Burkina Faso - Exemption de paiment - Pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins 5 ans et des femmes enceintes

Exemption de paiement :
pour un accès universel aux soins de santé
des enfants de moins de 5 ans et
des femmes enceintes

Bonnes pratiques au Burkina Faso
Karl Blanchet • Noël Adannou Zonon • Bruno Nébié • Thierry Agagliate • Gilles Viala

Le présent document a été élaboré sur la base de l’expérience de
la Fondation Terre des hommes Lausanne au Burkina Faso,
dans les districts sanitaires de Tougan et Séguénéga.

La rédaction du document a été coordonnée par Karl Blanchet,
Lecturer à la London School of Hygiene and Tropical Medicine.

La mise en œuvre du projet d’exemption a été ﬁnancée par la Commission Européenne.

Le présent ouvrage doit être cité dans toute référence comme suit :
Blanchet K. Adannou - Zonon N. Nébié B. Agagliate T. Viala G. 2011. Exemption de paiement :
pour l’accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes
enceintes. Bonnes pratiques au Burkina Faso. Terre des hommes. Ouagadougou, Burkina Faso.

Remerciements aux membres du comité de relecture pour leurs contributions :
Sarah Hague (UNICEF), Lorraine Gallagher (Délégation Européenne), Éric Pitois (ECHO),
Ignacio Packer (Tdh), Paule Rigaud (Amnesty International), Katrien Vervoort (Oxfam).

Contacts : Terre des hommes, 01 BP 2212 Ouagadougou, Burkina Faso

Conception graphique et mise en page de l’ouvrage : www.graphiquedesign-bf.com

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2011 Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans
et des femmes enceintes - Bonnes pratiques au Burkina Faso
SOMMAIRE

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: : : : : TABLE DES MATIÈRES

Table des figures et index des tableaux ........................................................................................5

1. Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2. Résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4. Présentation du document . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
5. Pourquoi l’exemption de paiement ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
6. Pourquoi l’exemption de paiement au Burkina Faso ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
6.1. Le contexte du Burkina Faso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
6.2. L’origine du projet d’exemption de paiement des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
6.3. Le contenu de l’exemption de paiement des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
7. La mise en œuvre de l’exemption de paiement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
7.1. Des acteurs avec des responsabilités différentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
7.1.1. Un nouvel acteur dans le système de santé : le tiers payant - définition et rôle . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
7.1.2. Les acteurs impliqués et leurs rôles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
7.2. Les étapes de la mise en œuvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

7.2.1. Les préalables de la mise en œuvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
7.2.2. Phase préparatoire au lancement de l’exemption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
7.2.3. Mise en route du système de gestion de l’exemption de paiement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
7.2.4. Le suivi des activités dans les formations sanitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
7.2.5. Les différents types de contrôle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
7.2.6. Le contrôle à priori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
7.2.7. Le contrôle à posteriori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
7.2.8. Les mesures prises après constat de malversation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
8. Un complément efficace à l’exemption : agir sur la qualité de l’offre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

8.1. L’introduction de l’approche qualité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
8.2. Le financement basé sur les résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
8.3. L’introduction des activités eau et assainissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
8.4. Aide au diagnostic informatisé PCIME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
9. Les effets multiples de l’exemption : vers une nouvelle gestion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
9.1. Effet sur l’utilisation des services de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
9.2. Effet sur les coûts de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
9.3. Effet sur la qualité des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
10. Conclusion : plaidoyer pour un passage à l'échelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
© Tdh/Charlotte Fontaine

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INDEX

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: : : : : TABLE DES FIGURES

Figure 1 : Carte du Burkina Faso avec les deux districts d’intervention Tougan et Séguénéga . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Figure 2 : Répartition des interventions de santé des ONG internationales au Burkina Faso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Figure 3 : Les quatre principaux acteurs et leurs rôles dans l’exemption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Figure 4 : Les cinq différentes phases du processus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Figure 5 : Circuit des ordonnances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Figure 6 : Nombre d’enfants consultés et nombre d'ordonnances déclarées avant et après contrôle . . . . . . 36

