Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Structurele
vs.
Neurotische Pathologie
Vergelijking Kernberg, Kohut en Fonagy
M. de Wolf, januari 2012 11
In andere bewoordingen
• Structurele versus neurotische pathologie
• Ontwikkelings versus conflictpathologie
• Mentale pro...
M. de Wolf januari 2012
Kernberg: Structurele persoonlijkheidsorganisatie
Persoonlijkheids-Persoonlijkheids-
organisatieor...
M. de Wolf januari 2012
Identiteit
Hechte identiteit
• Blijvend besef dat je dezelfde
persoon bent en blijft
• Continuïtei...
Afweer
Neurotische afweer:
beschermt tegen
intrapsychisch conflict
Integratie ondersteunend
• Verdringing
• Reactieformati...
Realiteitstoetsing.
Neurotisch P.O.
• Intact
• Goede differentiatie
– Zelf – niet zelf,
– Intrapsychische vs
externe oorsp...
M. de Wolf januari 2012
KERNBERG’S SCHEME OF PERSONALITY DISORDERS Mild severity
Neurotic
Predominance
Personality Obsessi...
Kernberg: Separatie-individuatie en
persoonlijkheidsorganisatie
symb.diff.pract. rapprochement obj.constantie
Goed↔Kwaad G...
Hoe valt de discontinuïteit van persoonlijkheidsorganisaties te
begrijpen
1. Genetische Kwetsbaarheden
2. Uit de separatie...
De psychologische geboorte van het kind
0 - 2 mnd “AUTISTISCHE” FASE, OF “ONTWAKEN”
2 - 6 mnd SYMBIOTISCHE FASE
6 - 36 mnd...
Structurele versus Neurotische Pathologie
• Ontwikkelingspathologie
• Mentale proces- stoornissen
• Integratievermijdende ...
Kenmerken van patiënten met structurele pathologie.
• Rusteloosheid
• Instabiele emotionele uitingen
• Wisselende objectre...
Kenmerken van patiënten met structurele pathologie.
• Egocentrische levensinstelling
• Zwakke objectconstantie
• Splitsen ...
Nijd versus jaloezie.
Nijd:
• Dyadisch
• M.n.bij structurele pathologie
• Destructieve impuls
• Richt zich op destructie v...
Structurele vs neurotische pathologie
Structurele pathologie:
• Deficiënte innerlijke structuur
• Divergerende afweer
• Am...
Objectpermanentie versus objectconstantie
Objectpermanentie:
• cognitieve vermogen om een
extern object innerlijk te
repre...
Kenmerken van BPO vlg Kernberg
• Objectconstantie niet of onvoldoende bereikt.
• Blijven steken in de practising en rappro...
Kenmerken van BPO vlg Kernberg
• onvermogen om libidineuze en agressieve aspecten van het Zelf en van
anderen te integrere...
Gevolgen hiervan voor m.n. de BPS:
• non-specifieke uitingen van ik-zwakte:
– lage angsttolerantie
– slechte impulscontrol...
Masterson en Rinsley: Borderline
Ook conflictmodel, maar conflict ziet er anders uit dan bij neurose,
n.l. tussen beloning...
Masterson en Rinsley: narcisme
• Individuatie en autonomie worden door moeder gedeeltelijk beloond,
• maar alleen voor zov...
Kohut en Kernberg: narcisme
KOHUT
• Het Zelf is niet-defensief.
• Dus grootheid en idealisering zijn een normale
ontwikkel...
Verschillen Kohut-Kernberg
Kohut
• Narcisten zijn een aparte categorie
• goed functionerende privé patiënten
• Met klachte...
Verschillen Kohut – Kernberg; gevolgen voor de behandeling
Kohut
• neem de woorden van de patiënt op
face value
• Weerstan...
Verschillen Kohut - Kernberg; gevolgen voor de behandeling
Kohut Kernberg
• --> help de patient om zich te identi-  focus...
Verschillen Kohut - Kernberg; gevolgen voor de behandeling
• Help de patient zich te identificeren met
adequate zelfobject...
Consequenties voor behandeling
Structurele pathologie:
• Hantering v.d. overdracht m.b.v.
adequate steun 
• Correctieve e...
Twee verklaringen voor verschillen tussen borderline en
neurotische PO
KernbergKernberg FonagyFonagy FonagyFonagy
Neuro-Ne...
Mentaliseren.
Het vermogen om het gedrag van zichzelf en anderen te begrijpen aan de hand van:
• gevoelens
• gedachten
• b...
Functies van mentaliseren
• Affectregulatie
• Gedrag (van anderen) voorspelbaar maken.
• Vermogen bevorderen om veilige ge...
Goed mentaliseren
• Over gedachten en gevoelens van anderen:
– Echte interesse in diens gedachten en gevoelens
– Besef dat...
Goed mentaliseren
• Zelfbeeld:
– Autobiografische continuïteit
– Rijk innerlijk leven.
• Algemene waarden:
– Voorzichtig f...
Pseudo-mentaliseren
Pretend Mode
• Absolute zekerheid vertonen ( pretend mode)
• Uitspraken over gedachten en gevoelens v...
Extreem slecht mentaliseren.
• Openlijk vijandig
• Actief vermijdend
• Weglopen
• Telefoneren tijdens het gesprek
• “Ik we...
Concretistisch mentaliseren
Equivalent Mode
• Geen verschil tussen intern en extern;
wat je meent of voelt = de werkelijkh...
