2. Documentação Odontológica
• A documentação odontológica (ou prontuário
odontológico) é um conjunto de documentos
e peças dotadas de valor probatório em
casos de processos judiciais nos casos de
perícia (VANRELL, 2002).
• respeito à elaboração de receitas e
atestados, ao preenchimento da ficha clínica,
entre outras, demonstram a necessidade de
haver um cuidado especial com a sua
documentação em um tríplice aspecto:
clínico, administrativo e legal.
3.
4. Ficha clínica
• Ficha clínica é um documento composto de histórico
médico, histórico odontológico, odontogramas, plano
de tratamento e a evolução do mesmo.
• A ficha clínica também deve conter eventuais
alegações relativas às intercorrências da execução do
tratamento, ou seja, estado de saúde bucal antes do
tratamento, mesmo sendo retornado por um
especialista que fez alguma intervenção solicitada.
Até para resguardar eventual responsabilidade por
atos operacionais não realizados pelo profissional, ou
em casos nos quais o cirurgião-dentista tenha que
colaborar com a justiça em casos de identificação
humana, por exemplo.
5. • a ficha clínica é o documento mais completo
e complexo a ser produzido no atendimento
ao paciente, pois se deve ter tantos detalhes
quanto possíveis para auxiliar no diagnóstico,
plano de tratamento, prognóstico,
intercorrências, estando de acordo com Silva
(1999) e ainda servir de meio para
identificação do paciente, contendo dados
que o identifiquem caso seja requerida para
esse fim, junto com os outros documentos
(VANRELL, 2002).
6.
7. Radiografias, Fotografias, Exames Histopatológicos e
outros Exames Complementares.
• As radiografias são os exames
complementares mais usados na Odontologia e
uma importante matéria de prova em casos
periciais.
• Silva et al (2008) publicaram um relato de caso,
onde, através da ficha clínica e das
radiografias periapicais e panorâmica fizeram a
identificação de um corpo carbonizado do
gênero masculino no interior de um automóvel,
comparando as radiografias post-mortem com
as ante mortem. Isso ressaltou a importância
do correto preenchimento da ficha clínica e
correto armazenamento das radiografias.
8. Atestados
• Vanrell (2002) o define como uma
declaração sucinta em que se afirmam
a veracidade de um fato.
• Silva (1999), diz que os atestados
constituem documentos legais e ,
embora não tenha uma forma
padronizada de escrita, devem ser
costumeiramente compostos de três
partes:
• Nome e sobrenome do dentista e suas
qualidades;
9. • Qualificação do paciente, tendo o
cuidado de especificar o fim para o
qual se destina;
• Estado mórbido e suas consequências.
• O autor afirma, ainda que quando
solicitado a natureza do atendimento,
valer-se do Código Internacional de
Doenças, seguindo-se uma breve
conclusão relativa às suas
conseqüências e que o atestado seja
redigido em papel timbrado.
10.
11. Prescrição Medicamentosa
• É parte integrante do prontuário
odontológico e é também, analisada
como documento odontolegal. Então a
cópia deve fazer, também, parte da
documentação odontológica do
paciente (SILVA, 1999). Ela deve ter as
seguintes informações obrigatórias:
• Nome completo do cirurgião-dentista;
12. •Nome completo
do cirurgião-
dentista;
•Profissão;
•Número de
inscrição no CRO
sob cuja jurisdição
esteja exercendo
sua atividade.
13. Recomendações pós-
operatórias
•São instruções em
impressos, próprios
ou não, que são
dadas ao paciente
após algum
procedimento para
que se recupere
melhor em da
intervenção. Deve-
se sempre guardar a
segunda via
assinada pelo
paciente (SILVA,
1999).
14. Pareceres e encaminhamentos
• Muitas vezes, em sua prática diária, o
cirurgião-dentista necessita que
algumas questões sejam elucidadas a
respeito do quadro clínico de seus
pacientes, sendo a opinião de um
especialista a solução. Então se faz
um documento por escrito
(encaminhamento) e solicita-se do
outro dentista a resposta através de
outro documento (BRITO, 2005).
15. • Parecer é uma resposta escrita a uma
consulta formulada para esclarecimento a
respeito de algo. Geralmente, o parecer é
solicitado de um profissional com
competência maior em determinado
assunto.
• Encaminhamentos e pareceres são
documentos e podem der usados como
prova em juízo, portanto devem ter cópias
anexadas aos prontuários dos pacientes.