Figure 7 : Les étapes du contrôle à posteriori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Figure 8 : Les 4 composantes ajoutées à l'exemption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Figure 9 : Les causes, les effets et les interventions correspondantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Figure 10 : La mise en place des différentes composantes de la stratégie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Figure 11 : Montant des primes FBR remises à chaque FS le dernier trimestre 2010 en FCFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Figure 12 : Exemple d’écran du REC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Figure 13 : Notebook donné aux centres pilotes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Figure 14 : Kit d’énergie solaire donné à chaque centre pilote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Figure 15 : Évolution du nombre moyen mensuel des accouchements assistés dans
les districts d’intervention et les districts - témoins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Figure 16 : Évolution du coût unitaire des ordonnances, octobre 2008 - décembre 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Figure 17 : Évolution des indicateurs de santé dans le district de Tougan 2004 - 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Figure 18 : Évolution du nombre de références dans les districts de Tougan et Séguénéga 2004 - 2010 . . . . 56

: : : : : INDEX DES TABLEAUX

Tableau 1 : Principales caractéristiques des deux types de contrôle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Tableau 2 : Évolution du pourcentage de malversations et d’irrégularités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Tableau 3 : Montant du bonus ﬁnancier reçu par type de performance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Tableau 4 : Coûts de gestion de l’exemption pour 2009 et 2010 dans les 2 districts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Tableau 5 : Nombre total d’enfants de moins de cinq ans et de femmes enceintes
dans les 2 districts en 2009 et 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53


RUBRIQUE 1

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: : : : : 1. PRÉFACE

A ssurer l'accès universel et équitable aux soins de santé, à travers une réduction des disparités
actuelles dans la couverture des services de santé de base, représente une des plus hautes
priorités politiques de l'Union Européenne dans l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour
le Développement.

L'accès aux soins de santé dépend de plusieurs facteurs. L’accessibilité financière en reste l’un des
éléments les plus déterminants. À titre d’exemple, le projet de Terre des hommes mis en œuvre sur
une échelle - pilote, a clairement démontré que la levée de la barrière financière par une exemption de
paiement améliore substantiellement, l’utilisation des services de santé.

Ce projet souligne aussi la nécessité d’avoir une approche compréhensive du renforcement du
système de santé. Ceci englobe notamment l’amélioration de la gestion et la qualité des soins, un
approvisionnement adéquat en médicaments ainsi qu’une dynamique de travail, avec des ressources
humaines performantes et motivées.

Assurer l'extension de l’exemption de paiement à l'échelle nationale et promouvoir ainsi un accès
universel aux soins de santé au Burkina Faso, où plus de 42 % de la population vit sous le seuil de
pauvreté, représente un vrai défi. Il est impératif pour cela, de trouver des mécanismes financièrement
viables pour le budget de l’État, ainsi qu’un engagement concret et durable du Gouvernement.

Le partenariat entre la Commission Européenne et son Bureau d'Aide Humanitaire (ECHO) avec des
ONG comme Terre des hommes, offre la possibilité d'explorer des approches innovantes et des
pistes potentielles pour les décideurs politiques, afin de contribuer à une réelle réduction de la
mortalité maternelle et infantile et de la sous - nutrition.

L'accessibilité universelle et équitable aux soins par les populations reste une étape primordiale
et incontournable pour l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement en 2015 au
Burkina Faso.

Amos Tincani
Ambassadeur,
Chef de Délégation de l’Union Européenne au Burkina Faso



RUBRIQUE 2

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: : : : : 2. RÉSUMÉ

C
e document décrit l’expérience de Terre des hommes et des districts sanitaires de Tougan
et Séguénéga dans la mise en place de l’exemption de paiement des frais des soins de santé
au Burkina Faso. Les différentes étapes du processus, ainsi que les leçons apprises y sont
décrites et analysées. Ce document est destiné à tous ceux qui veulent introduire ce type
d’approche innovante au Burkina Faso ou dans d’autres pays de la sous - région.

