1. GIÁ TRỊ CỦA PEPTIDES LỢI NIỆU
NATRI TYPE-B (BNP VÀ NT-ProBNP)
TRONG SUY TIM
Nguyễn Thành Khoa
Đại học Y Dược Huế
Huế, 6/2017
2. Right as diverse pathes leden the folk
the righte wey to Rome … Geoffrey Chaucer (Prologue, ll. 39–40)
2
3. Cơ chế bù trừ trong suy tim
• Giãn tâm thất
• Phì đại tâm thất
• Kích thích hệ thần kinh giao cảm
• Kích hoạt hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron
• Kích hoạt hệ Arginin - Vasopressin
• Ngoài ra, còn có Bradykinin, Prostaglandin (PGI2,
PGE2), Endothelin, ANP, BNP.
3
4. Trước 2002
• Suy tim thường khó chẩn đoán ở khoa Cấp cứu và
thiết lập chăm sóc tích cực
• Các triệu chứng có thể không đặc hiệu và thăm khám
lâm sàng không đủ nhạy để chẩn đoán chắc chắn
• Mặc dù, siêu âm tim được xem là tiêu chuẩn vàng để
đánh giá chức năng thất trái, không phải luôn luôn dễ
dàng tiếp cận và có thể không phản ánh tình trạng cấp
tính
4
Maisel et al. NEJM 2002
6. Lịch sử của các Peptides lợi niệu Natri
• Thế kỉ 17, William Harvey miêu tả rằng: Trái tim có khả
năng cảm nhận tải lượng của nó thông qua các tĩnh
mạch và đáp ứng cho phù hợp.
• 1956, James P. Henry và cộng sự: Bằng chứng của
các thụ thể ở tâm nhĩ ảnh hưởng đến dòng nước tiểu.
...
• 1981, Adolfo J. de Bold tìm ra ANP - A-type hoặc atrial
natriuretic peptide
• 1988, BNP - B-type hoặc brain natriuretic peptide
• 1990, CNP - C-type natriuretic peptide
6Jonathan C. Schisler, et al. Endocrinology of the Heart in Health and Disease 2017
7. Sinh lý Peptides lợi niệu Natri
ANP
BNP
CNP
ANP và BNP kích
thích đào thải
Natri và nước
ANP và BNP thúc
đẩy thư giãn cơ tim và
ức chế phì đại và xơ hóa
ANP và BNP
ngăn chặn dòng
giao cảm
ANP, BNP và CNP
kích thích dãn mạch
7
8. BNP và NT-proBNP
8
BNP B-type natriuretic peptide
NT-proBNP N-terminal pro-B type natriuretic peptide
9. So sánh BNP và NT-proBNP
Đặc điểm BNP NT-proBNP
Amino acids 32 76
Hoạt tính sinh học + -
Thời gian bán thải 20-22 phút ~ 120 phút
Chuyển hóa
Neutral endopeptidases,
NPR-C (natriuretic
peptide receptor-C)
Thận
Không có một công thức đơn thuần cứng nhắc khi sử dụng BNP hoặc NT-proBNP.
9
http://emedicine.medscape.com/article/2087425-overview
10. CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG
Các nghiên cứu này đa số xoay quanh 4 mục tiêu chính
trên bệnh nhân suy tim:
1. Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ trên những bệnh
nhân suy tim cấp
2. Đánh giá điều trị
3. Tần suất suy tim chức năng thất trái trong cộng đồng
4. Hướng dẫn điều trị trên những bệnh nhân suy tim
10
11. Nghiên cứu The Breathing Not Properly
• 1586 bệnh nhân tại 7 trung tâm Tim mạch ở Hoa Kỳ
• Tất cả các hồ sơ bệnh án và phân loại một cách độc
lập chẩn đoán thành 3 nhóm:
(1) khó thở do suy tim sung huyết
(2) khó thở cấp do nguyên nhân không do tim
(noncardiac causes) ở bệnh nhân có tiền sử rối loạn
chức năng thất trái
(3) khó thở không có suy tim sung huyết
11
12. Nồng độ BNP ở nhóm
bệnh nhân có rồi loạn
chức năng thất trái và
suy tim cao hơn nhóm
bệnh nhân không có
suy tim sung huyết.