Concretistisch mentaliseren
Qua stijl :
• Praten in absolute termen
– Verwijten en beschuldigen
– Extreem zwart-wit denken...
Concretistisch mentaliseren
• Qua inhoud:
• Psychologisch onwaarschijnlijke referentiekaders (mysticisme,
bovennatuurlijk,...
Slecht mentaliseren
• Consequent het mentaliseren niet oppikken
• Interacties consistent zien in fysieke termen ( intern –...
Hoe ontstaat mentaliseren?
• Binnen een veilige gehechtheidrelatie, ontwikkelt het kind een besef van een ‘ik’
en van een ...
Normale ontwikkeling.
Psychische equivalentiemodus
(Wat ik ervaar = de werkelijkheid; té echt)
vanaf 1 ½ jaar.
+
“Alsof” m...
Wat gebeurt er bij onveilige hechting?
Integratie van psychische equivalentie modus en alsof modus vindt niet plaats.
Pati...
Wat gebeurt er bij vroege trauma’s?
• Het mentaliserend vermogen wordt onderdrukt, b.v. omdat het onverdraaglijk is
om je ...
Vreemde zelf / alien self
• Om controle te hernemen neemt het kind de geestestoestand van de
mishandelaar in zich op.
• Ei...
Visie van MBT op BPS
• BPS patiënten kunnen wel mentaliseren, maar alleen als ze niet onder stress staan.
• Zodra het gehe...
Visie van MBT op BPS
• Mentaliseren ontstaat in het kader van een veilige gehechtheidsrelatie, waarin de
moeder op een emp...
Visie van MBT op BPS
BPS patiënten zijn niet veilig gehecht:
• De ouders verwaarloosden of haatten het kind
(ongewenst kin...
Patronen van hechtingsreacties.
• Veilig
• Georganiseerd Onveilig
– Ambivalent
– Vermijdend
• Ongeorganiseerd Onveilig
– G...
Veilige hechting
• Zorgeloos opgaan in spel en ontdekking van de omgeving.
M. de Wolf januari 2012 4848
Ambivalente hechting
Anxious-resistant
• Intens verdriet bij verlating;
• ontroostbaar bij terugkomst; gepreoccupeerd of m...
Vermijdende hechting.
• Schijnbaar onverschillig bij verlating (maar hoger niveau van stress
hormonen)
• Vermijden de verz...
Gedesoriënteerde hechting.
• Tegenstrijdig, onsamenhangend gedrag bij verlating en terugkomst.
M. de Wolf januari 2012 5151
Hechtingsstijl en gedrag van moeders
Moeders :
• Consistente reacties
• Inconsistent en inadequate
reacties
• Koud en afwi...
Correlatie gehechtheid van ouder en kind
Ouder:Ouder: Correlatie:Correlatie: Kind:Kind:
Onveilig gehechtOnveilig gehecht 8...
Hechtingsstijl en persoonlijkheid.
• Veilige hechting:
sensitief voor emotionele cues, empathisch, loyaal in vriendschappe...
Hechtingsstijl en persoonlijkheid.
• Vermijdende en gedesoriënteerde hechting:
Woede- en agressieproblemen, tgv vroege afw...
M. de Wolf januari 2012
Kernberg´s Structurele Interview
Volgorde:
• Symptomen
• Persoonlijkheidsorganisatie
• Identiteit
...
M. de Wolf januari 2012
1. Clarificatie van symptomen
“Ik ben benieuwd om van U te horen:
• wat is de reden van uw komst,
...
M. de Wolf januari 2012
2. Persoonlijkheidsorganisatie
“Nu u mij over uw problemen hebt verteld, zou ik graag meer over uz...
M. de Wolf januari 2012
3. Identiteit
“Kunt u mij de persoonlijkheid beschrijven van de persoon die het
belangrijkst is in...
3. Identiteit
De volgende vraag is:
• “Kunt u nu uzelf beschrijven als een uniek persoon, zodat ik een helder
beeld krijg ...
M. de Wolf januari 2012
4. Realiteitstoetsing
“Nu zou ik graag met u iets willen bespreken dat mij is opgevallen in ons
ge...
M. de Wolf januari 2012
5. Heden en verleden
• Bij neurotische patiënt exploreer je samenhang van klachten met het
verlede...
M. de Wolf januari 2012
6. Laatste vraag.
Testen van de realiteitstoetsing en objectrelatie in het contact, d.m.v. de
volg...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Structurele vs neurotische pathologie - kernberg kohut fonagy new

6,687 views

Published on

Structurele versus neurotische pathologie - Vergelijking Kernberg, Kohut en Fonagy.
In andere bewoordingen: Structurele versus neurotische pathologie;
Ontwikkelings versus conflictpathologie; Mentale processtoornissen versus representatiestoornissen; Preoedipale versus oedipale pathologie;
Paranoid/Schizoïde versus Depressieve positie; Basic Fault versus primary Love; Separatie/Individuatie probl.: rapprochement.

Consequences for looking at pathology:
No causal relation between risc factors and the development of pathology; the amount of risc factors is in a way predictable.
The quality of the early attachment relationships is important for the possible development of pathology.