Cette approche a permis de multiplier par sept, le taux d’utilisation des services de consultations
des enfants de moins de cinq ans et de réduire de 40 %, les coûts de consultation et de traitement
des maladies infantiles traitées dans les centres de santé et de promotion sociale, dans les deux
districts - pilotes de Tougan et Séguénéga.

Qu’est-ce que l’exemption de paiement ?

L’exemption de paiement des soins consiste à fournir les prestations de soins à la population cible
que sont les enfants de 0 à 5 ans et les femmes enceintes, sans contribution financière de leur
part. Une structure tierce, non commerciale et indépendante (en l’occurrence, Tdh) se substitue en
tiers payant pour la prise en charge de ces prestations.

Un processus par étape

Dans l’expérience de Tougan et Séguénéga, la mise en œuvre a nécessité : une phase préparatoire,
une phase de démarrage dans les formations sanitaires du dispositif de l’exemption de paiement,
un suivi des activités dans les formations sanitaires, une phase d’analyse et de réajustement et
une phase de contrôle. L’approche adoptée par Terre des hommes et par les autorités sanitaires
de district est fondée sur une alimentation fréquente en informations sur les activités des centres
de santé (données statistiques et financières) et des contrôles réguliers à priori et à posteriori.
La supervision permanente des centres de santé permet, non seulement de relever les cas de
malversations mais aussi d’apporter des soutiens techniques pour les équipes en difficulté.
Ce processus nécessite une implication directe des autorités sanitaires régionales et de district,
afin de répondre à des situations où la population ne serait pas servie avec qualité et sans frais.

Les effets multiples de la gestion de l’exemption

C Effet sur l’utilisation des services de santé : les principaux effets de l’exemption des frais
de santé sont visibles au niveau des taux de fréquentation des formations sanitaires.
Les consultations curatives chez les enfants de moins de 5 ans, ont été multipliées par 7,
dans les deux districts de Séguénéga et Tougan, qui ont tous deux bénéficié d’une exemption
des frais de soins de santé.



C Effet sur les coûts de santé : les coûts des prestations ont progressivement diminué depuis
la mise en place de l’exemption de paiement. En un peu plus de 2 ans (27 mois), le coût
moyen de prise en charge d’un enfant malade est passé de 1 260 FCFA par consultation à
800 FCFA, soit une baisse de 36 %. Avec un coût moyen de 2 700 FCFA par enfant et par
an, comprenant 3 contacts par an (consultation et prescription) ainsi que les coûts de
contrôle et de gestion, le dispositif de tiers payant, tel qu’il a été expérimenté par Terre
des hommes, reviendrait à l’État burkinabé, dans l’hypothèse d’un passage à l’échelle
nationale, à environ 7,8 milliards de FCFA par an (11,9 millions d’euros). Ceci représente 7,9 %
du budget de la santé pour une population - cible, les 0 - 5 ans, qui représente elle - même
19 % de la population totale. Notons que ce montant reflète une économie de 1,3 milliard
de Francs CFA par rapport aux coûts relevés, avant l’exemption de paiement dans les centres
de santé. Cela amènerait la part du budget de la santé dans le budget de l’État de 9,5 % en 2009
à 10,2 %.

C Effet sur la qualité des soins : la qualité des soins s’est améliorée de manière importante et
des études sont en cours pour documenter cet impact.

Les activités complémentaires à l’exemption de paiement

Des mesures plus orientées sur l’offre de soins sont progressivement apparues utiles lors de la
mise en œuvre, afin de s’assurer que l’explosion de la demande de soins ne se conjugue pas avec
une baisse de la qualité des soins et de la motivation des agents. Ces mesures ont été au nombre
de quatre :

C Watsan (Water and sanitation) : il s’agit d’équiper les formations sanitaires d’une technologie
appropriée, afin d’améliorer l’approvisionnement en eau des centres de santé et l’hygiène
dans ces formations sanitaires ;