Nghiên cứu The Breathing Not Properly
12
13. Nồng độ BNP tăng
dần theo độ nặng
của suy tim theo
phân loại NYHA.
13
Nghiên cứu The Breathing Not Properly
14. Nghiên cứu REDHOT
• 10 trung tâm tim mạch Hoa Kỳ trên 464 bệnh nhân
• Độ nặng của suy tim đánh giá bằng tình trạng lâm sàng
không đủ chính xác, nếu sử dụng thêm xét nghiệm
BNP thì sự chính xác trong đánh giá độ nặng suy tim
tăng lên
• Nồng độ BNP có liên quan với tiên lượng ngắn hạn:
trên những bệnh nhân nhập viện do suy tim thì những
bệnh nhân có nồng độ BNP > 200ng/L có biến cố tim
mạch trong 90 ngày (tái suy tim sau xuất viện, tử vong)
cao hơn những bệnh nhân có nồng độ BNP < 200ng/L
14
15. BNP và NT-proBNP có giá trị như nhau
trong chẩn đoán suy tim
15Diagnostic accuracy of B type natriuretic peptide and amino terminal proBNP in the emergency
diagnosis of heart failure - T Mueller et al
16. • 600 bệnh nhân tại bệnh viện Massachusetts - ĐH Y
Khoa Harvard - Boston - Hoa Kỳ
• Sử dụng NT-proBNP thì độ chính xác của chẩn đoán
suy tim tăng lên rất nhiều: tăng nồng độ NT-proBNP là
yếu tố độc lập mạnh nhất chẩn đoán suy tim (odds ratio
44, 95%CI, 21.0 - 91.0, P< 0,0001)
• Khi nồng độ NT-proBNP thấp (< 300ng/L) có thể loại
trừ khả năng bệnh nhân bị suy tim, với giá trị tiên lượng
âm tính đến 99%
16
Nghiên cứu PRIDE
19. NT-proBNP > 450ng/L chẩn đoán cho bệnh nhân < 50 tuổi
NT-proBNP > 900ng/L chẩn đoán cho bệnh nhân từ 50-75 tuổi
NT-proBNP > 1800ng/L chẩn đoán cho bệnh nhân >75 tuổi
19
Nghiên cứu ICON
Januzzi JL et al, 2006
20. NPs và Neprilysin
20
1. Ferro CJ, et al. Circulation.
1998;97:2323 2330;
2. Langenickel et al Drug
Discov Today: Ther Strategies
(2014);
3. Gardner DG, et al.
Hypertension. 2007;49:419-
426;
4. Levin ER, et al. N
Engl J Med. 1998;339;321-328
22. KHUYẾN CÁO SUY TIM ESC 2016
Tiêu
chuẩn
Suy tim EF giảm
(HFrEF)
Suy tim EF khoảng giữa
(HFmrEF)
Suy tim EF bảo tồn (HFpEF)
1
Triệu chứng ± dấu
hiệu (dấu hiệu có
thể không có
trong giai đoạn
sớm của suy tim
hoặc ở những BN
đã điều trị lợi tiểu)
Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu
hiệu có thể không có trong giai
đoạn sớm của suy tim hoặc ở
những BN đã điều trị lợi tiểu)
Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu
hiệu có thể không có trong giai
đoạn sớm của suy tim hoặc ở
những BN đã điều trị lợi tiểu)
2 EF < 40% EF 40-49% EF ≥ 50%
3
1.Peptide lợi niệu Na tăng
(BNP > 35 pg/ml, NT-proBNP >
125 pg/ml)
2.Có ít nhất 1 trong các tiêu
chuẩn thêm vào sau:
a. Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ
trái
b. RL chức năng tâm trương
1.Peptide lợi niệu Na tăng
(BNP > 35 pg/ml, NT-proBNP >
125 pg/ml)
2.Có ít nhất 1 trong các tiêu
chuẩn thêm vào sau:
a. Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ
trái
b. RL chức năng tâm trương
22
24. Tiếp cận
chẩn đoán suy tim
24
Trong bối cảnh không cấp, giới
hạn trên bình thường của BNP là
35 pg/ml và của NT-proBNP là
125 pg/ml.