Published in: Health & Medicine
  • Login to see the comments

Structurele vs neurotische pathologie - kernberg kohut fonagy new

  1. 1. Structurele vs. Neurotische Pathologie Vergelijking Kernberg, Kohut en Fonagy M. de Wolf, januari 2012 11
  2. 2. In andere bewoordingen • Structurele versus neurotische pathologie • Ontwikkelings versus conflictpathologie • Mentale processtoornissen versus representatiestoornissen • Preoedipale versus oedipale pathologie • Paranoid/Schizoide versus Depressieve positie • Basic Fault versus primary Love • Separatie/Individuatie probl.: rapprochement M. de Wolf januari 2012 22
  3. 3. M. de Wolf januari 2012 Kernberg: Structurele persoonlijkheidsorganisatie Persoonlijkheids-Persoonlijkheids- organisatieorganisatie IdentiteitIdentiteit AfweerAfweer Realiteits-Realiteits- toetsingtoetsing NeurotischNeurotisch GeïntegreerdGeïntegreerd RijpRijp IntactIntact BorderlineBorderline DiffuusDiffuus PrimitiefPrimitief ± intact± intact PsychotischPsychotisch Onsamen-hangendOnsamen-hangend PrimitiefPrimitief AfwezigAfwezig 3333
  4. 4. M. de Wolf januari 2012 Identiteit Hechte identiteit • Blijvend besef dat je dezelfde persoon bent en blijft • Continuïteit van zelfbeleving door de tijd heen • Echtheid en authenticiteit • Realistisch lichaamsbeeld • Besef van innerlijke stevigheid en harmonieus alleen kunnen zijn • Subjectieve helderheid over je seksuele identiteit • Goed geïnternaliseerd geweten Identiteitsdiffusie • Tegenstrijdige karaktertrekken • Discontinuïteit van het Zelf in de tijd • Gebrek aan authenticiteit (kameleon) • Subtiele stoornissen in het lichaamsbeeld • Gevoelens van leegte • Onvrede over seksuele identiteit • Abnormaal moreel relativisme 4444
  5. 5. Afweer Neurotische afweer: beschermt tegen intrapsychisch conflict Integratie ondersteunend • Verdringing • Reactieformatie • Isoleren • Ongedaan maken • Rationaliseren • Intellectualiseren Primitieve afweer: beschermt tegen desintegratie en Versmelting Integratie ondermijnend • Splitsen • Primitieve idealisering • Primitieve devaluatie • Projectie • Projectieve identificatie • Almacht M. de Wolf januari 2012 55
  6. 6. Realiteitstoetsing. Neurotisch P.O. • Intact • Goede differentiatie – Zelf – niet zelf, – Intrapsychische vs externe oorsprong van waarneming en stimuli • Kan zichzelf en anderen realistisch en in de diepte beoordelen. Borderline P.O. • Differentiatie, - zelf – niet zelf, - intern – extern, is dubieus • Relatie met de realiteit en met gevoelens over de realiteit kan variëren, maar is corrigeerbaar bij confrontatie. Maar dat roept angst op. M. de Wolf januari 2012 66
  7. 7. M. de Wolf januari 2012 KERNBERG’S SCHEME OF PERSONALITY DISORDERS Mild severity Neurotic Predominance Personality Obsessive- Depressive- Hysterical of conflict. Organization: compulsive masochistic Defense: Repression - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - “High” Avoidant Dependent borderline Both conflict personality and deficit. organization Histrionic Both repression and splitting Narcissistic - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - “Low” Paranoid Malignant borderline narcissism organization Predominance SCHIZOID BORDERLINE of deficit Defense: Schizotypal Antisocial Splitting - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Psychotic Personality Atypical psychoses Organization Extreme severity Introversion -------------------------------------------------- Extraversion 7777
  8. 8. Kernberg: Separatie-individuatie en persoonlijkheidsorganisatie symb.diff.pract. rapprochement obj.constantie Goed↔Kwaad Goed subj.↔ slecht subj. Goed + slecht subj. Goed obj. ↔ slecht obj. Goed + slecht obj. Instabiele arch. Stabiele archaïsche Differentiatie tussen interne objecten interne objecten Zelf en object Psychotische PO Borderline PO Neurotische PO Psychosen Persoonlijkheidsstoornissen Karakterneurosen Narcistische persoonlijkheidsstrn. M. de Wolf januari 2012 88
  9. 9. Hoe valt de discontinuïteit van persoonlijkheidsorganisaties te begrijpen 1. Genetische Kwetsbaarheden 2. Uit de separatie-individuatie (1/2-3 jaar): Ongesepareerd = niet goed afgegrensd. zwakke ik-structuur en interpersoonlijke conflicten 1. Uit de latere kinderontwikkeling (3-5 jaar) Intrapsychische conflicten tussen verschillende aspecten van de persoonlijkheid: Superego, Ego en Id. M. de Wolf januari 2012 99
  10. 10. De psychologische geboorte van het kind 0 - 2 mnd “AUTISTISCHE” FASE, OF “ONTWAKEN” 2 - 6 mnd SYMBIOTISCHE FASE 6 - 36 mnd SEPARATIE-INDIVIDUATIE FASE onderverdeeld in: 6-10 mnd differentiatie subfase 10-15 mnd “practising” subfase 16-24 mnd “rapprochement” subfase (18-21 maanden) “rapprochement crisis” 24-38 mnd begin van identiteit en object constantie M. de Wolf januari 2012 1010
