Structurele vs neurotische pathologie - kernberg kohut fonagy new

Structurele
vs.
Neurotische Pathologie
Vergelijking Kernberg, Kohut en Fonagy
M. de Wolf, januari 2012 11

In andere bewoordingen
• Structurele versus neurotische pathologie
• Ontwikkelings versus conflictpathologie
• Mentale processtoornissen versus representatiestoornissen
• Preoedipale versus oedipale pathologie
• Paranoid/Schizoide versus Depressieve positie
• Basic Fault versus primary Love
• Separatie/Individuatie probl.: rapprochement
M. de Wolf januari 2012 22

M. de Wolf januari 2012
Kernberg: Structurele persoonlijkheidsorganisatie
Persoonlijkheids-Persoonlijkheids-
organisatieorganisatie
IdentiteitIdentiteit AfweerAfweer Realiteits-Realiteits-
toetsingtoetsing
NeurotischNeurotisch GeïntegreerdGeïntegreerd RijpRijp IntactIntact
BorderlineBorderline DiffuusDiffuus PrimitiefPrimitief ± intact± intact
PsychotischPsychotisch Onsamen-hangendOnsamen-hangend PrimitiefPrimitief AfwezigAfwezig
3333

Identiteit
Hechte identiteit
• Blijvend besef dat je dezelfde
persoon bent en blijft
• Continuïteit van zelfbeleving door de
tijd heen
• Echtheid en authenticiteit
• Realistisch lichaamsbeeld
• Besef van innerlijke stevigheid en
harmonieus alleen kunnen zijn
• Subjectieve helderheid over je
seksuele identiteit
• Goed geïnternaliseerd geweten
Identiteitsdiffusie
• Tegenstrijdige karaktertrekken
• Discontinuïteit van het Zelf in de tijd
• Gebrek aan authenticiteit (kameleon)
• Subtiele stoornissen in het
lichaamsbeeld
• Gevoelens van leegte
• Onvrede over seksuele identiteit
• Abnormaal moreel relativisme
4444

Afweer
Neurotische afweer:
beschermt tegen
intrapsychisch conflict
Integratie ondersteunend
• Verdringing
• Reactieformatie
• Isoleren
• Ongedaan maken
• Rationaliseren
• Intellectualiseren
Primitieve afweer:
beschermt tegen desintegratie en
Versmelting
Integratie ondermijnend
• Splitsen
• Primitieve idealisering
• Primitieve devaluatie
• Projectie
• Projectieve identificatie
• Almacht

Realiteitstoetsing.
Neurotisch P.O.
• Intact
• Goede differentiatie
– Zelf – niet zelf,
– Intrapsychische vs
externe oorsprong van
waarneming en stimuli
• Kan zichzelf en anderen realistisch en
in de diepte beoordelen.
Borderline P.O.
• Differentiatie,
- zelf – niet zelf,
- intern – extern,
is dubieus
• Relatie met de realiteit en met
gevoelens over de realiteit kan
variëren, maar is corrigeerbaar bij
confrontatie. Maar dat roept angst
op.

KERNBERG’S SCHEME OF PERSONALITY DISORDERS Mild severity
Neurotic
Predominance
Personality Obsessive- Depressive- Hysterical of conflict.
Organization: compulsive masochistic Defense:
Repression
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
“High” Avoidant Dependent
borderline Both conflict
personality and deficit.
organization Histrionic
Both repression
and splitting
Narcissistic
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
“Low” Paranoid Malignant
borderline narcissism
organization Predominance
SCHIZOID BORDERLINE of deficit
Defense:
Schizotypal Antisocial Splitting
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Psychotic
Personality Atypical psychoses
Organization
Extreme
severity
Introversion -------------------------------------------------- Extraversion
7777

Kernberg: Separatie-individuatie en
persoonlijkheidsorganisatie
symb.diff.pract. rapprochement obj.constantie
Goed↔Kwaad Goed subj.↔ slecht subj. Goed + slecht subj.
Goed obj. ↔ slecht obj. Goed + slecht obj.
Instabiele arch. Stabiele archaïsche Differentiatie tussen
interne objecten interne objecten Zelf en object
Psychotische PO Borderline PO Neurotische PO
Psychosen Persoonlijkheidsstoornissen Karakterneurosen
Narcistische persoonlijkheidsstrn.

