1. 02.12.2016
1
Riskli gebenin takibi
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Perinatoloji B.D.
tevfik@yoldemir.com
2. 02.12.2016
2
ÖYKÜ (ANAMNEZ)
yaş (adölesan gebelik, 35 yaş ve üzeri gebelik)
infertilite sonrası gebelik
önceki gebeliklerin öyküsü (Habituel abortus, neonatal
ölüm, preterm doğum, intrauterin gelişme geriliği)
konjenital anomalili bebek, neonatal yoğun bakım
gerektiren yenidoğan öyküsü
vakum, forseps gibi müdahaleli doğum öyküsü, tıbbi
endikasyonla sonlandırılmış gebelik
gestasyonel trofoblastik hastalık, kalp hastalığı v.s. gibi
tüm sistemik hastalıklar
sigara, alkol ve ilaç kullanımı dikkate alınmalıdır.
FİZİK MUAYENE-Tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Boy,
ağırlık ve kan basıncı ölçümleri kaydedilmelidir. Tüm
sistemler özellikle tiroid, vaskuler sistem ve ekstremiteler
dikkatle değerlendirilmelidir.
PELVİK MUAYENE-genellikle atlanmaktadır. (Servisit,servikal
yetmezlik,vulva ve vajen lezyonları)
USG tercih edilmektedir. Ancak genital anomaliler,
enfeksiyon ve smear alınması için muayene yapılmalıdır.
İlk muayenede en çok kullanılan serolojik ve hematolojik
testler; kan grubu, Rh, hemogram, idrar tahlili ve idrar
kültürü, rubella Ig M, Ig G, Hbs Ag, Anti Hbs, HIV, VDRL, pap
smear ve haftası uygun ise ikili taramadır.
3. 02.12.2016
3
İlave bakım gerektiren durumlar-1
• kardiak hastalık, HT
• renal hastalık
• endokrin bozukluklar veya insülin gerektiren diabet
• psikiyatrik bozukluklar (ilaç kullanan)
• hematolojik bozukluklar
• otoimmun bozukluklar
• epilepsi
• malign hastalık
• ciddi astım
İlave bakım gerektiren durumlar-2
• eroin, kokain ve ekstasy kullanımı
• HIV veya HBV enfeksiyonu
• obesite (VKİ 30 kg/m2 veya üstü) veya düşük kilo (VKİ 18
kg/m2 altı)
• 40 yaş üzeri kadın, sigara içen kadın
• ergen hastalar veya sosyal desteği olmayanlar.
4. 02.12.2016
4
Önceki gebeliklerinde aşağıdakilerden
birisini yaşayanlar -1
• tekrarlayan gebelik kaybı
• erken doğum
• şiddetli pre-eklampsi, (H) hemolitik anemi, (EL) artmış karaciğer
enzimleri, ve (LP) düşük platelet sayısı (HELLP sendromu) veya
eklampsi
• rhesus isoimmunizasyonu
Önceki gebeliklerinde
aşağıdakilerden birisini yaşayanlar -2
• uterin cerrahi
• antenatal veya postpartum kanama 2 kez
• puerperal psikoz
• grand multiparite (6dan fazla gebelik)
• ölü doğum veya neonatal ölüm
• SGA bebek(5 persentil altı)
• LGA bebek (95 persentil üstü)
• 2.5 kg altı veya 4.5 kg üzerinde bebek
• konjenital anormallik olan bebek (yapısal veya kromozomal).