  11. 11. Structurele versus Neurotische Pathologie • Ontwikkelingspathologie • Mentale proces- stoornissen • Integratievermijdende afweer • Tekortschietende object constantie • Structureren • Extern gereguleerd • Conflictpathologie • Conflicterende mentale representaties • Integratiebeveiligende afweer • Adequate Object constantie • Herstructureren • Intern gereguleerd M. de Wolf januari 2012 1111
  12. 12. Kenmerken van patiënten met structurele pathologie. • Rusteloosheid • Instabiele emotionele uitingen • Wisselende objectrelaties • Onrealistische en tegenstrijdige doelen in het leven. • Onvermogen om conflicten te verdragen; neiging om die uit te ageren. • Onvermogen om – alleen te zijn – te rouwen, d.w.z. verlies te lijden, – lief te hebben M. de Wolf januari 2012 1212
  13. 13. Kenmerken van patiënten met structurele pathologie. • Egocentrische levensinstelling • Zwakke objectconstantie • Splitsen domineert, en belemmert ego-integratie  – Zwakke frustratie- en angst-tolerantie – Identiteitsdiffusie • Superego is niet geïntegreerd • Niet gelukte separatie-individuatie leidt tot vastlopen in oedipale conflicten en pogingen om die met splitsen op te lossen. M. de Wolf januari 2012
  14. 14. Nijd versus jaloezie. Nijd: • Dyadisch • M.n.bij structurele pathologie • Destructieve impuls • Richt zich op destructie van het liefdesobject om zichzelf de goede kenmerken daarvan toe te eigenen (“verslinden”) • Kan niet met liefde worden geïntegreerd. • Leidt snel tot negatieve overdracht en moet dus snel geduid worden. • Wordt afgeweerd via: – Devalueren – Omnipotente controle – Narcistisch terugtrekken Jaloezie: • Triadisch • M.n. bij neurotische pathologie • Minder destructief • Richt zich op óók willen hebben. M. de Wolf januari 2012 1414
  15. 15. Structurele vs neurotische pathologie Structurele pathologie: • Deficiënte innerlijke structuur • Divergerende afweer • Ambitendenties • Interpersoonlijke conflicten • Objectrelaties voor directe behoeftenbevrediging • Magisch en concretistisch denken • Tekort aan mentaliserend vermogen • Ik-zwakte: – Zwakke angsttolerantie – Zwakke frustratietolerantie – Zwakke impulscontrole • Weinig observerend ego • Motivatie extern gereguleerd (ernstige levenscrises) Neurotische pathologie: • Geïntegreerde innerlijke structuur • Convergerende afweer • Ambivalenties • Intrapsychische conflicten • Objectrelaties zijn wederkerig • Kan symbolisch denken • Mentaliserend vermogen aanwezig • Relatief grote ik-sterkte: – Goede angsttolerantie – Goede frustratietolerantie – Goede impulscontrole – Goede realiteitstoetsing • Observerend ego aanwezig • Motivatie intern gereguleerd (zit klem door innerlijke conflicten) M. de Wolf januari 2012 1515
  16. 16. Objectpermanentie versus objectconstantie Objectpermanentie: • cognitieve vermogen om een extern object innerlijk te representeren • Los van de emotionele inkleuring • Doorgaans aanwezig bij BPO Objectconstantie: • objectpermanentie + vermogen om die innerlijke objecten affectief in te kleuren • Emotionele betekenisverlening • Mentaliserend vermogen • Afwezig bij BPO: uit het oog, uit het hart M. de Wolf januari 2012 1616
  17. 17. Kenmerken van BPO vlg Kernberg • Objectconstantie niet of onvoldoende bereikt. • Blijven steken in de practising en rapprochement subfase van de separatie-individuatiefase. • Voor BPO is rapprochement scharnierpunt naar: – Regressie naar meer symbiotische beleving met vervaging van de grenzen tussen zelf en object, grenzend aan de psychotische organisatie, of: – Progressie naar beginnende objectconstantie, grenzend aan de neurotische organisatie. M. de Wolf januari 2012 1717
  18. 18. Kenmerken van BPO vlg Kernberg • onvermogen om libidineuze en agressieve aspecten van het Zelf en van anderen te integreren • ambivalenties worden niet verdragen • ik-verzwakkende afweervormen zoals splitsen • dominantie van de agressieve innerlijke objecten M. de Wolf januari 2012 1818
  19. 19. Gevolgen hiervan voor m.n. de BPS: • non-specifieke uitingen van ik-zwakte: – lage angsttolerantie – slechte impulscontrole – gebrek aan sublimeringsmogelijkheden • primair proces denken - bij afwezigheid van structuur • primitieve afweermechanismes: – splitsen – primitieve idealisering – projectieve identificatie – loochening – almacht/devalueren • internalisering van archaïsche object relaties M. de Wolf januari 2012 1919