Hoe valt de discontinuïteit van persoonlijkheidsorganisaties te
begrijpen
1. Genetische Kwetsbaarheden
2. Uit de separatie-individuatie (1/2-3 jaar):
Ongesepareerd = niet goed afgegrensd.
zwakke ik-structuur en
interpersoonlijke conflicten
1. Uit de latere kinderontwikkeling (3-5 jaar)
Intrapsychische conflicten tussen verschillende aspecten van de
persoonlijkheid: Superego, Ego en Id.

De psychologische geboorte van het kind
0 - 2 mnd “AUTISTISCHE” FASE, OF “ONTWAKEN”
2 - 6 mnd SYMBIOTISCHE FASE
6 - 36 mnd SEPARATIE-INDIVIDUATIE FASE
onderverdeeld in:
6-10 mnd differentiatie subfase
10-15 mnd “practising” subfase
16-24 mnd “rapprochement” subfase
(18-21 maanden) “rapprochement crisis”
24-38 mnd begin van identiteit en object constantie

Structurele versus Neurotische Pathologie
• Ontwikkelingspathologie
• Mentale processtoornissen
• Integratievermijdende afweer
• Tekortschietende object
constantie
• Structureren
• Extern gereguleerd
• Conflictpathologie
• Conflicterende mentale
representaties
• Integratiebeveiligende afweer
• Adequate Object constantie
• Herstructureren
• Intern gereguleerd

Kenmerken van patiënten met structurele pathologie.
• Rusteloosheid
• Instabiele emotionele uitingen
• Wisselende objectrelaties
• Onrealistische en tegenstrijdige doelen in het leven.
• Onvermogen om conflicten te verdragen; neiging om die uit te ageren.
• Onvermogen om
– alleen te zijn
– te rouwen, d.w.z. verlies te lijden,
– lief te hebben

Kenmerken van patiënten met structurele pathologie.
• Egocentrische levensinstelling
• Zwakke objectconstantie
• Splitsen domineert, en belemmert ego-integratie 
– Zwakke frustratie- en angst-tolerantie
– Identiteitsdiffusie
• Superego is niet geïntegreerd
• Niet gelukte separatie-individuatie leidt tot vastlopen in oedipale
conflicten en pogingen om die met splitsen op te lossen.

Nijd versus jaloezie.
Nijd:
• Dyadisch
• M.n.bij structurele pathologie
• Destructieve impuls
• Richt zich op destructie van het
liefdesobject om zichzelf de goede
kenmerken daarvan toe te eigenen
(“verslinden”)
• Kan niet met liefde worden
geïntegreerd.
• Leidt snel tot negatieve overdracht
en moet dus snel geduid worden.
• Wordt afgeweerd via:
– Devalueren
– Omnipotente controle
– Narcistisch terugtrekken
Jaloezie:
• Triadisch
• M.n. bij neurotische pathologie
• Minder destructief
• Richt zich op óók willen hebben.