8. 02.12.2016
8
Gebelikte diyabet risk faktörleriGebelikte diyabet risk faktörleri
• Ailede DM hikayesi
• Obezite
VKI>30 kg/m2, Hızlı kilo alımı
• >25 yaş
• >4.1 kg bebek doğurmuş olmak
• Açıklanamayan ölü doğum,malformasyon
• Glukoz tolerans bozukluğu öyküsü
• Maternal doğum ağırlığı >4.1 kg veya <2.7 kg
• İlk prenatal vizitte glikozüri
• Polikistik over sendromu
• Glukokortikoid kullanımı
• Esansiyel veya gebelik ile ilişkili hipertansiyon
••VKIVKI << 2525 kg/m2kg/m2
• yaş < 25
•Birinci derece akrabalarda diyabet öyküsü yok
•Glukoz intolerans öyküsü yok
•Diyabetle ilişkili obstetrik komplikasyon yok
•Beyaz ırk
Düşük
risk
•• Obezite VKI >Obezite VKI >3030 kg/mkg/m22
• Gestational DM öyküsü
• Büyük bebek doğurma
• Glukozüri varlığı
• PCOS öyküsü
• Ailede hiperglisemi öyküsü
Çok
Yüksek risk
Diabetes Care 34; suppl. Jan 2011
PCOS: polikistik over sendromu
VKI: vucut kitle indeksi
9. 02.12.2016
9
• Fiziksel inaktivite
• Diyabetli 1. derece aile
yakını
• Yüksek risk etnik grubu
(Afrika, Latin, Asya…)
• 4000 gr üzeri bebek ya da
GDM öyküsü
• Hipertansiyon varlığı
• HDL<35 mg/dl ve TG>250 mg/dl
• PKOS
• A1c ≥ %5.7, BAG veya BGT
Diabetes Care 34; suppl. Jan 2011
VKİ≥25 kg/m2 + risk faktörlerinden en az bir tanesiVKİ≥25 kg/m2 + risk faktörlerinden en az bir tanesi
mevcutsa Diyabet açısından yüksek riskli kabulmevcutsa Diyabet açısından yüksek riskli kabul
edilir.edilir.
BAG: bozulmuş açlık glukozu
BGT: bozulmuş glukoz toleransı
Düşük riskli Taramaya
gerek yok
Yüksek risk 24-28. hafta da
tara
Çok yüksek
risk
Hemen DM ara
ACOG 2009
10. 02.12.2016
10
AKŞ,A1c, random KŞ ölçün
AKŞ < 92 mg/dlAKŞ < 92 mg/dl veyaveya
A1c < %6.5A1c < %6.5 veyaveya
RKŞ < 200 mg/dlRKŞ < 200 mg/dl
IADPSG diabetes care 2010:33,676
AKŞ : 92-126 mg/dl AKŞ >126 mg/dl veya
A1c > %6.5 veya
RKŞ >200 mg/dl
GDM +
Başka teste
Gerek yok
Açık diyabet
Başka teste
gerek yok
Düşük Riskli Gebe
Normoglisemik
Takibe gerek yok
24 . Haftadan sonra 24 . Haftadan önce
75 gr glukoz
2 saatlik
OGTT
AKŞ,A1c, random KŞ ölçün
AKŞ < 92 mg/dlAKŞ < 92 mg/dl veyaveya
A1c < %6.5A1c < %6.5 veyaveya
RKŞ < 200 mg/dlRKŞ < 200 mg/dl
75 gr glukoz
2 saatlik
OGTT
IADPSG diabetes care 2010:33,676
AKŞ : 92-126 mg/dl
AKŞ >92 mg/dl veya
A1c > %6.5 veya
RKŞ >200 mg/dl
GDM +
Başka teste
Gerek yok
Açık diyabet
Başka teste
gerek yok
11. 02.12.2016
11
24-28. gestasyonel haftada 75 gr oral glukoz tolerans testi
• Açlık kan şekeri : ≥ 92 mg/dl
• 1. Saat kan şekeri : ≥ 180 mg/dl
• 2. saat kan şekeri : ≥ 153 mg/dl
ölçümlerden birisi eşik değerin üzerinde ise gestasyonel
diyabet tanısı konulur.
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups -
IADPSG
Gebelerde diyabet tanı yöntemleriGebelerde diyabet tanı yöntemleri
tek basamaklı yaklaşımtek basamaklı yaklaşım
Tüm gestasyonel dönemde Açlık kan şekeri ≥ 92 mg/dl
GDM tanısı için yeterlidir
• Açlık kan şekeri : ≥126 mg/dl*
• Hiperglisemik semptomu olanlarda (poliüri,polidipsi, kilo
kaybı) herhangi bir zamanda bakılan kan şekeri ≥ 200
mg/dl *
• Oral glukoz tolerans testi(OGTT) 2. Saat kan şekeri ≥200
mg/dl
• A1c ≥ % 6.5 *
* Laboratuar hatasını ekarte etmek için test tekrarlanmalıdır
Açlık: 8 saat kalori alımının olmaması
Şu kriterlerden birine göre konulabilir