tiếp cận triệu chứng ói ở trẻ em

1. ThS.BS. Nguyễn Thùy Châu - TS.BS.Võ Thành Liêm
ÓI TR EMỞ Ẻ

2. M c tiêu bài gi ngụ ả
1. Trình bày các đi m c n l u ý qua khai thác b nh sể ầ ư ệ ử
và khám lâm sàng
2. Ch n đoán đ c nguyên nhân ói trong b nh c nhẩ ượ ệ ả
c p và m n tínhấ ạ
3. Trình bày các đ c đi m v c n lâm sàng giúp ch nặ ể ề ậ ẩ
đoán đ c ch ng ói tr emượ ứ ở ẻ
4. Mô t đ c tiên l ng c a ch ng ói tr emả ượ ượ ủ ứ ở ẻ

3. 1. Đ i c ngạ ươ
• Ói (nôn): đ c đ nh nghĩa là tình tr ng t ng m t ph n ho cượ ị ạ ố ộ ầ ặ
toàn b th c ăn ra kh i d dày t mi ngộ ứ ỏ ạ ừ ệ
• Có s can thi p c a tình tr ng co th t c thành b ngự ệ ủ ạ ắ ơ ụ
• Có nhi u nguyên nhân gây óiề
• Đôi khi có d u hi u bu n nôn đi kèm tr c đóấ ệ ồ ướ
• S phân bi t v i "tr " không hoàn toàn tuy t đ i, do v y:ự ệ ớ ớ ệ ố ậ
- c n xác đ nh tính ch t c a óiầ ị ấ ủ
- chú ý hoàn c nh xu t hi nả ấ ệ
- đánh giá tác đ ng trên c thộ ơ ể
- h ng tìm nguyên nhânướ
Ch n đoán d a vào vi c h i b nh, tính ch t c p hay m n tính,ẩ ự ệ ỏ ệ ấ ấ ạ
các d u hi u đi kèm (xem hình 1)ấ ệ

4. 1. Đ i c ngạ ươ
H ng x trí tr c tr ng h p ói tr emướ ử ướ ườ ợ ở ẻ bao g mồ
:
- xác đ nh các đ c đi mị ặ ể
- đánh giá nh h ng trên c thả ưở ơ ể
- tìm nguyên nhân
 D a vào vi c h i b nhự ệ ỏ ệ

5. 2. Ti p c n ch n đoánế ậ ẩ
2.1. H i b nhỏ ệ
 Tu iổ
 Đ c đi m c a d ch ói (màu s c, thành ph n: ói th c ăn, hay ch cóặ ể ủ ị ắ ầ ứ ỉ
n c, ói máu, ói m t)ướ ậ
 Cách th c xu t hi n: lúc b t đ u ăn d m,ứ ấ ệ ắ ầ ặ
các lo i th c ăn d m ?ạ ứ ặ
 Có s t đi kèm?ố
 Ói m i xu t hi n (c p tính) hay đã có t tr c đây, kéo dài (lý doớ ấ ệ ấ ừ ướ
khám b nh "theo ch ng trình")ệ ươ
 Th i đi m ói (sau b a ăn, hay xa b a ăn)ờ ể ữ ữ
 Cách ói (ói v t, lúc thay đ i t th …)ọ ổ ư ế
 T n su t và di n ti n (gi m b t hay n ng d n)ầ ấ ể ế ả ớ ặ ầ

6. 2. Ti p c n ch n đoánế ậ ẩ
2.1. H i b nhỏ ệ
Các tri u ch ng khác đi kèm: tiêu ch y, ch ng b ng, đauệ ứ ả ướ ụ
b ng, ph n ng thành b ng....ụ ả ứ ụ
V n đ ăn u ng, bù d ch, bú c a tr đ m b o có bù đ l ngấ ề ố ị ủ ẻ ả ả ủ ượ
d ch đã m tị ấ
Ti n căn s d ng thu c, b nh lý đã và đang m c, quá trìnhề ử ụ ố ệ ắ
mang thai- chuy n d - sanh n - chăm sóc h u s nể ạ ở ậ ả
Các d u ch ng báo đ ng cho tình tr ng n ng c a ói: khát n c,ấ ứ ộ ạ ặ ủ ướ
l m , không ch i đùa, khóc qu y khi ng ...ơ ơ ơ ấ ủ