C l’assurance qualité est une approche qualité mise en place à tous les niveaux dans les
formations sanitaires, afin d’améliorer la qualité des diagnostics, la prise en charge des patients, Cette approche a permis de multiplier par sept,
l’accueil des patients, de réduire les temps d’attente et d’améliorer les infrastructures
sanitaires ; le taux d’utilisation des services de consultations
des enfants de moins de cinq ans et de réduire
C l’informatisation a permis de rationaliser les fiches patients et les évaluations PCIME dans
les centres de santé, par la création d’un logiciel adapté ; par 40 %, les coûts de consultation et traitement
des maladies infantiles traitées dans les centres
C l’introduction du Financement sur la Base de Résultats (FBR), qui est un système de
rémunération sur la base des performances des équipes sanitaires. de santé et de promotion sociale dans les deux
districts - pilotes de Tougan et Séguénéga.
Cette capitalisation, ainsi que le guide technique qui l’accompagne offrent au Ministère de la Santé du
Burkina Faso, les données nécessaires pour une généralisation de l’exemption de paiement à l’échelle
nationale. Cette stratégie peut être intégrée aux travaux en cours sur l’assurance santé universelle
et sur le « socle minimum de protection sociale » (ensemble minimum des services de base et
des mécanismes d’assurance contre les risques de la vie dont devrait bénéficier chaque personne).
Plus largement ce travail pourra inspirer d’autres Gouvernements dans la sous - région.

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© Tdh/Thierry Agagliate


RUBRIQUE 3

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: : : : : 3. INTRODUCTION

A près la conférence d'Alma Ata en 1978, les ministres africains de la santé ont adopté en
1987, l'Initiative de Bamako qui était une stratégie destinée à renforcer les soins de santé
primaires.

Ces initiatives ont vu d’année en année, leur mission entravée par la pauvreté, le manque d’accès
aux soins de santé, les catastrophes naturelles et celles provoquées par l'homme (United Nations
Children’s Fund, 1988). Au Burkina Faso, diverses études ont mis en évidence le caractère massif
de la pauvreté qui touche la majorité de la population burkinabè (Ponty, 2008). Selon le rapport sur
le développement humain de 2010, l’indice de pauvreté multidimensionnelle est de 0,54 au
Burkina Faso, atteignant ainsi plus de 82 % de la population (Programme des Nations Unies pour le
Développement, 2010).

Résultat de cette situation de pauvreté, le système de santé burkinabé demeure encore insuffisamment
accessible à la majorité de la population, en particulier en milieu rural (Institut National de la Statistique
et de la Démographie and ORC Macro, 2004a). Le pays enregistre des taux de mortalité infantile élevés
qui reflètent une insuffisance de la prise en charge des principales causes de la mortalité chez les
nourrissons (les infections respiratoires aiguës, la diarrhée, le paludisme et la malnutrition aiguë)
(Institut National de la Statistique et de la Démographie and ORC Macro, 2004a).

C’est pour lutter contre cette mortalité infantile en général et contre une de ses principales causes
directes, la malnutrition aiguë, que la branche humanitaire de l'Union Européenne (ECHO) s'est engagée
en 2007, aux côtés de partenaires nationaux et internationaux, dans une stratégie régionale de
promotion de la santé des enfants et de lutte contre la malnutrition aiguë.

Cette stratégie est basée sur la sensibilisation des communautés, l’amélioration de l’accès aux
soins pour les femmes enceintes et allaitantes et les enfants de moins de 5 ans, le renforcement des
capacités des professionnels de la santé, la capitalisation des réponses appropriées et innovatrices
et le plaidoyer en direction des populations à risque et des décideurs.

C’est dans ce cadre que Terre des hommes, présent depuis 1986 au Burkina Faso, a eu l’opportunité
de mettre en œuvre un projet ambitieux de promotion de la santé maternelle et infantile et de lutte
contre la malnutrition aiguë dans les districts sanitaires de Tougan et de Séguénéga.