Structurele vs neurotische pathologie
Structurele pathologie:
• Deficiënte innerlijke structuur
• Divergerende afweer
• Ambitendenties
• Interpersoonlijke conflicten
• Objectrelaties voor directe
behoeftenbevrediging
• Magisch en concretistisch denken
• Tekort aan mentaliserend vermogen
• Ik-zwakte:
– Zwakke angsttolerantie
– Zwakke frustratietolerantie
– Zwakke impulscontrole
• Weinig observerend ego
• Motivatie extern gereguleerd
(ernstige levenscrises)
Neurotische pathologie:
• Geïntegreerde innerlijke structuur
• Convergerende afweer
• Ambivalenties
• Intrapsychische conflicten
• Objectrelaties zijn wederkerig
• Kan symbolisch denken
• Mentaliserend vermogen aanwezig
• Relatief grote ik-sterkte:
– Goede angsttolerantie
– Goede frustratietolerantie
– Goede impulscontrole
– Goede realiteitstoetsing
• Observerend ego aanwezig
• Motivatie intern gereguleerd
(zit klem door innerlijke conflicten)

Objectpermanentie versus objectconstantie
Objectpermanentie:
• cognitieve vermogen om een
extern object innerlijk te
representeren
• Los van de emotionele inkleuring
• Doorgaans aanwezig bij BPO
Objectconstantie:
• objectpermanentie + vermogen
om die innerlijke objecten
affectief in te kleuren
• Emotionele betekenisverlening
• Mentaliserend vermogen
• Afwezig bij BPO: uit het oog, uit
het hart

Kenmerken van BPO vlg Kernberg
• Objectconstantie niet of onvoldoende bereikt.
• Blijven steken in de practising en rapprochement subfase van de
separatie-individuatiefase.
• Voor BPO is rapprochement scharnierpunt naar:
– Regressie naar meer symbiotische beleving met vervaging van de grenzen
tussen zelf en object, grenzend aan de psychotische organisatie, of:
– Progressie naar beginnende objectconstantie, grenzend aan de neurotische
organisatie.

Kenmerken van BPO vlg Kernberg
• onvermogen om libidineuze en agressieve aspecten van het Zelf en van
anderen te integreren
• ambivalenties worden niet verdragen
• ik-verzwakkende afweervormen zoals splitsen
• dominantie van de agressieve innerlijke objecten

Gevolgen hiervan voor m.n. de BPS:
• non-specifieke uitingen van ik-zwakte:
– lage angsttolerantie
– slechte impulscontrole
– gebrek aan sublimeringsmogelijkheden
• primair proces denken
- bij afwezigheid van structuur
• primitieve afweermechanismes:
– splitsen
– primitieve idealisering
– projectieve identificatie
– loochening
– almacht/devalueren
• internalisering van archaïsche object relaties

Masterson en Rinsley: Borderline
Ook conflictmodel, maar conflict ziet er anders uit dan bij neurose,
n.l. tussen beloning voor regressie en straf voor separatie, ofwel:
• WORU (withdrawing object relationship unit)
– Separeren, individueren en autonoom gedrag wordt afgestraft.
– Verzorgend deelobject wordt als vijandig beleefd;
– Dat roept vijandigheid op, en dus : gevoelens van slechtheid, schuld, hulpeloosheid en leegte.
én
• RORU (rewarding object relationship unit)
– Regressief symbiotisch gedrag wordt beloond.
– Verzorgend deelobject wordt als goed beleefd door vervulling van de wens naar fusie en om gevoed te worden
– Zelfbeeld wordt positief, maar passief.
Dit conflict wordt “opgelost” middels splitsen:
- Autonomie = moederziel alleen: angst zich te verbinden
- Symbiose = verzwolgen worden: angst op zichzelf te zijn

Masterson en Rinsley: narcisme
• Individuatie en autonomie worden door moeder gedeeltelijk beloond,
• maar alleen voor zover dat past bij moeders behoeften.
• Kind dus als narcistisch verlengstuk van de moeder.
• Grenzen tussen zelf en object zijn duidelijker dan bij de borderline, maar
blijven kwetsbaar voor fragmentering door een narcistische krenking.