7. 2. Ti p c n ch n đoánế ậ ẩ
2.2. Khám lâm sàng
Đ u tiên, c n tìm tác đ ng c a ói trênầ ầ ộ ủ t ng tr ng chungổ ạ
Đánh giá cân n ng:ặ
- gi m cân m i x y ra (c p tính = m t n c)ả ớ ả ấ ấ ướ
- gãy đ ng bi u di n cân n ng (ói t tr c đây)ườ ể ễ ặ ừ ướ
Tìm d u hi u m t n c đi kèm:ấ ệ ấ ướ
- n p da, m t trũng => c pế ắ ấ
- thi u dinh d ng (teo l p m d i da => ói t tr c đây)ế ưỡ ớ ỡ ướ ừ ướ
Sau đó, khám toàn di n và chú ý tìm:ệ
- B t th ng qua khám b ngấ ườ ụ (ch ng, d u r n bò = tăng nhuướ ấ ắ
đ ng ru t, gan to,…) ho cộ ộ ặ l b nỗ ẹ
- B nh lý tai mũi h ngệ ọ (viêm h ng, viêm tai gi a,…)ọ ữ
- B nh lý th n kinhệ ầ (vòng đ u tăng, r i lo n hành vi,…)ầ ố ạ

8. 2. Ti p c n ch n đoánế ậ ẩ
2.3. Tri u ch ng h c:ệ ứ ọ
C n ghi nh nh ng đi m quan tr ng sau đây:ầ ớ ữ ể ọ
* Tr ói s m, ói ra th c ăn ho c ra ói ra m t, kèm ho cẻ ớ ứ ặ ậ ặ
không kèm b ng ch ng căng:ụ ướ
 c n nghĩ đ n t c ru tầ ế ắ ộ
 ng ng cho bú, chuy n nhanh đ n n i có can thi p ph uư ể ế ơ ệ ẫ
nhi
* Tr ói mu n h n, ói nhi u, không tăng cân vào tu nẻ ộ ơ ề ầ
th 3 ho c th 4:ứ ặ ứ
 c n nghĩ đ n h p môn v phì đ iầ ế ẹ ị ạ
 siêu âm và/ho c ch p th c qu n-d dày-tá tràng có c nặ ụ ự ả ạ ả

9. 2. Ti p c n ch n đoánế ậ ẩ
2.4. Ti p c n ch n đoán nguyên nhânế ậ ẩ
Ch n đoán nguyên nhân d a vào vi c h i b nh, t p trungẩ ự ệ ỏ ệ ậ
ch y u vào đ c đi m c p hay m n và các d u hi u đi kèmủ ế ặ ể ấ ạ ấ ệ
{thí d nh có s t hay khôngụ ư ố }(xem hình 1 và hình 2)
2.4.1. Ói c p tính, kèm s t:ấ ố
- nguyên nhân đ ng tiêu hóaườ (tiêu ch y c p), ngoài đ ngả ấ ườ
tiêu hóa (ch y u là viêm tai gi a, nhi m trùng ti u, viêmủ ế ữ ễ ể
màng não…)
- hi m h n là các nguyên nhânế ơ ng ai khoaọ : viêm ru t th aộ ừ
c p, l ng ru t, thoát v b n ngh t (nh t là khi ói ra m t hayấ ồ ộ ị ẹ ẹ ấ ậ
có phân)
- hi m h n n a lá các nguyênế ơ ữ th n kinhầ : xu t huy t d iấ ế ướ
màng c ng, tr b b t đãi, tăng áp l c n i s do ng đ cứ ẻ ị ạ ự ộ ọ ộ ộ
ho c do kh i uặ ố

10. 2. Ti p c n ch n đoánế ậ ẩ
2.4.2. Ói m n tính, không kèm s tạ ố :
* C n nghĩ đ n nguyên nhân doầ ế cho ăn không đúng cách
(cho ăn quá nhi u) tr c khi nghĩ đ n:ề ướ ế
các nguyên nhân c h cơ ọ :
- h p môn v phì đ i,ẹ ị ạ
- trào ng c d dày th c qu n,ượ ạ ự ả
- tâm phình v l c ch ,ị ạ ỗ

11. 2. Ti p c n ch n đoánế ậ ẩ
2.4.2. Ói m n tính, không kèm s tạ ố :
* Ngoài ra, ói có th do:ể
- d ng đ m s a bòị ứ ạ ữ ,
- b nh chuy n hóaệ ể (b t dung n p fructose, tăng ammoniacấ ạ
máu, b nh lý c a acid amin) ho cệ ủ ặ
- b t th ng tuy n th ng th nấ ườ ế ượ ậ (tăng sinh th ng th n b mượ ậ ẩ
sinh).
* Ói do nguyên nhân tâm lý là nguyên nhân nghĩ đ n sauế
cùng sau khi đã lo i tr các nguyên nhâạ ừ n trên đây, và th ngườ
x y ra trong b i c nh đ c bi tả ố ả ặ ệ

12. Hình 1: Hướng dẫn chẩn đoán nguyên nhân ói ở trẻ nhủ nhi

13. 3. Nguyên nhân
3.1. Ở trẻ nhũ nhi
Thường gặp:
•Tiêu chảy cấp
•Trào ngược dạ dày thực quản
•Dị ứng với sữa bò
•Ăn quá mức
•Tắc nghẽn:
- hẹp môn vị, lồng ruột,
- không hậu môn,
- bệnh Hirschsprung,
- xoay ruột bất toàn,
- thoát vị…
•Viêm tai giữa