  20. 20. Masterson en Rinsley: Borderline Ook conflictmodel, maar conflict ziet er anders uit dan bij neurose, n.l. tussen beloning voor regressie en straf voor separatie, ofwel: • WORU (withdrawing object relationship unit) – Separeren, individueren en autonoom gedrag wordt afgestraft. – Verzorgend deelobject wordt als vijandig beleefd; – Dat roept vijandigheid op, en dus : gevoelens van slechtheid, schuld, hulpeloosheid en leegte. én • RORU (rewarding object relationship unit) – Regressief symbiotisch gedrag wordt beloond. – Verzorgend deelobject wordt als goed beleefd door vervulling van de wens naar fusie en om gevoed te worden – Zelfbeeld wordt positief, maar passief. Dit conflict wordt “opgelost” middels splitsen: - Autonomie = moederziel alleen: angst zich te verbinden - Symbiose = verzwolgen worden: angst op zichzelf te zijn M. de Wolf januari 2012 2020
  21. 21. Masterson en Rinsley: narcisme • Individuatie en autonomie worden door moeder gedeeltelijk beloond, • maar alleen voor zover dat past bij moeders behoeften. • Kind dus als narcistisch verlengstuk van de moeder. • Grenzen tussen zelf en object zijn duidelijker dan bij de borderline, maar blijven kwetsbaar voor fragmentering door een narcistische krenking. M. de Wolf januari 2012 2121
  22. 22. Kohut en Kernberg: narcisme KOHUT • Het Zelf is niet-defensief. • Dus grootheid en idealisering zijn een normale ontwikkelingsfase, waarbij een adequate innerlijke structuur nog ontbreekt. • Als die niet doorgroeit blijft de behoefte aan idealisering en grandiositeit. • Ontwikkelingsstagnatie: het Zelf van de borderline en de narcist is in principe een normaal zelf uit een vroege ontwikkelingsfase. • Stagnatie, developmental arrest, leidt tot deficit model. • Agressie is secundair, d.w.z. reactief op frustratie. KERNBERG • Het Zelf heeft een pathologische structuur,met primitieve afweervormen en archaïsche objectrelaties • Het grandioze zelf is een fusie van: 1. het ideale zelf, 2. het ideale object, 3. het reële zelf. • Deze fusie leidt tot destructieve devaluatie/idealisatie van objecten; 1. Dit dient om afhankelijkheid/agressie te loochenen. 2. Maar het helpt ook om relatief goed te kunnen functioneren. • Conflictmodel: conflict tussen liefde en haat staat centraal. • Conflict wordt afgeweerd m.b.v. primitieve afweermechanismen. • Agressie is primair, constitutioneel. M. de Wolf januari 2012 2222
  23. 23. Verschillen Kohut-Kernberg Kohut • Narcisten zijn een aparte categorie • goed functionerende privé patiënten • Met klachten over: 1. Vage gevoelens van leegte en depressie 2. problemen in hun relaties, 3. kwetsbaar professioneel gevoel van eigenwaarde, 4. snel gekrenkt • narcisten hebben een cohesief zelfgevoel dat kwetsbaar is voor fragmentatie Sensitieve Narcisten Kernberg • Narcisten zijn een subcategorie van BPO; • meer gestoorde patiënten • narcisten hebben een geïntegreerd maar pathologisch grandioos zelf. • Primitiever, arroganter en agressiever Arrogante Narcisten • BPO vertoont meer ik-zwakte: 1. slechte impulscontrole 2. slechte angsttolerantie. M. de Wolf januari 2012 2323
  24. 24. Verschillen Kohut – Kernberg; gevolgen voor de behandeling Kohut • neem de woorden van de patiënt op face value • Weerstand is een gezonde reactie • Hanteer het zelf ondersteunende methodieken • Spiegelende en idealiserende overdracht zijn op zich gezonde reacties gebaseerd op een tekort • De patient is het slachtoffer van falende primaire objecten Kernberg • het conflict staat centraal, neem wat patiënt zegt niet op face value • Afweer moet worden geanalyseerd met inzichtgevende methoden om het zelf te beschermen, steun is niet voldoende. • Belangrijk om cognitief te clarificeren wat het effect is van patiënt gedrag op anderen • spigelende en idealiserende overdracht moet geanalyseerd worden als afweer van afhankelijkheid en agressie • De nadruk ligt op de eigen verantwoordelijkheid van de patient voor zijn probleemgedrag M. de Wolf januari 2012
  25. 25. Verschillen Kohut - Kernberg; gevolgen voor de behandeling Kohut Kernberg • --> help de patient om zich te identi-  focus op de negat. overdracht ficeren met adequate zelfobjecten, en op de afgunst van de patiënt, door hem een correctieve emotionele teneinde zo schuldgevoelens en ervaring te geven, waardoor de ontwik- goedmaak-tendenzen te kelingsstagnatie wordt opgeheven. ontwikkelen (M.Klein), en om idealisering en vertrouwen te Probeer niet de weerstanden door te integreren met woede en werken en te focussen op conflicten. verachting. • Activeer de agressie niet onnodig, maar geef optimale frustratie door “goed genoeg” te zijn, wat inhoudt dat je ook “empathische missers” maakt. M. de Wolf januari 2012 2525