Kohut en Kernberg: narcisme
KOHUT
• Het Zelf is niet-defensief.
• Dus grootheid en idealisering zijn een normale
ontwikkelingsfase, waarbij een adequate
innerlijke structuur nog ontbreekt.
• Als die niet doorgroeit blijft de behoefte aan
idealisering en grandiositeit.
• Ontwikkelingsstagnatie: het Zelf van de
borderline en de narcist is in principe een
normaal zelf uit een vroege ontwikkelingsfase.
• Stagnatie, developmental arrest, leidt tot deficit
model.
• Agressie is secundair, d.w.z. reactief op
frustratie.
KERNBERG
• Het Zelf heeft een pathologische structuur,met
primitieve afweervormen en archaïsche objectrelaties
• Het grandioze zelf is een fusie van:
1. het ideale zelf,
2. het ideale object,
3. het reële zelf.
• Deze fusie leidt tot destructieve devaluatie/idealisatie
van objecten;
1. Dit dient om afhankelijkheid/agressie te loochenen.
2. Maar het helpt ook om relatief goed te kunnen
functioneren.
• Conflictmodel: conflict tussen liefde en haat staat
centraal.
• Conflict wordt afgeweerd m.b.v. primitieve
afweermechanismen.
• Agressie is primair, constitutioneel.

Verschillen Kohut-Kernberg
Kohut
• Narcisten zijn een aparte categorie
• goed functionerende privé patiënten
• Met klachten over:
1. Vage gevoelens van leegte en
depressie
2. problemen in hun relaties,
3. kwetsbaar professioneel gevoel van
eigenwaarde,
4. snel gekrenkt
• narcisten hebben een cohesief
zelfgevoel dat kwetsbaar is voor
fragmentatie
Sensitieve Narcisten
Kernberg
• Narcisten zijn een subcategorie van
BPO;
• meer gestoorde patiënten
• narcisten hebben een geïntegreerd
maar pathologisch grandioos zelf.
• Primitiever, arroganter en agressiever
Arrogante Narcisten
• BPO vertoont meer ik-zwakte:
1. slechte impulscontrole
2. slechte angsttolerantie.

Verschillen Kohut – Kernberg; gevolgen voor de behandeling
Kohut
• neem de woorden van de patiënt op
face value
• Weerstand is een gezonde reactie
• Hanteer het zelf ondersteunende
methodieken
• Spiegelende en idealiserende
overdracht zijn op zich gezonde
reacties gebaseerd op een tekort
• De patient is het slachtoffer van
falende primaire objecten
Kernberg
• het conflict staat centraal, neem wat
patiënt zegt niet op face value
• Afweer moet worden geanalyseerd
met inzichtgevende methoden om
het zelf te beschermen, steun is niet
voldoende.
• Belangrijk om cognitief te clarificeren
wat het effect is van patiënt gedrag
op anderen
• spigelende en idealiserende
overdracht moet geanalyseerd
worden als afweer van
afhankelijkheid en agressie
• De nadruk ligt op de eigen
verantwoordelijkheid van de patient
voor zijn probleemgedrag

Verschillen Kohut - Kernberg; gevolgen voor de behandeling
Kohut Kernberg
• --> help de patient om zich te identi-  focus op de negat. overdracht
ficeren met adequate zelfobjecten, en op de afgunst van de patiënt,
door hem een correctieve emotionele teneinde zo schuldgevoelens en
ervaring te geven, waardoor de ontwik- goedmaak-tendenzen te
kelingsstagnatie wordt opgeheven. ontwikkelen (M.Klein), en om
idealisering en vertrouwen te
Probeer niet de weerstanden door te integreren met woede en
werken en te focussen op conflicten. verachting.
• Activeer de agressie niet onnodig,
maar geef optimale frustratie door
“goed genoeg” te zijn, wat inhoudt dat
je ook “empathische missers” maakt.

