõi của các bạn!
29

Viêm khớp dạng thấp - BS Tài 2017

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Viêm khớp dạng thấp - BS Tài 2017

Similar to Viêm khớp dạng thấp - BS Tài 2017 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (19)

Viêm khớp dạng thấp - BS Tài 2017