  26. 26. Verschillen Kohut - Kernberg; gevolgen voor de behandeling • Help de patient zich te identificeren met adequate zelfobjecten, door hem een correctieve emotionele ervaring te geven, waardoor de ontwikkelingsstagnatie kan worden opgeheven • Probeer niet de weerstanden door te werken en richt je niet op conflicten maar op tekorten • Activeer niet onnodig de agressiemaar probeer “goed genoeg “te zijn • Realiseer je dat je ook in empathische zin zult falen, het corrigeren daarvan is van eminent belang • Richt je vooral op de manifestaties van de negatieve overdracht en op de afgunst van de patiënt • Hierdoor komen schuldgevoelens en tendenzen tot goedmaken tot ontwikkeling • Daardoor ontstaat de mogelijkheid om idealisering en vertrouwen te integreren met woede en verachting • Daarmee kan het splitsen worden opgeheven M. de Wolf januari 2012
  27. 27. Consequenties voor behandeling Structurele pathologie: • Hantering v.d. overdracht m.b.v. adequate steun  • Correctieve emotionele ervaring  • Structurering v.d. persoonlijkheid + leren mentaliseren • Groei van vroeg-kinderlijk naar kinderlijk niveau. Neurotische pathologie: • Duiding van de overdracht  • Emotioneel doorleefd inzicht  • Herstructurering v.d. persoonlijkheid • Groei van kinderlijk naar rijper niveau. M. de Wolf januari 2012 2727
  28. 28. Twee verklaringen voor verschillen tussen borderline en neurotische PO KernbergKernberg FonagyFonagy FonagyFonagy Neuro-Neuro- tischetische POPO Object-constantieObject-constantie Defensieve verdringingDefensieve verdringing van mentalevan mentale inhoud,inhoud, wegens conflicterendewegens conflicterende mentale representatiesmentale representaties MentaliserenMentaliseren mogelijk:mogelijk: Reflectieve modusReflectieve modus →→ symbolisch denkensymbolisch denken Border-Border- line POline PO Ego deficits t.g.v.Ego deficits t.g.v. primitieve archaïscheprimitieve archaïsche (all good/all bad)(all good/all bad) interne objecteninterne objecten →→ splitsensplitsen →→ identiteitsdiffusieidentiteitsdiffusie →→ ± realiteitstoetsing± realiteitstoetsing ““Ego deficits” t.g.vEgo deficits” t.g.v defensieve inhibitie vandefensieve inhibitie van mentaalmentaal procesproces Mentaliseren nietMentaliseren niet mogelijk:mogelijk: Alsof modusAlsof modus (pretend mode) +(pretend mode) + Psychische equiva-Psychische equiva- lentie moduslentie modus →→ concreet denkenconcreet denkenM. de Wolf januari 2012 2828
  29. 29. Mentaliseren. Het vermogen om het gedrag van zichzelf en anderen te begrijpen aan de hand van: • gevoelens • gedachten • bedoelingen • en verlangens. Het gaat om mentale inhouden, mental states M. de Wolf januari 2012 2929
  30. 30. Functies van mentaliseren • Affectregulatie • Gedrag (van anderen) voorspelbaar maken. • Vermogen bevorderen om veilige gehechtheidrelaties aan te gaan. • Onderscheid tussen fictie en werkelijkheid kunnen maken • Communicatie en relaties met anderen versterken. M. de Wolf januari 2012 3030
  31. 31. Goed mentaliseren • Over gedachten en gevoelens van anderen: – Echte interesse in diens gedachten en gevoelens – Besef dat je niet alles kunt begrijpen – Niet paranoïde – Openheid om iets nieuws te ontdekken • Over eigen mentaal functioneren: – Nieuwsgierigheid naar zichzelf – Besef van veranderbaarheid – Historisch perspectief – Besef van een innerlijk conflict – Besef van het effect van gevoelens M. de Wolf januari 2012 3131
  32. 32. Goed mentaliseren • Zelfbeeld: – Autobiografische continuïteit – Rijk innerlijk leven. • Algemene waarden: – Voorzichtig formuleren, matig en evenwichtig M. de Wolf januari 2012 3232
  33. 33. Pseudo-mentaliseren Pretend Mode • Absolute zekerheid vertonen ( pretend mode) • Uitspraken over gedachten en gevoelens van de ander of zichzelf, die volmaakt overeenstemmen met eigen belangen of voorkeuren. • Onwaarschijnlijke meningen met groot aplomb beweren. M. de Wolf januari 2012 3333
  34. 34. Extreem slecht mentaliseren. • Openlijk vijandig • Actief vermijdend • Weglopen • Telefoneren tijdens het gesprek • “Ik weet het niet” (= “Ik wil er niet over denken”) • Afwezigheid van integratie, of complete verwarring • Grove vooroordelen over bedoelingen van de interviewer • Focussen op de letterlijke betekenis van woorden. M. de Wolf januari 2012 3434
  35. 35. Concretistisch mentaliseren Equivalent Mode • Geen verschil tussen intern en extern; wat je meent of voelt = de werkelijkheid. (= psychische equivalentie modus) • Gebrek aandacht voor gedachten, gevoelens en wensen van anderen. • Gedrag wordt geïnterpreteerd in termen van invloed van situationele of fysieke factoren. • Neiging tot massale generalisaties en vooroordelen • Circulaire verklaringen M. de Wolf januari 2012 3535
  36. 36. Concretistisch mentaliseren Qua stijl : • Praten in absolute termen – Verwijten en beschuldigen – Extreem zwart-wit denken – Alles toeschrijven aan onveranderbare persoonlijkheidstrekken – Onnodig gedetailleerde beschrijvingen – Rigide vasthouden aan de eerst besproken verklaring – Afwezigheid van reflectie; meteen handelen. M. de Wolf januari 2012 3636