Verschillen Kohut - Kernberg; gevolgen voor de behandeling
• Help de patient zich te identificeren met
adequate zelfobjecten, door hem een
correctieve emotionele ervaring te geven,
waardoor de ontwikkelingsstagnatie kan
worden opgeheven
• Probeer niet de weerstanden door te
werken en richt je niet op conflicten maar
op tekorten
• Activeer niet onnodig de agressiemaar
probeer “goed genoeg “te zijn
• Realiseer je dat je ook in empathische zin
zult falen, het corrigeren daarvan is van
eminent belang
• Richt je vooral op de manifestaties van de
negatieve overdracht en op de afgunst
van de patiënt
• Hierdoor komen schuldgevoelens en
tendenzen tot goedmaken tot
ontwikkeling
• Daardoor ontstaat de mogelijkheid om
idealisering en vertrouwen te integreren
met woede en verachting
• Daarmee kan het splitsen worden
opgeheven

Consequenties voor behandeling
Structurele pathologie:
• Hantering v.d. overdracht m.b.v.
adequate steun 
• Correctieve emotionele ervaring 
• Structurering v.d. persoonlijkheid +
leren mentaliseren
• Groei van vroeg-kinderlijk naar
kinderlijk niveau.
Neurotische pathologie:
• Duiding van de overdracht 
• Emotioneel doorleefd inzicht 
• Herstructurering v.d. persoonlijkheid
• Groei van kinderlijk naar rijper
niveau.

Twee verklaringen voor verschillen tussen borderline en
neurotische PO
KernbergKernberg FonagyFonagy FonagyFonagy
Neuro-Neuro-
tischetische
POPO
Object-constantieObject-constantie Defensieve verdringingDefensieve verdringing
van mentalevan mentale inhoud,inhoud,
wegens conflicterendewegens conflicterende
mentale representatiesmentale representaties
MentaliserenMentaliseren
mogelijk:mogelijk:
Reflectieve modusReflectieve modus
→→
symbolisch denkensymbolisch denken
Border-Border-
line POline PO
Ego deficits t.g.v.Ego deficits t.g.v.
primitieve archaïscheprimitieve archaïsche
(all good/all bad)(all good/all bad)
interne objecteninterne objecten
→→ splitsensplitsen
→→ identiteitsdiffusieidentiteitsdiffusie
→→ ± realiteitstoetsing± realiteitstoetsing
““Ego deficits” t.g.vEgo deficits” t.g.v
defensieve inhibitie vandefensieve inhibitie van
mentaalmentaal procesproces
Mentaliseren nietMentaliseren niet
mogelijk:mogelijk:
Alsof modusAlsof modus
(pretend mode) +(pretend mode) +
Psychische equiva-Psychische equiva-
lentie moduslentie modus →→
concreet denkenconcreet denkenM. de Wolf januari 2012 2828

Mentaliseren.
Het vermogen om het gedrag van zichzelf en anderen te begrijpen aan de hand van:
• gevoelens
• gedachten
• bedoelingen
• en verlangens.
Het gaat om mentale inhouden, mental states

Functies van mentaliseren
• Affectregulatie
• Gedrag (van anderen) voorspelbaar maken.
• Vermogen bevorderen om veilige gehechtheidrelaties aan te gaan.
• Onderscheid tussen fictie en werkelijkheid kunnen maken
• Communicatie en relaties met anderen versterken.

Goed mentaliseren
• Over gedachten en gevoelens van anderen:
– Echte interesse in diens gedachten en gevoelens
– Besef dat je niet alles kunt begrijpen
– Niet paranoïde
– Openheid om iets nieuws te ontdekken
• Over eigen mentaal functioneren:
– Nieuwsgierigheid naar zichzelf
– Besef van veranderbaarheid
– Historisch perspectief
– Besef van een innerlijk conflict
– Besef van het effect van gevoelens

Goed mentaliseren
• Zelfbeeld:
– Autobiografische continuïteit
– Rijk innerlijk leven.
• Algemene waarden:
– Voorzichtig formuleren, matig en evenwichtig

Pseudo-mentaliseren
Pretend Mode
• Absolute zekerheid vertonen ( pretend mode)
• Uitspraken over gedachten en gevoelens van de ander of zichzelf, die volmaakt
overeenstemmen met eigen belangen of voorkeuren.
• Onwaarschijnlijke meningen met groot aplomb beweren.