( Figure 1 : Carte du Burkina Faso avec les deux districts d’intervention Tougan et Séguénéga )

En cohérence avec le Plan National de Développement Sanitaire du Gouvernement et en partenariat
avec le Ministère de la Santé, le projet a visé à :
1. Œuvrer à l’évolution des comportements des mères et des communautés vis-à-vis de la santé
et de la nutrition des enfants de moins de 5 ans, grâce notamment à la réactivation des
activités communautaires ;
2. Améliorer la qualité de la prise en charge des enfants malnutris, avec la mise en place effective Cette stratégie est basée sur la sensibilisation
du nouveau protocole national de prise en charge de la malnutrition aiguë. Cet axe inclut
également une approche qualité, basée sur l’approche Prise en Charge Intégrée des Maladies des communautés, l’amélioration de l’accès aux
de l’Enfant (PCIME), une amélioration du système d’information sanitaire et la mise en place soins pour les femmes enceintes et allaitantes et
d’un financement basé sur les résultats ; les enfants de moins de 5 ans, le renforcement
3. Améliorer l’accessibilité physique et financière des femmes enceintes et des enfants de moins des capacités des professionnels de la santé, la
de 5 ans aux services de santé des districts sanitaires, via notamment un dispositif de tiers
capitalisation des réponses appropriées et
payant.
innovatrices et le plaidoyer en direction des
Ce troisième axe, mis en œuvre par les districts sanitaires de Tougan et Séguénéga et avec le soutien populations à risque et des décideurs.
de Terre de hommes à partir d’octobre 2008, a également été expérimenté par les districts de Dori
et Sebba, avec l’aide de l’ONG Help. Une étude conjointe a démontré que l’abolition du paiement des
soins de santé a eu, dans les 4 districts, un effet déterminant sur l’utilisation des services de santé
maternelle et infantile, même pour les couches de la population les plus vulnérables (Ridde and
Queuille, 2010). L’expérience a montré que les coûts induits sont maîtrisables et que les dispositifs de
contrôle nécessaires sont possibles et bénéfiques, non seulement pour une gestion plus transparente
du système de santé, mais aussi pour une meilleure qualité des services offerts.

Sur la base de cette expérience et afin de guider la mise en œuvre d’une telle approche dans d’autres
contextes, le présent document décrit, étape par étape, les différentes activités à mettre en place pour
la réussite d’un projet de suppression des frais de paiement.
© Tdh/Thierry Agagliate


RUBRIQUE 4

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: : : : : 4. PRÉSENTATION DU DOCUMENT

e document s’adresse aux décideurs et aux personnels techniques dans les pays en voie

C de développement qui ont l’intention d’introduire l’exemption de paiement. Le document, ainsi
que la boîte à outils annexée, décrivent un processus en plusieurs étapes, avec les outils qui
aideront à planiﬁer et à mettre en place une politique d’exemption de paiement des soins.
Ce guide aidera à maximiser l’aide disponible des bailleurs de fonds, organisations de la société
civile et autres institutions qui travaillent avec les Gouvernements à la suppression du paiement
des frais de santé.

Ce document est le premier du genre. Son ambition est de partager une connaissance et une
expérience vécues par Terre des hommes et les professionnels de santé des deux districts sanitaires,
Tougan et Séguénéga, au Burkina Faso. Il se veut être inspirateur de tous ceux qui veulent améliorer
les outils et créer de nouveaux processus.

Les thèmes et questions suivants y seront abordés :

C Pourquoi l’exemption de paiement?

C En quoi le contexte du Burkina Faso est - il favorable à ce type d’initiative ?

C Quelles sont les modalités de la mise en œuvre de l’exemption de paiement des soins de
santé ?

C Les erreurs à éviter dans cette mise en œuvre ;

C Les succès de cette approche.

À qui s’adresse le document ?

C Aux Ministères de la Santé du Burkina Faso et d’autres pays de la sous - région ;

C Aux membres des équipes cadres de district ;

C Aux agents de santé des districts sanitaires ;

C Aux cadres des structures tiers payeuses ;

C Aux partenaires ﬁnanciers et techniques.