  37. 37. Concretistisch mentaliseren • Qua inhoud: • Psychologisch onwaarschijnlijke referentiekaders (mysticisme, bovennatuurlijk, sterren) – Motieven verklaard uit gedrag (gesloten deur = afwijzing) – Gedachten en motieven worden verkeerd geïnterpreteerd – Kwaadwilligheid wordt zonder meer verondersteld en niet getoetst. – Oppervlakkige verklaring voor gedrag – Moeite om gevoelens te herkennen – Moeite om het effect van eigen gedachten, gevoelens en gedrag op anderen te herkennen. – Overgeneraliseren. M. de Wolf januari 2012 3737
  38. 38. Slecht mentaliseren • Consequent het mentaliseren niet oppikken • Interacties consistent zien in fysieke termen ( intern – ziekte; extern – financiële beperkingen) • Systematische vertekening van bewustzijn van gevoelens • Manipulatief gebruik van specifieke communicaties en relaties. M. de Wolf januari 2012 3838
  39. 39. Hoe ontstaat mentaliseren? • Binnen een veilige gehechtheidrelatie, ontwikkelt het kind een besef van een ‘ik’ en van een ‘ander’, • Dit veronderstelt dat de ander de gevoelens van het kind spiegelt op een: – Congruente wijze (de juiste emotie) – Gemarkeerde wijze (met wat overdrijving) – Contingente wijze (samenhang tussen gevoel van het kind en spiegeling door de ouder dat geeft een gevoel van controle) M. de Wolf januari 2012 3939
  40. 40. Normale ontwikkeling. Psychische equivalentiemodus (Wat ik ervaar = de werkelijkheid; té echt) vanaf 1 ½ jaar. + “Alsof” modus (pretend mode) (innerlijke ervaring = fantasie los van de werkelijkheid; té onecht) vanaf 2 ½ jaar. ↓ Reflectieve modus (gedachten en gevoelens zijn representatie van de werkelijkheid) vanaf 4 jaar. M. de Wolf januari 2012 4040
  41. 41. Wat gebeurt er bij onveilige hechting? Integratie van psychische equivalentie modus en alsof modus vindt niet plaats. Patiënt blijft pendelen tussen die twee: • óf equivalentie: “Wat ik voel is objectief waar”.  wantrouwende vijandigheid. • óf “alsof “ modus: innerlijke realiteit los van de externe realiteit en van de rest van het ik. Contrasterende belevingen náást elkaar.  dissociatie; innerlijke leegte (op te vullen met drugs, eten, kopen, zelfbeschadiging) Verhaal klinkt leeg (pseudo-mentaliseren) M. de Wolf januari 2012 4141
  42. 42. Wat gebeurt er bij vroege trauma’s? • Het mentaliserend vermogen wordt onderdrukt, b.v. omdat het onverdraaglijk is om je de gevoelens (de haat tegen jou) voor te stellen van iemand die jou kwaad doet. • Dus regressie naar: – psychische equivalentie  onverdraaglijke flashbacks, – of alsof modus  dissociatie • En ontstaan van het alien zelf. M. de Wolf januari 2012 4242
  43. 43. Vreemde zelf / alien self • Om controle te hernemen neemt het kind de geestestoestand van de mishandelaar in zich op. • Eigen mentale toestanden worden gekoloniseerd door het vreemde zelf.  kind voelt zich ondraaglijk slecht.  externalisatie van dit ongewenste alien self via: het vinden van misbruikende partners. of via: projectieve identificatie om de ander in die rol te manipuleren. M. de Wolf januari 2012 4343
  44. 44. Visie van MBT op BPS • BPS patiënten kunnen wel mentaliseren, maar alleen als ze niet onder stress staan. • Zodra het gehechtheidsysteem wordt geactiveerd wordt het mentaliserend vermogen onderdrukt • Als gehechtheidsrelaties worden aangesproken kunnen ze niet langer mentaliseren, maar vallen ze terug op: – Primitievere wijzen om de werkelijkheid te beleven: • psychische equivalentie (concreet denken) • en alsof modus. – Projectie en projectieve identificatie van het alien self. M. de Wolf januari 2012 4444
  45. 45. Visie van MBT op BPS • Mentaliseren ontstaat in het kader van een veilige gehechtheidsrelatie, waarin de moeder op een empathische en nadrukkelijke (marked) wijze het gevoel van het kind verwoordt, en daarmee het kind spiegelt. • BPS patiënten zijn niet veilig gehecht, want: M. de Wolf januari 2012 4545
  46. 46. Visie van MBT op BPS BPS patiënten zijn niet veilig gehecht: • De ouders verwaarloosden of haatten het kind (ongewenst kind; projectieve identificatie e.d.) • Ze spiegelden de gevoelens van het kind niet op een adequate wijze: – Congruente (de juiste emotie) – Gemarkeerde (met wat overdrijving) – Contingente (samenhang tussen gevoel van het kind en spiegeling door de ouder; geeft gevoel van controle) • Ze waren zelf onveilig gehecht of getraumatiseerd (niet verwerkt) • Genetische kwetsbaarheid M. de Wolf januari 2012 4646
  47. 47. Patronen van hechtingsreacties. • Veilig • Georganiseerd Onveilig – Ambivalent – Vermijdend • Ongeorganiseerd Onveilig – Gedesorganiseerd – Gedesoriënteerd M. de Wolf januari 2012 4747