Extreem slecht mentaliseren.
• Openlijk vijandig
• Actief vermijdend
• Weglopen
• Telefoneren tijdens het gesprek
• “Ik weet het niet” (= “Ik wil er niet over denken”)
• Afwezigheid van integratie, of complete verwarring
• Grove vooroordelen over bedoelingen van de interviewer
• Focussen op de letterlijke betekenis van woorden.

Concretistisch mentaliseren
Equivalent Mode
• Geen verschil tussen intern en extern;
wat je meent of voelt = de werkelijkheid.
(= psychische equivalentie modus)
• Gebrek aandacht voor gedachten, gevoelens en wensen van anderen.
• Gedrag wordt geïnterpreteerd in termen van invloed van situationele of fysieke
factoren.
• Neiging tot massale generalisaties en vooroordelen
• Circulaire verklaringen

Qua stijl :
• Praten in absolute termen
– Verwijten en beschuldigen
– Extreem zwart-wit denken
– Alles toeschrijven aan onveranderbare persoonlijkheidstrekken
– Onnodig gedetailleerde beschrijvingen
– Rigide vasthouden aan de eerst besproken verklaring
– Afwezigheid van reflectie; meteen handelen.

• Qua inhoud:
• Psychologisch onwaarschijnlijke referentiekaders (mysticisme,
bovennatuurlijk, sterren)
– Motieven verklaard uit gedrag (gesloten deur = afwijzing)
– Gedachten en motieven worden verkeerd geïnterpreteerd
– Kwaadwilligheid wordt zonder meer verondersteld en niet getoetst.
– Oppervlakkige verklaring voor gedrag
– Moeite om gevoelens te herkennen
– Moeite om het effect van eigen gedachten, gevoelens en gedrag op anderen
te herkennen.
– Overgeneraliseren.

Slecht mentaliseren
• Consequent het mentaliseren niet oppikken
• Interacties consistent zien in fysieke termen ( intern – ziekte; extern – financiële
beperkingen)
• Systematische vertekening van bewustzijn van gevoelens
• Manipulatief gebruik van specifieke communicaties en relaties.

Hoe ontstaat mentaliseren?
• Binnen een veilige gehechtheidrelatie, ontwikkelt het kind een besef van een ‘ik’
en van een ‘ander’,
• Dit veronderstelt dat de ander de gevoelens van het kind spiegelt op een:
– Congruente wijze (de juiste emotie)
– Gemarkeerde wijze (met wat overdrijving)
– Contingente wijze (samenhang tussen gevoel van het kind en spiegeling
door de ouder dat geeft een gevoel van controle)

Normale ontwikkeling.
Psychische equivalentiemodus
(Wat ik ervaar = de werkelijkheid; té echt)
vanaf 1 ½ jaar.
+
“Alsof” modus (pretend mode)
(innerlijke ervaring = fantasie los van de werkelijkheid; té onecht)
vanaf 2 ½ jaar.
↓
Reflectieve modus
(gedachten en gevoelens zijn representatie van de werkelijkheid)
vanaf 4 jaar.

Wat gebeurt er bij onveilige hechting?
Integratie van psychische equivalentie modus en alsof modus vindt niet plaats.
Patiënt blijft pendelen tussen die twee:
• óf equivalentie: “Wat ik voel is objectief waar”.
 wantrouwende vijandigheid.
• óf “alsof “ modus: innerlijke realiteit los van de externe realiteit en van de rest van
het ik.
Contrasterende belevingen náást elkaar.
 dissociatie; innerlijke leegte (op te vullen met drugs, eten, kopen,
zelfbeschadiging)
Verhaal klinkt leeg (pseudo-mentaliseren)

Wat gebeurt er bij vroege trauma’s?
• Het mentaliserend vermogen wordt onderdrukt, b.v. omdat het onverdraaglijk is
om je de gevoelens (de haat tegen jou) voor te stellen van iemand die jou kwaad
doet.
• Dus regressie naar:
– psychische equivalentie  onverdraaglijke flashbacks,
– of alsof modus  dissociatie
• En ontstaan van het alien zelf.