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::



RUBRIQUE 5

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: : : : : 5. POURQUOI L’EXEMPTION DE PAIEMENT ?

ans les années 90, les frais d’utilisation des services de santé étaient considérés comme une

D solution appropriée, pour faire face au sous - financement des secteurs de la santé dans les
pays du Sud (Griffin, 1987). Les principaux bailleurs de fonds, ainsi que la Banque Mondiale
ont montré que les frais de soins de santé permettaient d’augmenter les ressources disponibles
au niveau des services de santé, afin d’élargir la couverture de ceux - ci, notamment dans les
zones rurales. Ainsi, les soins de santé primaires et l’Initiative de Bamako seraient une solution
moins coûteuse pour les zones rurales où les charges de fonctionnement sont moindres que dans
les hôpitaux (United Nations Children’s Fund, 1988, World Health Organisation, 1987).

Ces vingt dernières années, des études ont montré que l’introduction des frais d’utilisation n’a pas
eu les effets positifs escomptés. Les frais d’utilisation représentent encore une barrière importante
pour les populations pauvres et rurales, notamment pour les femmes et les enfants (McPake,
1993, Sepehri and Chermonas, 2001). En Afrique de l’Est et du Centre, deux tiers des populations
ne consultent pas un professionnel de la santé lorsqu’ils sont malades, à cause des frais de soins
trop excessifs pour leur pouvoir d’achat (Save the Children UK, 2008). L’impact sur la santé
des populations est dramatique, conduisant à des taux élevés de mortalité infantile, juvénile et
maternelle.

À contrario, lorsque les soins de santé sont gratuits, on note une très nette augmentation de la
fréquentation des services sanitaires. Au Niger, les consultations pour les enfants de moins de cinq
ans ont quadruplé, lorsqu’en 2006, les services pour la mère et l’enfant sont devenus gratuits
(Médecins Du Monde, 2008). Ces mêmes consultations ont augmenté après la suppression des
frais d’utilisation de 40 % au Burundi (Save the Children UK, 2005) et de 80 % en Ouganda (Yates et
al., 2006). À Bo, en Sierra - Léone, l’augmentation a été encore plus spectaculaire, avec une hausse
de fréquentation des consultations pour l’enfant multipliée par dix (Médecins Sans Frontières, 2008).

Concernant le Burkina Faso, le projet d’exemption de paiement des soins expérimenté à Tougan,
Séguénéga, Dori et Sebba, a permis de multiplier par sept la fréquentation des centres de santé des
enfants de 0 à 5 ans (SERSAP 2010).
,

En dehors de l’augmentation de la fréquentation, la suppression des frais de santé a également
généré un accès plus équitable aux services de santé. Il est clair que cette fréquentation a augmenté
dans toutes les couches sociales, après la mise en place de l’exemption de paiement, mais elle a
été plus forte parmi les couches les plus pauvres de la population comme cela a été le cas au Ghana
(Penfold et al., 2007) et en Ouganda (Nabyonga et al., 2005).

Lorsque les frais d’utilisation sont en vigueur, ils placent les familles dans des situations de pauvreté
et de dette. En Éthiopie par exemple, payer les frais de santé signifiait, pour un tiers des ménages,
sacrifier d’autres dépenses essentielles telles que l’éducation ou la nourriture et pour un autre tiers
des ménages, emprunter de l’argent (Save the Children, 2005).


RUBRIQUE 5
POURQUOI L’EXEMPTION DE PAIEMENT ?