Trong bối cảnh cấp tính, giới hạn
bình thường có giá trị cao hơn
nên được sử dụng BNP là 100
pg/ml, NT-proBNP là 300 pg/ml.
2016 ESC HF Guidelines
25. BNP
NT-proBNP
25
Các khoảng giá trị
< 100 ng/L
HF unlikely
100-500 ng/L
Grey zone
HF confirmation by imaging
(echocardiology)
> 500 ng/L
HF likely
confirmation by imaging
(echocardiology)
< 300 ng/L Grey zone
< 50 y > 450 ng/L
50-75 y > 900 ng/L
> 75 y > 1800 ng/L
HF unlikely
Grey zone
HF confirmation by imaging
(echocardiology)
HF likely
confirmation by imaging
(echocardiology)
26. BNP* NT-proBNP*
Bệnh thận mạn
với GFR < 60 mL/min/1.73m2 200-225 ng/L 1200 ng/L
Béo phì 55 ng/L #
26
Giá trị trong Bệnh thận mạn và Béo phì
* Điểm cắt để loại trừ suy tim
- Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP, Wilson PW, Vasan RS. Impact of obesity on plasma natriuretic peptide levels. Circulation 2004;109:
- Chenevier-Gobeaux C, Claessens YE, Voyer S, Desmoulins D, Ekindjian OG. Influence of renal function on N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP)
in patients admitted for dyspnoea in the Emergency Department: comparison with brain natriuretic peptide (BNP). Clin Chim Acta 2005;
- Krauser DG, Llyod-Jones DM, Chae CU, Cameron R, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen A, Tung R, Januzzi JL Jr. Effect of body mass index on natriuretic peptide
levels in patients with acute congestive heart failure: A proBNP Investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) substudy. Am Heart J 2005;
28. Các yếu tố ảnh hưởng
Tại tim Ngoài tim
Suy tim
Hội chứng vành cấp
Thuyên tắc phổi
Viêm cơ tim
Phì đại thất trái
Bệnh cơ tim phì đại hoặc hạn chế
Bệnh van tim
Bệnh tim bẩm sinh
Rối loạn nhịp nhanh nhĩ, thất
Chấn thương tim
Sốc điện chuyển nhịp, ICD
Phẫu thuật liên quan đến tim
Tăng áp phổi
Tuổi cao
Đột quỵ thiếu máu
Xuất huyết dưới nhện
Rối loạn chức năng thận
Rối loạn chức năng gan (chủ yếu là xơ
gan cổ trướng)
Hội chứng Paraneoplastic
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Nhiễm trùng nặng (bao gồm viêm phổi
và nhiễm trùng huyết)
Bỏng nặng
Thiếu máu
Bất thường chuyển hóa và nội tiết nặng
(VD nhiễm độc giáp, ĐTĐ nhiễm ceton)
282016 ESC HF Guidelines
29. Thực hành lâm sàng
• Xét nghiệm được tiến hành trên huyết
tương. Bệnh phẩm được lấy vào ống
nghiệm của EDTA. Tách huyết tương bằng
cách ly tâm và bảo quản huyết tương đông
lạnh.
• Không nhất thiết cần yêu cầu bệnh nhân
phải nhịn ăn trước khi lấy máu xét nghiệm
29
30. Chuyển đổi đơn vị
•1 pmol BNP = 3.5 pg/mL BNP
•1 pmol NT-proBNP = 8.6 pg/mL NT-proBNP
30
31. KẾT LUẬN
•Sử dụng peptides lợi niệu Natri type-B cải thiện
đáng kể việc chẩn đoán của bệnh nhân vào
viện với khó thở.
•Có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán loại trừ
suy tim.
•Chú ý các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ
peptides lợi niệu Natri type-B.
•Cần có những nghiên cứu tìm hiểu sâu hơn về
con đường thoái giáng của các Peptides lợi
niệu Natri.
31