Vreemde zelf / alien self
• Om controle te hernemen neemt het kind de geestestoestand van de
mishandelaar in zich op.
• Eigen mentale toestanden worden gekoloniseerd door het vreemde zelf.
 kind voelt zich ondraaglijk slecht.
 externalisatie van dit ongewenste alien self via: het vinden van misbruikende
partners.
of via: projectieve identificatie om de ander in die rol te manipuleren.

Visie van MBT op BPS
• BPS patiënten kunnen wel mentaliseren, maar alleen als ze niet onder stress staan.
• Zodra het gehechtheidsysteem wordt geactiveerd wordt het mentaliserend
vermogen onderdrukt
• Als gehechtheidsrelaties worden aangesproken kunnen ze niet langer
mentaliseren, maar vallen ze terug op:
– Primitievere wijzen om de werkelijkheid te beleven:
• psychische equivalentie (concreet denken)
• en alsof modus.
– Projectie en projectieve identificatie van het alien self.

• Mentaliseren ontstaat in het kader van een veilige gehechtheidsrelatie, waarin de
moeder op een empathische en nadrukkelijke (marked) wijze het gevoel van het
kind verwoordt, en daarmee het kind spiegelt.
• BPS patiënten zijn niet veilig gehecht, want:

BPS patiënten zijn niet veilig gehecht:
• De ouders verwaarloosden of haatten het kind
(ongewenst kind; projectieve identificatie e.d.)
• Ze spiegelden de gevoelens van het kind niet op een adequate wijze:
– Congruente (de juiste emotie)
– Gemarkeerde (met wat overdrijving)
– Contingente (samenhang tussen gevoel van het kind en spiegeling door
de ouder; geeft gevoel van controle)
• Ze waren zelf onveilig gehecht of getraumatiseerd (niet verwerkt)
• Genetische kwetsbaarheid

Patronen van hechtingsreacties.
• Veilig
• Georganiseerd Onveilig
– Ambivalent
– Vermijdend
• Ongeorganiseerd Onveilig
– Gedesorganiseerd
– Gedesoriënteerd

Veilige hechting
• Zorgeloos opgaan in spel en ontdekking van de omgeving.

Ambivalente hechting
Anxious-resistant
• Intens verdriet bij verlating;
• ontroostbaar bij terugkomst; gepreoccupeerd of mama wel dichtbij blijft

Vermijdende hechting.
• Schijnbaar onverschillig bij verlating (maar hoger niveau van stress
hormonen)
• Vermijden de verzorger bij terugkomst.

Gedesoriënteerde hechting.
• Tegenstrijdig, onsamenhangend gedrag bij verlating en terugkomst.

Hechtingsstijl en gedrag van moeders
Moeders :
• Consistente reacties
• Inconsistent en inadequate
reacties
• Koud en afwijzend, of
intrusief en overcontrolerend
Hechtingsstijl van het kind :
• Veilig
• Ambivalent
• Vermijdend

Correlatie gehechtheid van ouder en kind
Ouder:Ouder: Correlatie:Correlatie: Kind:Kind:
Onveilig gehechtOnveilig gehecht 80 %80 % Onveilig gehechtOnveilig gehecht
Onverwerkt traumaOnverwerkt trauma 65 %65 % Gedesorienteerd/Gedesorienteerd/
gedesorganiseerdgedesorganiseerd

Hechtingsstijl en persoonlijkheid.
• Veilige hechting:
sensitief voor emotionele cues, empathisch, loyaal in vriendschappen,
competente leiders
• Angstig-ambivalente hechting:
angstklachten en snel gefrustreerd,want geleerd dat je op verzorgers
kunt niet vertrouwen.
Risico voor:
afhankelijke, borderline of theatrale p.s.