L’hypothèse selon laquelle les frais d’utilisation permettraient de couvrir les coûts, s’est avérée La santé dans les pays en voie de développement est sous - financée. Contrairement aux engagements
fausse. Il a été démontré que les frais d’utilisation ne couvrent que 5 % des frais récurrents des pris en 2001, les Gouvernements des pays africains n’allouent pas les 15 % prévus pour la santé (African
soins de santé, une fois déduits les frais administratifs (Gilson, 1997). Dans certains cas, les frais Union Heads of State, 2001). En 2008, un seul pays africain, la Zambie, a réussi à franchir la barre des
administratifs nécessaires à la gestion des frais d’utilisation dépassent même les revenus tirés 15 %. Par exemple, le Kenya se maintient à 6 % et certains pays tels que l’Afrique du Sud ont même vu
des frais payés par les patients (Masiye et al., 2005). Forts de ces constats, 23 pays ont décidé de leurs dépenses de santé relatives se réduire depuis 2001 (Govender et al., 2008).
promouvoir l’exemption de paiement des soins de santé, lors d’une déclaration commune (World
health Organisation, 2009). Cependant, la mise en place de l’exemption de paiement des soins dans Au - delà des frais d’utilisation, d’autres coûts s’ajoutent aux familles qui cherchent à se faire soigner :
l’ensemble des pays du Sud est encore limitée. les coûts d’arrêt de travail ou les coûts de transport pour se rendre au centre de santé. Au Burkina
Faso, ces coûts représentent 28 % des coûts totaux payés par le patient (Ensor and Cooper, 2004).
La santé a un coût. Offrir des soins de santé nécessite de payer des salaires, de l’équipement, des
médicaments ou encore de maintenir des bâtiments et des véhicules. Pour beaucoup de bailleurs
de fonds, l’exemption de paiement des soins doit être financée à travers les taxes ou la sécurité ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
sociale. En attendant que ces systèmes de financement soient mis en place, la plupart des bailleurs
de fonds préfèrent que les familles continuent à contribuer au financement du système de santé,
quand bien même on sait que ces systèmes de financement ne pourront se mettre en place qu’après
plusieurs décennies, dans les pays en voie de développement (Carrin, 2002). Certains pays, comme
le Liberia, ont même annoncé la gratuité des soins en 2009, mais aucun soutien financier n’a suivi
de la part des bailleurs de fonds.

L’accessibilité du système de santé, enjeu majeur pour le
développement humain, économique et social.
La santé est un droit « Promouvoir et protéger la santé est essentiel au bien - être
humain et au développement économique et social durable.
La possession du meilleur état de santé constitue l’un des droits Cela a été reconnu, il y a plus de 30 ans, par les signataires de la Déclaration
fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, d’Alma Ata qui ont indiqué que la santé pour tous contribuerait à une meilleure
sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique qualité de vie, ainsi qu’à la paix et à la sécurité à l’échelle mondiale. Comme
ou sociale, selon la convention de l’OMS (Word Health Organisation, on pouvait s’y attendre dans la plupart des pays, les personnes évaluent
2007). Le droit à la santé est consacré par de nombreux instruments
également la santé comme l’une de leurs principales priorités, juste après les
internationaux et régionaux sur les droits humains et par la Constitution du
problèmes économiques comme le chômage, les bas salaires et le coût élevé
Burkina Faso (Amnesty International, 2009). Le Comité des Droits Économiques,
de la vie. Comme les Gouvernements essaient de répondre aux attentes des
Sociaux et Culturels énonce que le droit à la santé comprend, non seulement
populations, la santé devient donc souvent une question politique. Il existe de
la prestation de soins de santé appropriés en temps opportun, mais aussi les
nombreuses façons de promouvoir et de soutenir la santé. Certaines d’entre
facteurs fondamentaux déterminants de la santé (Office of the United Nations
elles se trouvent hors des limites du secteur de la santé. Les « circonstances
High Commissioner for Human Rights, 1966).
dans lesquelles on grandit, on vit, on travaille et on vieillit » influencent
Le droit à la santé se compose de quatre éléments majeurs : fortement la façon dont on vit et on meurt. L’éducation, le logement,
l’alimentation et l’emploi ont tous un impact sur la santé. La réduction des
(i) Disponibilité des services et des structures sanitaires ;
inégalités à ces égards, diminuera les inégalités en matière de santé. Toute -
(ii) Accessibilité de ces services et structures à toute personne relevant de la fois, un accès opportun aux services de santé - une combinaison de promotion,
juridiction de l'État (non-discrimination, accessibilité physique, accessibilité de prévention, de traitement et de rééducation - est aussi essentiel. Cela peut
économique, accessibilité de l'information) ; uniquement être atteint (sauf pour une petite minorité de la population) avec
(iii) Acceptabilité : respect de l’éthique médicale, respect de la culture et des un système de financement de la santé optimal. Il détermine si les
différences de genre et d’âge ; personnes peuvent se permettre d’utiliser des services de santé,
lorsqu’ils en ont besoin. Il détermine si les services existent. »
(iv) Qualité : les installations, biens et services en matière de santé doivent
également être scientifiquement et médicalement appropriés et de bonne Extrait du document de synthèse du Rapport Mondial de la Santé 2010,
qualité. page 7 - Organisation Mondiale de la Santé (OMS)