Hiếm gặp:
•Nguyên nhân thần kinh:
- não úng thủy, phù não
- viêm não màng não,
- xuất huyết dưới màng cứng…
•Nguyên nhân từ thận:
- nhiễm trùng tiểu,
- suy thận,
- nghẽn đường niệu
•Nguyên nhân nhiễm trùng:
- viêm màng não,
- nhiễm trùng huyết…
•Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

14. 3. Nguyên nhân
3.2. Ở trẻ nhỏ
Thường gặp:
•Tiêu chảy cấp
•Nhiễm trùng toàn thân
•Viêm dạ dày
•Ngộ độc
•Trào ngược dạ dày thực quản
•Do thuốc
•Viêm xoang
•Tắc nghẽn
•Viêm thực quản do tăng
éosinophile
Hiếm gặp:
• Viêm gan
• Loét dạ dày
• Viêm tụy cấp
• U não
• Tăng áp lực nội sọ
• Ói có chu kỳ
• Hẹp thực quản
• Bệnh lý chuyển hóa

15. 3. Nguyên nhân
3.3. Ở trẻ thanh thiếu niên
Thường gặp:
•Tiêu chảy cấp
•Nhiễm trùng toàn thân
•Trào ngược dạ dày thực quản
•Viêm dạ dày
•Ngộ độc
•Viêm xoang
•Có mang
•Do thuốc
•Đau nửa đầu
•Chấn động não
Hiếm gặp:
• Viêm gan
• Loét dạ dày
• Viêm tụy cấp
• U não
• Hóa trị liệu
• Ói có chu kỳ
• Cón đau bão thận
• Tiểu đường nhiễm toan-
ceton
• U ruột

16. Hình 2: Ch n đoán nguyên nhânẩ
J.P.Chouraqui (2011) Pédiatrie pour le praticien. 6ème éd. Elsevier Masson

17. 4. C n lâm sàngậ
C n lâm sàngậ
Không c n làm xét nghi m tr c b nh nhi:ầ ệ ướ ệ
- ói đ n thu n (không kèm tri u ch ng),ơ ầ ệ ứ
- ói không nhi u, ho cề ặ
- khi có nguyên nhân ch n đoán lâm sàng rõ ràng (thí dẩ ụ
nh nhi m trùng tai mũi h ng).ư ễ ọ

18. 4. C n lâm sàngậ
C n lâm sàngậ
Trong m t s tr ng h p khác, ch đ nh xét nghi m tùyộ ố ườ ợ ỉ ị ệ
tri u ch ng lâm sàng:ệ ứ
- xét nghi mệ vi trùng h cọ nh m xác đ nh nguyên nhân doằ ị
nhi m trùng v i d u hi u g i ý (c y phân, c y n c ti u,ễ ớ ấ ệ ợ ấ ấ ướ ể
d ch não t y,…)ị ủ
- xét nghi mệ ch n đoán hình nhẩ ả v tiêu hóa không c nề ầ
thi t, ngo i tr khi nghi ng nguyên nhân c th h c (thíế ạ ừ ờ ơ ể ọ
d : ch p th c qu n-d dày-tá tràng có c n quang)ụ ụ ự ả ạ ả

19. 4. C n lâm sàngậ
C n lâm sàngậ
Các xét nghi m khác tùy tri u ch ng lâm sàng:ệ ệ ứ
. b ng ngo i khoaụ ạ ⇒ ch p b ng không s a so nụ ụ ử ạ
. máu t d i màng c ng, tăng áp l c n i sụ ướ ứ ự ộ ọ ⇒ xét nghi m hìnhệ
nh h c th n kinhả ọ ầ
. xét nghi m ch n đoán b nh chuy n hóa…ệ ẩ ệ ể

20. 5. Tiên l ng - đi u trượ ề ị
 Tiên l ng ói tr nhũ nhi liên quan đ n:ượ ở ẻ ế
. h u qu t c thì c a tri u ch ng: m t n c ho c suy dinhậ ả ứ ủ ệ ứ ấ ướ ạ
d ngưỡ
. nguyên nhân c a ói và đáp ng v i đi u trủ ứ ớ ề ị
 Tiên l ng th ng t tượ ườ ố trong tr ng h p c p, liên quan đ nườ ợ ấ ế
nhi m trùng.ễ
 Ói do nguyên nhân c h cơ ọ khó gi i quy t h n (thí d : tràoả ế ơ ụ
ng c d dày th c qu n, h p môn v phì đ i).ượ ạ ự ả ẹ ị ạ
 Không nên đi u tr mùề ị tri u ch ng ói, mà c n xác đ nh nguyênệ ứ ầ ị
nhân.