Hechtingsstijl en persoonlijkheid.
• Vermijdende en gedesoriënteerde hechting:
Woede- en agressieproblemen, tgv vroege afwijzing en gevoelloosheid.
Risico voor :
antisociale, narcistische en paranoïde ps.
• Gedesoriënteerde hechting:
incoherente gedragsstrategieën en trancetoestanden.
Risico voor:
borderline/schizotypische ps.

Kernberg´s Structurele Interview
Volgorde:
• Symptomen
• Persoonlijkheidsorganisatie
• Identiteit
• Realiteitstoetsing
• Heden en verleden
• De laatste vraag
56565656

1. Clarificatie van symptomen
“Ik ben benieuwd om van U te horen:
• wat is de reden van uw komst,
• wat is de aard van uw probleem,
• wat verwacht u van een behandeling,
• en wat hebt u er zelf al aan gedaan?”
57575757

2. Persoonlijkheidsorganisatie
“Nu u mij over uw problemen hebt verteld, zou ik graag meer over uzelf als
persoon willen weten. Kunt u mij een indruk geven van uw leven, uw
werk, uw gezin, uw vrienden en kennissen, uw seksuele leven, uw
sporten en hobby’s?”
Deze vraag exploreert het functioneren van de patiënt.
58585858

3. Identiteit
“Kunt u mij de persoonlijkheid beschrijven van de persoon die het
belangrijkst is in uw leven, op zo’n manier dat ik een levendige indruk
krijg wat dat voor iemand is”?
• Als een patiënt iemand anders levendig kan beschrijven, is dat een teken
dat hij zelf een helder afgebakende identiteit heeft.
• Als het beeld niet helder is, vraag je om nog iemand anders te beschrijven.
59595959

3. Identiteit
De volgende vraag is:
• “Kunt u nu uzelf beschrijven als een uniek persoon, zodat ik een helder
beeld krijg van de persoon die u bent?”
Vergelijk dit met je eigen indruk.
Opnieuw cyclus van doorvragen confrontatieinterpretatie geeft beeld
van: realiteitstoetsing en de afweervormen

4. Realiteitstoetsing
“Nu zou ik graag met u iets willen bespreken dat mij is opgevallen in ons
gesprek, iets dat vreemd op mij overkwam (vreemd gedrag, vreemd
affect, vreemde gedachte)”.
• Met deze vraag test je of patiënt in staat is om zich in te leven in wat het
normale criterium is voor wat realiteit is.
• Kan de patiënt enig begrip opbrengen voor jouw evaluatie?
• De psychotische patiënt kan dat niet; de borderline wel.
61616161

5. Heden en verleden
• Bij neurotische patiënt exploreer je samenhang van klachten met het
verleden.
• Bij borderline nadruk op actualiteit; verleden alleen in algemene termen.
• Bij borderline altijd antisociale trekken uitvragen.
62626262

6. Laatste vraag.
Testen van de realiteitstoetsing en objectrelatie in het contact, d.m.v. de
volgende vragen:
• “Wat had ik volgens u nog moeten vragen, wat ik nog niet gevraagd heb?”
Deze vraag toetst de motivatie van de patiënt om door te gaan met het
diagnostisch onderzoek en/of de behandeling.
• “Wat vond U van het gesprek?”
• “Wat voor indruk denkt U dat ik van U heb?”
• “Wat voor indruk hebt U van mij?”
63636363

Structurele vs neurotische pathologie - kernberg kohut fonagy new

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Structurele vs neurotische pathologie - kernberg kohut fonagy new