  48. 48. Veilige hechting • Zorgeloos opgaan in spel en ontdekking van de omgeving. M. de Wolf januari 2012 4848
  49. 49. Ambivalente hechting Anxious-resistant • Intens verdriet bij verlating; • ontroostbaar bij terugkomst; gepreoccupeerd of mama wel dichtbij blijft M. de Wolf januari 2012 4949
  50. 50. Vermijdende hechting. • Schijnbaar onverschillig bij verlating (maar hoger niveau van stress hormonen) • Vermijden de verzorger bij terugkomst. M. de Wolf januari 2012 5050
  51. 51. Gedesoriënteerde hechting. • Tegenstrijdig, onsamenhangend gedrag bij verlating en terugkomst. M. de Wolf januari 2012 5151
  52. 52. Hechtingsstijl en gedrag van moeders Moeders : • Consistente reacties • Inconsistent en inadequate reacties • Koud en afwijzend, of intrusief en overcontrolerend Hechtingsstijl van het kind : • Veilig • Ambivalent • Vermijdend M. de Wolf januari 2012 5252
  53. 53. Correlatie gehechtheid van ouder en kind Ouder:Ouder: Correlatie:Correlatie: Kind:Kind: Onveilig gehechtOnveilig gehecht 80 %80 % Onveilig gehechtOnveilig gehecht Onverwerkt traumaOnverwerkt trauma 65 %65 % Gedesorienteerd/Gedesorienteerd/ gedesorganiseerdgedesorganiseerd M. de Wolf januari 2012 5353
  54. 54. Hechtingsstijl en persoonlijkheid. • Veilige hechting: sensitief voor emotionele cues, empathisch, loyaal in vriendschappen, competente leiders • Angstig-ambivalente hechting: angstklachten en snel gefrustreerd,want geleerd dat je op verzorgers kunt niet vertrouwen. Risico voor: afhankelijke, borderline of theatrale p.s. M. de Wolf januari 2012 5454
  55. 55. Hechtingsstijl en persoonlijkheid. • Vermijdende en gedesoriënteerde hechting: Woede- en agressieproblemen, tgv vroege afwijzing en gevoelloosheid. Risico voor : antisociale, narcistische en paranoïde ps. • Gedesoriënteerde hechting: incoherente gedragsstrategieën en trancetoestanden. Risico voor: borderline/schizotypische ps. M. de Wolf januari 2012 5555
  56. 56. M. de Wolf januari 2012 Kernberg´s Structurele Interview Volgorde: • Symptomen • Persoonlijkheidsorganisatie • Identiteit • Realiteitstoetsing • Heden en verleden • De laatste vraag 56565656
  57. 57. M. de Wolf januari 2012 1. Clarificatie van symptomen “Ik ben benieuwd om van U te horen: • wat is de reden van uw komst, • wat is de aard van uw probleem, • wat verwacht u van een behandeling, • en wat hebt u er zelf al aan gedaan?” 57575757
  58. 58. M. de Wolf januari 2012 2. Persoonlijkheidsorganisatie “Nu u mij over uw problemen hebt verteld, zou ik graag meer over uzelf als persoon willen weten. Kunt u mij een indruk geven van uw leven, uw werk, uw gezin, uw vrienden en kennissen, uw seksuele leven, uw sporten en hobby’s?” Deze vraag exploreert het functioneren van de patiënt. 58585858
  59. 59. M. de Wolf januari 2012 3. Identiteit “Kunt u mij de persoonlijkheid beschrijven van de persoon die het belangrijkst is in uw leven, op zo’n manier dat ik een levendige indruk krijg wat dat voor iemand is”? • Als een patiënt iemand anders levendig kan beschrijven, is dat een teken dat hij zelf een helder afgebakende identiteit heeft. • Als het beeld niet helder is, vraag je om nog iemand anders te beschrijven. 59595959
  60. 60. 3. Identiteit De volgende vraag is: • “Kunt u nu uzelf beschrijven als een uniek persoon, zodat ik een helder beeld krijg van de persoon die u bent?” Vergelijk dit met je eigen indruk. Opnieuw cyclus van doorvragen confrontatieinterpretatie geeft beeld van: realiteitstoetsing en de afweervormen M. de Wolf januari 2012 6060
  61. 61. M. de Wolf januari 2012 4. Realiteitstoetsing “Nu zou ik graag met u iets willen bespreken dat mij is opgevallen in ons gesprek, iets dat vreemd op mij overkwam (vreemd gedrag, vreemd affect, vreemde gedachte)”. • Met deze vraag test je of patiënt in staat is om zich in te leven in wat het normale criterium is voor wat realiteit is. • Kan de patiënt enig begrip opbrengen voor jouw evaluatie? • De psychotische patiënt kan dat niet; de borderline wel. 61616161
  62. 62. M. de Wolf januari 2012 5. Heden en verleden • Bij neurotische patiënt exploreer je samenhang van klachten met het verleden. • Bij borderline nadruk op actualiteit; verleden alleen in algemene termen. • Bij borderline altijd antisociale trekken uitvragen. 62626262
  63. 63. M. de Wolf januari 2012 6. Laatste vraag. Testen van de realiteitstoetsing en objectrelatie in het contact, d.m.v. de volgende vragen: • “Wat had ik volgens u nog moeten vragen, wat ik nog niet gevraagd heb?” Deze vraag toetst de motivatie van de patiënt om door te gaan met het diagnostisch onderzoek en/of de behandeling. • “Wat vond U van het gesprek?” • “Wat voor indruk denkt U dat ik van U heb?” • “Wat voor indruk hebt U van mij?” 63636363

×