RUBRIQUE 6

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: : : : : 6. POURQUOI L’EXEMPTION DE PAIEMENT AU BURKINA FASO ?

6.1. LE CONTEXTE DU BURKINA FASO

La pauvreté, obstacle majeur pour un accès à des soins payants par une majorité de la population

Avec un PNB par habitant de 510 US $ en 2009, le Burkina Faso reste en effet confronté au défi majeur
de l’éradication de la pauvreté. En 2008, 42,8 % de la population se trouvait en dessous du seuil de
pauvreté absolue estimé à près de 83 000 FCFA par an et par personne (Institut National de la
Statistique et de la Démographie and ORC Macro, 2004b, DPAM, 2010). Cette pauvreté s’accompagne
d’une croissance démographique élevée (2,38 % et par an), d’une recrudescence des épidémies
(méningite, rougeole) et des inégalités de genre. Pauvreté, paiement direct et services insuffisants
dressent des barrières encore rédhibitoires entre les populations et leurs services de santé.

Une situation sanitaire alarmante

Le Burkina Faso présente un taux très élevé de mortalité maternelle, qui était en 2008 de 307 décès
pour 100 000 naissances (Hogan et al., 2010) et un taux de décès néonatal de 19 pour 1 000
naissances en 2003 (Institut National de la Statistique et de la Démographie and ORC Macro,
2004b). Les taux de mortalité maternelle ont connu une décroissance notable au fil des années. Il
était de 566 en 1993, de 484 en 1999, pour atteindre 307 en 2008 (Ministère de la Santé, 2009).
Cependant, ces taux restent encore très élevés comparés aux autres pays de l’Afrique subsaharienne
(World Health Organisation et al., 2006).

La situation alimentaire et nutritionnelle est marquée par une sous - alimentation chronique, avec
une forte endémicité des malnutritions aiguë et chronique, ainsi que des prévalences élevées de
certaines carences nutritionnelles spécifiques, en particulier celles en fer, en iode et en vitamine A.
Ces malnutritions aiguës et chroniques affectent respectivement 19 % et 39 % des enfants de moins
de 5 ans, tandis que 21 % des femmes en âge de procréer sont dans un état de déficit énergétique
chronique, avec une conséquence directe qui est que 18 % des enfants naissent avec un faible poids
(moins de 2 500g). Par ailleurs, la fréquence particulièrement élevée de certaines maladies comme
le paludisme et la diarrhée a des répercussions négatives sur l’état nutritionnel du nourrisson et du
jeune enfant 1.

Une volonté politique affichée d’améliorer l’accès aux soins

Face à cette situation alarmante, en termes sanitaires et nutritionnels, le Ministère de la Santé a décidé
d’augmenter l’accès aux services de santé. L’allocation budgétaire à la santé est passée de 6,3 % en
2001 à 9,5 % en 2009. Il reste cependant une marge de progression importante avant d’atteindre les
15 % prévus (Ministère de la Santé, 2009).
(1) Voir www.sante.gov.bf/SiteSante/documents/Aperxu_situation_nutrit_au_BF.pdf


Burkina Faso - Exemption de paiment - Pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins 5 ans et des femmes enceintes

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